KVALITETS- OG PASIENTSIKKERHETSUTVALGET STHF. 5. november 2013

Transkript

1 KVALITETS- OG PASIENTSIKKERHETSUTVALGET STHF 5. november 2013

2 Saksliste 1. Godkjenning av referat fra 3. oktober Saker fra klinikkene 3. Saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe (3-3a) 4. Oversikt klager (årsak/type, antall, lukningsgrad) 5. Oversikt meldinger til Kunnskapssenteret ( 3-3, årsak/type, antall, lukningsgrad) 6. Evaluering pasientsikkerhetsvisitter 7. Uønskede hendelser blodbank/transfusjoner 8. Uønskede hendelser knyttet til vikarbruk (Vedlegg) 9. Renhold og pasientsikkerhet 10. Eventuelt

3 1. Godkjenning av referat fra 1. oktober 2013

4 2. Saker fra klinikkene Barne- og ungdomsklinikken

5 3. Saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe (3-3a) 1 sak meldt fra Kirurgisk klinikk ikke grunnlag for utrykning eller tilsynsmessig oppfølging

6 4. Oversikt klager i TQM pr Gjelder både klager på rettigheter, service/kvalitet, tilsynssaker og NPE-saker. Klinikk N/R bruker Ephorte og er ikke med i statistikken.

7 Utvikling klagesaker TQM

8 Pasientklager trender nye klagesaker i oktober 2013 * Samme klage gjelder flere kategorier. ** Klinikk N/R: tall fra ephorte *** Herav 12 NPE-saker, 6 tilsynssaker og 8 pasient/ pårørende/pasient- og brukerombudet

9 5. Oversikt 3-3 meldinger til Kunnskapssenteret (årsak/type, antall, lukningsgrad

10 3-3 meldinger til Kunnskapssenteret Merknad: Meldepliktige hendelser er hendelser som kunne ha ført til (potensiell) eller som har ført til (reell) betydelig pasientskade. Brøken angir antall hendelser totalt/hendelser som har ført til reell pasientskade

11 Legemiddelavvik Jan Feb Mars April Mai Juni Juli Aug Sept Okt Totalt aktivitet Innskrivning Reelle 2 2 Pot Forordning Reelle Pot Istandgjøring Utdeling Observasjon Reelle Pot Overflytting utskrivning Reelle Pot Totalt Reelle og potensielle

12 3-3 meldinger Kvartalsvise rapporter og anonymiserte meldinger på

13 6. Evaluering pasientsikkerhetsvisitter

14 Pasientsikkerhetsvisitter - ikke bare en høflighetsvisitt Else Jorunn Saga, kommunikasjonssjef,

15

16 Nordlandssykehuset tok grep Direktørene ved Nordlandssykehuset startet høsten 2010 med å gå pasientsikkerhetsvisitter på sykehuset. Et av målene med visittene var å øke bevisstheten rundt pasientsikkerhet blant ansatte i alle klinikkene Ble pilotsykehus i pasientsikkerhetskampanjen Utarbeidet verktøy for visittene Kunne like gjerne vært oss Inspirert av Nordlandssykehuset startet Sykehuset Telemark visitter i mai 2012 Administrerende direktør, fagdirektør og kommunikasjonssjef har gått visitt

17 Gjennomførte og planlagte visitter Gastro 4 mai 12 Slagenheten Skien okt 12 DPS Notodden nov 12 Kirurgisk sengepost Rjukan feb 13 DPS akutten Skien mars 13 Kvinne.pol. Porsgrunn mai 13 Med.sengepost okt 13 Sengepost Notodden okt 13 Planlagt Kir 1 høst 2013

18 Pasientsikkerhetsvisittene er Avtalte Forberedte Strukturerte Målrettede Åpne Tidsbegrensede Rom for det som ligger deltagerne på hjertet Samtalebasert Referat Omvisning/befaring

19 Gastro 4

20 Hvis tallene teller.. 8 besøkte enheter 22 avholdte møter 40 personer direkte involvert i visittene 24 identifiserte fokusområder for forbedring av pasientsikkerhet.ca 150 kopper kaffe..

