Risikovurdering Sørlandet sykehus HF pr. 1. Tertial 2014

Transkript

1 Risikovurdering Sørlandet sykehus HF pr. 1. Tertial 2014 Iverksatte og planlagte tiltak i forhold til risikoområder med mer enn akseptabel risiko Risikoområder 1 Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd (HSØ-mål) - ventetider Pasienter med rett håndteres i samsvar med prioriteringsveileder. Tilgang på undersøkelse og svartid kan gi forsinket diagnose og behandling, særlig alvorlig for kreft. Trenger utstyr og midler til nye legestillinger, bl.a. gastroenterolog for å ta unna ventelister. Utfordringer mht til kontroller på enkelte fagområder. Ventetid og svartid på CTundersøkelser øker - langtidsventende Antallet er redusert. KPH har ikke langtidsventende. Vedlegg 2 styresak Samarbeid på tvers av klinikk/avdeling - Ekstra poliklinikk - Bruk av private spesialister - Fagråd - Bedre kvalitetsrutiner og innføring av administrativ årshjul - Evaluering av merkantil funksjon for å hindre registreringsfeil. - KPH har innført kvartalsvise oppfølgingsmøter med avdelingene. - KPH bruker målekort - Obligatorisk DIPS-opplæring innført i Legestillinger i budsjett Fokus på redusert kontrollandel - Dialog med kliniske miljø vedr. undersøkelser - Øke kapasiteten innen radiologi og patologi. - Utnytte samlet kapasitet på tvers av lokasjoner. - Innleie av ekstra legevikar. - Kontakte de som har ventet lenge. - Ekstra poliklinikk og Redusere ventetiden og antall ventende. Overholde kravet. Mer konkret og målrettet oppfølging Bedre kvalitet på registreringer i DIPS. Kortere ventetider Reduksjon av langtidsventende. Risikovurdering 1. tertial 2014 SSHF s. 1

2 - fristbrudd Kir. klinikk har fortsatt fristbrudd men ca 80 % får time innen 2 uker etter fristen. 2 Sykehusinfeksjoner redusert til under 3 % (HSØ-mål) 3 Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning (HSØ-mål) Antall fristbrudd er redusert i Store variasjoner mellom avdelingene. Vanskeligere å gjennomføre der ventetiden er lang. kveldspoliklinikk. - Bruk av private spesialister. + - Bedre administrative rutiner, inkludert tettere oppfølging av relevante rapporter. - Rutine for aktivitetsplikt er innført, men det er vanskelig å finne alternativ tilbud. - Samarbeid mellom avdelinger - Med klinikk bruker frivillig poliklinikk på flere områder. + - Fokus på uniformsreglement og trygg kirurgi. - Infeksjoner på protese kne og hofter diskuteres i kvalitetsråd for Kir klinikk. - KPH har internrevisjon etter DDKM og iverksetter tiltak - Følges opp med statistikk - Pasienter med rett prioriteres. - Tema i oppfølgingsmøtene. - Bedre styring og oversikt over legenes arbeidsplaner med GAT for leger som nå er ferdig utrullet. - Endring av kultur og tradisjon - Maler er oppdatert i DIPS. Reduksjon i antall fristbrudd Økt andel direktebooking. Bedre logistikk og færre fristbrudd. 4 Alle medarbeidere involveres i oppfølging av Risikovurdering 1. tertial 2014 SSHF s. 2

3 medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak egen enhet (HSØ-mål) 5 Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer (HSØ-mål) - økonomisk handlingsrom Mye utstyr må fornyes, og det får store konsekvenser om det ikke er midler til investering. Store etterslep på vedlikehold av bygg og tekniske installasjoner. HSØ har bestemt at alle enkeltelement i bygg skal ha tilstandsklasse bedre enn 3. - investeringer MTU Mangel på radiologimoduler kan gi økt vente- og svartid. Økende investeringsbehov, også for utstyr som vil gi effektiviseringsgevinster. - - Følges opp i AMU og oppfølgingsmøter. - DDKM ivaretar også dette temaet. - Klare krav og kontinuerlig fokus fra klinikkledelsen. - Dialog med RHF-et om finansieringsordninger for investeringer på vel 1 milliard kr., inkludert tilbakeholdte midler på over 600 mill kr de senere år. - Lederavtaler på alle nivå skal på plass for Høyt fokus på tiltak i oppfølgingsmøter - Ekstra fokus på Kir klinikk, og AD deltar i oppfølging med avdelingene. - Analysere produktivitet og årsverksforbruk. - Vurdere å flytte spesialisert rehab fra Kongsgård til Eg - Redusert vikarbruk radiologi - Supplere og bytte ut gammelt MTU pga stort etterslep i forhold til anbefalt alder. - Behov for ny modaliteter i radiologi, bl.a. MR nr 2 til SSK, CT nr 2 til SSA, gammakamera, Økt andel som deltar i oppfølging God kontroll på det avdelingene kan påvirke. Snu trenden mht til SSHFs investeringsbehov Økt driftssikkerhet og bedre pasientsikkerhet. Risikovurdering 1. tertial 2014 SSHF s. 3

