Gynekologisk cancer i allmennpraksis

Transkript

1 Gynekologisk cancer i allmennpraksis Forebygging Primærprofylakse HPV-vaksine som ledd i eventuelt vaksinasjonsprogram. Persisterende HPV-infeksjon er nødvendig for utvikling av cancer cervicis uteri. Det foreligger i dag vaksine mot de onkogene virusene HPV 16 og 18. HPV 16 og 18 påvises i tumor hos 70 % av alle pasienter med cancer cervicis uteri.. Det er vist at vaksinen beskytter nær 100 % mot CIN-forandringer betinget i HPV 16 og 18. En av vaksinene beskytter i tillegg mot HPV 6 og 11 som påvises i 90 % av kjønnsvorter (condyloma accuminatum). Det foreligger forslag om vaksinering av jenter 11 og 12 år som ledd i offentlig vaksinasjonsprogram. HPV-vaksine hos enkelt-individ (utenom offisielt vaksinasjonsprogram). Enkeltindivider kan velge å be om vaksinasjon. Generelt har vaksinen best effekt hos kvinner som ikke er smittet med HPV virus. Vaksinen er også godkjent brukt hos gutter. Er pasienten smittet med alle fire aktuelle virus har vaksinen ingen effekt. Hos kvinner som ikke er smittet, har vaksinen samme beskyttende effekt som hos yngre. Man har ingen metode til å vise hvilke type virus en kvinne tidligere har vært smittet med 1-4 (Ib) Pasienter med arvelig disposisjon for gynekologisk kreft. Henvise pasienter med opphopning av kreft i familien til avdeling for medisinsk genetikk for veiledning og eventuell gentest. Dette gjelder særlig bryst-, eggstokk-, endometrie- og tykktarmkreft. Pasienten kan også selv henvende seg til avdeling for medisinsk genetikk for veiledning. Støtte/råde kvinner med BRCA-mutasjoner og andre med økt risiko for underlivs-kreft til profylaktisk inngrep etter råd fra avdeling for medisinsk genetikk.

2 Sekundærprofylakse: Cytologisk prøve fra cervix. Cytologisk prøve fra cervix av symptomfrie kvinner som ledd i screeningprogrammet. Sceeningprogrammet omfatter kvinner år. Programmet består i at kvinner som ikke har tatt cytologisk prøve siste tre år, får brev med oppmodning om å bestille time hos sin fastlege for å ta cytologisk prøve. I forbindelse med cytologisk prøvetaking må det gjøres en fullstendig gynekologisk undersøkelse. Det frarådes å ta cytologisk prøve fra cervix hos symptomfrie kvinner utenom screeningprogrammet. HPV-test. 1. Bruk av HPV-testing i primærscreening, både alene og sammen med cytologisk prøve, frarådes. 2. Sekundærscreening (på cytologisk indikasjon) HPV-testing sekundært til cytologisk prøve tilrådes hvis den cytologiske prøven er besvart med en av følgende. ASC-US, irregulære plateepitelceller med forandringer av usikker betydning. LSIL, lavgradig skvamøs intraepitelial lesjon. 3. Som kontroll etter konisering. Det finnes ingen dokumentasjon for at HPV-testing i oppfølgningen medfører at flere residiv blir oppdaget 5 (III ) Tidlig diagnose Tidlig diagnose bedrer generelt prognosen hos kreftpasienter. Noen pasienter med gynekologisk kreft har spesifikke gynekologiske symptomer.