21 Hovedspørsmålene Hva vil sannsynligvis forårsake neste pasientskade? Hva kan enheten gjøre for å forbedre sikkerheten? Hvilke tiltak fra ledelsen vil bedre tryggheten?

22 Identifiserte fokusområder Fallforebygging x 3 Medikamenthåndtering x 4 Språkvansker/kommunikasjon x 2 Oppfølging og utskifting av defekt medisinskteknisk utstyr x 2 Opplæring Trygge overganger ved forflytning mellom poster Nok og riktig utstyr når du trenger det Konsultasjonstid Etablering av gyn.kreftforening lokalt Korridorpasienter/overbelegg som stressfaktor. Raskere avklaringer og beslutninger om behandling og utskrivning Flere PC-stasjoner/kontorplasser for at medarbeiderne lett kan holde seg oppdatert på prosedyrer, nødvendig informasjon, e-læringskurs. Sikring av uteområde, spesielt på vinter Avviksregistrering og avviksmelding Rus blant pasientene Sykefravær og bemanningsplanlegging Selvmordsforebygging

23 Eksempel 1- slag/nevro Fallforebygging: Pilot i innsatsområdet fall i pasientsikkerhetskampanjen Alle ansatte skal på kurs ang fall Alle pasienter skal screenes for fall Relevante tiltak skal iverksettes Dokumentasjon Alarmmatte er bestilt Bytte ut runde med firkantede bord der det er hensiktsmessig Synliggjøre resultater

24 Eksempel 2 med 3 Nok og riktig utstyr når du trenger det Sengeposten har få toaletter og dårlig med lagerplass. I tillegg er det for få toalettstoler og rullatorer. Mulige forbedringer kommentert: Øke antallet toalettstoler, rullestoler og rullatorer på sengeposten. Enheten undersøker med innkjøp sammenleggbare toalettstoler. Ha faste plasser for plassering av utstyr slik at det er tilgjengelig raskt når behovet er der. Enheten undersøker muligheten for og kostnaden ved å bygge inn lufteveranda for å skape lagerplass. (er gjort i 5.etg) Enheten undersøker muligheten for å bygge ekstra toalett på eksisterende våtrom ved lufteveranda. (er gjort ved andre enheter) Enheten undersøker muligheten for å fjerne skillevegg/dør i lagerrom rett ved hoveddøra til sengeposten. Skilleveggen ser ut til å være en lettvegg uten funksjon. Veggen gjør lagerrommet mindre funksjonelt.

25 Tilbakemeldingene Muntlig tilbakemelding utelukkende positiv Viktig tema på dagsorden Ledelsen viser interesse og ser reelle problemstillinger Vel anvendt tid Forsøkte elektronisk spørreundersøkelse Potensielt rundt 200 respondenter, ni svar Verken egnet eller vellykket Største utfordring; involvere flere enn møtedeltagerne og engasjere hele enheten

26 Vegen videre Følge opp identifiserte tiltak etter ca ett år hva har skjedd? Spore endringer i pasientsikkerhetskulturundersøkelsen fra våren 2012 til våren 2014 på besøkte enheter. Involvere styremedlemmer, brukere og andre fra ledelsen i visittene.

