Veiledende behandlingsplan:hjerneslag- rehabilitering

Transkript

1 Veiledende behandlingsplan. Utarbeidet av: Slagenheten, STHF Godkjent av: [Signatur] Dato: [GjelderFra] Revideres innen dato: [GyldigTil] Veiledende behandlingsplan:hjerneslag- rehabilitering FUNKSJONSOMRÅDER (FO) 1. Kommunikasjon/sanser 5. Eliminasjon 9. Seksualitet/reproduksjon 2. Kunnskap/utvikling/psykisk 6. Hud/vev/sår 10. Sosialt/planlegging av utskriving 3. Åndedrett/sirkulasjon 7. Aktivitet/funksjonsstatus 11. Åndelig/kulturelt/livsstil 4. Ernæring/væske/elektrolyttbalanse 8. Smerter/søvn/hvile/velvære 12. Annet/legedelegerte aktiviteter FO Nanda Sykepleiediagnoser Nedsatt verbal kommunikasjon- relatert til (spesifiser: afasi, dysartri, anartri) Sensoriske forstyrrelser/persepsjonsforstyrrelser- relatert til (spesifiser: red. syn, leddsans, apraksi, rom/retningsvansker, agnosi) Unilateral neglekt (spesifiser: affisert side) Manglende samarbeidsvilje (noncompliance) Tankeforstyrrelser- relatert til kognitive vansker (spesifiser: hukommelse, oppmerksomhet, konsentrasjon, eksekutiv funksjon, emosjonell labilitet) Mangelfulle kunnskaper - relatert til hjerneslag Risiko for maktesløshet- relatert til risiko for depresjon Risiko for infeksjon- relatert til Ubalanse i ernæring: mindre enn kroppsbehovet Ubalanse i ernæring: mer enn kroppsbehovet Svekket evne til å svelge Svekkede munnslimhinner Svekket tannstatus Forstyrrelse i urineliminasjon Risiko for obstipasjon Risiko for svekket hudkvalitet- relatert til trykksår Svekket bevegelsesevne- relatert til nevrologiske utfall Mangelfull egenomsorg: kle på seg/personlig stell Risiko for fall- relatert til Forstyrret søvnmønster Seksuell dysfunksjon Risiko for mangelfull foreldrefunksjon- relatert til ansvar for barn under 18 år Risiko for overbelastning hos omsorgsgiver FO Mål 1 Mestrer ny livssituasjon 2 Opplever å være tilstrekkelig informert 3 Begrenser omfang av hjerneskade 4 Forebygger underernæring 4 Opprettholder vekt på kg 3 Forebygger infeksjon relatert til 5 Opprettholder gode toalettrutiner 6 Unngår trykksår 7 Forebygger fall 7 Unngår komplikasjoner relatert til uhensiktsmessig kroppsbruk 8 Opplever god balanse mellom aktivitet og hvile 9 Opplever åpenhet rundt spørsmål om sekusalitet

2 10 Opplever seg og sine pårørende ivaretatt ved utskrivelse FO NIC Sykepleietiltak og forordninger Frekvens/tid Forebedre kommunikasjon: talevansker (spesifiser: type talevansker) Utarbeide individuelt treningsopplegg Bruke munnmotoriske øvelser F. måltid Bruke munn- og ansiktsstimulering x2/døgn Oppmuntre til å gjenta ord Bruke kommunikasjonshjelpemidler Kartlegge språklige referanser (interesser, hobbyer, familie, yrke) Forbedre kommunikasjon: nedsatt hørsel Bruker høreapparat Kontrollere batterier i høreapparat (spesifiser: hyppighet) Bruker kommunikasjonshjelpemidler Forrbedre kommunikasjon: nedsatt syn Bruker briller Bruker øyelapp (spesifiser: hyppighet for sidebytte) Tilby synstrening Håndtere perifere sanseforstyrrelser- relatert til Kartlegge evne til å skjelne mellom skarpt/uskarpt, varmt/kaldt Oppfordre til å bruke uaffisert kroppsdel til å avgjøre temperatur og plassering Instruere i overvåkning av kroppsdelenes stilling (stående, sittende, liggende) Gi oppgaverelatert trening Behandling ved unilateral neglekt Bruke håndledet guiding i ADL Bruke speil i ADL Leire i stol/seng Gi verbal guiding Bevisstgjøre på å holde midtlinje (postural kontroll) Stimulere affisert side (spesifiser: møblering, spisesituasjon, kommunikasjon) Emosjonell støtte Informer om emosjonell labilitet og depresjon (inkludert pårørende) Kartlegge tegn på depresjon (MADRS, HADS) Vurdere behov for psykoterapi Identifisere og bevisstgjøre ressurser Undervisning: Enkeltperson- relatert til mangelfull kunnskap og svekket evne til å opprettholde helse Gi brosjyremateriell og informer om hjerneslag og konsekvenser Invitere til pasient/pårørendesamtale i samarbeid med tverrfaglig team Henvise til slagundervisning Informer og del ut brosjyre om aktuelle interesseorganisasjoner Grensesetting- relatert til manglende innsikt/ukritisk atferd Kartlegge tidligere personlighetstrekk Iverksette kontinuerlig tilsyn Tilrettelegge omgivelser/eliminere faremomenter

