Gro Hofseth og Christopher Orhagen, anestesiavdelingen AHUS, presenterer:

Transkript

1 Gro Hofseth og Christopher Orhagen, anestesiavdelingen AHUS, presenterer:

2 En fin sommerdag på Dagkirurgisk Seksjon 2

3 Case Ung mann Møter for sent Preoperativ samtale Operasjon: avmeisling av exostose, stortå Anestesi Postoperativt urolig fysisk og verbalt, med økende tendens Tilkaller hjelp Står hos pasienten og observerer Psykiatrisk avdeling 3

4 Videre forløp Pasienten skjermes Opplever mareritt Sovner kl 01 Påfølgende dag: komplett amnesi 4

5 Biografi Født i Tsjetsjenia på 80-tallet Asylsøker DPS Søvnvansker Psykiatrisk avdeling 5

6 6 Don t just do something, stand there!!

7 Videre forløp Pasienten observeres Vitale parametre RR, P, SaO2 upåfallende Normalt, symmetrisk bevegelsesmønster Administrering av benztropin ( Cogentin ) iv 2mg resulterer i ingen endring av bevissthetnivå, adferd 7

8 Tsjetsjenia Republikken erklærte seg uavhengig fra Russland i 1991 Starten på en 20 år lang krig mennesker omkommet Over mennesker drevet på flukt Et samfunn i fullstendig oppløsning barn har mistet en eller begge foreldrene i krigen En hel generasjon barn viser symptomer på store psykologiske traumer 8

9 Medikament-anamnese. Alimemazin ( Vallergan ) 30mg vesp. 1.generasjons antihistamin i fenthiazin-gruppen med sederende, anticholinerg og antiserotonerg effekt. Bivirkninger i form av extrapyramidale symptomer kan forekomme. Klorprotixen ( Truxal ) 25mg vesp. 1.generasjons høydose-antipsykotikum. Antihistaminerg, anticholinerg, i tillegg til den D2-antagonistiske effekten. Quetiapin ( Seroquel ) 300mg vesp. 2. generasjons antipsykotikum. D2-antagonistisk og 5HT2-antagonistisk effekt. Zolpidem ( Stilnoct ) 10mg vesp. Benzodiazepin-lignende hypnotikum. Virker via GABA-systemet. 9

10 Postoperative Bevissthetsforstyrrelser Metabolske årsaker Hypoxi, hypercapni, hypoglykemi Syre-base-,elektrolyttforstyrrelser Endokrin (diabetes, thyreoidea) Hypotermi Lever-nyresvikt Ukjent selv-medisinering, psykoaktive stoffer Nevrologiske årsaker Cerebralt ødem, cerebralt insult Epilepsi Spesielle, medikament-assosierte årsaker Sentralt antikolinergt syndrom Serotonergt syndrom Malignt nevroleptika syndrom Propofol-assosierte tilstander 10

11 Sentralt Antikolinergt Syndrom CNS symptomer Eksitatoriske: kramper, delir Depressive: somnolens, koma Synergistisk effekt av medikamenter brukt i beh av psykiatriske og nevrologiske tilstander med midler brukt i anestesi Antidot: Fysiostigmin Kolinesterase inhibitor 11

12 Antikolinerge medikamenter Tricycliske antidepressiva: Amitriptylin ( Sarotex ) Antihistaminer: Alimemazin ( Vallergan ) Nevroleptika, spesielt høydose-: Klorprotixen ( Truxal ) SSRI: Paroxetin ( Seroxat ) Antikolinerge antiparkinson-midler: Biperiden ( Akineton ), Benztropin ( Cogentin ) Anestesi-midler Atropin, scopolamin Droperidol ( Dridol ) Halogenerte anestesigasser Opiater 12

13 Propofol-assosierte Reaksjoner I GTK-lignende anfall ved innledning og/eller oppvåkning fra generell anestesi pro-konvulsiv effekt under forandringer i CNS konsentrasjonen overhyppighet blant pasienter med kjent epilepsi ofte selv-limiterende behandles symptomatisk, f eks med diazepam 13

14 Propofol-assosierte reaksjoner II Dystonier unge, kvinnelige dagkir. pas. Ubalanse i forholdet dopaminerge:kolinerge nevrotransmittere i basalgangliene Overvekt av kolinerg aktivitet Benztropin ( Cogentin ) Antiparkinson-middel antihistaminerge, antikolinerge, dopaminerge egenskaper blokkerer sentral kolinerg aktivitet iv 2mg, inntil hv. 30. min. 14

