FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4257*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4257* ULYKKE Unntak for skade på sinnet alene nevroser. Forsikrede (f. 48) var utsatt for en trafikkulykke som medførte skade av venstre hofte og skulder. Etter en nestenulykke i 95 utviklet han postraumatiske stresslidelser (PTSD), og spesialisterklæring konkluderte med at ulykken i 94 utgjorde en nødvendig, men ikke tilstrekkelig betingelse for utvikling av PTSD, herunder at det var en kombinasjon av ulykken i 94 og hendelsen i 95 som utløste lidelsen. Skaden (PTSD) i 94 ble senere godkjent som yrkesskade, og av trygdevedtak fremgikk at den medisinske invaliditetsgraden var på 54 %. Selskapet avslo erstatningskrav under ulykkespolise og anførte at det ikke var dokumentert at ulykken i 94 hadde utviklet noen varige skader, herunder at økt sårbarhet for å utvikle PTSD ikke var erstatningsbetingende. Selskapet anførte også at forsikringen ikke omfattet skade på sinnet alene, herunder at det ikke var dokumentert at det forelå fysisk skade som medførte livsvarig og erstatningsmessig medisinsk invaliditet. Endelig anførte selskapet at forsikringen ikke omfattet nevroser. Forsikrede anførte at ulykken i 94 påførte ham både fysisk skade og PTSD, og at vilkårene for erstatning dermed forelå. TVISTEBELØP: Medisinsk invaliditet: 54 %. Sekretariatets redegjørelse: sak IR Saken gjelder Protectors (nå Zurich) ulykkesforsikringsvilkår datert , og hvor det i pkt. 3.1 fremgår: Protector Forsikring svarer for Ulykkesskade som rammer den forsikrede. Med ulykkesskade forstås skade på legemet forårsaket ved en plutselig ytre begivenhet - ulykkestilfelle uavhengig av den forsikredes vilje. Skade på sinnet alene, f.eks. sjokk anses ikke som ulykkesskade, med mindre det samtidig er oppstått en fysisk skade som medfører livsvarig og erstatningsmessig invaliditet. Av pkt fremgår: Skade som er påvirket av sykdom, sykelig tilstand eller anlegg Forsikringen gjelder ikke: - selv om en ulykkesskade kan påvises som årsak, for følgende sykdommer eller sykelige tilstander: nevrose Forsikrede (f. 48) var utsatt for en trafikkulykke som medførte skade av venstre hofte og skulder. Etter en nestenulykke i 95 utviklet han postraumatisk stresslidelse (PTSD), og bilansvarsselskapet innhentet spesialisterklæring Fra erklæringen siteres: Aktuell hendelse: Den aktuelle hendelsen skjedde da pas. var på jobb for den Idet han skulle passere en forankjørende traktor, svingte traktoren plutselig ut til venstre. Hans bil traff rorhjulet til traktoren, og bilen veltet over pa ve.side og skled et stykke bortover veien. Han ble kraftig forslått i

2 ve.kroppshalvdel, men det var forøvrig ingen fysisk skade. Han forteller at han i et kort sekund, da han oppdaget at en ulykke var uunngåelig, opplevde en intens følelse av hjelpeløshet: han kunne ingenting gjøre. Denne hjelpeløsheten opplevdes svært smertefull og har senere gått igjen i hans stadige gjenopplevelser av ulykken. I sekundene fra bilen skled bortover veien på siden var hans tanke: «Hva skjer når dette stopper». Pas. fikk hjelp til å komme seg ut av bilen, og han var på det tidspunktet helt rolig. Han var opptatt av å få med seg verktøy etc. ut av bilen. Politiet ble kontaktet og han ble brakt til legevakten. Han hadde smerter i venstre hofte og skulder, men det ble ikke påvist skjelettskade eller andre, fysiske skader. Pas. forteller at han var en del plaget av angst knyttet til bilkjøring de første par månedene etter ulykken. Disse plagene avtok imidlertid gradvis og fra og med vinteren-95 kjente han seg omtrent besværsfri frem til ca. aug.