3 Begrense stimuli (spesifiser: besøksrestriksjoner, TV, radio, telefon) Kognitiv stimulering- relatert til svikt i eksekutive funksjoner Informere om eksekutiv svikt og konsekvenser (inkluder pårørende) Hjelpe med å følge dagsplan Lære å bruke kompenserende teknikker (spesifiser: huskedagbok, sjekklister, elektronisk dagbok) Overvåke vitale tegn Måle BT, puls, Sao2 og tp Observere ødem i under- og overextremitet Svelgterapi Utføre svelgtest Tilpasset kostkonsistens 0 per os Tilsette fortykningsmiddel i drikke (spesifiser mengde) Redusere stimuli under måltid (TV, radio, besøk) Spiser alene Tilsyn under måltid Muntlig og skriftlig informasjon til pasient/pårørende om svelgevansker og konsekvenser Unngå bruk av sugerør og tutekopp Gi mat og drikke hver for seg Forebygge aspirasjon- relatert til svelgproblemer Observere tegn og symptomer på aspirasjon Observere tegn til hamstring av mat i munnhulen Sitte godt oppreist i stol eller seng Sitte godt oppreist min. 20 min V. måltid E. måltid Opprettholde munnhelse Kartlegge tannstatus Har tannprotese Hjelp til munnstell (spesifiser: type, mengde) Henvise til tannpleier/tannlege i samarbeid med lege Håndtering av ernæring Beregne dagsbehov for væske/ernæring Veie i undertøy (spesifiser dag, tid på døgn) Føre kostregistering Føre drikkeregistrering Tilby ernæringsdrikk (spesifiser type og mengde) Hjelp til mating Tilrettelegging ved måltid Guiding ved måltid Tilby ønskekost X1/uke Enteral sondeernæring Har nasogastrointestinal sonde innlagt dato: Har PEG Observer insisjonssted for tegn på infeksjon Sjekke sondens plassering før bruk etter gjeldende retningslinjer

4 Sørge for riktig sitte/liggestilling under måltid (min grader v. ryggleie) Egenomsorgsassistanse: Tømming av blære og/eller tarm Utføre blærescan Utføre SIK Tilby flaske (spesifiser: behov for assistanse) Bruker innlegg (spesifiser type, str) Har suprapubis kateter innlagt dato: Har KAD (dokumentere indikasjon, dato for innl., dagl. vurdere behov) Opprettholde faste toalettrutiner Administrere laxantia Assistanse ved toalettbesøk (spesifiser: går alene, tilsyn) S. forordn Forebygge trykksår Utføre trykksårscreening/risikovurdering Antidecubitus madrass Silkelaken Snuregime Egenomsorgsassistanse: kle på seg/stelle seg Trenger hjelp til personlig hygiene Trenger hjelp til på/avkledning Omsorg ved sengeleie- relatert til forflytningsevne i seng Bruke puter/dyner i seng for å trygge og avlaste Bruke ringeklokke (spesifiser: kan/kan ikke) Gi hyppig tilsyn Sikre hensiktsmessig plassering av seng Forebygge fall- fallscreening Utføre fallscreening/risikovurdering Iverksette fallforebyggende tiltak Fremme riktig kroppsbruk- relatert til Sørge for tilpasset ganghjelpemiddel i samarbeid med fysioterapeut Forhindre kompensering med frisk side Skape trygghet ved å gjøre det fysiske rommet mindre Stopp aktivitet ved skyveadferd og trygg pasient ytterligere Gi oppgaverelatert trening (spesifiser: balanse, gange, muskelkontroll) Egenomsorgsassistanse: forflytning Forflytning (spesifiser:lav, høy, frisk/affisert side) Bruke forflytningshjelpemidler Bruke armfatle Alltid V. forflytn Fremme søvn Lage plan for aktiviteter og hvile Registrere søvnmønster Regulere stimuli fra omgivelser for å opprettholde normal dag-natt syklus Identifisere stressituasjoner som påvirker søvnsyklus Redusere stressituasjoner som påvirker søvnsyklus ev i samarbeid med sosionom, fysio- og ergoterapeut

