FO Mål 2 Føler trygg, ivaretatt og tilfredsstillende informert 8 Er tilfredsstillende smertelindret 3 Er stabil respiratorisk og sirkulatorisk

Transkript

1 FUNKSJONSOMRÅDER (FO) 1. Kommunikasjon/sanser 5. Eliminasjon 9. Seksualitet/reproduksjon 2. Kunnskap/utvikling/psykisk 6. Hud/vev/sår 10. Sosialt/planlegging av utskriving 3. Åndedrett/sirkulasjon 7. Aktivitet/funksjonsstatus 11. Åndelig/kulturelt/livsstil 4. Ernæring/væske/elektrolyttbalanse 8. Smerter/søvn/hvile/velvære 12. Annet/legedelegerte aktiviteter FO Nanda nr Sykepleiediagnoser Effektiv gjennomføring av behandlingsopplegget relatert til: (spesifiser type opr. og dato) Akutt smerte - relatert til operasjonsområdet: (spesifiser) Ineffektiv vevsperfusjon (Nyre, hjerne, hjerte/lunge, mage/tarm, perifert) - relatert til nedsatt sirkulasjon Risiko for infeksjon - relatert til operasjonssår Ineffektiv respirasjonsmønster - relatert til inaktivitet pga smerter Risiko for forstyrrelser i væskebalansen - relatert til hypervolemi Kvalme - relatert til: (spesifiser) Risiko for obstipasjon - relatert til: (spesifiser) Svekket bevegelsesevne - relatert til smerter Helsesøkende atferd - relatert til utskrivelse FO Mål 2 Føler trygg, ivaretatt og tilfredsstillende informert 8 Er tilfredsstillende smertelindret 3 Er stabil respiratorisk og sirkulatorisk FO NIC nr Sykepleietiltak og forordninger Frekvens/tid Undervisning: Enkeltperson - Informere om forventet postoperativt forløp og utføre tiltak, etter avdelingens prosedyre for karoperasjon: (spesifiser) - Informere om viktigheten av tidlig mobilisering - Informere om å ikke bruke søsterhjelp eller magemuskler pga. fare for sårruptur og brokk. Gjelder for Rørgraft og Y-graft operasjon - Informere om bøyerestriksjoner, etter avdelingens prosedyre. Gjelder for Rørgraft, Y- graft og perifer åreoperasjon Forberede til kirurgisk inngrep - Faster fra kl Klare væsker frem til kl Som forordn - Informere om kostrestriksjoner for Y-graft/rørgraft: (spesifiser) Som forordn - Måle ankel- arm indeks før PTA/operasjon. Følg SI overordnede Som forordn prosedyre: Ankel-Arm-Index-måling (AAI) - Måle saturasjon ved Y graft/rørgraft operasjon Som forordn - Utføre Phosphoraltømming. Følg avd.prosedyre for phosphoraltømming Som forordn Behandling ved sirkulatorisk tilstand: Arteriell insuffisiens (4) - Observere sirkulasjon (puls, ødem, farge, temperatur) - Måle ankel- arm indeks etter PTA/operasjon. Følg SI overordnede prosedyre: Ankel-Arm-Index-måling (AAI) - Oppmuntre til å mosjonere Etter evne - Beskytte ekstremiteter mot skade (saueskinn, regulere fotende på seng) - Gi rikelig med væske Før utreise Ver: 2.02 Side 1 av 5 Sykehuset Innlandet

2 Overvåke vitale tegn (1, 3, 4) - Måle BT, puls, temperatur Som forordn - Observere respirasjon/ sirkulasjon Behandling ved smerte - Legge til rette for godt sengleie - Observere tegn på smerte - Måle VAS Administrere legemidler - Adm. legemidler iht. kurve, observere virkning/bivirkning Som forordn Administrere legemidler: Intraspinalt - Adm. legemidler epiduralt, observere virkning/ bivirkning Som forordn - Følge avdelingens prosedyre for stell og observasjon av epiduralkateter - Følge avdelingens prosedyre for fjerning av epiduralkateter Som forordn Undervisning: Prosedyre/behandling - Informere/forberede til undersøkelse/behandling Som forordn Administrering av blodprodukter - Adm. blodprodukter, observere virkning/ bivirkning Som forordn - Påse at det blir bestilt 4 SAG i reserve til Y graft/rørgraft Behandling av kateter: Urinveiskateter - Følge SI overordnede prosedyre: Stell og observasjon av permanent urinveiskateter (KAD) - Følge SI overordnede prosedyre: Tømming av urinpose. Fjerning av permanent urinveiskateter - Seponere urinveiskateter Som forordn - Observere spontan vannlatning Sårbehandling - Skifte bandasje. Følg SI overordnede prosedyre: Håndtering av kirurgiske sår Gjennomtrukket - Observere bandasjen og huden rundt operasjonssåret Daglig - Observere tegn på hematom og sårruptur - Følge SI overordnede prosedyre: Stell og fjerning av dren/vakumdren - Seponere dren Som forordn Behandling av tarmfunskjon - Observere flatus avgang - Observere avføring: hyppighet, konsistens, mengde - Observere om magen er spent Assistanse til ventilasjon - Påse at det blir henvist til lungefysioterapi Som forordn - Fremme hoste, motivere til mobilisering av slim Ver: 2.02 Side 2 av 5 Sykehuset Innlandet