-95. Han var da passasjer i bilen mens samboeren kjørte. Det oppsto en situasjon som liknet svært på ulykkessituasjonen. Pasienten så to tettsittende lys komme i mot, og samboeren måtte gjøre en sleng med bilen for å unngå sammenstøt. Det var skuretresker som kom imot. Pas. fikk da et akutt angstanfall med skjelving, hjertebank, svimmelhet og følelse av at håret reiste seg på hodet. De stoppet bilen og pas. gikk ut et kvarters tid for å roe seg. Ca. en uke senere fikk han et nytt angstanfall, denne gangen oppsto det når han var i ro og ikke i noen situasjon relatert til ulykkeshendelsen. Etterhvert utviklet han hyppige panikkanfall knyttet til store ansamlinger av mennesker, bilkjøring, buss, fly, køer i forretninger o.l. Han fikk også problemer med å forholde seg til ukjente kunder som han kom med kontakt med gjennom arbeidet i klubben. Han kan få spontane anfall hjemme hvis han snakker detaljert omkring ulykkeshendelsen. Han går ikke ut alene for å handle e.l. og han unngår enhver sammenheng der han kan komme til å treffe mange mennesker. Han takler panikkanfallene ved å komme seg unna situasjonen og komme seg ut i frisk luft, der han kan roe seg ned. Han har alltid med en plastpose til å puste i tilfelle han hyperventilerer mye. Fra høsten-95 har pas. også hatt tiltakende søvnvansker og konsentrasjonsvansker. Han greide ikke å fungere i stillingen sin, ble sittende hele dagen uten å få noen ting gjort. Han ble derfor sykemeldt fra nov.-95. Han sover ca. 3-4 timer om natten og av og til ca. en time om ettermiddagen. Han føler seg kronisk trett og sliten, men får ikke sove. Han sovner når han legger seg og sover da stort sett sammenhengende i 3-4 timer, men får så ikke sove mer resten av natten. Han var tidligere mye plaget med drømmer knyttet til ulykkeshendelsen, drømte stadig om å være involvert i bilulykker etc. Disse drømmene har nå avtatt markert. Han har også vært noe plaget av drømmer knyttet til å oppleve pinlige situasjoner, bl.a. at han beveger seg naken omkring i ulike situasjoner. Selv knytter han disse drømmene til bruk av Imovane som sovemedisin. Pas. har fortsatt stadige flashbacks, der han gjenopplever ulykkeshendelsen. Dette skjer vanligvis på dagtid når han er våken. Som tidligere anført er det spesielt den smertefulle hjelpeløshetsfølelsen som gjenoppleves. Pas. opplever seg endret, idet han opplever seg som irritabel, glemsk og blottet for kreativitet. Han har store konsentrasjonsvansker og greier knapt å få lest avisen. Han er mye plaget av nattesvette. Han kjører nå en del bil, han greier å kjøre på landevei der det ikke er lyskryss. Han får angstanfall og må stoppe dersom han ser en eller annen form for landbruksmaskin. Han takler ikke å kjøre gjennom lyskryss. Han klarer ikke å gå alene ut for å handle etc. Han har i betydelig grad trukket seg tilbake sosialt og han har ikke klart å opprettholde aktiviteter og hobbyer som han tidligere har vært engasjert i (musikk, foto, fiske). Det fremgikk videre av spesialisterklæringen: Status ved konsultasjonen : (Forsikrede) gir god kontakt og samarbeider greit ved undersøkelsen. I konsultasjonssituasjonen er utholdenhet og konsentrasjonsevne upåfallende. Stemningsleiet er nøytralt og det framkommer ikke 2/6