4 - nødstrømsanlegg Feil i nødstrømsanlegg kan føre til at reservekraft ikke starter ved strømbrudd. - Investering IKT i KPH Telefonisystem ARA SSK trenger oppgradering. Fare for sammenbrudd. - Driftskostnader IKT Lovkrav, avvik, ønsker og pålegg kan ikke følges opp - investeringer bygg og vedlikehold, inkl. operasjonsavd. SSK Arealsituasjonen er bekymringsfull i SSK. Konseptfase PSA-bygg skal ferdigstilles våren Behov for alarmsystem PSA. Vedlikehold ABUP Arendal. 8 strømbrytere har nådd levetid og må byttes. Kan gi strømbrudd. MSK har arealutfordring med stadig økende antall undersøkelser - investering i senger Senger har behov for utskifting og dårlig kvalitet kan føre til mangel pga. _ gjennomlysningslab. - Forpliktende utstyrsplan - Forprosjekt gjennomført for å få fram tekniske løsninger og kostnader. - Nødvendig nødstrøm for de nye operasjonsstuene SSK var planlagt som den del av fase 2. Dette er utsatt og det foreslås å oppgradere eksisterende reservekraftanlegg i Investering nytt telefonisystem Økt ARA vedtatt - gjennomføres 2014 pasientsikkerhet - Dips for BUP er innført. - Sikre økonomisk ramme Bedre økonomistyring gir besparelser til SP. - Fullføring av operasjon SSK er forsinket og arbeidet vil bli fullført i strømbrytere overhalt og resten planlegges gjennomført Ombygging av arealene til MSK i SSK - Bør bytte ut minst 50 senger pr år de neste årene (ca 1,25 mill) Risikovurdering 1. tertial 2014 SSHF s. 4

5 breakdown. - Utleveringskostnader LAR Avventer departementets konklusjon på om SSHF skal finansiere kommunenes kostnader ved utlevering av medisiner til pasienter i LAR. Kan gi høyere kostnad enn SSHF har tatt høyde for. 6 Kvalitet og pasientsikkerhet (strategiplan) -Systematisk arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet Ekstra midler til pasientsikkerhet i 2013 ble godt mottatt i avdelingene. - Glemt av sykehuset Risiko for at pasienter ikke får behandling og/eller oppfølging i rett tid. - Ekstra midler til pasientsikkerhet i Med. klinikk har ansatt kvalitetsrådgiver ved to avdelinger for å få mer kapasitet til systematisk arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet. - KPH benytter DDKM som kvalitetsmodell - Holde fokus på kvalitetsarbeid. - Trygg kirurgi. - Teste datavarehus (Dr. Foster) - Innført komplikasjonsregister - SSHF deltar i det regionale prosjektet og arbeidet koordineres av klinikkenes arbeidsutvalg (KA) - Etablert obligatorisk opplæring fra System for kvalitetsrapportering PAS/EPJ. - Etablere koordinerende gruppe i SSHF. Økt innsats og mer fokus på pasientsikkerhet. Bedre forståelse av kvalitetsarbeid. Økt kvalitet på det pasientadministrative arbeidet slik at pasienter ikke blir glemt. Risikovurdering 1. tertial 2014 SSHF s. 5

