Samhandlingsreformen og arbeid med Gode pasientforløp, utfordringer videre. Anders Grimsmo, Professor, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU

Transkript

1 Samhandlingsreformen og arbeid med Gode pasientforløp, utfordringer videre Anders Grimsmo, Professor, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU

2 Implementering av HPH Viktige suksessfaktorer for utfallet i vårt materiale: Kommunalt vedtak Tett oppfølging ved ledere / nøkkelpersonell + Drilling av ansatte Tilbud til alle pasientene Tilrettelegge arbeidshverdag + tilpasning til eksisterende rutiner Utarbeidelse av lokale sjekklister Nytte for pasient, og for individuell arbeidstaker, gruppe, leder Røsstad T, Garåsen H, Steinsbekk A, Håland E, Kristoffersen L, Grimsmo A. Implementing a care pathway for elderly patients, a comparative qualitative process evaluation in primary care. BMC Health Services Research. 2015;15:86. Available from:

3 Erfaringsoverføring lokalt «Ein metode vi følgjer for alle pasientane» «Heller ikkje Surndalingene er fullt utlært enno det vil ta nokre år» «Sjekklistane må stadig endrast slik at vi kjem fram til det som fungerar best» «Vi ser tendens til at pasientar som har fått denne oppfølginga ikkje blir lagt inn på sjukehuset att og heller ikkje har same behovet for heimesjukepleie som tidlegare»

4 Helse- og omsorgsloven, Kapittel 6. Krav til samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak mv. Avtalen skal som et minimum omfatte: 1. enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre, 2. retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester, 3. retningslinjer for innleggelse i sykehus, 4. beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp etter 3-5 tredje ledd, 5. retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon, 6. retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering, 7. samarbeid om forskning, utdanning, praksis og læretid, 8. samarbeid om jordmortjenester, 9. samarbeid om IKT-løsninger lokalt, 10. samarbeid om forebygging og 11. omforente beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden.

5 Lovpålagte samarbeidsavtaler Inngåelse av avtalene er en plikt Avtalene kan gjøres bindene Avtalene skal vedtas i kommunestyret Det skal være et likeverdig forhold mellom partene

6 I (intervjuer): Du skulle altså kvalitetssikre det opplegget (forløpene) dere allerede hadde i sykehuset S1 (avdelingssykepleier): Ja I: Og dere skulle også lage noe for kommunen S1: Ja, (latter) K1 (hjemmesykepleier): Ja, for vi kan jo ikke lage noe for sykehuset. (latter) I: Det synes du vil være å gå for langt? K1: Ja, det blir litt vanskelig. (latter) I: Men omvendt går bra altså? K1: Ja, for vi må jo vite hva slags behandlingsopplegg de har. «Vi skjønner at ikke alle kommuner greier å organisere sine tilbud i henhold til samhandlingsreformen, men vi skal være hjelpsomme og vise dem hva som må på plass»

7 BMJ 2012;345:e5205 doi: /bmj.e5205 (Published 3 September 2012) Managing patients with multimorbidity: systematic review of interventions in primary care and community settings Conclusions Interventions to date have had mixed effects, although are likely to be more effective if targeted at functional difficulties and risk factors. Trening, muskelstyrke Hjelpemidler Bivirkninger, interaksjoner Tap av kontakt med helsetjenesten Depresjon Underernæring Fall, brann, delir, etc norskhelsenett NTNU

8 Anna 84 år Hjemmeboende Høyt Hvem blodtrykk er hun? Benskjørhet Hvilke behov har hun? Sukkersyke Hva er viktigst Slitasjegikt for henne? KOLS Image: Brendan Smialowski for the New York Times

9 Økt trykk på spesialisering i kommunehelsetjenesten Pasientene uteblir når kommunene skal ta i bruk diagnosebaserte forløp Sykepleier kommune, case A: «De to første forløpene (KOLS, hoftebrudd) har ikke vært så veldig mye i brukt. Vi har ikke hatt aktuelle pasienter, - (pause) men dem kjem nok før eller siden Sykepleier kommune, case B: «Det var bra at vi gikk over til alle pasienter over 70 år for ellers hadde vi ikke hatt noen å bruke programmet på. Vi har jo ikke hatt pasienter siste året som har hatt noen av de tre diagnosene (KOLS, hjertesvikt, slag) som vi startet med»» NTNU