3 holdepunkter for depressiv tilstand hos pasienten. Ved samtale omkring detaljer i ulykkeshendelsen blir han tydelig aktivert med motorisk uro, flushing, skjelving og vansker med å finne ord. Det kommer fram at han har betydelig unngåelsesatferd knyttet til alle situasjoner som erfaringsmessig utløser angst. Han gjør f. eks. ikke forsøk på å gå alene å handle eller kjøre bil gjennom lyskryss. Når han nå kjører endel bil til daglige er dette kun i situasjoner på landeveien der han kjenner seg «trygg». Dette innebærer således egentlig ingen eksponering for angstprovoserende situasjoner. Det fremkommer ingen psykotiske symptomer. Det gjennomføres et strukturert klinisk diagnostisk intervju (SCAN) med tanke på aktuell og livstids forekomst av psykisk lidelse. Pas. oppfyller de diagnostiske kriteriene for posttraumatisk stressforstyrrelse. Han oppfyller også de diagnostiske kriteriene for diagnosen agorafobi med panikkanfall. Det fremkommer ikke holdepunkter for pågående depressiv lidelse. Intervjuet gir ikke holdepunkter for psykisk lidelse hos pas. forut for den aktuelle ulykkeshendelsen. Vurdering av utviklingen av posttraumatisk stresslidelse Selv om pasienten stort sett synes å ha fungert rimelig bra yrkesmessig og sosialt før den aktulle ulykken, framkommer det også tegn på tidligere noe sviktende tilpasning. Han ble kjent tjenesteudyktig i militæret, bl. a. på grunn av smertetilstand. Hans yrkesmessige karriere har vært preget av relativt kortvarige arbeidsforhold (9 ulike arbeidsforhold på 23 år). På det tidspunktet ulykken inntrådte arbeidet han deltidsstilling som vekter i, noe som synes å ligge utenfor hans opptrukne yrkeskarriere. Dette tyder i retning av at den yrkesmessige tilpasningen forut for ulykken ikke har vært optimal. Etter ulykken hadde pasienten forbigående angstplager knyttet til bilkjøring. Han utviklet imidlertid ikke på dette tidspunkt noen posttraumatisk lidelse. Først ca. 10 mnd. senere, i det han kommer opp i en situasjon som minner om den tidligere ulykkeshendelsen, utløses den vedvarende angstlidelsen. Det vanlige forløpet ved PTSD er at lidelsen utvikles i nær tidssammenheng med ulykken. Det aktuelle forløpet her er atypisk. Det er derfor rimelig å se det slik at den første ulykkenshendelsen bidrar til å øke pasientens sårbarhet for utvikling av posttraumatisk stresslidelse. Den andre «nestenulykken» representerer så den utløsende faktor. Det er mulig at pasienten aldri hadde utviklet noen posttraumatisk stresslidelse dersom ikke hendelse nr. 2 hadde funnet sted. Senere har det utviklet seg en generalisering av tilstanden, slik at han nå også har utviklet agorafobi med panikkanfall. Han far da angstanfall i en rekke ulike situasjoner som ikke i seg selv er relatert til ulykkeshendelsen. Spesialisterklæringen hadde ingen vurdering av den medisinsk invaliditetsgrad. Den avslo Zurich erstatningskrav og anførte at forsikrede ikke ble påført varig fysisk skade etter ulykken Selskapet viste også til vilkårenes pkt. 3.1 og som begge ble påberopt som avslagsbegrunnelser. Forsikrede påklaget saken til FKK, og forsikredes advokat innhentet under klagebehandlingen tilleggsuttalelser fra de leger som hadde utarbeidet spesialisterklæringen. Tilleggsuttalelsen, datert , gjengis i sin helhet: Det vises til brev av vedrørende tidligere utarbeidet psykiatrisk spesialisterklæring der det anmodes om en presisering av hvorvidt ulykken/kollisjonen er årsaken til - eventuelt ikke er årsaken til posttraumatisk stresslidelse hos (forsikrede). 3/6

4 Det går frem av vår tidligere spesialisterklæring at (forsikrede) hadde forbigående angstsymptomer de første månedene etter at ulykken i oktober 1994 inntraff. Det går klart frem av primærlegejournalen at (forsikrede) var plaget av noe angst frem til desember -94. Det er deretter ingen opplysninger om psykiske plager før det i juni -95 anføres at pas. var i fin form på alle måter, men at han kjente litt angst når han kjørte bil. Ut fra de opplysningene som foreligger synes det således helt klart at (forsikrede) ikke utviklet noen posttraumatisk stresslidelse etter denne første ulykken. Først i november -95 (etter "nesten-ulykken i august -95), beskrives det på nytt økende og etter hvert invalidiserende angstplager. Ut fra det beskrevne forløpet synes det klart at den aktuelle ulykken i -94 ikke i seg selv forårsaket noen posttraumatisk stresslidelse, men at ulykken nok i vesentlig grad bidro til å øke (forsikredes) sårbarhet for utvikling av slik lidelse slik vi tidligere har beskrevet. Vi vurderer det slik at (forsikrede) temmelig sikkert ikke ville ha utviklet noen posttraumatisk stresslidelse dersom nestenulykken i -95 ikke hadde funnet sted. Imidlertid ville han heller ikke ha utviklet noen posttraumatisk stresslidelse etter nestenulykken i -95 dersom ikke ulykken i -94 hadde funnet sted. Det kan da formuleres slik at ulykken i -94 utgjør en nødvendig, men ikke tilstrekkelig betingelse for den senere utviklingen av posttraumatisk stresslidelse. Ulykken i -94 og nestenulykken i -95 utgjør til sammen nødvendig og tilstrekkelig betingelse for å utløse den posttraumatiske stresslidelsen. Denne typen sammensatte årsaksforhold (er) svært vanlig i medisinske sammenhenger i det de fleste lidelser har multifaktoriell genese. Vi har selvsagt forståelse for at dette har skapt problemer for Deres klient i den aktuelle forsikringssaken. Hvordan de sammensatte årsaksforholdene skal vurderes blir vel imidlertid i denne sammenheng et forsikringsteknisk/juridisk spørsmål snarere enn et medisinsk spørsmål. I tillegg siteres legeuttalelse fra RH datert : De aktuelle plagene oppsto i forb. med trafikkulykke som pas. var involvert i , mens han var ute på arbeid som vekter i. Undersøkelsen gir holdepunkter for posttraumatisk stresslidelse med etterfølgende agorafobi med panikk, sosialfobi og gjentatte depressive episoder. Den fikk forsikrede innvilget menerstatning ved yrkesskade som følge av ulykken Fra trygdelegens oppsummering av sykehistorikken datert siteres: Han var utsatt for en trafikkulykke i Etter dette har han utviklet et Posttraumatisk Stressforstyrrekse. (PTSD) I tillegg fikk han en skade i v. hofte og skulder som fortsatt gir symptomer. Fra trygdevedtaket (ménerstatning etter yrkesskade) siteres: Ved fastsettelsen av den varige medisinske invaliditetsgrad har trygdekontoret lagt til grunn (spesialisterklæringen). Det blir fastslått der at du har diagnosen... (PTSD) med sterke plager i form av agorafobi, sosialfobi og tilbakevendende depressiv lidelse. (trygdelegen) har konkludert med at den medisinsk invaliditetsgrad dermed kan settes til 54 %, som tilsvarer pkt. c i forskriftenes paragraf 13-17, tabell pkt som omhandler PTSD. Forsikredes ønsket saken forelagt Forsikringsskadenemnda til uttalelse og anførte at ulykken i 94 påførte ham både fysisk skade og PTSD, herunder at skaden ikke skyldtes sykelige tilstander som nevrose. Videre ble summarisk anført: 1. I erklæringen av fra på side 6 heter det at pasienten oppfyller de diagnostiske kriteriene for posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD). På side 8 fremgår det at... mener at den første ulykkeshendelsen bidro til å øke pasientens sårbarhet for utvikling av PTSD. Den andre ulykken representerer så den utløsende faktor. 4/6

5 Under henvisning til ovenstående fastholdes hva jeg gjorde gjeldende i brev av , nemlig at... konklusjon er at (forsikrede) utviklet en PTSD, hvilket er det motsatte av hva Zurich påstår. 