6 - epikriser sendt innen 7 dager - Systematisering av pasientadministrativt arbeid, og tema i oppfølgingsmøtene. - Restanseliste for epikriser sjekkes ofte. - Rett registrering av dagkirurgi. - Styrke samhandling mellom behandler og merkantilt personell. - Tett oppfølging av enhetsledere. - Kvalitet på henvisninger til undersøkelser Manglende opplysninger kan føre til feil prioritering og alvorlig konsekvens - Informasjon til henvisere i samarbeid med praksiskonsulenter - Åpne dokumenter EPJ over 14 dager - Lederfokus - Tett samarbeid mellom behandlere og merkantilt personale - Henvisningsperioder uten ny kontakt - Tett oppfølging av rapporter. - Etablere rutiner for oppfølging som del av driften. - patologi svar i arbeidsflyt - utskifting av Lab-broker nye DIPS-moduler Feil kan lett oppstå i manuelle utskrivingsrutiner. Må sikre elektronisk svaroverføring. - Pasientid Problemer med å opprettholde korrekt merking av pasientid i MSK. Kan føre til ombytting av pasienter med store konesekvenser. - Bruk av tvang Trenden har vært økende i Innføring av felles journalsystem KPH DIPS for BUP innføres. Risiko for lavere produksjon 100 % innen 7 dager. Kontroll på antall og bedre sikkerhet for pasientene. Redusert antall - Finansiering er sikret. Unngå interne avvik og bedre samhandling mellom systemer. - Innføre elektronisk pasientid. Krever midler. - Månedlige tilbakemeldinger til vedtaksansvarlige - Innføringsprosjektet ansvar for testing og opplæring Bedre pasientsikkerhet som hindrer ombytting av id. Økt bevissthet om bruk av tvang Bedre pasientsikkerhet Risikovurdering 1. tertial 2014 SSHF s. 6

7 under innføringen - Kompetanse i bruk av DIPS Lite brukevennlighet gir økt - Brukervennlighet DIPS sjanse for feilregistreringer i DIPS som kan ha direkte negative konsekvenser for pasienter - Tilbakemeldinger fra pasienter Mulighet for pasienter og pårørende til å gi tilbakemelding om opplevelse og tilfredshet av tilbudet til bruk i kvalitetsarbeidet. 7 Kultur for helhet (strategiplan) - Likeverdige tilbud Kan gi utrygge pasienter. KPH kan ikke gi likeverdige tilbud innen Ambulant akuttjeneste og ACT - Robuste fagmiljøer på tvers i SSHF Nødvendig for å opprettholde - God virksomhetsstyring hvor Agderperspektivet ligger til grunn - Trygge medarbeidere, godt arbeidsmiljø, respekt for hverandre tilbudet i SSHF Kan påvirke pasientsikkerhet og rekruttering - Obligatorisk opplæring iverksatt i Vurdere forvaltningen av DIPS. - I KPH etableres system for elektronisk pasienttilfredsmålinger - Fagråd etablert i kirurgisk klinikk - Felles ventelister - Felles møtearenaer på tvers av avdelinger og faggrupper iverksatt. - Hospitering. - Evaluere ACT våren 2014 Felles prosedyrer, hospiteringer og felles fagdager. - Felles møter på tvers i foretaket - Ledere og medarbeidere legger Agder-perspektivet til grunn - Møter med kommunene - Dyrke vi-følelsen - Fagråd og dialog i klinikkmøtene - Organisering og innhold i klinikkmøter i Kir klinikk evalueres. - Samarbeidsmøter både lokalt og Sikre korrekt registrering Bedre styringsdata i kvalitetsarbeidet Felles ventelister vil ha positiv effekt på enkelte fagområder. Bedre bruk at totale ressurser Framstå som en klinikk /ett sykehus Risikovurdering 1. tertial 2014 SSHF s. 7