10 Pasientene uteblir når kommunene skal ta i bruk diagnosebaserte forløp Sykepleier kommune, case A: «Det var bra at vi gikk over til alle pasienter over 70 år for ellers hadde vi ikke hatt noen å bruke programmet på. Vi har jo ikke hatt pasienter siste året som har hatt noen av de tre diagnosene (KOLS, hjertesvikt, slag) som vi startet med» Sykepleier kommune, case B: «De to første forløpene (KOLS, hoftebrudd) har ikke vært så veldig mye i brukt. Vi har ikke hatt aktuelle pasienter, - (pause) men dem kjem nok før eller siden» NTNU

11 Spesialisering i hjemmesykepleien bærekraftig? Antall og andel pasienter i hjemmesykepleien som blir innlagt per år Diagnose KOLS Slag Hjertesvikt Hoftebrudd Andel pasienter innlagt for hoveddiagnosen Gjennomsnittlig antall innleggelser per pasient innlagt Antall innleggelser per innbyggere Hvis pasienter deles likt og tilfeldig på sykepleiere ansatt i hjemmesykepleien, vil hver primærsykepleier oppleve: O,5 pasienter per år innlagt for KOLS 0,3 pasienter per år innlagt for hjertesvikt 0,2 pasienter per år innlagt for slag 0,4 pasienter per år innlagt for hoftebrudd

12 Første spørsmål: Hvordan kan primærhelsetjenesten bli en likeverdig part i forhold til spesialisthelsetjenesten?

13 Utfordringer Personellressursene utnyttes ikke optimalt. Tjenestene er siloorganisert Mangelfull ledelse Tjenestene dekker ikke behovene til et økende antall eldre og kronisk syke Tiltak Legge til rette for bedre samarbeid ved å Stimulere til samlokalisering Primærhelseteam Oppfølgingsteam Det er behov for større tverrfaglig bredde ved legekontor Opplæring og rehabilitering av pasienter skal styrkes Styrke ledelse på alle nivåer

14 Gjennomsnittlig listelengde Land Gj.snitt listelengde Norge 1100 Danmark 1600 Nederland 2300 England 2100 norskhelsenett NTNU

15 Utfordringer i kommunehelsetjenesten Hver ny tjeneste er blitt organisert som en separat tjeneste Skolehelsetjeneste, helsestasjon, sykehjem, hjemmetjenester, fysioterapi, ergoterapi, habilitering (PU), psykiatri, legevakt Nye tjenester: Intermediæravdelinger for pasienter som skrives ut fra sykehus Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud, Lokal folkehelsevirksomhet Samarbeid om felles pasienter Fastleger og PLO er fysisk atskilt og har ofte ingen eller få formelle møteplasser Hvert sitt pasientjournalsystem Organisatoriske barrierer Fraværende faglig overbygning (2-nivåstruktur i mange kommuner) Finansieringsordninger som ikke passer sammen norskhelsenett NTNU

16 Når pasienten er lagt inn på sykehus, så samarbeider jo legene og sykepleierne, de går visitt sammen og er på fornavn. Og så blir pasienten 2% bedre og skrives hjem, og så sitter det en lege på legesenteret og en sykepleier på en sone kanskje to forskjellige steder i byen, og ikke vet hva de heter, har aldri sett hverandre og skal samarbeide og gi pasienten noenlunde samme tjenesten som han fikk på sykehuset. Det er rammen, det er storbyens dilemma. fastlege

17 Fastlegens oppfølging av eldre syke 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Antall kontakter/konsultasjoner per år Døgnopphold sykehus per 1000 per år Enkel Konsultasjon Alder Brøyn N, Lunde ES, Kvalstad I. SEDA Sentrale data fra allmennlegetjenesten Oslo: Statistisk Sentralbyrå, 2007 norskhelsenett NTNU

18 Brukerevaluering av meldingsutveksling Hovedresultater: Vi kommuniserer oftere Mer informasjon blir utvekslet Vi utveksler informasjon som vi ikke gjorde før «Legemiddellistene blir bedre harmonisert» Våre roller og oppgaver er blitt klarere NTNU

