Bruk og misbruk av alkohol/medikamenter hos personer med demens. Fred Rune Rahm

Transkript

1 Bruk og misbruk av alkohol/medikamenter hos personer med demens Fred Rune Rahm

2 Disclaimer Lite forskning (i praksis nesten ingen data) på bruk av alkohol og medikamenter hos dem som er demente. Noe, med sprikende resultater, på sammenhengen mellom alkohol/medikamenter og UTVIKLINGEN av demens. Varierende metodikk. Begrepene blandes: Demens, hjerneskade eller kognitiv svikt

3 Misbruk??

4 Demens(er) Limbic-predominant age-related TDP-43 encephalopathy (LATE) is a specific type of dementia that mimics Alzheimer disease (AD) but is caused by TDP-43 protein deposits in the brain rather than beta-amyloid accumulation and mostly affects people older than 80 years.

5 Deduktiv metode Fra det vi vet til det vi ikke vet.

6 Alkohol svekker det vi skulle ønske at var sterkere Alkohol forsterker det vi skulle ønske at var svakere

7 Mange gamle mater duer, antall øker som en foss. Og det hender at jeg gruer, - blir det duer nok til oss

8 Alder 60+ Globalt 5% - 7% som er demente. Tallet vil muligens tredobles før 2050

9 Alkohol og alder Kilde: Sirus

10

11

12 Norsk pasientregister

13 Trenden er Mange eldre Friskere eldre Urbaniserte eldre med høyere utdanning, individualistiske verdier Eldre med større krav til tilværelsen Eldre med større alkoholkonsum

14 Kan vi tillate oss å anta? Mange eldre Mange flere med en demenslidelse Økende alkoholbruk Andelen som "misbruker" alkohol blant dem med demenslidelse vil øke?

15 Fra normale kognitive endringer til demens

16 Normale kognitive endringer Alkohol pluss

17 Oppmerksomhet (Elisabeth L. Glisky 2007) Oppmerksomhet svekkes Selektiv oppmerksomhet trolig normal, men langsom informasjonsprosessering Delt oppmerksomhet/skifte av fokus svekkes pga. reduserte ressurser til delt allokering. Påvirkelig av mental og aerob trening. Vedvarende oppmerksomhet ikke svekket

18 Hukommelse Nedsatt arbeidsminne (normal korttidshukommelse) Eksekutive funksjoner: Beslutninger, problemløsning, planlegging

19 Langtidshukommelse Svekket episodisk hukommelse Koding og gjenhenting. «Cues» kan gjøre denne nesten normal Semantisk hukommelse ofte bedre enn hos yngre, men langsommere opphenting Prospektiv hukommelse svekkes Prosedual og autobiografisk hukommelse oftest intakt (men hukommelsen er en utro tjener.)

20 Persepsjon Oftest sensoriske tap hos eldre Mister informasjon, paranoia, delusjoner Må ses i sammenheng med dårlig episodisk hukommelse

21 Høyere kognitive funksjoner Språk og tale oftest intakt Beslutninger tas med bakgrunn i erfaringer Mer påvirkelig av «eksperter» Eksekutiv kontroll ofte svekket Skaper vansker for innlæring av nye vaner

22 Rus, hjerne og kognisjon Rusnettverk i hjernen Læringsnettverk i hjernen

23 Indeed, brain areas and processes involved in drug addiction substantially overlap with those known to be of relevance for cognitive functions. Studies have indicated that abusing drugs may alter the normal structure in these regions and influence functions that induce cognitive shifts and promote continued drug use... In fact, drug addiction has been characterized as a disease of "pathological learning" by several investigators (Hyman, 2005; Gould, 2010). Fred Nyman, Uppsala universitet

24 Alkohol Effektene er avhengig av bruken: Mengde Tidsrom Genetikk Interaksjon med flere signalsystemer Nervecelletap i frontal cortex OG i hippocampus Redusert hukommelse, oppmerksomhet Reduserte diskriminerende ferdigheter Redusert dømmekraft