27 Pasientsikkerhetsvisitten - langt fra bare en høflighetsvisitt!

28 7. Uønskede hendelser blodbank/transfusjoner

29 Retur av følgeskjema etter transfusjon Transfunderte erytrocytt- og trombocyttkonsentrat

30 Retur av følgeskjema etter transfusjon % av transfundert erytrocytt- og trombocyttkonsentrat

31 Hemovigilans Blodbankene STHF

32 Skien 2012 Inkl. tappestasjoner: Porsgrunn og Kragerø Melding Komplikasjoner giver Transfusjonsreaksjoner Ikke meldte transfusjonsreaksjoner Uønsket hendelse Alvorlig uønsket hendelse Antall * Årsak 4 Synkope / 1 vasovagal reaksjon uten synkope FNHTR Temp > 2 C FNHTR < 2 C Trc-kons, pos blodkultur (kont. v/prøvetaking) / Tilbakemelding fra giver om infeksj etter transf av trc / SAG gitt som biologisk forlik, pas ikke overvåket under transfusjonen Kell+ kriseblod til Kell- kvinne i fertil alder / Pasient fikk SAG tiltenkt en annen person * Meldt HDIR

33 Notodden 2012 Melding Antall Årsak Komplikasjoner giver Transfusjonsreaksjoner Ikke meldte transfusjonsreaksjoner Alvorlig uønsket hendelse Synkope Kvalme og feber > 2 C (hadde feber før transfusjon)ytterligere utredninger avbestilt. Feiltolking av screeningsresultat. Tolket negativ var positiv

34 Rjukan 2012 Melding Antall Årsak Komplikasjoner giver Transfusjonsreaksjoner Alvorlig uønsket hendelse Allergisk reaksjon på Octaplas Tappet giver med for lav Hb / Overfylt SAG-pose ble feilaktig frigjort (men ikke gjort tilgjengelig)

35 Skien 2013 (tom okt. 2013) Inkl. tappestasjoner: Porsgrunn og Kragerø Melding Komplikasjoner giver Transfusjonsreaksjoner Antall 4 2 Årsak 3 Synkope, hvorav 1 utenfor blodbank 1 nerveskade 1 hemolyse ( autoimmunhemolyse?) 1 FNHTR (feber >2 C) Ikke meldte transfusjonsreaksjoner Uønsket hendelse FNHTR: Febril nonhemolytisk transfusjonsreaksjon 8 2 FNHTR < 2 C 1 transfusjon av SAG i antibiotikasett (uten blodfilter) 1 transfusjon av blodprodukt som ikke tilfredsstiller kvalitetskravene (karanteneregler)

36 Notodden 2013 (tom okt. 2013) Melding Komplikasjoner giver Transfusjonsreaksjoner Ikke meldte transfusjonsreaksjoner Alvorlig uønsket hendelse Antall Årsak Synkope på 2 førstegangsgivere, 1 besvimt dagen etter. 1 nerveirritasjon i innstikk. Forsvant når tappingen startet. Allergisk reaksjon fra trombocytter Febril reaksjon. Ingen funn

37 Rjukan 2013 (tom okt. 2013) Ingen hemovigilansmeldinger foreløpig i år

38 8. Uønskede hendelser knyttet til vikarbruk

39 Uønskede hendelser knyttet til vikarbruk 5/11-13 Merete Hovinbøle Vikarsenteret

40 Rekruttering av vikarer Vikarsenteret har rekruttert mange sykepleiere og vikarer inn i sykehuset. Intervju (2 stk) Referansesjekke Magefølelsen Avlaster enhetene ved at de får ferdig opplærte og kjente sykepleiere via oss til å dekke kort- og langvarige engasjementer.

41 Sjekkliste for nyansatte sykepleiere Vi har gjennomgang av sjekklisten. Sykepleierne blir ansvarliggjort ved å bruke listen aktivt i opplæringsperioden. Skjemaet skal sendes i retur til vikarsenteret Våre faste sykepleiere som blir booket på avdeling de ikke har vært på før -> Generell sykepleie!

42 Vikarsenteret er på jakt etter dyktige sykepleiere!!

43 9. Renhold og pasientsikkerhet There is a heavy bioburden on all hand-touch sites Microbes can survive on surfaces for months. X denotes tested surfaces Hayden et al, SHEA 2004

44 10. Eventuelt