Lynkurs i Akutt forvirring Klinisk blikk Demenssykdommer Medikamenter Samtykke og kap 4a

Transkript

1 FAGDAG PÅ STUDIESENTERET 17. SEPTEMBER 2019 Lynkurs i Akutt forvirring Klinisk blikk Demenssykdommer Medikamenter Samtykke og kap 4a Kommuneoverlege og fastlege Østre Toten Rebecca Setsaas

2 ANNA AKUTT FORVIRRING OG KLINISK BLIKK Anna Olsen er 81 år og bor hjemme. Hun har diagnosen demens, diabetes, hjertesvikt,osteoporose og nedsatt hørsel. Hun har to sønner som er flinke til å følge henne opp. Hun har besøk av hjemmetjenesten morgen og kveld for å hjelpe henne med støttestrømper. I det siste har Anna spist dårligere, blitt dårligere til beins og når du kommer på jobb en torsdag får du høre at Anna har vært vanskelig hele uka. Hva kan være årsaken til Annas atferdsendring? Hva finner du ut av bare med deg selv/dvs uten noen hjelpemidler?ditt kliniske blikk? Hvilke andre undersøkelser gjør du el andre?

3 HVA ER AKUTT FORVIRRING:AKUTT HJERNESVIKT Akutt forvirring=delirium er en tilstand som særlig rammer den gamle pasient. Delirium er tegn på overbelastning av hjernen, akutt hjernesvikt, Symptomer: endret atferd, oppmerksomhetssvikt, desorientering, psykomotoriske forstyrrelser og søvnforstyrrelser. Symptomene kommer akutt og forløpet er svingende. Sees særlig ved akutte sykdommer og skader eller som følge av farmakologisk påvirkning.

4 ÅRSAKER: Forekommer hos 20-40% av akutt syke eldre infeksjoner store brudd hjerneslag hjerteinfarkt og akutt hjertesvikt KOLS dehydrering raskt utvikling av anemi hypoglykemi Medisiner Smerter Urinretensjon/forstoppelse

5 MEDIKAMENTER: Alle medikamenter som gir redusert omsetning av acetylkolin eller økt mengde av lymfokiner i hjernen. Acetylkolinreduksjon: tricykliske antidepressiver(sarotex), og antipsykotika,(haldol, nozinan,truxal,cisordinol,zyprexa,seroqel) Men også en rekke vanlige legemidler, for eksempel vanndrivende, morfin og antihistaminer. Ved polyfarmasi kan den antikolinerge belastningen bli for høy og utløse akutt forvirring. Lymfokiner øker ved ulike infeksjonssykdommer. Pasienter med demens og samtidig somatisk sykdom er en høyrisikogruppe for akutt forvirring.

6 SYMPTOMER: Endring av bevissthetsnivået. Pasienten er mindre oppmerksom, mindre våken og har endret søvnrytme. Enkelte er motoriske urolige (hyperaktivt delirium), andre altfor rolige og apatiske (hypoaktivt delirium). Mange veksler mellom et hyperaktivt og et hypoaktivt stadium. Forståelsesevnen er redusert, vrangforestillinger og synshallusinasjoner kan opptre. Alle har svekket hukommelse og orienteringsevne for her-og- nåsituasjonen de befinner seg i. Symptomene fluktuerer under døgnet. Varigheten kan være kort (få timer), men kan også vedvare i dager og uker.

7 UTREDNING: FINNE ÅRSAK!! For å forhindre varige hjerneskader må årsaken til akutt forvirring finnes raskt. Sykehistorie med en informant/pårørende/helsepersonell for å få informasjon om pasientens legemiddelbruk, og om pasienten har en demenssykdom. Vurder legemiddelbruk (antikolinerge midler). Vurder oksygenisering av hjernen (BT, hjerneslag, hjerteinfarkt eller svikt, lungeemboli, KOLS, søvnapnoe, dehydrering, anemi, infeksjoner.) Kontroller elektrolytter, glukose og Hb.

8 MER OM UTREDNING: Let etter infeksjonssykdommer (blodprøver, urinprøve,). Sepsis kan gi langvarig delirium. Undersøk om pasienten har fått skader etter fall (subduralt hematom, innkilt lårhalsbrudd) Utelukk urinretensjon og andre smertefulle tilstander.

9 FOREBYGGENDE TILTAK Eldre pasienter som har flere kroniske sykdommer, som bruker mange legemidler eller som har demens er spesielt utsatt for akutt forvirring ved akutt sykdom og traumer. Dvs nesten alle våre pasienter. Forebyggende tiltak er oksygen, adekvat væsketilførselnok mat og drikke, medikamentjustering-obs mål BT og nulle ut medisiner og god pleie.