25 Hjernen: Alkohol Hjernen minsker mer enn alderen skulle tilsi (tolkes som økt hjerneskade) Hippocampus krymper proposjonalt med resten av hjernen, og med mengden inntatt alkohol Frontallappene (hjernebarken) krymper særlig mye Alkohol hindrer regenerering av hjerneceller Alkohol virker særlig via GABA-systemet Cerebellum påvirkes indirekte Myelinforandringer (nedsatt ledningshastighet)

26 Frontotemporal demens

27 Funksjoner i prefrontal cortex Skille mellom motstridende tanker Skille mellom rett og galt, godt og dårlig Skille mellom hva som er likt og ulikt Avgjøre framtidige konsekvenser av handlinger Planlegging og målstyring Sosial atferd og sosial læring Høyere kognitive funksjoner (abstraksjon) Overstyring av drifter og lyster

28 Medial prefrontal cortex Tolkning av følelser og inntrykk Definerer mitt «narrative» jeg, hvem jeg er og historien om meg selv Avgjør hva som legges inn i den delen av hukommelsen som definerer «meg»

29 Vansker frontallappsdemens Impulsiv adferd Manglende hemninger Grovt språk, forskjellige språkvansker Upassende seksuell adferd Repetetiv verbal og fysisk adferd Putter ukritisk ting i munnen Endring i spisevaner Svekket personlig hygiene

30 Alkoholisk demens Wernicke-Korsakoff syndrom Alkohol-relatert demens (ARD) Dårligere patofysiologisk basis enn WKS Pågående debatt om alkoholisk demens kan forklares bare gjennom neurotoksiske effekter av alkohol, eller andre faktorer (thiamin)

31 Alkoholisk demens ligner frontallapsdemens Alkohol: Manglende evne til abstraksjon Moderat tap av korttidshukommelse Mister executive funksjoner (tale, skrive, lese) Nedsatt oppmerksomhet Adferdsvansker Fanges ikke av vanlige demenstester Progresjonen stanser ved abstinens fra alkohol Alzheimer: Rammer primært hukommelsen Fanges av vanlige demenstester Progressivt forløp Blandede former

32 It is unclear what level of drinking may pose a risk for the development of brain damage or, in fact, whether lower levels of alcohol may protect against other forms of dementia. Epidemiological studies suggest that individuals with ARD typically have a younger age of onset than those with other forms of dementia, are more likely to be male, and often are socially isolated. The cognitive profile of ARD appears to involve both cortical and subcortical pathology, and deficits are most frequently observed on tasks of visuospatial function as well as memory and higher-order (executive) tasks. Ridley, Draper, Withall 2013

33 Men det er alltid håp Indikasjoner på strukturell patologi forsvinner ofte fullstendig ved lang tids abstinens Hyper-følsomhet i sentralnervesystemet vedvarer over måneder etter abstinens, men vil så normalisere seg. Blodstrømmen til frontallappene begynner å øke ved abstinens, ofte til normale nivåer etter 4-5 år Ferdigheter som krever ny, kompleks og rask prosessering bruker lang tid på å bedre seg. Ny verbal læring er oftest det første som kommer seg. Vansker med syn og romfølelse, abstraksjon, problemløsing og korttidshukommelse vil ofte vedvare, selv om problemene kan bli mindre.

34 Prevalens Ingen vet egentlig. Tallene varierer fra 1.4% av alle demenstilstander, til opp mot 25% hos demente som er alvorlig pleietrengende. Autopsier avdekker forandringer forenlig med alkoholisk demens mer enn det som er diagnostisert hos personer som lever.