8 - Godt omdømme hvor befolkning i Agder forholder eg til SSHF som en enhet Manglende tillit til helsevesenet. Rekruttering 8 Samhandling (strategiplan) - Somatikken Arbeidet knyttet til samhandling er omfattende. - KPH - Utfordringer med oppfølging når pasienter flytter mellom avdelinger. - Samhandling /veiledning før pasienter henvises til KPH. - Ulike IKT-systemer i 1. og 2. linje skaper utfordring. - Kvalitet på henvisning kan føre til feil tilbud på tvers. - KPH har introduksjonsdag for nye medarbeidere. - Markedsføre de gode historiene og resultatene. - Omtale hverandre positivt. - DDKM bidrag for å øke kvalitet og ha felles prosedyrer for hele KPH. - Åpenhet om resultater og publisering av alvorlige hendelser. - Publisering av 3-3 saker på nett - Tettere samarbeid med samhandlingssjefen - Elektroniske henvisninger og omsorgsmelding innført. - Kommuner kan overta prøvetaking - Utrede mobile røntgentjenester - Epikrise ferdig til rett tid. + - Rutiner er utarbeidet, og sjekkliste for hele forløpet skal oppdateres. - Dialogmøter med kommunene - Gjennomførte tiltak: ACT-team, - Ambulant akutteam (AAT) - Lindesnesprosjektet, Tandemprosjektet. - Elektronisk henvisning og pleieog omsorgsmeldinger innført. - Gjennomgang av rutiner sammen med praksiskonsulentene. Skape tillit i befolkningen. Raskere og sikrere informasjon til kommunene og mindre bruk av telefon gir tryggere avtaler/info. Mindre feil ved overføring/utskriving. Økt kommunikasjons mellom 1. og 2. linjetjenesten. Risikovurdering 1. tertial 2014 SSHF s. 8

9 9 Kreftbehandling (strategiplan/handlingsplan) - Lav kvalitet på registrering av utskrivingsklare pasienter - MTU og svartider diagnose Forsinket diagnose kan gi alvorlige konsekvenser Handlingsplanen stiller store krav til MSK og bruk av CT viser sterk økning 10 Rusbehandling (strategiplan) - Tilbudet innen TSB skal styrkes + Inntektsmodellen TSB Viser nedgang i basisramme. Fullt implementert Pasientbehandling (innsatsområde HSØ) - pasient- og pårørendeopplæring KPH Vanskelig å få oversikt over omfanget - - Tema i oppfølgingsmøtene - Kirurgisk tarmkreftbehandling samlet i SSK. - Handlingsplan kreft er vedtatt og implementering pågår. - Kvalitetsindikator knyttet til kreftplan implementeres. - Strålemaskiner byttet ut. - Investere i utstyr - Flere stillinger innen radiologi - Avklare med kliniske avdelinger - Internundervisning, videreutdanning, veiledning og forskning. - Dokumentere gjennomført opplæring - Oppdaterte maler for behandlingsplan - infeksjonsrisiko operasjonsavd. SSK Oppgraderingen utsatt - Oppgradering, planlagt ferdig intensiv og intermediærkapasitet Pasienter kan komme for tidlig til vanlig sengepost - Felles tema med Med. klinikk. Saken er utredet men trenger finansiering. - Lungeintermediær enhet? Bedre kreftbehandling Bedre tilbud til TSB-pasienter. 85 % skal ha behandlingsplan Redusert infeksjonsrisiko. Risikovurdering 1. tertial 2014 SSHF s. 9

10 - isolatkapasitet Smittefare - behov for legestillinger SSHF har lavt antall leger i forhold til befolkning. Leger som er avd.ledere bruker for mye tid til pasientarbeid. - robust infrastruktur Linjeutfall mellom Aust- og Vest-Agder. 12 Forskning og innovasjon (innsatsområde HSØ) - forskning SSHF er størst på forskning utenfor OUS Fare for å miste referansefunksjon for borrelia - innovasjon Mer sentralstyring og standardisering av tjenester og teknologi gjør innovasjonsarbeid vanskeligere. - Lage utdanningsløp for legespesialister. - Linjer er oppgradert, sekunderlinje tar full last på dagtid. - Beredskapsøvelse IKT-utfall. - Innført nødjournal i Opprettholde nåværende og planlagt tilbud. Bedret sikkerhet - Initiere forskning Styrke fagmiljø og sikre rekruttering - KPH utvikler elektronisk verktøy for reduksjon av suicid. 13 Kunnskapsutvikling og god praksis (innsatsområde HSØ) - Behandlingslinjer Ressursene i mange avdelinger benyttes primært til drift, og det er vanskelig å finne plass til utviklingsarbeid. Det utarbeides stadig nye behandlingslinjer. Det tar tid og ressurser å implementere dem. - Med klinikk har ansatt to kvalitetskoordinatorer i Kir. klinikk har fagråd på de fleste avdelingene. - Utarbeidelse av behandlingslinjer, bl.a. knyttet til handlingsplan for kreft. - Det arbeides med utvikling og implementering på ulike Økt bruk av behandlingslinjer Sikre god praksis Økt bruk av behandlingslinjer i Risikovurdering 1. tertial 2014 SSHF s. 10

