Finnes det effektive tiltak for å forebygge diaré?

Transkript

1 Finnes det effektive tiltak for å forebygge diaré? FIRM august 2015 Jann Storsæter Avdeling for vaksine Nasjonalt Folkehelseinstitutt

2 Definisjon av Turistdiaré (TD) Klassisk TD: minst 3 løse avføringer/døgn pluss ett eller fler symptomer: (feber, magesmerter, kramper i magen, kvalme, oppkast, blod i avføringen, økt gass i buken) Moderat TD: 1-2 løse avføringer/døgn + ett av symptomene over Mild TD: 1-2 løse avføringer/døgn Ref: Suwannapong N et al. Behaviors and perceptions of Japanese tourists...environmental Health and Preventive Medicine 2006;11:184-90

3 Alternative definisjoner av TD «Løse, frekvente avføringer som tydelig skiller seg fra det som er normalt for denne person» «Plutselig innsettende relativt ubehagelig diaré» med symptomer som nevnt under Klassisk TD Ref: McIntosh IB et al. Travellers.. Br J Gen Pract 1997;47:71-5 og Shlim DR. Update in traveler s diarrhea. Infect Dis Clin North America 2005;19:137-49

4 Hvilke mikroorganismer finner man? Bakterier % (diverse E. coli, ETEC, Campylobacter, Salmonella, Shigella, andre) Virus 0-20 % (Norovirus, rotavirus) Parasitter 0-10 % (Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, Entamoeba histolytica) Akutt matforgifting 0-5 % Ingen mikrobiologiske funn % Ref: Hill DR et al. Management of travellers diarrhoea. BMJ 2008;337:863-7

5 Litt historikk Begrepet TD ble skapt etter 2. verdenskrig. En serie studier ble gjort av Benjamin Kean Ref: Shlim DR. Update in traveler s diarrhea. Infect Dis Clin North America 2005;19:137-49

6 OL i Mexico City 1968 Det brittiske teamet bestod av 308 personer som fikk Streptotriad, altså streptomycin + sulfa daglig. «Hot Mexican food» var forbudt. TD ble rapportert hos 25 personer. Bare 6 behøvde kortvarig opphold i treningen. «Mye mer» diaré hos USA og Australia. Ref: Owen JR. BMJ 1968 (7 Dec);4:645

7 Nye bakterier ble oppdaget etter 1970 ETEC Campylobacter Antibiotika (neomycin, ampicillin, tetracyclin, trimetoprim-sulfa, nalidixinsyre, norfloxacin, ciprofloxacin) hadde god preventiv effekt. Fortsatt god effekt av rifaximin og azitromycin. Ref: Shlim DR. Diarrhea at the summit. Clin Infect Dis 2005;41:S521-3

8 Begrepet turistdiaré er definert ut fra hvordan et ikke-immunt menneske reagerer når det blir utsatt for et miljø med stor risiko for smitte. Det betyr at det er en tydelig kopling mellom TD og diaré hos barn. Ref: Wilson ME. Diarrhea in nontravelers: Risk and etiology. Clin Infect Dis 2005;41:S541-6

9 Medisinsk prevensjon / ikke antibiotika Bismuth subsalicylat (Pepto-Bismol ) % Probiotika,Lactobacillus (f.eks Idoform )0-40% Tannin albuminat+etakrin laktat (tysk lit.) 30 % Virkningsløst som prevensjon er: (loperamid, opiumsdråper, aktivt kull, enterovioform, antisekretorisk faktor, antikolinergika) Ref: Ericsson CD. Nonantimicrobial agents..clin Infect Dis 2005;41:S og Diemert DJ. Prevention and self-treatment..clin Microbiol Rev 2006;19:583-94

10 Medisinsk prevensjon / vaksiner Drikkevaksine mot kolera (Dukoral )beskytter også mot visse typer av ETEC Rotavirus oral vaksine, bare for spedbarn Tyfoidfeber, to forskjellige vaksiner mot Salmonella typhi - kapsler og injeksjonsvaksine Ref: Dupont HL. Systematic review Aliment Pharmacol Ther 2008;27:741-51

11 Råd om mat, drikk, personlig hygiene 1 Löewenstein, Mexico Cirka 2000 kongressdeltagere fikk spørreskjema. Halvparten svarte. 58 % av de fra USA/Canada hadde hatt TD. «Drinking bottled liquids, and avoiding salads, raw vegetables, and unpeled fruits failed to prevent illness.» Ref: Shlim DR. Looking for evidence Clin Infect Dis 2005;41:S531-5

12 Råd om mat, drikk, personlig hygiene 2 Merson, Mexico leger og familiemedlemmer på kongress fikk spørreskjema, og det ble tatt prøver. 49 % hadde hatt TD. Forskerne fant ikke samband med is, vann, mat fra gatekjøkken, rå grønnsaker, uskrelt frukt, salat (men i subgruppen med ETEC var rå salat en risikofaktor). Ref: Shlim DR. Looking for evidence Clin Infect Dis 2005;41:S531-5