3 Hos mange pasienter med gynekologisk kreft er tidlig-symptomer lite spesifikke eller fraværende. Mange kvinner går til regelmessig underlivskontroll hos allmennlege eller spesialist. Det er viktig å spørre etter spesifikke og generelle symptomer (utidige blødninger, smerter, endring i avføring/vannlatings mønster, føler du deg frisk etc.). Husk at noen kvinner kommer til rutineundersøkelse fordi de har symptomer. Ved undersøkelsen kan man påvise forandringer som kan indikere kreftutvikling, men det er sjelden sår i vulva, tumor/ulcus på portio, palpabel tumor i bekkenet. Det er viktig at legen leter spesifikt etter forandringer i forbindelse med undersøkelsen. Tidligsymptomer ved gynekologisk kreft: Cervix cancer: Cervixcancer gir ofte ingen tidligsymptomer. Illeluktende fluor: gjerne gul, brun eller blodig av farge. Utidige blødninger (postcoitale blødninger, intermenstruelle blødninger, meno-/metroragier, postmenopausale blødninger). Smerter er ofte et sent symptom og kan indikere avansert sykdom 8 (IIB) Corpuscancer: Postmenopausale blødninger. Ca. 10 % av kvinner med postmenopausal blødning har endometriecancer. Intermenstruelle blødninger, meno-/metroragier corpuscancer sjelden før 40 års alder 14 (III)

4 Ovarialcancer: Vulvacancer: Hos ca. 70 % av pasienter med ovarialcancer stilles diagnosen i avansert stadium 13 (III). Ovarialcancer gir ofte uspesifikke og ukarakteristiske symptomer. Diffuse magesmerter, økt abdominalomfang, symptomer på DVT, hyppig vannlating, palpabel tumor i bekken eller abdomen, kvalme og oppkast, hoste og dyspnoe etc. Sjelden med spesifikke gynekologiske symptomer ved ovarialcancer. Pasienter med ovarialcancer legges ofte inn på andre avdelinger før diagnosen blir stilt. Sårhet i vulva. Sår som ikke gror. Tumor i vulva. Tiltak ved tidlige symptomer: Utidige blødninger, postcoitale blødninger, intermenstruelle blødninger, postmenopausale blødninger. Gynekologisk undersøkelse. Inspiser portio nøye. Tidlig cancer og intracervical cancer gir ofte ingen makroskopiske forandringer. Ta cytologisk prøve fra cervicalkanalen og ectocervix. Husk lav sensitivitet på cytologisk prøve (70 80 %). Dersom der er klinisk mistanke om cancer (ulcerasjon, tumor) eller vedvarende symptomer, bør hun henvises til gynekolog.

5 Hos kvinner over 40 år: prøve fra endometriet til histologisk undersøkelse. Endometriecancer sjelden før 40 års alder. De som får sykdommen i denne alderen er gjerne overvektige, har oligomenoré eller anovulasjon eller har sjeldne, arvelige former.. Uspesifikke / ukarakteristiske symptomer: Abdominalsmerter, økt abdominalomfang, hevelse i ett eller begge ben, vannlatninsplager, kvalme, oppkast, dyspnoe, palpabel tumor etc. Det er viktig i slike situasjoner å tenke på muligheten for gynekologisk kreft. Man bør spørre etter andre gynekologiske symptomer, og ut fra det vil man ofte avklare om mistanken er aktuell. Gynekologisk undersøkelse må gjøres på vid indikasjon. Det gir ofte indikasjoner for hva man videre skal foreta seg med pasienten. CT og/eller ultralydundersøkelse av abdomen dersom symptomene og funnene er slik at man mistenker gynekologisk kreft. Henvisning til gynekolog (vaginal ultralyd). Primærbehandling av gynekologisk kreft: Behandlingen foregår på sykehus og ofte i en spesialavdeling. Behandlingen kan være kirurgi, kjemoterapi, hormonbehandling, strålebehandling eller kombinasjon av disse. Behandlingen er ofte omfattende og kan være mutilerende. Allmennpraktikeren første oppgave er ut fra symptomer og funn å henvise pasienten til utreding og behandling. Allmennpraktikeren blir en viktig støtte for pasient og pårørende under behandlingen. Viktig at pasienten beholder kontakt med primærlegen i behandlingsfasen av sykdommen. Kreftdiagnosen utløser ofte en krise i familien. Fastlegen kan for pasient og pårørende være en trygg støtte.