11 - Komplikasjonsregistrering Utfordring med praksis for å få gode data, særlig 30-dagers status. 14 Organisering og utvikling av fellestjenester (innsatsområde HSØ) - manglende IKT-support fra Sykehuspartner Ting tar for lang tid å løse. Lovkrav, avvik, tilrådninger, ønsker og pålegg kan ikke innfris. Hindrer utvikling/innovasjon innen IKT. Sykehuspartner legger ikke fortløpende inn nye versjoner av Dips som består av feilrettinger. Manglende fagkompetanse hos Sykehuspartner; de forstår ikke hastegrad og prioriterer feil. - Intern IKT-kapasitet Tendens til at IKT-oppgaver overføres/pålegges klinikkene. fagområder. - Presenteres i fagfora. - Behandlingslinjene publiseres på nettsidene. - KPH har laget behandlingslinjer for flere sykdomsgrupper. Disse presenteres i faglige fora. - Følges opp i kvalitetsråd og fagråd. - Komplikasjonsregister innført på alle enheter. - Møter med sykehuspartner. - Stille krav til leverandør. - Sikre økonomi. - SSHF vil vurdere modell for forvaltning av DIPS - Sikre økonomiske rammer for å understøtte klinisk virksomhet. KPH Oppdage mangler/feil og justere for bedre kvalitet SP leverer ihht avtale. Sikre gode elektroniske løsninger. Risikovurdering 1. tertial 2014 SSHF s. 11

12 Lovkrav, avvik, tilrådninger, ønsker og pålegg kan ikke innfris. - Støtte til klinikkene fra stabsavdelingene Klinikkene opplever til dels av oppgaver overføres/pålegges dem fra sentrale stabsavd., noe som gir økt tids- og arbeidspress. 15 Mobilisering av medarbeidere og ledere (innsatsområde HSØ) - Rekruttering av leger. For lav kapasitet. Kan føre til høye kostnader ved innleie fra vikarbyrå. Frykt for at avviklingen av legefordelingssystemet gir økte rekrutteringsproblemer. - stor andel uønsket deltid Vanskelig å rekruttere. Andelen redusert siden Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring (innsatsområde HSØ) - god økonomistyring Fortsatt økonomiske utfordringer i Kir klinikk. - Avklare oppgave- og ansvarsfordeling. - Økt samarbeid på tvers av avdelinger. - Endre organiseringen av avd/fag. - Utdanne og tilrettelegge for at LIS-leger fortsetter etter endt utdanning. - Flere prosjekter, også med ekstern støtte, har reduksjon av uønsket deltid som mål. - Ledige stillinger brukes til å øke andelen fulltidsstillinger. - Kombinere dagstillinger med helgearbeid. - Etablere bemanningsenhet i SSK - Tilpasse driften på alle nivå tildelte rammer. - Gyn. senger SSK er flyttet og forventes å gi innsparing. - Sikre realistiske budsjetter SSHF blir attraktiv for leger. Redusert andel deltid. SSHF blir attraktiv arbeidsgiver. Oppnå budsjettert resultat Risikovurdering 1. tertial 2014 SSHF s. 12

13 - inntektsmodell og finansiering Inntekstmodell for TSB innføres med 100 % i 2014 ØLP KPH melder om økt risiko knyttet til ØLP pga redusert driftsramme. - Pasienttilbud i KPH må vurderes og ev. endres/tas bort. 17 Oppfølging avvik og internkontroll Enkelte avdelinger har problemer med å følge opp avvik pga høye krav fra mange instanser. Vanskelig å få læringseffekt av tilsyn og hendelser ut over aktuell avdeling. - Målrettet arbeid med kvalitetssystemet. - Økte personalressurser til oppfølging. - Internkontroll og internrevisjoner. - Opplæring og motivasjon - Bruke kvalitetsråd og OKU for sikre bedre læringseffekt på tvers God avviksbehandling og bedre intern kontroll. Risikovurdering 1. tertial 2014 SSHF s. 13