19 Nye forløp etter introduksjon av samhandlingsreformen Vanligste forløp Hjem Sykehus Hjem Alternativer etter oppretting av ø.hj døgntilbud og intermediæravdelinger Ø.hj Intermediær Hjem Sykehus Sykehjem Hjem døgntilbud avdeling

20 Harstad helsehus Kafé / informasjonssenter Intermediær 9 sengeplasser + 9 beredsskap (trekkspill) Forebyggende Helsestasjon/skolehelsetjeneste Folkehelse Felles fagressurser: Leger Sykepleiere Helsesøstre Ergoterapeuter Fysioterapeuter Psykologer Ernæringsfysiolog Jurist Sosionom Logoped Synspedagog Audiopedagog Samfunnsviter Rehabilitering 9 døgn dagplasser Kommunal akutt døgnenhet 3,5 5 døgnplasser (1,5 døgnplasser Kvæfjord, Lødingen, Skånland, Tjeldsund???) Opplæringssenter Bruker- og pårørende Lærings- og mestringssenter Frisklivssentral Ansatte HiH, UiT og Norsafety??

21 Til ettertanke Hvorfor er det bare et mindretall av kommunene som har valgt å satse på å styrke hjemmetjenestene? Med unntak av noen bestemte pasientgrupper oppnås de samme resultatene av medisinsk behandling av kronisk sykdom hjemme som i institusjon 1 De beste rehabiliteringsresultatene oppnås hjemme eller boende hjemme 2 Hjemmebehandling gir størst pasienttilfredshet Hjemmetjenester er fleksible og har i praksis fungert som en vesentlig buffer i kapasiteten til å ta i mot et varierende antall utskrivningsklare pasienter i mange kommuner Internasjonalt er det en utvikling mot mer hjemmebasert behandling hvorfor kan det se ut som om vi går motsatt vei? Evalueringer 3,6 : høyere kvalitet, lavere kostnad og positive pasienterfaringer

22 Andre spørsmål: Hvordan kan vi bedre samarbeidet internt i primærhelsetjenesten?

23 Noen resultater vedrørende utskrivningsklare pasienter Færre blir liggende å vente på kommunalt tilbud reformen virket raskt og effektivt Pasienter skrives ut tidligere enn før kortere liggetid, sykere, mer komplekse pasienter, nye pasientgrupper Mer bruk av institusjonsplasser vs. utskrivning hjem lengre ventetid på sykehjemsplass for egne innbyggere Økt administrasjon og byråkrati krav til nye rutiner i forskriften flere varsles utskrivningsklar, mange varslinger bli omgjort flere overganger som alle krever full dokumentasjon

24 Utskrivningsklare pasienter og reinnleggelser (%)

25 Resultater ved utskriving til hjemmet Hjem via intermediæravdeling Direkte hjem fra St.Olavs H Antall pasienter: Etter 6 måneder Reinnleggelser: Klarer seg selv: 19 6 Etter 12 måneder Døde Garåsen H et al. Scand J Public Health 2008 Mar;36(2): NTNU TRONDHEIM KOMMUNE

26 Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial Prestmo A, Hagen G, Sletvold O, et al. DOI: Geriatrigruppen Ortopedigruppen Antall pasienter Liggetid Direkte hjem Evaluering (4 og 12 mnd): Geriatrigruppen hadde færre reinnleggelser, kortere liggetid i sykehjem, høyere bevegelighet, og til en lavere kostnad NTNU

27 Oppsummerende forskningsstudier Effekter av rehabilitering Blir boende lengre hjemme Mindre behov for institusjonsplasser Færre innleggelser i sykehus Økt bevegelsesevne og mindre ustø Reduserte kommunale utgifter Hva virker? Tverrfaglig tilnærming Sammensatte tiltak Progressiv styrketrening Funksjons- og ferdighetstrening NTNU

28 Tre spørsmål: Hvordan kan primærhelsetjenesten bli en likeverdig part i forhold til spesialisthelsetjenesten? Hvordan kan vi få til et bedre samarbeid innad i primærhelsetjenesten? Hvordan skal vi organisere rehabilitering slik at det blir en integrert del av pasientforløpet?