6 Kontroll av ferdigbehandlede pasienter: Hensikten med kontroller er: 1. Være en støtte/veileder/samtalepartner for pasienten i en vanskelig livssituasjon. 2. Påvise residiv, særlig dersom det foreligger behandlingspotensiale. 3. Påvise sekveler/bivirkninger av behandling. a. Stråleskade av tarm, urinveier og hud. Lymfødem. b. Klimakteriesymptomer. c. Nevropati. Det er et mål at pasienter som er ferdigbehandlet for sin kreftsykdom oppretter/fortsetter sin kontakt med primærlegen. Sykehuset har ansvar ved å oppfordre pasienten til kontakt med primærlege, sende kopi av epikriser og notater og i mange tilfeller henvise pasienten til primærlegen. Kontroll av pasienter behandlet for gynekologisk kreft kan foregå i allmennpraksis. Mange pasienter som går til kontroll hos spesialist, vil i tillegg ofte gå til kontroll/samtale hos allmennpraktiker. Det er viktig at allmennlegen vet om pasienten er i antatt kurativ eller i palliativ/livsforlengende fase av sin sykdom. Det er sykehusets ansvar å klargjøre det i epikrisen. Det er ikke vist at rutinekontroller bedrer pasientens overlevelse. Det er ingen forskjell i overlevelse mellom pasienter behandlet for asymptomatisk residiv/metastase og pasienter med symptomgivende metastase 5 (III) Det er viktig å kjenne til pasienter med fortsatt kurativt potensial dersom man påviser residiv av sykdommen. Det gjelder metastaser som kan være gjenstand for kirurgisk ekstirpasjon eller strålebehandling. Det kan gjelde solitære metastaser og metastaser utenfor tidligere strålebehandlet område. Kjemoterapi har sjelden kurativt potensiale ved residiv.

7 Residiv hos pasient med lavt stadium av sykdommen er oftere solitære enn hos pasient med høyt stadium. Det er viktig å påvise metastaser hvor behandling kan ha lindrende effekt. Det kan være hjernemetastaser, skjelett-metastaser med smerter, metastaser som gir ileus. Hos symptomfrie pasienter påvises sjelden residiv ved rutineundersøkelser. Symptomer på residiv/progresjon av sykdom er nyoppståtte symptomer: smerter, trykk mot blære/endetarm, anorexi/kvalme/vekttap, oppblåst abdomen, hevelse i ett eller begge ben, blødning, hoste, hemoptyse etc. Med andre ord uspesifikke symptomer. Dersom pasienter har nyoppståtte symptomer, skal man være på vakt fordi de kan representere tegn på residiv % av residivene av cervix-/corpuscancer er lokalisert til bekkenet og kan påvises ved gynekologisk undersøkelse 6,7 (III) Dersom det oppstår tegn til residiv, komplikasjoner til sykdommen eller behandling eller behov for palliative tiltak, skal pasienten henvises til den aktuelle gynekologiske avdelingen selv om behandlingen kanskje skal foregå på annen avdeling eller sykehus. Kontrollrutiner: Som hovedregel kontrolleres pasienten hver tredje til fjerde måned de første to årene etter avsluttet behandling. Deretter halvårig i tre år. Etter fem år kontrolleres pasientene årlig. Kontrollrutinene kan imidlertid individualiseres avhengig av alder, almenntilstand, risiko for residiv og andre behov hos pasienten. Ved kontroll gjøres gynekologisk og generell undersøkelse (palper lymfeknuter på hals, i axille og inguinalt; palper abdomen). Inspiser vulva og vagina nøye. Se etter ulcerasjoner eller tumores.