10 OPPSUMMERING KLINISK BLIKK Ved endret atferd og ved all uro og/ eller endret søvnmønstertenk kan det være akutt forvirring? Det er alltid en grunn! Gjør undersøkelser/alltid en grunn/ må utredes: Er pasienten dehydrert? Er det en infeksjon på gang? Er det noe med medisinene? Kan det være smerter? Mål: BT og puls-obs økende puls og fallende BT, Hb, crp, urinstix, bevisthetsnivå, saturasjon, glukose, respfrekvens-obs økende! Hud: farve og varme. Ernæring, avføring, vannlating, sirkulasjon Hvilke medisiner har pasienten? bør noe nulles ut? OBS Marevan!! INR øker ved infeksjoner/sykdom og økt smerter/smertestillende. Behandling, ro og god pleie.

11 ANNA ULIKE DEMENSSYKDOMMER Anna hadde en UVI og ble raskt bedre av behandlingen. I tiden som kommer finner du stadig mer gammel mat i kjøleskapet til Anna, og selv om du har vært der mange ganger de siste par årene kjenner hun deg av og til ikke igjen når du kommer. Hvilke demenssykdommer kjenner du til og hvorfor er det viktig å utrede/stille korrekt demensdiagnose? Har Anna demens?

12 FAKTA OG UTFORDRINGER personer med demens, ca 200 i østre toten rammes årlig pårørende er berørt 4000 under 65 år, 100 nye tilfeller i landet hvert Flere eldre med minoritetsbakgrunn 80-90% av beboere i sykehjem har en demens sykdom Halvparten bor i eget hjem-halvparten i heldøgnsomsorg Antallet personer med demens vil fordobles i % over 90 år utvikler demens-alder størst risikofaktor

13 ULIKE TYPER DEMENS Alzheimers sykdom er den vanligste årsak. 60 %. Vaskulær demens % Mange kan ha en blandingsform av disse to typene. Andre: pannelappsdemens, levy body demens og alkoholbetinget demens. Tilsammen10-15 %. Obs: normaltrykkshydrocephalus, som er operabel hvis diagnosen stilles tidlig. Andre sykdommer som kan gi kognitiv svikt og ligne på demens er depresjon, lavt stoffskifte og hjernesvulst.

14 ALZHEIMER SYKDOM Avleiring av plakk, floker i nervene, celledød.degenerasjon. Snikende start over mange år. Vansker med konsentrasjon og hukommelse Stadig gjentakelse av spørsmål Usikker og nølende væremåte Depresjon og endret atferd

15 BODY LEVY DEMENS: Blandingssymptomer av Parkinson og Alzheimer Hukommelsen kommer og går Depresjon og falltendens/ Motoriske forstyrrelser Svekkede orienteringsevne Synshallusinasjoner og vrangforestillinger Urolig søvn!! OBS tåler ikke antipsykotika-feber og nyresvikt etter oppstart av behandling!!

16 FRONTALLAPPS DEMENS: Initiativløshet og tilbaketrekking. Motoriske språkutfall (mangler flyt). Vansker med å utføre sammensatte, planlagte gjøremål Ukritisk, likegyldig væremåte Liten sykdomsinnsikt Yngre, lang tid til diagnose stilles, psykiatri?, mange har vært i kontakt med politiet før diagnosen stilles. Passer ikke på skjermet avdeling-egen leilighet?

17 VASKULÆR DEMENS OG FOREBYGGING Slag, TIA som fører til denne demenstypen Problemer med å uttrykke seg språklig Vansker med å forstå og tolke det som blir sagt Angst og depresjon Ved vaskulær demens som følge av blodpropp i hjernen; forebyggende medisin reduserer risikoen for ny blodpropp med 30%. Kosthold og livsstil: Det som er godt for hjertet er også godt for hjernen. Hjernetrim Akutt start/brå Avhengig av hvor slaget er- ulike symptomer

18 NORMALTRYKKHYDROCEPHALUS: Vansker med sirkulasjonen og/eller oppsugingen av hjerneveske kalles hydrocefalus. Symptomene: Gangvansker, urininkontinens,demens. Gangvanskene minner om parkinson, Lette balansesproblemer, trippete,ustø. Urge,inkontinens, manglende følelse av å kunne late vannet. Treghet og manglende initativ. Hodepine- redusert bevissthet, evt. synsvansker. Epilepsi. Kan operere!