13 Råd om mat, drikk, personlig hygiene 3 Chang, Mexico og Peru reisende fikk spørreskjema. Mer enn 60 % hadde hatt TD. «avoidance of tap water, uncooked food and ice cubes did not make a difference.» Ref: Shlim DR. Looking for evidence...clin Infect Dis 2005;41:S531-5

14 Råd om mat, drikk, personlig hygiene 4 Steffen, worldwide tyskspråklige turister fikk spørreskjema når de kom hjem. Litt over halvparten svarte % hadde hatt TD. «subjects who appeared to exercise more caution were at increased risk of TD.» Ref: Shlim DR. Looking for evidence Clin Infect Dis 2005;41:S531-5

15 Råd om mat, drikk, personlig hygiene 5 Kozicki og Steffen turister fikk skjema når de reiste ut. 688 (31 %) svarte når de kom hjem. Spørsmålene handlet om dag 1-3 (for mat og drikk) og dag 1-5 (for TD). 20 % hadde hatt TD dag 1-5. Risiko ved rå østers, rått kjøtt, salat, pudding, kald melk, isbiter, vann fra spring, vann i flaske Ref: Kozicki M et al. «Boil it, cook it, peel it...»int J Epidemiol 1985;14:169-72

16 Råd om mat, drikk, personlig hygiene 6 Mattila, Marokko finske turister i en vaksinestudie fikk spørreskjema og prøver ble tatt. 46 turister gjorde «ingen feil», 33 % av dem fikk TD. I ikke-vaksinegruppen fikk 28 % TD (men bare 18 % av dem som selv tilberedte over halvparten av måltidene). Ingen korrelasjon mat/td unntatt i subgruppen med Campylobacter der rått kjøtt og rå grønnsaker var en risikofaktor. Ref: Mattila L et al. Risk behavior for J Travel Medicine 1995;2:77-84

17 Råd om mat, drikk, personlig hygiene 7 Hoge og Shlim, Nepal Prospektiv casecontrol studie med 69 «expatriates» og 87 kontroller. Studien fant ikke økt risiko for grønnsaker, salat, frukt, vann, is. Å spise på restaurant var risikabelt (tydelig dose-respons), spesielt mat som kunne kjøles ned og varmes opp og yoghurt-drikken Lassi. Ref: Hoge CW et al. Epidemiology of diarrhea among... JAMA 1996;275:533-8

18 Råd om mat, drikk, personlig hygiene 8 Sitat fra to aktuelle reviews: «The risk of travellers diarrhoea increasingly seems related to the sanitation level at the destination rather than the ability to adhere to avoidance measures.» «Some travel experts have given up trying to educate tourists about safe eating habits.» Ref: Hill DR et al. Management of travellers diarrhoea. BMJ 2008;337:863-7 og Al-Abri et al. Traveller s diarrhoea. Lancet Infect Dis 2005;5:349-60

19 Effekt av rådgivning før reise McIntosh IB et al. Travellers diarrhoea British Journal of General Practice 1997;47:71-5 Steffen R et al. Epidemiology of Journal of Travel Medicine 2004;11:231-8 Belderok S-M et al. Incidence, risk factors BMC Infectious Diseases 2011;11:295 Schlangenhauf P et al. Travel-associated infection Lancet Infect Dis 2015;15:55-64 Ref:

20 TRADIWOW Goa, Mombasa, Montego Bay, Turistdiaré (%) Klassisk TD (%) Honeymooners Britter Fortaleza, Ref: Steffen R et al. Epidemiology of travelers J Travel Med 2004;11:231-8 og Steffen R et al. Epidemiology, etiology, and impact JAMA 1999;281:811-7

21 TRADIWOW Bakterier Goa Mombasa Montego Bay Fortaleza ETEC, Shigella, Salmonella ETEC, Shigella, Salmonella ETEC, Salmonella Virus Rotavirus Rotavirus Rotavirus - Foodscore, (max 24) TD / Ikke TD 5 / 5 6 / 5 11 / 11 9 / 9 Økt risiko Spise ute Meals included Meals included Non-listed hotels - Ref: Steffen R et al. Epidemiology of travelers J Travel Med 2004;11:231-8 og Jiang Z-D. Prevalence of enteric JID 2002;185:

22 Public Health innsats i Jamaica etter TRADIWOW Trening (sykepleiere, alle som jobber med mat og drikk, hygienepersonell på utvalgte hotell) Hazard Analysis Critical Control Point - principles Teknisk assistanse implementering over 2 år Inspeksjoner, offentlig regelverk (reglene publisert i Jamaica Gazette) Spørreskjema til turister på flyplassene Alt dette gav reduksjon av TD med 72 % fra Ref: Ashley DVM et al. Interventions to prevent J Travel Med 2004;11:364-9

23 Hygienetiltak på cruiseskip US Centers of Disease Control etablerte Vessel Sanitation Program (VSP) i 1975 Båtene fikk meldeplikt tim før ankomst Inspeksjoner, med standard prosedyrer Rapportene er offentlig tilgjengelige Reduksjon av TD i perioden fra 29 til 16 tilfeller/ passasjerdager Stigning av TD i perioden fra 16 tilbake til 29 tilfeller/ passasjerdager (norovirus) Ref: Cramer EH et al. Diarrheal disease.. Am J Prev Med 2003;24: og 2006;30:252-7