35 Wernickes triade Øyemuskellammelser Forvirringstilstand Bevegelsesvansker

36 Andre faktorer av betydning Økt frekvens av hodeskader Mer psykisk lidelse Flere vaskulære episoder/ sirkulasjonsforandringer Økt omfang av tobakksbruk og anxiolytika «Alkohol-relatert hjerneskade»

37 Aldring og depresjon Depression in older adults is associated with an increased risk of death and disability Cognitive and functional impairment and anxiety are more common in older than in younger adults with depression Older adults with depression are at increased risk of suicide and are more likely than younger adults to complete suicide Depression is associated with cognitive impairment and an increased risk of dementia BMJ 2011;343:d5219

38 Alkohol og depresjon The current state of the literature suggests a causal linkage between alcohol use disorders and major depression, such that increasing involvement with alcohol increases risk of depression. Boden/Ferguson 2011

39 .. there appeared to be an added benefit when even modest alcohol consumption was decreased among elderly patients suffering from depression Am J Geriatr Psychiatry Summer;8(3):

40 Hva med Alzheimer?

41 Alkohol og kognisjon En enhet tilsvarer 10 gram alkohol, mindre enn 1 deciliter rødvin. Forutsetning: Ikke mer enn 7 enheter pr uke. Enhetene fordeles over hele uken. NB: Nyere studier kan ikke bekrefte disse funnene. (Hoang et al 2012)

42 Men... Sprikende resultater. Sprikende metodologi Beneficial effects of low alcohol exposure, but adverse effects of high alcohol intake on glymphatic function, Iben Lundgaard et al Noen få studier viser ingen sammenheng, nesten alle viser sammenheng mellom stort konsum og demensutvikling J-formet kurve? Alcohol use and dementia: a systematic scoping review. Rehm et al systematiske studier gjennomgått. Vanskelig å sammenligne. Alcohol consumtion and dementia risk: a dose response metaanalysis of prospective studies. Xu W Wang et al 2017.

43 Maksimal kapasitet Aldringsprosesser Normal restkapasitet - Sykdomsprosesser - Medisinbelastning Funksjonell restkapasitet - Alkohol Bunnlinje helse og funksjonsnivå

44 Hvor mye er for mye? "Aerob" helse Drikkemønsteret vil påvirke skadene Høy promille betyr mer nevrotoksisitet Alder og kjønn

45 Promille og aldring

46 GABA «Naturlig valium» Viktigste signalstoff for avslapning Angstdempende Gir ro, følelse av velvære Involvert i produksjonen av endorfiner Går inn i dopaminbanene the deficits in cognition, emotion and perception in psychiatric disorders such as anxiety, depression or schizophrenia are considered to manifest themselves through a dysregulation of the inhibitory interneuron 'clocking' network as a final common denominator, irrespective of the diverse underlying disease pathologies.(möhler H, 2009.)

47 GABA og aldring Phasic and tonic inhibition imparted by γ-aminobutyric acid (GABA) receptors regulates neural activity and helps to establish the appropriate network dynamics in cortical circuits that support normal cognition... inhibitory signaling is altered in aging, and discusses the impact of age-related shifts in inhibition on different forms of memory function, including hippocampus-dependent spatial reference memory and prefrontal cortex (PFC)- dependent working memory. McQuail, Frazier, Bizon. Trends in Molecular Medicine, Jul. 2015

48

49 Signalstoffer GABA: "Likeglad", teflon. Virker over de samme systemene som alkohol, 1+1=3 Opioider: Redusert nydannelse av celler i Hippocampus Acetylcholin: Handler om oppmerksomhet. Svekkes ved bruk av alkohol

50 Long Term Memory (LTM) Dette er hukommelse som varer over tid, til forskjell fra arbeidsminnet, som er det minnet vi bruker akkurat her og nå. For å danne LTM er det nødvendig med langvarig informsjonsutveksling mellom tilgrensende hjerneceller. Denne langvarige informasjonsutvekslingen skjer ved hjelp av langvarige elektriske signaler som kalles Long Term Potentiation, LTP

51 LTP og glutamat Mens Dopamin roer ned, vil Glutamat øke aktiviteten i nervecellene. Når Dopaminmengden går opp går mengden Glutamat ned (og omvendt) For at vi skal få LTP i hjernecellene i læringsnettverket, nødvendig for langvarig hukommelse (LTM), må vi ha tiltrekkelig aktivitet i Glutamatsystemet. Ved rusing vil økt Dopamin redusere Glutamat.

52 Rusmidler Vanedannende medikamenter Dopamin LTP Redusert langtidshukommelse

53 blandingsformer Husk