19 ÅRSAKER/RISIKOFAKTORER Demens kan ramme alle, og skyter i blinde. Risikofaktorer kan ikke alene gi forklaringen til demens, men si noe om faktorer som kan være med på at en demenssykdom bryter ut: Høy alder. Sammenheng mellom hjerte-, karsykdom (hjertesvikt, høyt blodtrykk, sukkersyke) og vaskulær demens og trolig også utvikling av Alzheimers sykdom. Alzheimers sykdom er noen ganger knyttet til arvelige forhold. Nyere forskning: arvelige faktorer spiller mye mindre rolle enn før antatt. (Mindre enn 1% av Alz. har arvet sykdommen og bare 0,1% av de yngre). Parkinsons sykdom og Downs syndrom gir økt risiko for demenssykdom. Andre: store hjerneskader som følge av hjernehinnebetennelse og trafikkulykker eks.)

20 VANLIGSTE PLAGER OG SYMPTOMER Redusert hukommelse og orienteringsevne. Vanskelig for å uttrykke seg og utføre praktiske handlinger. Vanskeligheter med å lære nye ting. Sosial tilbaketrekking. Noen plages av hallusinasjoner. Forløpet varierer fra person til person. Senere: Roter seg bort på kjente steder. Snur døgnet og ringer midt på natta. Mer likegyldig med personlig hygiene. Kjenner ikke igjen familiemedlemmer. Pårørende kan finne kjøleskapet fullt av gammel mat. Forlegger ting og beskylder andre for å stjele.

21

22

23

24

25 HVORFOR ER DET VIKTIG Å STILLE DEMENSDIAGNOSEN? 1. Er det Demens? Finne andre årsaker enn demens som i noen tilfeller kan behandles Husk dobbelttime Blodprøver-CT av hodet-mms test evt andre tester-sykehistorie Subduralt hematom, hjernesvulst, normaltrykkhydrocephalus 2. I såfall hvilken type? Mulighet for tidlig informasjon til pårørende, planlegging av tiden fremover Ansvar for å koordinere og utføre utredning, oppfølging Vurdering av hvilke behov det er for hjelp-sikkerhet/hjelpemidler Viktig for å kunne fatte riktig vedtak/hjelp Iverksette riktige hjelpetiltak til rett tid Gi personer med demens mulighet til å ta viktige avgjørelser

26 TIPS TIL HELSEPERSONELL OG PÅRØRENDE Konfrontasjoner ingen hensikt. Forsøk å avlede i stedet. Argumentasjoner. Selv om du har rett, fører det bare til utrygghet hos den andre. Husk at personer med demens også leser kroppsspråk! De blir lei seg når vi sender negative signaler. Huske at personer med demens ikke er barn. De kan ikke lære. De kan ikke oppdras. De blir ikke flinkere med tiden.

27 ÅRSAKER TIL UTFORDRENE ATFERD HOS EN PERSON MED DEMENS Hjerneorganiske forandringer Forlengelse av tidligere væremåte? Opplevelse av konkrete situasjoner: forstår hva som skjer? Private grenser som overskrides? Mestring av demenssymptomene Psykiske symptomer? Akutt forvirring? Kan skyldes mange årsaker: brudd,infeksjoner, urinretensjon, forstoppelse? Dehydrering, raskt utvikling av anemi eller lavt blodsukker? Medikamenter? Alle kan gi trøbbel-særlig de medisiner som skal hjelpe mot utfordrende atferd Det finnes ikke medisiner mot «vil ikke» symptomer! Kan det være smerter? Smerteatferd= demensatferd

28 MEDISINERING-FAKTA 75% av eldre I norske sykehjem bruker B-preparater!(tall fra 2009) (Antipsyk:25%, angst:25%, hypnotika 21%, antidep 41%) Behandler vi pasienten, pleierne, pårørende el de andre pasientene? Alle med demens når det blir diagnostisert, starte med demensmedisin! (Vurdere effekt kontinuerlig!!-prøvesep hver 3-6 mnd) Polyfarmasi: 10-20% av innleggelser sykehus. Minimum 1000 personer dør årlig pga bivirkninger og feil bruk.(under 200 I trafikken) Pas bruker I snitt 25% flere legemidler enn fastlegen kjenner til, 50% bruker ikke medisinen slik den er forskrevet, 1/3 tar ikke medisinen av frykt av bivirkninger. Antidepresessiva: vi underbehandler våre gamle m depresjon. MEN hos de som har stått på antidep over lang tid vil mange få mindre depressive symptomer etter seponering. 4 av 5 eldre har smerter-kun 1 av 4 med demens får smertelindring. 20% av eldre over 70 år bruker mer enn 10 ulike medisiner 1/3 over 70 år bruker sovemidler/beroligende