15 Emergence Delirium/Oppvåkningsdelir Ingen eksakt definisjon Tilstand etter oppvåkning fra anestesi kjennetegnet av fluktuerende bevissthet, forvirring og vaierende grader av agiterthet Få systematiske studier Insidens varierer, avhengig av studert populasjon fra 3-20% Risikofaktorer: Høy alder (>65år) Alkohol konsum, benzodiazepiner Ortopediske inngrep: osteosyntese fractura colli femoris Blodtap (Hct<0.30) Angst, PTSD Lepouse C Emergence Delirium in the PACU British J Anesth 2006; 96(6):

16 Emergence Delirium En studie på forekomsten av ED etter elektiv kirurgi på unge, mannlige, amerikanske combat veterans (Irak, Afghanistan) Lavt antall deltagere (130) behandlet ved ett militærsykehus Alle deltagere evaluert med state-trait-anxiety inventory (STAI), PTSD checklist, Patient Health questionnaire McGuire JM: the Incidence of and Risk Factors for Emergence Delirium in US Military Combat Veterans J perianesth nurs 2012; 27(4):

17 Emergence Delirium Insidens ED 20% 28% av de studerte var under behandling for angstdepresjon/ptsd. Halvparten av disse utviklet ED State-anxiety den sterkeste prediktoren (målt ved state-traitanxiety inventory) for utvikling av ED McGuire JM: the Incidence of and Risk Factors for Emergence Delirium in US Military Combat Veterans J perianesth nurs 2012; 27(4):

18 Vår pasient PTSD!! Egenrapporteringsskjema om helse Mangler rubrikk for psykisk helse State-anxiety inventory på utvalgte pasienter? 18

19 19 Takk for oss

20 Referanseliste Brown D et al.: Anticholinergic Syndrome after Anesthesia Am J Ther 2004; 11(2): Schramm B et al.: Dystonic Reaction to Propofol Attenuated by Benztropine (Cogentin) Anesth Analg 2002; 94(5): Walder B et al.: Seizure-like Phenomena and Propofol Neurology 2002; 58(9): McGuire J et al.: The Incidence of and Risk Factors for Emergence Delirium in US Military Combat Veterans J perianesth nurs 2012; 27(4): Lepouse C et al.: Emergence Delirium in Adults in the PACU British J Anesth 2006; 96(6): Radtke FM et al.: Risk Factors for Inadequate Emergence after Anesthesia: Emergence Delirium and Hypoactive Emergence Minerva Anesth 2010; 76(6):

21 Oppsummering Har du en pasient som ligger og vrir seg : prøv Cogentin Har du en pasient med kramper: prøv stesolid Har du en pasient som ikke våkner: prøv Fysiostigmin Har du en psykotisk pasient: prøv ingenting 21

22 Emergence Delirium/Oppvåkningsdelir Tilstand etter oppvåkning fra anestesi, kjennetegnet av fluktuerende bevissthet, forvirring og varierende grader av agiterthet (ingen eksakt definisjon) Insidens varierer, avhengig av studert populasjon 3-20% Generellt lite systematiske studier på voksen populasjon Riker agitation-sedation scale, Richmond sedation-agitation scale for voksne intensiv-pasienter PAED scale for postoperative barn Risikofaktorer: 22

23

24 Mann på 29 år, frisk Bakgrunn Egenmeldingsskjema med avkrysning nei på samtlige punkter Premedikasjon: paracet 2g, diclofenac 100mg, dexamethason 16mg Mindre ortopedisk inngrep: avmeisling av exostose distale phalanx digit.ped. I. Oprerasjonstid 18min. Generell anestesi med TIVA: propofol, remifentanil-infusjon. Lokal infiltrasjonsanestesi med bupivacain 75mg. Anestesitid 45 min. Symptomer opptrer kort tid etter ankomst postoperativt avsnitt 24

25 Videre forløp Pasienten skjermes på psyk.avd. Gradvis avbleking av symptomer i løpet av ettermiddag, kveld Pasienten forteller å ha mareritt-artet gjennomlevd mange situasjoner fra sin fortid Søvn fra kl 01 Påfølgende morgen har pasienten komplett amnesi for foregående dags hendelser 25

26 Biografi Mann født i 1984 Asylant fra Tsjetsjenia, kom til Norge i 2008 Opplevd fengsling, tortur Mistet begge foreldre og alle søsken som resultat av konflikten, lite kontakt med gjenlevende slekt 26

27 Biografi. Psykiatrisk anamnese. Oppfølging av DPS siden 2009 pga reaktiv depresjon, PTSD Sovner aldri før kl 05-06, har mareritt hver natt 5 kortvarige opphold psyk.avd. Pga akutt suicidalitet Intet tobakk- eller alkoholkonsum Egenmeldingsskjemaet for dagkir.pasienter inneholder intet punkt for psykisk helse 27