2. (Trygdelegen) uttalte i erklæring av at (forsikrede) utviklet en prolongert PTSD. Videre heter det i samme erklæring at (forsikrede) utviklet skade av venstre hofte og skulder-skade som fortsatt gir symptomer. Ovenstående viser at Zurich også har urett når det hevdes at (forsikrede) ikke fikk fysisk skade som følge av ulykken Ved uttalelse fra psykiatrisk poliklinikk... av fremgår at (forsikrede) gikk til behandling for antatt PTSD oppstått etter bilulykke Den behandling som har blitt gjennomført - det være seg samtaleterapi, medisinering og behandling og spesialpsykolog ved RH, har utgangspunkt i diagnosen PTSD. 5. Det er videre et faktum at (forsikrede) er invalidisert som følge av ulykken. Zurich fastholdt sitt standpunkt i saken, og selskapets begrunnelse siteres: Etter vårt skjønn er ikke spesialisterklæring fra til å misforstå. Det vises til de tre første avsnitt på side 8, som for ordens skyld siteres (vår understreking og utheving): Etter ulykken hadde pasienten forbigående angstplager knyttet til bilkjøring. Han utviklet imidlertid ikke på dette tidspunkt noen posttraumatisk lidelse. Først ca I0 mnd senere, i det kan kommer opp i en situasjon som minner om den tidligere ulykkeshendelsen, utløses den vedvarende angstlidelser. Det vanlige forløp ved PTSD er at lidelsen utvikles i nær tidssammenheng med ulykken. Det aktuelle forløpet her er atypisk. Det er derfor rimelig å se det slik at den første ulykkeshendelsen bidrar til å øke pasientens sårbarhet for utvikling av posttraumatisk stresslidelse. Den andre "nestenulykken" representerer så den utløsende faktor. Det er mulig at pasienten aldri hadde utviklet noen posttraumatisk stresslidelse dersom ikke hendelse nr. 2 hadde funnet sted. Senere har det utviklet seg en generalisering av tilstanden, slik at han nå også har utviklet agorafobi med panikkanfall. Han får da angstanfall i en rekke ulike situasjoner som ikke i seg selv er relatert til ulykkeshendelsen. ' Dette kan etter vår oppfatning vanskelig oppfattes som annet enn at ulykken i 1994 kun ga forbigående plager og at hendelsen ca 10 måneder utløste skadelidtes PTSD. På denne bakgrunn ser vi det lite hensiktsmessig å tilskrive prof...., men vi skal selvfølgelig ikke motsette oss at skadelidte gjør dette hvis han oppfatter er erklæringen uklar. Det må også tilføyes at skade på sinnet alene, f.eks. sjokk ikke anses som ulykkestilfelle, med mindre det samtidig er oppstått en fysisk skade som medfører livsvarig og erstatningsmessig medisinsk invaliditet, jf vilkårene pkt I nærværende sak er det ikke dokumentert varig skadebetinget medisinsk invaliditet. Samtidig viser vi til vilkårene pkt hvor det fremkommer at forsikringen ikke gjelder ulykkesskade som f.eks. skyldes sykelige tilstander som nevrose, selv om ulykkesskade kan bevises som årsak. FSN bes vurdere om forsikrede har krav på dekning etter ulykkesforsikringen. Tidligere uttalelser: psykiske skader /6

6 Forsikringsskadenemnda bemerker: Ifølge vilkårene dekker forsikringen ikke "Skade på sinnet alene... med mindre det samtidig er oppstått en fysisk skade som medfører livsvarig og erstatningsmessig invaliditet". Forsikrede krever erstatning for posttraumatiske stresslidelser, uten at det er dokumentert at forsikrede samtidig er påført fysisk skade som oppfyller vilkårenes krav. Forsikrede kan etter dette ikke gis medhold. Nemnda finner grunn til å tilføye følgende om årsakssammenheng: Dersom trafikkulykken i 94 førte til at forsikrede ble disponert for posttraumatiske stresslidelser, som så ble utløst av hendelsen i 95, foreligger det rettslig relevant årsakssammenheng mellom trafikkulykken i 94 og den endelige lidelsen. Når den disposisjonen (den økte sårbarheten) som er oppstått etter trafikkulykken i 94, er en nødvendig betingelse for den endelige skaden i samvirke med en senere utløsende skadeårsak, vil såvel den disponerende som den utløsende årsaken være ansvarsbetingende, jfr. Rt s. 64 på s. 70, hvor dette uttales. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Ødegård, Hauso, Lange og Øverli. 6/6