REFERAT FRA MØTE I SENTRALT KVALITETS - OG PASIENTSIKKERHETSUTVALG (SIKPU) TIRSDAG

Transkript

1 Til: Møtedeltakerne Fra: Geir Silseth Deres ref.: Vår ref.: Dato: 28.5 REFERAT FRA MØTE I SENTRALT KVALITETS - OG PASIENTSIKKERHETSUTVALG (SIKPU) TIRSDAG Referat fra: Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget (SIKPU) Dato: 6.5. Møteleder: Morten Lang Ree Tid: Referent: Geir Silseth Sted: Deltakere: Morten Lang-Ree, Rolf Kulstad, Randi Mølmen, Gunn Gottland Bakke, Knut Hestad, Inger Holen, Anne Grethe Skorstad Thoresen, Håvard Kydland, Stein Tronsmoen, Astrid Millum, Geir Kristoffersen, Berit Christensen, Toril Kolås, Bjørg Simonsen, Hans Iver Børresen, Torgeir Strøm Fravær: sak nr Iver Hofsmarken, Liv Christoffersen Årsrapport for de divisjonsvise kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalgene. Ansvar Frist De divisjonsvise kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalgene rapporterer årlig til SIKPU, som godkjenner årsrapportene. Divisjonene presenterte årsrapportene for 2012 for SIKPU. Det ble rapportert om god aktivitet og utvalgene har tilpasset seg nytt mandat og er velfungerende. Vedtak: SIKPU tar årsrapportene for 2012 fra de divisjonsvise kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalgene til etterretning. sak nr Gjennomgang av to 3.3-meldinger fra divisjon Elverum-Hamar ved assisterende divisjonsdirektør Håvard Kydland. Hendelse 1 omhandler en pasient med tidligere alvorlig blodtrykksfall i forbindelse med forberedelse til anestesi og operasjon ble utsatt. Det ble derfor tatt diverse tester som viste allergi mot klorheksidin. I forbindelse med operasjon et par uker senere ble pasienten på nytt dårlig. Det viser seg at venekateteret som ble benyttet var forbehandlet med klorheksidin og at det på pakningen står at det ikke må brukes ved kjent klorheksidinoverfølsomhet. Urolog la derfor på annet kateter og det gikk bra med pasienten. Det er viktig å huske på at venekateter kan være forbehandlet med klorheksidin.

2 Forslag til forbedringstiltak: Ved neste forsøk på å gjennomføre behandlingen, skal alle produkter som inneholder klorheksidin fjernes fra operasjonsstua. Hendelse nr. 2 omhandler feil cytostatika kur i forbindelse med kreftbehandling. Kurdose, som var forordnet fra OUS Radiumhospitalet skulle settes på pasienten, da lege fikk mistanke om feil. Ved kontakt med Radiumhospitalet ble feilen bekreftet. Feilen ble heller ikke oppdaget av legen på SI Elverum som skrev cytostaticarekvisisjonen. Forslag til forbedringstiltak: Sende med cytodoseskjema fra Radiumhospitalet for hver enkelt pasient. Få cytodose raskest mulig i Sykehuset Innlandet. Vedtak: Det er nyttig å få presentert uønskede hendelser innenfor pasientbehandling i møtene. Det er mye å lære på tvers av disse sakene. Divisjonene oppfordres derfor til å melde inn saker for behandling i SIKPU. sak nr Publisering av 3.3-meldinger ved fagdirektør Toril Kolås. Helse- og omsorgsdepartementet har satt som mål at alle helseforetak innen utgangen av skal legge ut informasjon om uønskede hendelser så kalte 3.3-meldinger som er meldinger om hendelser som har ført til, eller kunne ha ført til, betydelig skade på pasienter. Sykehuset Innlandet vil publisere anonymiserte versjoner av meldingene som sendes til Kunnskapssenteret, etter at meldingen har Vært behandlet i de divisjonsvise kvalitets og pasientsikkerhetsutvalgene. Meldinger som omhandler selvmord eller meldinger hvor pasient/pårørende kan identifiseres omtales ikke. Ved stor saksmengde innen samme område, vil det kun presenteres et utvalg eller oppsummeringer av uønskede hendelser. Publiseringen iverksettes fra 1.6. (når ny elektronisk løsning i TQM er på plass). Vedtak: SIKPU godkjenner årsrapportene til de divisjonsvise kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalgene. Sak nr. 18- Eventuelt Avd. sjef Bjørg Simonsen orienterte om NPEs ny statistikkportal. Statistikkportalen ble for første gang vist fram på NPEs kvalitetsseminar 29. april. Ved å klikke på lenka under kommer du inn på nettsida hvor du kan opprette bruker og få tilgang til portalen, forutsatt at du har en e-postadresse tilknyttet et helseforetak. Rapport for regionale helseforetak 2012 ble nylig publisert. Rapporten kan lastes ned fra NPE sine nettsider:

3 Neste møte i SIKPU er tirsdag 4. juni fra

4 Til: Møtedeltakerne Fra: Geir Silseth Deres ref.: Vår ref.: Dato: 11.6 REFERAT FRA MØTE I SENTRALT KVALITETS - OG PASIENTSIKKERHETSUTVALG (SIKPU) TIRSDAG Referat fra: Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget (SIKPU) Dato: 4.6. Møteleder: Toril Kolås Tid: Referent: Geir Silseth Sted: Deltakere: Rolf Kulstad, Randi Mølmen, Gunn Gottland Bakke, Knut Hestad, Håvard Kydland, Stein Tronsmoen, Geir Kristoffersen, Berit Christensen, Toril Kolås, Bjørg Simonsen, Hans Iver Børresen, Torgeir Strøm Fravær: Sak nr Morten Lang-Ree, Astrid Millum, Anne Grethe Skorstad Thoresen, Liv Christoffersen, Hans Iver Børresen Prosjektet Orden i eget hus v/ prosjektleder Lise Syverinsen. Ansvar Frist Lise Syverinsen orienterte om prosjektet Orden i eget hus. Ledergruppa er styringsgruppe for prosjektet og kvalitetsnettverket er prosjektgruppe. SIKPU orienteres fortløpende. Orden i eget hus prosjektet skal sikre nødvendig opprydding og revidering av overordnede dokumenter i kvalitetssystemet. De forvaltningsansvarlige direktører sørger for at arbeidet blir utført innenfor eget ansvarsområde. Sentrale fagråd og spesifikke fagråd og faggrupper blir viktige i jobben med samordning. Det utarbeides overordnede dokumenter som beskriver forvaltningsansvar, roller og oppgaver på overordnet nivå og i divisjonene. Overordnede dokumenter skal beskrive hvilke strukturer, maler og navnsetting som skal brukes i kvalitetssystemet. Divisjoner og avdelinger definerer og rapporterer til prosjektet hvilke funksjoner som skal ivareta hvilke roller og oppgaver. Superbrukere er divisjonenes ressurspersoner i ryddeprosjektet og er ryddeprosjektets virkemiddel for å nå målene for prosjektet. Arbeidet etter prosjektperioden skal skje som en del av den vanlige driften Presentasjonen følger som vedlegg.

5 Sak nr Årsaksanalyse ved alvorlige hendelser v/ konst. fagsjef Kari Mette Vika. Kari Mette Vika orienterte om erfaringer ved å prøve ut årsaksanalyse ved divisjon Gjøvik Årsaksanalyse etter uønskede hendelser skal avdekke: hva som skjedde (ved å oppnå forståelse og ikke fordele skyld) hvorfor det skjedde (ved å analysere sammenheng mellom årsak og virkning) hvordan gjentakelse kan forebygges (ved hjelp av systemforbedring) Presentasjonen følger som vedlegg. Det kom innspill om at mal for gjennomføring av årsaksanalyse etter hvert bør ligge som en del av kvalitetsystemet. Sak nr Status tiltak for å bedre meldekulturen v/ direktør VØ Torgeir Strøm og v/ konst. Fagsjef Kari Mette Vika. Saken utsettes til neste møte. Sak nr Status oppfølgingsrevisjon intern styring og kontroll i det pasientadministrative systemet v/ avd. sjef kvalitetsutvikling og pasientsikkerhet Bjørg Simonsen. Bjørg Simonsen orienterte om at Konsernrevisjonen har gjennomført en oppfølgingsrevisjon av arbeidet med å styrke det pasientadministrative systemet som ble gjennomført for et par år siden. Det er avdekket at de to reviderte enhetene (DPS Gjøvik og SI Elverum gynekologisk poliklinikk) har hatt god utvikling, har endret rutiner og lukket avvikene. Videre er det avdekket at resten av SI ikke har lært noe av revisjonen for 2 år siden. Det er behov for enda tettere ledelsesmessig oppfølging av arbeidet med intern styring og kontroll av det pasientadministrative systemet. Saken tas opp på ledersamling juni.