Antikolinergt syndrom - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Transkript

1 Antikolinergt syndrom - behandlingsanbefaling ved forgiftning Fra Giftinformasjonen. Utarbeidet Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling. Ring Giftinformasjonen ( ) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon. Gå direkte til: Bakgrunn Årsaker Symptomer og kliniske tegn Overvåkning og behandling Referanser Bakgrunn Antikolinergt syndrom er en samling av symptomer og tegn som oppstår når nevrotransmittoren acetylkolin (ACh) og dets effekter på muskarinerge reseptorer blokkeres. Det kan sees som en bivirkning til behandling eller ved forgiftning med ulike substanser. Til tross for at navnet sentralt antikolinergt syndrom ofte benyttes, skyldes symptomene både sentralnervøse og perifere effekter. Acetylkolin (ACh) er nevrotransmittor i det sentrale og perifere nervesystem og skilles ut fra kolinerge nervefibre. ACh virker via to typer reseptorer: Nikotinerge reseptorer (nikotin er agonist ( stimulator ) for disse reseptorene). Muskarinerge reseptorer (muskarin er agonist). Effekten av ACh forsvinner når forbindelsen brytes ned via enzymet kolinesterase (ChE) i synapsespalten. Det sentrale nervesystem I det sentrale nervesystem er acetylkolin en viktig transmittor, særlig i områder av hjernen som brukes ved hukommelse, tankevirksomhet og dømmekraft. Her virker ACh hovedsakelig via muskarinerge reseptorer. Det perifere nervesystem Det perifere nervesystem inndeles i en somatisk del som styrer skjelettmuskulatur, og en autonom del som styrer glatt muskulatur, hjertemuskulatur og kjertelvev. I det somatiske nervesystemet formidles effektene av ACh via nikotinerge reseptorer. I det autonome nervesystemet formidles effektene av ACh via både nikotinerge (autonome ganglier) og muskarinerge reseptorer (i effektororganer: nervevev, glatt muskulatur, sekretoriske kjertler, ciliærlegemet i øyet). Postganglionære sympatiske nevroner er adrenerge og frigir noradrenalin. Et unntak er postganglionære sympatiske nevroner i svettekjertler som er kolinerge og virker via muskarinreseptorer.

2 Årsaker Substanser som hemmer frisettingen/blokkerer effektene av ACh kan føre til antikolinergt syndrom. Tidligere, da premedikasjon med atropin eller skopolamin ble benyttet, var syndromet ikke uvanlig i det postoperative forløp. I dag er dette sjelden. Substanser som ved overdosering eller intoksikasjon kan føre til antikolinergt syndrom Legemidler: Antihistaminer (spesielt førstegenerasjons antihistaminer) Trisykliske antidepressiva (TCA) Antipsykotika Antiparkinsonmidler (benztropin, benzheksol, biperiden, procyklidin) Spasmolytika Mydriatika Muskelrelaksantia (meprobamat, benzodiazepiner) Skopolamin Atropin (mest perifere effekter ved lave doser) Hypnotika/sedativa (for eksempel benzodiazepiner) Andre forbindelser: Plantegifter i atropingruppen, særlig piggeple (Datura stramonium), men også belladonnaurt (Atropa belladonna), muskatnøtt (Myristica fragrans) og bulmeurt (Hyoscyamus niger). Illegale stoffer som heroin tilsettes noen ganger andre stoffer ( kuttes med ), for eksempel skopolamin. Psykotrope stridsmidler (benzylater og glykolater). NB! Siden planter er blant de vanligste årsakene til dette syndromet, bør man alltid tenke på denne diagnosen ved uklare tilstander (koma, forvirring, delirium), særlig i perioden juli til oktober. Symptomer og kliniske tegn Symptomer og tegn avhenger av hvilke agens som er inntatt, men debuterer vanligvis innen 1-3 timer etter inntak. Ved forgiftning med legemidler vil antikolinergt syndrom som regel være del av et sammensatt klinisk bilde. Forgiftning med planter gir oftere rene antikolinerge symptomer. Generelt Symptomer og tegn fra sentralnervesystemet, hjerte- og karsystemet dominerer. Det klassiske bildet ved antikolinergt syndrom er dilaterte, oftest lysstive pupiller, delirium/koma, takykardi og/eller arytmier, tørre slimhinner, rød/varm hud og urinretensjon. Symptomer og tegn fra det sentrale og perifere nervesystem Det sentrale nervesystem: Mydriasis (store, lysstive pupiller; belladonnaøyne ). Agitasjon, uro, angst, forvirring, opphisselse, hallusinasjoner. Ataksi og ekstrapyramidale fenomener. Usammenhengende tale, dysartri. Amnesi. Vertigo.