3 - Instruere, oppfordre til bruk av PEP ventil og hostepute, etter fysioterapeutens anbefalinger Oksygenterapi (3) - Adm. oksygen via: (spesifiser: brille-/ nesekateter) Som forordn - Observere effekt - Måle saturasjon Som forordn Behandling ved feber - se veiledende behandlingsplan: VBP Feber Infeksjonskontroll - Type smitte/infeksjon: (spesifiser) - Følge SI overordnede prosedyre: Isolering-Ansvar, isolering(oransje, rosa, rød) smittemåter og plassering av pasienter Alltid Vedlikehold av venøs tilgang - Følge SI overordnede prosedyre: Perifert venekateter - innleggelse - Følge SI overordnede prosedyre: Perifert venekateter - observasjon og stell. - Følge SI overordnede prosedyre: Perifert venekateter - fjerning Som forordn - Følge SI overordnede prosedyre: Sentralt venekateter (CVK) - observasjon og stell - Følge SI overordnede prosedyre: Sentralt venekateter (CVK) - fjerning. Som forordn Væske-/elektrolyttbehandling - Måle væske inn/ ut - Observere tegn til ødemer perifert - Vektoppfølging: (spesifiser) Intravenøs terapi - Adm. i.v.- terapi Som forordn Håndtering av ernæring (1, 2, 4) - Type diett: (Spesifiser) - Informere om riktig diett Behandling av kvalme - se veiledende behandlingsplan: VBP Kvalme Behandling av insisjonsstedet - Observere bandasjen og huden rundt Daglig - Skifte bandasje. Følg SI overordnede prosedyre: Håndtering av kirurgiske sår Gjennomtrukket - Informere om sårhygiene Ved utreise - Informere om suturfjerning Ved utreise Forebygge trykksår (1) - Hjelpe til med stillingsendring i seng Ver: 2.02 Side 3 av 5 Sykehuset Innlandet

4 - Smøre og avlaste utsatte områder - Vurdere risiko for trykksår - For rør-og Y-graft: Sørge for tempurmadrass Egenomsorgsassistanse - Tilrettelegge for personlig hygiene - Trenger hjelp til: (spesifiser) - Assistere ved toalettbesøk - Assistere ved stillingsendring Røykeslutt assistanse (2) se veiledende behandlingsplan: VBP Røykeavvenning Planlegge utskrivelse: - se veiledende behandlingsplan: VBP Utskrivelse - planlegging - Kontakte kommunen/ rehabiliteringssenter tidlig, etter pasientens ønske Interne referanser SI/ NANDA- diagnoser med definisjoner sortert på funksjonsområder SI/ NIC- tiltak sortert på funksjonsområder SI/ VBP Feber - SI/ VBP Kvalme - SI/ VBP Nikotinavvenning - SI/ VBP Utskrivelse - planlegging SI/ Metoderapport VBP: Karoperasjon - pre-/postoperativ SI/ Sentralt venekateter (CVK) - observasjon og stell SI/ Sentralt venekateter (CVK) - fjerning. SI/ Perifert venekateter - innleggelse SI/ Perifert venekateter - observasjon og stell. SI/ Perifert venekateter - fjerning SI/ Håndtering av kirurgiske sår SI/ Stell og fjerning av dren/vakumdren SI/ Ankel- arm -index- måling (AAI) SI/ Stell og observasjon av permanent urinveiskateter (KAD) SI/ Tømming av urinpose. Fjerning av permanent urinveiskateter SI/ Isolering. Ansvar, isoleringsregimer (oransje, rosa, rødt), smittemåter og plassering av pasienter Eksterne referanser 1. Bredesen IM, Bjøro K, Hommelstad J, Gharagozilan S. Trykksår forebygging. Oslo Universitetssykehus. Sist oppdatert: Revideres innen: Tilgjengelig fra: +%E2%80%93+forebygging cms [Nedlastet 3. januar 2012] 2. Norheim OF, Gjelsvik B, Kjeldsen SE, Klemsdal TO, Madsen S, Melan E, Narvesen S, Negård A, Njølstad I, Tonstad S, Ulvin F. Nasjonal faglig retningslinje for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer. Helsedirektoratet [Internett] Tilgjengelig fra: Ver: 2.02 Side 4 av 5 Sykehuset Innlandet

5 IS-nummer: IS-1550 [Nedlastet 3. januar 2012] 3. Midgren B. Vårdhandboken: Översikt Oxygenbehandling. Universitessjukhuset Lund [Internett] Publisert: Tilgjengelig fra: [Nedlastet 3. januar 2012] 4. Almås H (red). Klinisk Sykepleie til pasienter med svikt i blodsirkulasjonen (Areklett E, Knai HK, Hansen I) (2007). Gyldendal Akademisk, s Ver: 2.02 Side 5 av 5 Sykehuset Innlandet