Akutte tilstander og bivirkninger relatert til psykofarmaka

Transkript

1 Veileder i akuttpsykiatri v1.0 Dok.nr. KP0/ Side 1 av 9 SEROTONERGT SYNDROM (SS) Potensielt livstruende tilstand assosiert med serotonerg overstimulering i sentralnervesystemet (CNS). Karakterisert ved nevromuskulære, mentale og autonome symptomer. Opptrer oftest innen 24 timer etter medikamentendring. Alvorlighetsgrad er et kontinuum som varierer fra mild til livstruende, dødsfall er beskrevet. Forekommer hovedsakelig ved kombinasjon av legemidler som hver for seg øker serotoninaktiviteten i CNS, men også ved monoterapi, overdosering og intoksikasjoner. Aktuelle medikamenter og substanser: Monoaminoksidasehemmere, selektive serotonin reopptaks-hemmere, selektive noradrenalin- og serotoninreopptakshemmere, tricykliske antidepressiva, litium, opioidanalgetika (tramadol, petidin), sentralstimulerende midler (amfetamin, kokain, ecstasy, metylfenidat), antibiotika (linezolid), naturmidler (Johannesurt). Nevromuskulær overaktivitet: Hyperrefleksi, klonus (spontan/induserbar), okular klonus, nystagmus, tremor, muskelrigiditet, myoklonus, positiv Babinski Autonom overaktivitet: Takykardi, diaforese, feber > 38 C, hypertensjon, oppkast, diaré, mydriasis, hodepine, flushing Endret mental status: Angst, agitasjon, forvirring, uro, agitert delirium Viktigste tegn: Hyperrefleksi og klonus, ofte mest uttalt i underekstremiteter. Hunterkriteriene for å stille diagnose: Inntak av serotonergt legemiddel i tillegg til en av følgende (sensitivitet 84 %, spesifisitet 97 %): 1. Spontan klonus 2. Induserbar klonus PLUSS agitasjon eller diaforese 3. Okular klonus PLUSS agitasjon eller diaforese 4. Tremor PLUSS hyperrefleksi 5. Hypertoni PLUSS feber > 38 C PLUSS okular klonus eller induserbar klonus 38 C Blodtrykk, puls, rektaltemperatur, orienterende nevrologisk undersøkelse, urinscreening for rusmidler/medikamenter (OBS begjæring av faglig ansvarlig), EKG for å utelukke andre tilstander. Laboratoriefunn kan være normale, men leukocytose og økt CK er vanlig. Malignt nevroleptikasyndrom, antikolinergt syndrom, malign hypertermi, infeksjoner (f.eks. meningitt/encephalitt), non-konvulsiv status epilepticus, forgiftning med sympatomimetika, rusmisbruk, abstinens.

2 Side 2 av 9 Seponer serotonerge legemidler. Ved mistanke om tilstanden, umiddelbar konferering/henvisning til somatisk sykehus.

3 Side 3 av 9 MALIGNT NEVROLEPTIKASYNDROM (MNS) Sjelden og alvorlig tilstand hovedsakelig assosiert med bruk av antipsykotika. Opptrer oftest innen to uker etter medikament-endring og utvikles vanligvis over 1-3 døgn, men kan komme når som helst under medisineringen. Dødelighet 5-20 %. Årsaker Årsaksmekanismen er ukjent, men er relatert til reduksjon i dopaminaktivitet (i sentralnervesystemet) og autonom dysfunksjon. Risikofaktorer Antipsykotisk medikasjon (høy dose, parenteral administrering og rask doseøkning) øker risiko, men MNS kan forekomme når som helst. Preeksisterende delirium, demens, hjerneskade, tidligere MNS, Wilsons sykdom og Parkinsons sykdom. Assosierte tilstander (usikre risikofaktorer): Akutt katatoni, ekstrem agitasjon, samtidig litium/andre psykofarmaka, jernmangel, rusmisbruk, nevrologiske sykdommer, akutte medisinske tilstander (traume, infeksjon), dehydrering. MNS kan også forekomme ved brå seponering av dopaminerge legemidler (antiparkinsonmidler) og ved behandling med antiemetika (metoklopramid blokkerer dopaminerge baner). Endret mental status: Agitert delirium, forvirring, katatoni, mutisme, psykose, koma, minne- og konsentrasjonsforstyrrelse. Muskelrigiditet: Generalisert og ofte ekstrem. Feber (> 38 C): Viktig klinisk tegn, men kan komme sent og trenger ikke å dominere bildet. Autonom ustabilitet: Takykardi, hypo-/hypertensjon, arytmi, økt svette, takypné, økt spyttsekresjon, urininkontinens. Det kan også forekomme kramper, dysfasi, tremor, diaré og rhabdomyolyse (som kan gi myoglobinuri og nyresvikt). Blodtrykk, puls, rektaltemperatur, orienterende nevrologisk undersøkelse, sjekk muskelrigiditet. Mulige laboratoriefunn: Høy CK, leukocytose, økt LD/ALP/ transaminaser, urinstix (myoglobinuri), lav s-jern, elektrolyttforstyrrelser ( Ca/ Mg/ Na/ K) og metabolsk acidose. Serotonergt syndrom, malign hypertermi, akutt letal katatoni (malign katatoni), infeksjon (f.eks. encefalitt, meningitt, pneumoni, sepsis), epilepsianfall, akutt hydrocefalus, akutt ryggmargsskade, heteslag, akutt dystoni, tetanus, vaskulitt i CNS, tyreotoksikose,