3 Kramper. Koma. Respirasjonsstans og eventuelt hjertestans (generell CNS-depresjon/utmattelse). Det perifere nervesystem: Sinustakykardi (tidlig tegn). Urinretensjon. Tarmatoni, oppkast og magesmerter. Tørr, varm hud/tørre slimhinner. Hypertermi. Akkomodasjonspareser med uklart syn. Glaukom-anfall hos disponerte. Bronkodilatasjon. Palpitasjoner, brystsmerter. EKG-forandringer med breddeøkt QRS og forlenget QT-tid (risiko for torsades de pointes og andre arytmier). Andre mer sjeldne som hypo-/hypertensjon, rabdomyolyse og myoklonus. Av disse symptomer og tegn vil de nærmest lysstive, dilaterte pupillene oftest være det viktigste karakteristikum. Som hovedregel bør dette foreligge for at diagnosen sentralt antikolinergt syndrom kan stilles. Overvåkning og behandling Ventrikkelskylling Ventrikkelskylling vurderes etter vanlige retningslinjer. På grunn av antikolinerg effekt kan det være aktuelt å ventrikkelskylle senere enn 2 timer etter inntak (se egen anbefaling om ventrikkelskylling). Ventrikkelskylling kan imidlertid være vanskelig å utføre hos pasient med sentralt antikolinergt syndrom på grunn av agitasjon/uro og forvirring. Hos slike pasienter kan skylling eventuelt forsøkes etter sedasjon og intubasjon eller etter antidotbehandling med fysostigmin. Medisinsk kull Kull vurderes etter vanlige retningslinjer (se egen anbefaling om medisinsk kull og Giftinformasjonens antidotliste). Symptomatisk behandling Symptomatisk behandling (kramper, hypertermi, rabdomyolyse). Antidot Antidotbehandling med fysostigmin (se nedenfor og eventuelt Giftinformasjonens antidotliste). Dette kan ofte være nødvendig også før ev. ventrikkeltømming og nedsetting av kull. Fysostigmin Fysostigmin er en karbamat-antikolinesterase som reversibelt hemmer enzymet acetylkolinesterase (AChE). Dette hindrer nedbrytningen av ACh, og dermed øker dets konsentrasjon i synapsespalten. Via enkel støkiometri vil den økte konsentrasjonen av ACh motvirke det aktuelle agens sin blokkering av reseptorer på postsynaptisk terminal. Både nikotinerge og muskarinerge reseptorer påvirkes. Fysostigmin har tertiær aminstruktur, passerer dermed blod-hjerne-barrieren (BHB) og har effekt både på sentrale og perifere symptomer og tegn. Indikasjoner Fysostigmin er ofte effektivt, men bør forbeholdes pasienter med uttalte sentrale og perifere antikolinerge symptomer og tegn. Særlig kan dette være aktuelt hvis pasienten kan skade seg selv/andre, ved koma, hallusinasjoner, psykomotorisk uro, myoklonier eller hypertermi. Fysostigmin kan forsøkes ved forgiftning med ukjent agens der de antikolinerge effektene er uønskede og må reverseres.

4 Ukritisk bruk bør unngås på grunn av fare for bivirkninger ( se lenger ned). Forgiftning med legemidler vil ofte gi et sammensatt symptombilde der antikolinerge fenomener bare er en del av dette bildet. I slike tilfeller er behandling med fysostigmin sjelden indisert. Ved forgiftning med TCA kan fysostigmin være indisert i oppvåkningsfasen, men skal ikke brukes rutinemessig på grunn av fare for arytmier. Ved planteforgiftninger med rene antikolinerge symptomer er fysostigmin oftere indisert. Kontakt Giftinformasjonen for diskusjon. Absolutte kontraindikasjoner Allergi mot fyllstoffer i preparatet. Relative kontraindikasjoner Astma bronkiale/kols. Bradykardi. Kardiovaskulær sykdom. Mekanisk obstruksjon av mage-tarm traktus (tarmobstruksjon) eller urinveier. Bruk av/forgiftning med kolinerge agens. Pasienter som behandles med depolariserende muskelrelaksantia (succinylkolin), fordi disse nedbrytes av acetylkolinesterase i plasma. Dosering Voksne: 1-4 mg (2,5-10 ml) i.v. over minst 2 minutter. Ved behov kan man senere gi inntil 1-2 mg i.v. hver time. Barn: 0,02-0,04 mg/kg (0,05-0,1 ml/kg) i.v. over minst 2 minutter. Ved manglende effekt kan denne dosen gjentas med 5 minutters intervall til i alt 2 mg. Ved effekt kan man gjenta laveste effektive dose hvis symptomer og tegn kommer tilbake. Eventuell effekt av fysostigmin inntrer i løpet av få minutter. Virketiden er som regel kortvarig (½-2 timer), slik at injeksjonen ofte må gis flere ganger. Forsiktighetsregler Pasienten skal overvåkes under behandlingen med tanke på risiko for kolinerge bivirkninger, særlig arytmier og kramper. Ha alltid atropin for hånden for reversering av eventuelle uønskede effekter. Atropin gis da intravenøst i mg-dose tilsvarende omtrent halvparten av gitt fysostigmindose. Hvis man bare ønsker å reversere perifere symptomer og tegn, kan man gi det perifert virkende antikolinerge medikamentet glykopyrrolat (Robinul ) som ikke passerer blod-hjernebarrieren. Dosering for Robinul er halvparten av atropindosen eller 25 % av fysostigmindosen.. Bivirkninger ved bruk av fysostigmin: Sees særlig ved: Ikke velutviklet antikolinergt syndrom/feil diagnose. For rask dosering. For høy dose. Administrering på tross av kontraindikasjoner. Muskarinerge bivirkninger: Hjerte/kar: Arytmier, blodtrykksendringer, bradykardi og hjerteblokk. Mage/tarm: Økt spyttsekresjon, kvalme/brekninger, kolikksmerter, diaré. Luftveier: Bronkosekresjon, bronkospasmer. Urinveier: Urininkontinens. Hud: Økt svette. Øyne: Økt tåreflod, miose. Nikotinerge bivirkninger: Fasikulasjoner og tremor, etter hvert svakhet og paralyse. CNS bivirkninger: Kvalme, hodepine, ataksi, tenesmer og kramper.

5 Referanser Breivik H. Det sentrale antikolinerge syndrom og dets behandling med fysostigmin. Tidsskr Nor Legeforen 1975;95: Amlo H, Haugeng KL, Wickstrom E et al. Forgiftning med piggeple. Fem tilfeller behandlet med fysostigmin. Tidsskr Nor Lægeforen 1997;117;117: Bjørn Brandsæter, Mads Sabel, Tor Olav Rui. Kvinne med kjent angst, depresjon og alkoholmisbruk. Tidsskrift Nor Lægeforen 2010;130: Martin TG. Anticholinergic syndrome. I: Brent et al. Critical Care Toxicology. Diagnosis and management of the critically poisoned patient. Mosby Inc; Ch 22, s Martin TG, Morris WD. Physostigmine. I: Brent et al. Critical Care Toxicology. Diagnosis and management of the critically poisoned patient. Mosby Inc; Ch 153, s UpToDate Su M, Goldman M. Anticholinergic poisoning. Watson WA, Litovitz TL, Rodgers GC jr. et al Annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med 2005; 23: Martin B, Howell PR. Physostigmine: going... going... gone? Two cases of central anticholinergic syndrome following anaesthesia and its treatment with physostigmine. Eur J Anaesthesiol 1997; 14: Relevante søkeord: Antihistaminer, trisykliske antidepressiva,tca, antipsykotika, antihistaminer, antiparkinsonmidler, benztropin, benzheksol, biperiden, procyklidin, spasmolytika, mydriatika, skopolamin, atropin, muskelrelaksantia, meprobamat, benzodiazepiner, hypnotika, sedativa, Datura stramonium, Datura-arter, Datura, belladonnaurt, Atropa belladonna, muskatnøtt, muskat, Myristica fragrans, bulmeurt, bulmurt, Hyoscyamus niger, psykotrope stridsmidler, benzylater, glykolater, intoksikasjon, intoks, intox, intoxikasjon. Historikk: Utarbeidet juni 2012.