29 SMERTESTILLENDE Pasienter uten kognitive svikt får 3 x mer smertestillende enn pas med demens? Hvorfor? Mange studier viser at 4 av 5 eldre på sykehjem har smerter Årsaker: skjelett-muskel, kreft-herpes zostertraumer-tidl kron smertetilstander De fleste har kroniske smerter og ikke akutte Smerteatferd ligner demensatferd 75% på sykehjem får B prep, men bare 25% får smertelindring

30 POLYFARMASI Buk av mer enn 5 medisiner samtidig, men også forskriving av flere medikamenter enn det som er klinisk indisert og/eller et regime som inneholder minst ett unødvendig medikament. Personer over 65 å utgjør ca 15% av befolkningen, men forbruker ca 50% av alle medikamenter Omsetning av medisiner gjennom lever og nyrer endres dramatisk med alderen år: 50% reduksjon i eliminasjon/utskillelse fra kroppen

31 MEDISINER SOM KAN GI HELSESVIKT HOS ELDRE-ALT Antipsykotika, beroligende, angstmedisiner: veldig mye bivirkninger: kogn endringer, stivhet, sløvhet,tretthet, fall osv osv. Antihistaminer: kogn endr, smaksforstyrrelser, Antiepileptika: kogn endr, anoreksi Betablokkere: kogn endr, depresjon, lavt BT Diuretika:dehydrering, elforstyrr Steroider:diabetes, osteoporose, myopati Opiater:kogn endringer, anoreksi Alfaagonister:kogn endringer, anoreksi,depresjon Marevan-NSAIDS-SSRI: blødninger

32 DEMENSMEDISINER Demensmedisin: Aricept-exelon-reminyl-ebixa. 1/3 blir bedre- 1/3 det samme 1/3 dårligere. Vurdere start hos alle med alzheimer, blandingsdemens og levy body når diagnosen stilles- vurder etter 2/3 mnd- 6 mnd osv effekten En alzheimer pasient taper 2-4 poeng på MMS årlig. Seponer når oppmerksomheten er borte- gradvis seponering er best. Medisiner mot smerter og depresjon kan ha god effekt- viktig å tenke på. Utgangspunktet skal være nei til antipsykotika og beroligende. Siste utvei- veloverveid vurdering.

33 HVA ER VIKTIG I TIDEN I EGET HJEM OG Vinteren kommer, og Anna har den HVA KAN FORLENGE DENNE TIDEN? siste tiden ikke hatt lyst til å ta 1. Diagnose i rett tablettene, tid men som den 2. Kunnskap om diagnosen pliktoppfyllende pleieren du er har 3. Anti-demens legemiddelbehandling du klart å lirke og lurket alle de Oppfølging i tiden tablettene etter diagnosen i henne. (ulikt i de forskjellige kommuner) De største tablettene har du t.o.m. 5. Aktiviteter måtte knust og blandet i syltetøy for at hun skal få de viktige 7. Tilbud om hjelp når den tid kommer tablettene. 6. Å få beholde sitt menneskeverd (personhood) og medbestemmelse 8. En god fastlege Hva trenger pårørende Hva gjør du? Er dette tvang? Kan 1. Kunnskap, råd og veiledning Anna bestemme selv om hun vil ta medisiner eller ikke? 2. En fast kunnskapsrik person som kan gå «sammen» med dem 3. Avlastning

34 ANNA Vinteren kommer, og Anna har den siste tiden ikke hatt lyst til å ta tablettene, men som den pliktoppfyllende pleieren du er har du klart å lirke og lurket alle de 12 tablettene i henne. De største tablettene har du t.o.m. måtte knust og blandet i syltetøy for at hun skal få de viktige tablettene. Hva gjør du? Er dette tvang? Kan Anna bestemme selv om hun vil ta medisiner eller ikke? Når mister hun samtykkekompetansen sin? Hvordan kan vi som helsepersonell hjelpe Anna til å ta i mot hjelp?