4 Side 4 av 9 feokromocytom, intoksikasjon med legemidler eller rusmidler (ecstacy, kokain, amfetamin, litium), forgiftninger, seponeringstilstander, akutt porfyri. Seponer psykofarmaka. Ved mistanke om tilstanden, umiddelbar konferering med lege ved somatisk sykehus (ev. overføring) da tilstanden kan kreve intensivbehandling.

5 Side 5 av 9 LITIUMINTOKSIKASJON S-Litium over 1,2 mmol/l kan gi symptomer på intoksikasjon. Tablett-intoksikasjon, økt svetting (inkl. feber), diaré/oppkast, initiering/økning av blodtrykksmedikasjon, NSAIDs, graviditet, slanking, lavt saltinnhold i maten, somatisk sykdom eller andre fysisk stressende situasjoner. Normalt ved oppstart av litium I terapautiske doser sees ofte en fin fingertremor, polydipsi og polyuri, samt forbigående kvalme og diaré. Symptomer ved for høy s-li Kvalme, anoreksi, diaré, muskelsvakhet/tunghetsfølelse i kroppen, ataksi, døsighet, økende grov tremor, ustø gange, muskel-twitching, forsterkede dype reflekser. Ved økt alvorlighetsgrad sees økt desorientering, økt muskeltonus, ev. kramper, koma og død. Alvorlige intoksikasjoner kan gi cerebrale eller perifere nevrologiske senskader. Undersøk pasienten med tanke på symptomer og differensial-diagnoser. Vurder pasientens medikamentelle behandling. Undersøk s-litium. Cerebralt insult (da symptomene ofte er asymmetriske). Ved alvorlige tilfeller henvise til somatisk avdeling for måling av serumkonsentrasjon og vurdering av dialyse. Ved mindre alvorlige tilfeller reduseres eller midlertidig seponeres litiumdosen. Man må aldri gi diuretika ved forhøyet s-litium.

6 Side 6 av 9 AKUTT DYSTONI Plutselig innsettende kramper (oftest toniske) i hovedsak begrenset til hode- og nakkeregionen. Yngre menn Førstegangsbrukere av antipsykotika Lavdoseantipsykotika Lav s-kalsium Kan debutere til alle tider, men sees oftest noen dager etter oppstart eller doseøkning av antipsykotika. Ofte dramatiske kramper, sjeldent farlige. Kan være skremmende og smertefulle Mest vanlig er oculogyre kriser (øynene tvinges oppover og gjerne ut mot siden) og torticollis (hode og nakke vris til siden) Tungeprotrusjon, svelgekrampe med tale- og svelgebesvær Sjeldent sees episthotonus og generaliserte kramper i svært bisarre former Varighet: Fra minutter til flere timer. Kommer ofte tilbake gjentatte ganger den første tiden Undersøk pasienten med tanke på symptomer og differensialdiagnoser. Vurder pasientens medikamentelle behandling. Vurder blodprøvetaking til neste dag. Hysteri, tetanus, epilepsi, andre akutte nevrologiske kriser. Tilstanden behandles med inj.væske biperiden (Akineton ) 5 mg i.v. meget langsomt, effekt sees innen 5 minutter. Alternativt kan forsøkes tbl./inj.væske/stikkpille diazepam (Stesolid ) 10 mg p.o., i.v. eller rektalt Strengt tatt er det ikke nødvendig å seponere antipsykotika fordi anfallstilbøyeligheten likevel forsvinner i løpet av et par dager. Likevel er det vanlig å redusere eller holde tilbake antipsykotika i et par dager. Økning bør skje forsiktig og gradvis Gi tbl. biperiden (Akineton ) 1-2 mg x 3 p.o. en ukes tid for å unngå nye anfall Husk at noen pasienter ikke kan svelge tabletter pga. svelgekramper