8 Palper bekkenet vaginalt og rektovaginalt. Kjenn etter tumores og infiltrater. Man kan ta cytologisk prøve taes fra vaginalbunnen hos pasienter behandlet for cervix/corpuscancer, men det frarådes hos strålebehandlede pasienter pga. mange falsk positive prøver. CA-125 taes hos pasienter behandlet for ovarialcancer. Ultralyd, rtg, CT eller MR tas på klinisk indikasjon (symptomer eller funn som gir mistanke om residiv) 6 (III) Allmennpraktikeren har en viktig rolle i å lære pasienten å leve med sin kreftdiagnose, takle usikkerheten som ofte eksisterer etter en kreftdiagnose og være veileder i å finne tilbake til best mulig funksjon i dagliglivet. Rehabiliteringskurs kan være nyttige for noen pasienter. Opplysning finnes på Pasienter som behandles for residiv. De fleste pasienter er da i livsforlengende/palliativ fase av sykdommen. Dvs. at hensikten med onkologisk behandling er å forlenge livet og/eller lindre plager som pasienten måtte ha. Behandlingen kan være kirurgi, strålebehandling, kjemoterapi eller kombinasjoner av dette. Behandlingen kan i noen tilfeller være kurativ. I de fleste tilfeller er det en palliativ og eventuelt livsforlengende behandling. Pasienten har ofte redusert almenntilstand. Behandlingen er ofte omfattende og med hyppige og uttalte bivirkninger. Allmennpraktikeren har en viktig rolle som støttespiller/veileder/fortrolig samtalepartner for pasienten. Allmennpraktikeren har en viktig støttefunksjon overfor pårørende.

9 Pasienter i palliativ fase av sykdommen. Med palliativ fase av sykdommen menes fasen hvor livsforlengende behandling ikke lenger er mulig. Pasienten har kort forventet levetid, oftest mindre enn 6-9 måneder. Behandlingen har et palliativt siktemål lindring av symptomer og plager er det viktigste. God kommunikasjon er avgjørende i denne fasen av sykdommen. Det er lettere om allmennpraktikeren har hatt jevnlig kontakt med pasienten tidligere i behandlingen 9-12 (IV). Referanser 1 The Future II Study Group. Effect of prophylactic papillomavirus L1 virus-like-particle vaccine on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of four randomised clinical trials. Lancet 2007; 369: The Future II Study Group. Quadrivalent Vaccine against Human Papillomavirus to Prevent High-Grade Cervical Lesions. N Engl J Med vol Suzanne M. Garland et.al. Quadrivalent vaccine against Human Papillomavirus to Prevent Anogenital Diseases. N Engl J Med : Rapport fra en arbeidsgruppe nedsatt av Nasjonalt folkehelseinstitutt for å vurdere bruk av HPV-vaksine i Norge. Vaksine mot humant papillomavirus(hpv) HPV DNA-test for livmorhaloskreft. Notat fra Kunnskapssenteret. Februar 2007.

10 Forfattere og fagkonsulenter: 6 P.Zola et.al. Follow up strategies in gynecological oncology: searching appropriateness. Int J Gynecol Cancer A.Gadducci et.al. Surveillance procedures for patients treated for epithelial ovarian cancer: a revue of the literature. Int J Gynecol Cancer 2007, 17, Patrick Petignat et.al. Diagnosis and management of cervical cancer. BMJ October 2007/volume 335, Jon Håvard Loge et.al. Tilnærming til pasienter som trenger palliativ behandling. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 4, 2006; 126: Tone Nordøy et.al. Ernæring og væskebehandling til pasienter med ikke kurabel kreftsykdom. Tidsskr Nor lægeforen nr. 5, 2006; 126: Nina Aas et.al. Tumorrettet palliativ behandling. Tidsskr Nor Lægeforen nr.5, 2006; 126: Jan Henrik Rosland et.al. Den døende pasient. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 4, 2006; 126: Janice Hopkins Tane US cancer groups highlight symptoms of early ovarian cancer. BMJ 2007, 334: H.C. van Doorn et.al. The relation between age, time since menopause, and endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding. Int J Gynecol Cancer 2007, 17, Harald Helland, Haukeland Universitetssjukehus, Bergen Jostein Tjugum, Førde Sentralsjukehus, Førde Formatert: Norsk (bokmål) Eli Trefall, allmennpraksis Bergen Styrk Vik, allmennpraksis, Kristiansand

11