35

36 KAP 4A I PASIENTRETTIGHETSLOVEN NÅR KAN VI YTE HELSEHJELP TIL PASIENTER SOM IKKE HAR SAMTYKKEKOMPETANSE OG SOM MOTSETTER SEG HELSEHJELPEN? Formålet med loven Å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade Å forebygge og begrense bruken av tvang Helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens selvbestemmelsesrett

37 MANGLER SAMTYKKEKOMPETANSE KAN PASIENTEN FORHOLDE SEG TIL EGEN SYKDOM/HELSETILSTAND? PAL 4-3 andre avsnitt; åpenbart ikke i stand til å forstå hva samtykket gjelder Knyttet til funksjonsevne, ikke diagnose - Ved siden av senil demens og psykisk utviklingshemming, også på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser Fjerde avsnitt: formell avgjørelse hvor manglende samtykkekompetanse konstateres - skal være begrunnet og skriftlig - skal legges frem for pasient og pårørende, evt. annet kvalifisert personell jfr. 4-8

38 IKKE ER I STAND TIL Å FORSTÅ Altså ikke forstår, dvs her og nå 4-3 tredje avsnitt: skal. Legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan samtykke - dvs. En tung faglig jobb legges inn for å få pasienten til å forstå Jfr PAL 3-2 og 3-5, rett til tilpasset informasjon Særlig store krav ved helsehjelp pasienten motsetter seg

39 VILKÅRENE (SE 4A-3) Hovedregel: tillitskapende tiltak må ha vært forsøkt. - Tilpasset informasjon - god kommunikasjon - gi pasienten tid - tilrettelegging av pleie- og omsorgsmiljø Unntak: kan unnlates når det er åpenbart formålsløst

40 VILKÅRENE (SE 4A-3) Unnlatelse av å gi helsehjelp kan gi vesentlig helseskade Helsehjelpen anses nødvendig Tiltaket (tvangstiltaket) må stå i forhold til behovet for helsehjelpen

41 NØDVENDIG HELSEHJELP Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra kommunehelsetjene sten og fra spesialisthelsetjene sten Pasientrettighetsloven 2-1

42 NØDVENDIG HELSEHJELP Krever konkret vurdering av pasientens helsemessige behov Gjelder forebygging, undersøkelser, helsebevaring, behandling, rehabilitering, smertelindring, pleieog omsorg Ressursmessige forhold kan ikke legges til grunn

43 NØDVENDIG HELSEHJELP FOR Å FORHINDRE VESENTLIG HELSESKADE Hva som er nødvendig helsehjelp og hva som er vesentlig helseskade må avgjøres av helsepersonell- både når vedtak skal fattes og klager skal behandles -Avgjørelsen krever blant annet kunnskap om: Hvilke sykdommer ulike symptomer kan gi mistanke om Vanlige sykdomsforløp Effekt av ulike typer behandling

44 VILKÅRENE (SE 4A-3) Unnlatelse av å gi helsehjelp kan gi vesentlig helseskade Helsehjelpen anses som nødvendig Tiltaket (tvangstiltaket) må stå i forhold til behovet for helsehjelpen

45 VILKÅRENE (SE 4A-3) Helhetsvurdering: Helsehjelpen skal bare gis der den fremstår som den klart beste løsningen for pasienten

46 TILLITSKAPENDE ADFERD FORTS. Individnivå Kjenne personen individualisering Medvirkning og deltakelse Informasjon og kommunikasjon Kartlegge årsaker til motstand Samarbeid med pårørende Litt om gangen - tilvenning

47 UTFORMING AV ET VEDTAK (OVERSIKT) Skriftlig Være begrunnet Vise til de lovbestemmelsene vedtaket bygger på Beskrive de faktiske forholdene vedtaket bygger på Angi hva helsehjelpen og tvangen går ut på Redegjøre for hva nærmeste pårørende har opplyst Redegjøre for kontakt med andre helsepersonell/instanser Osv. Angi tidsrammen for vedtaket (maks ett år) Opplyse om klageadgangen Være underskrevet av den ansvarlige for helsehjelpen

48 HVOR ER PROSEDYRENE 1.Kvalitetslosen: Prosedyre på Kap 4 a, helsehjelp til brukere uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. 2.Profil: -skjema avgjørelse om manglende samtykkekompetanse - Vedtak om somatisk helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen

49 OPPSUMMERING Vær detektiv ved enhver form for endret atferd Husk at mye kan gi akutt forvirring! Kan det være smerter? BT og puls sier det meste! Det er mange typer demens Vær kritisk til medisiner, alt kan potensielt gi trøbbel! Finn årsak til utfordrende/urolig atferd-det er alltid en grunn og løsningen er ikke å sette på en medisin uten at grunnen er funnet. Prosedyrer med oppskrift på kap 4 a finnes i kvalitetslosen. Husk tillitsskapende arbeid-hvem er du?

50