7 Side 7 av 9 AKATISI Ekstrapyramidal bivirkning som medfører rastløshet ( urolige ben ). Bruk av antipsykotika. En subjektivt meget ubehagelig tilstand med indre uro, kribling i beina og en sterk bevegelsestrang. Oftest urolige bein, og pasienten går ofte konstant frem og tilbake/tripper på samme sted. Tidvis gynger pasienten på stolen når han/hun sitter. Kan ledsages av angst, anspenthet, irritabilitet og ev. depresjon. Undersøk pasienten med tanke på symptomer og differensial-diagnoser. Vurder pasientens medikamentelle behandling. Det finnes flere differensialdiagnoser avhengig av klinisk bilde. Tilstanden blir imidlertid lett feiltolket som psykotisk agitasjon. Reduser dosen av antipsykotika. Generelt er det ingen effekt av antikolinerge medikamenter mot akatisi. Men hvis pasienten også har parkinsonisme kan man forsøke å gi tbl. biperiden (Akineton ) 1-2 mg x 3 p.o., maks døgndose 8 mg. Ev. tbl. propranolol (Pranolol ) 20 mg x 2-3 p.o. som startdose. Vurder bruk av benzodiazepiner ved stor uro.

8 Side 8 av 9 PSEUDOPARKINSONISME Bivirkninger fra dopaminblokkerende medikamenter som gir parkinsonisme. Overdosering av antipsykotika. Mer vanlig hos eldre kvinner og ved nevrologisk skade. Utvikler seg gjerne dager eller uker etter medikamentell oppstart eller doseøkning. Tremor, tannhjulsrigiditet, bradykinesi (trege bevegelser), lite ansiktsuttrykk, flat monoton stemme, problemer med å initiere bevegelser, treg tenkning, sikling. Undersøk pasienten med tanke på symptomer og differensial-diagnoser. Vurder pasientens medikamentelle behandling. Kan mistolkes som depresjon eller negative symptomer ved schizofreni. Tenk for øvrig andre nevrologiske tilstander. Akutt behandling / tiltak Vurder å redusere dosen av antipsykotika. Konferer med bakvakt. Vurder å gi tbl. biperiden (Akineton ) 1-2 mg x 3 p.o., maks døgndose 8 mg.

9 Side 9 av 9 ANTIKOLINERGE BIVIRKNINGER Antikolinerge medikamenter blokkerer acetylkolin (som virker på muskarin- og nikotinreseptorer). Effekt: Hemmer parasympatisk nervesystem. Polyfarmasi med flere medikamenter med antikolinerg effekt. Økt risiko for symptomer ved økt alder og ved hjerneskade. Mest aktuelle medikamenter: Antipsykotika, antihistaminer, antidepressiva (tricykliske antidepressiva), antidiarémidler. Akineton er et antikolinergikum. Antipsykotika med mye antikolinerg effekt gir mindre ekstrapyramidale symptomer. Fysiske Munntørrhet, obstipasjon, sløret syn (akkomodasjonsparese), urinretensjon/hesitasjon, lett dilaterte pupiller, tørr hud, falltendens, ortostatisk hypotensjon. Psykiske (meget vidt spekter) Forvirring, desorientering, hukommelsesproblemer, angst, delirium, demens. Undersøk pasienten med tanke på symptomer og differensial-diagnoser. Vurder pasientens medikamentelle behandling. Avhenger av det kliniske bildet. Reduser/seponer antikolinerge medikamenter. Vær OBS på følgende: Kolinerg rebound : Dårlig appetitt, kvalme/oppkast, diaré, rennende nese, svetting, angst/agitasjon/insomni, sykdomsfølelse. Dette skyldes abstinens Dyskinesi, akatisi, parkinsonisme: Dette skyldes fravær av antikolinerg effekt Ikke mistolk ovenstående som bivirkninger av ev. neste påbegynte medikament. TARDIVE DYSKINESIER Sees ikke akutt og vil ikke bli beskrevet i dette kapitlet.