5 Seksualrådgivning Informere om effekt av medisinsk behandling og seksualitet Snakke om effekt av sykdom/helsesituasjon og seksualitet Henvise til sexolog i samarbeid med lege Informere om hjelpemidler Familiestøtte- relatert til omsorg for barn under 18 år Tilby å formidle kontakt med (spesifiser: skole, helsestasjon, barnehage, barnevern, familievernkontor ) Tilby informasjonssamtale til barn og foresatte Tverrfaglig samarbeidsmøte Avklare mål, delmål for rehabiliteringen i samarbeid med tverrfaglig team Avholde tverrfaglige samarbeidsmøter (spesifiser: hyppighet) Planlegge utskrivelse Sende PLO melding til kommune Avklare forventet omsorgsnivå ved utskrivelse (Spesifiser: kommunal omsorg, spesialisert rehabilitering) Informere om utskrivningsdato til pasient, pårørende og kontaktpersoner i kommune Avtale sosionomsamtale Avholde samarbeidsmøte med pårørende og kommune Legge mest mulig til rette for hjemmesituasjon Foreta hjemmebesøk i samarbeid med fysio- ergoterapeut Bestille oppfølgingstime hos fastlege Oppfordre til deltagelse på lærings- og mestringskurs Sende med sykemelding, utreisedokumentasjone, resepter, medisiner, verdisaker og bestille transport F. utskrivelse E. utskrivelse V. utskrivelse

6 Interne referanser: Veiledende behandlingsplan: Hjerneslag- rehabilitering Eksterne referanser: 1. Dochtermann, JMC., Bulechek, GM. Klassifikasjon av sykepleieinternvensjoner (NIC). Akribe; Gordon, Avanat, Herdman, Hoskins, lavin, Sparks, Warren. Sykepleiediagnoser definisjoner & klassifikasjon (NANDA). Akribe; Indredavik, B., Salvesen, R., Næss, H., Thorsvik, D. Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Oslo: Helsedirektoratet; 04/ Engstad R.T, Engstad T.T, Eksekutiv svikt etter hjerneslag, 5. Tidsskrift for Norsk legeforening nr 5. 5.mars Ødegaard, B., Næsheim, M., Bakke, RK., Libæk, B., Mørk, B. Skyveatferd og hjerneslagkartlegging og behandling i akuttfasen. Fagprosedyrer.no; 03/ Helsepersonelloven 10a. Helsepersonells plikt til å bidra til å ivareta mindreårige barn som pårørende, Lovdata.no Metoderapport AVGRENSNING OG FORMÅL 1. VBPens overordnede mål er: Sikre riktig sykepleie til voksne pasienter med akutt hjerneslag med rehabiliteringsbehov. 2. Helsespørsmål(ene) i VBPen er: 3. Populasjonen (pasienter, befolkning osv.) VBPen gjelder for: Voksne pasienter med akutt hjerneslag som innlegges på sykehus INVOLVERING AV INTERESSENTER 4. Arbeidsgruppen som har utarbeidet VBPen har med personer fra alle relevante faggrupper (navn, tittel og arbeidssted noteres): Karianne Islann, sykepleier med videreutdanning i slagbehandling Elisabet Christiansen, sykepleier med videreutdanning i nevrologi Kristin A Småge, fagutviklingssykepleier Alle ansatt ved enhet for nevrologi, slagbehandling og rehabilitering, Sykehuset Telemark HF 5. Synspunkter og preferanser fra målgruppen (pasienter, befolkning osv.) som VBPen gjelder for: Nei 6. VBPen målgruppe er klart definert: Alle som yter sykepleie til pasienter med rehabiliteringsbehov etter akutt hjerneslag METODISK NØYAKTIGHET 7. Systematiske metoder ble benyttet for å søke etter kunnskapsgrunnlaget: Det er tatt utgangspunkt i Nasjonal faglig retningslinje IS- 1688, Behandling og rehabilitering ved hjerneslag utgitt av Helsedirektoratet. 8. Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er: Nasjonale faglige retningslinjer er hovedsakelig brukt som kunnskapsgrunnlag 9. Styrker og svakheter ved kunnskapsgrunnlaget er: 10. Metodene som er brukt for å utarbeide anbefalingene er:

7 11. Helsemessige fordeler, bivirkninger og risikoer er tatt i betraktning ved utarbeidelsen av anbefalingene: 12. Det fremgår tydelig hvordan anbefalingene henger sammen med kunnskapsgrunnlaget: 13. VBPen er blitt vurdert eksternt av eksperter før publisering: Nei 14. Tidsplan og ansvarlige personer for oppdatering av VBPen er: KLARHET OG PRESENTASJON 15. Anbefalingene er spesifikke og tydelige: 16. De ulike mulighetene for håndtering av tilstanden eller helsespørsmålet er klart presentert: 17. De sentrale anbefalingene er lette å identifisere: ANVENDBARHET 18. Faktorer som hemmer og fremmer bruk av VBPen: 19. Hvilke råd og/eller verktøy for bruk i praksis er VBPen støttet med: 20. Potensielle ressursmessige konsekvenser ved å anvende anbefalingene er: 21. VBPen kriterier for etterlevelse og evaluering: REDAKSJONELL UAVHENGIGHET 22. Synspunkter fra finansielle instanser har ikke hatt innvirkning på innholdet i VBPen: Nei 23. Konkurrerende interesser i arbeidsgruppen bak VBPen er dokumentert og håndtert: