Sluttrapport fra. Sykehjemsprosjektet i Noklus. Bergen 2013

Transkript

1 Sluttrapport fra Sykehjemsprosjektet i Noklus En satsning fra Regjeringen som del av Omsorgsplan Bergen 2013

2 2

3 FORORD God kvalitet på laboratorievirksomheten ved landets sykehjem er avgjørende for tryggheten til de som er innlagt på sykehjem. I tillegg er god kvalitet på laboratoriearbeidet en av forutsetningene for god ressursanvendelse i sektoren. Som et ledd i Omsorgsplan 2015, har sykehjem siden 2007 fått tilbud om to års gratis deltakelse i Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus (Noklus). Dette for å styrke legetjenesten på sykehjem ved å bedre kvaliteten på laboratoriearbeidet. Etter den toårige gratisperioden, finansiert over statsbudsjettet, skal sykehjemmene selv betale for å delta i Noklus. Prosjektet som ble kalt sykehjemsprosjektet, startet våren 2007 og ble avsluttet desember Tilskuddet var et introduksjonstilskudd for å stimulere flere kommuner til å knytte sine sykehjem til Noklus. Introduksjonstilskuddet har vært en vellykket strategi ved at antall deltakende sykehjem som får faglig oppfølging i laboratoriearbeidet og har fått implementert et kvalitetssystem for sin laboratorievirksomhet, har økt fra 195 til 838 sykehjem gjennom deltakelse i Noklus. Noklus vil takke norske helsemyndigheter for at de satset på dette prosjektet. Vi vil også takke våre dyktige medarbeidere for den entusiasme og fleksibilitet de har vist i arbeidet med å inkludere sykehjemmene i Noklus virksomhet. Helsedirektoratet fikk ansvaret for å følge opp prosjektet. Prosjektets rådgivende arbeidsgruppe ble ledet av seniorrådgiver Arne-Birger Knapskog fra Helsedirektoratet. Gruppen har bidratt med nyttige og konstruktive innspill som har vært av uvurderlig betydning for prosjektet. Noklus retter en stor takk til alle medlemmene i gruppen. Rapporten beskriver sykehjemsprosjektet, hvorledes det ble gjennomført samt en oppsummering av resultatene. 3

4 Sammendrag Bakgrunn God kvalitet på laboratorievirksomheten er en forutsetning for god kvalitet i legetjenesten og viktig for å unngå feil behandling og unødvendige innleggelser på sykehus. Laboratorievirksomhet i sykehjem kjennetegnes av at det er mange ansatte, hovedsakelig sykepleiere, som utfører analysene. Laboratoriekompetanse er ikke en del av rammeplanen (1) i sykepleierutdanningen og turnover er forholdsvis høy blant personalet slik at opplæring og vedlikehold av kunnskapen er en større utfordring enn på f.eks. legekontorene. Ved oppstart av prosjektet ble det kartlagt at opplæring i laboratoriearbeid ikke var en del av opplæringsplanene ved sykehjemmene. Nesten ingen hadde hatt kurs i laboratoriearbeid, de hadde lite skriftlige prosedyrer, og utførte kvalitetskontroller i liten eller ingen grad. De ansatte ga utrykk for at de følte seg utrygg i laboratoriearbeidet og fikk lite faglig påfyll. Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus (Noklus) arbeider for å kvalitetsforbedre laboratorievirksomheten som utføres i primærhelsetjenesten. Noklus ble etablert i 1992 og 99 % av legekontorene har gjennom 20 år kvalitetssikret sin laboratorievirksomhet ved deltakelse i Noklus. Noklus ble tidlig klar over at laboratorievirksomheten ved sykehjem burde bedres og forsøkte derfor fra 1998 å rekruttere disse som deltakere til selvkost. Hovedsakelig grunnet sykehjemmenes økonomi klarte man kun å få med 50 % av sykehjemmene i enkelte fylker, og kun 195 sykehjem (ca. 22 %) deltok i Noklus før sykehjemsprosjektet startet i Noklus har som mål at laboratorieanalyser blir rekvirert, utført og tolket riktig i samsvar med pasientens behov for utredning, behandling og oppfølging (2). Noklus har laboratoriekonsulenter (bioingeniører) og spesialister i medisinsk biokjemi tilknyttet helseforetakene i hvert fylke, og tilbyr tjenester til laboratorier utenfor sykehus, i hovedsak legekontor, sykehjem, legevakter og bedriftshelsetjenester inkludert oljesektoren. Tjenestene Noklus tilbyr består i innførings- og oppfølgingskurs i praktisk laboratoriearbeid, bruk av interne og eksterne kvalitetskontroller, veiledning ved rekvirering og tolking av laboratorieprøver, råd ved valg av laboratorieutstyr, utdeling av spesialtilpassede Nokluspermer med prosedyrer og hjelp til å utføre og dokumentere egen analysekvalitet. Noklus er sertifisert etter ISO 9001/2008 (3). Som ledd i Omsorgsplan 2015 (4) fikk sykehjem fra

5 av, tilbud om å delta gratis i Noklus i to år. Dette var ment som et insentivtilskudd til de sykehjem som ikke allerede deltok i Noklus og skulle bidra til å øke kvaliteten på laboratorievirksomheten ved sykehjemmene (5,6). Sykehjem som kom med i Noklus på bakgrunn av prosjektmidler, blir i denne rapporten omtalt som prosjektsykehjem. Metode Noklus mottok en liste over sykehjem fra Statistisk Sentralbyrå og denne ble brukt til å få oversikt over antall sykehjem i fylkene. Sykehjemmene ble delt i to puljer der 336 sykehjem i 8 fylker (pulje 1) skulle få tilbudet i 2007 og 2008, og 378 sykehjem i de resterende 11 fylkene (pulje 2) skulle få tilsvarende tilbud i 2009 og Det gikk forholdsvis lang tid fra bevilgningene på statsbudsjettet ble vedtatt av Helse- og omsorgsdepartementet til det ble avklart fra sentralt hold, hvilke fylker som skulle få tilbud først, og hvilke føringer som skulle ligge til grunn for det videre arbeidet. Som en følge av dette ble prosjektstart forsinket, og kom ikke i gang før sensommeren Det tok tid å opprette kontakt med sykehjemmene. I løpet av gratisperioden skulle sykehjem kartlegges, rekrutteres, informeres, besøkes, kurses og besvare eksterne kvalitetskontroller. For å kunne gjennomføre Regjeringens tilbud til sykehjem om to år gratis deltakelse, ble prosjektet forlenget ut Opplæringen som gis til sykehjemmene omhandler hvordan sykehjemmene bør organisere stedet der de utfører laboratorieanalysene, anbefalinger av utstyr, råd om oppbevaring av reagenser/utstyr, prosedyrer for de ulike analysene, faglige aspekter om forhold før, under og etter prøvetaking som kan påvirke prøvesvarene, behandling av pasienter før og under prøvetaking, opplæring i interne og eksterne kontrollrutiner for analyser, oppbevaring og transport av prøver og riktig håndtering av prøvesvar. Det ble fylt ut et omfattende registreringsskjema for å kartlegge kompetanse, utstyr og rutiner ved sykehjemmene før de ble deltakere i Noklus, samt etter to år for pulje 1. Ekstern kvalitetsvurdering er en metode for å kontrollere og dokumentere analysekvalitet på laboratoriet. Deltakere i Noklus, inkludert sykehjem, får med jevne mellomrom tilsendt kontroller for ulike komponenter (for eksempel hemoglobin, blodsukker, CRP, urinstrimmel) 5

6 med, for dem, ukjente verdier. Kontrollene analyseres med deltakers analyseinstrument og resultatene returneres til NOKLUS. Deltaker får en vurdering av egen analysekvalitet i forhold til andre deltakere som benytter samme metode. Ved dårlige resultater tar deltaker kontakt eller blir kontaktet av Noklus for å finne årsaken. Lokal laboratoriekonsulent tilbyr veiledning, kurs og oppfølging av laboratoriearbeidet. Sykehjemmene blir anbefalt å ha en laboratorieansvarlig som vedlikeholder apparatur, sjekker at reagenser og utstyr er tilgjengelig, og ser til at alle som utfører analysene også gjør kvalitetskontroller iht. prosedyrene. For å sette fokus på viktigheten av å kvalitetssikre laboratorievirksomheten ble det sendt ut et brev fra Helsedirektoratet til sykehjemmene der deltakelse i Noklus ble anbefalt. For å synliggjøre arbeidet til Noklus ble det sendt ut halvårlige rapporter om fremdrift av prosjektet til helseavdelingene i kommunene og hos fylkesmennene, virksomhetsledere og kontaktpersoner på sykehjemmene. Det ble utarbeidet en brosjyre om tjenesten fra Noklus. Prosjektet og viktigheten av god laboratorievirksomhet ble omtalt i media, og Noklus har deltatt på konferanser og møter med stands og innlegg om tilbudet til sykehjem. For å effektivisere opplæringen har Noklus utviklet et e-læringskurs i prøvetaking, prøvebehandling og analysering tilrettelagt for sykehjem. Alle sykehjem mottar spesialtilpassete Noklus-permer med prosedyrer i laboratoriearbeid. Permene er nå under revisjon slik at de i større grad skal være tilpasset sykehjem og tilgjengelig i søkbar form på web. Resultater Satsningen har bidratt til at antall sykehjem som rutinemessig får faglig oppfølging i sin laboratorieaktivitet og jevnlig utfører interne og eksterne kvalitetskontroller, har økt fra 195 til 838. I perioden fra har ca sykehjemsansatte deltatt på kurs i regi av Noklus, hvorav 9420 har fått grunnopplæring i laboratoriearbeid som del av gratis deltakelse. Det er holdt ca 1600 kurs til sykehjem hvorav 865 er kurs som del av gratis deltakelse. Laboratoriekonsulenter i Noklus har utført ca besøk til sykehjem av besøkene er finansiert over statsbudsjettet. På besøk blir laboratoriefaglige tema som ansatte ønsker å diskutere tatt opp. Sykehjemmene har i hele perioden fått tilsendt 6

7 eksterne kvalitetskontroller for de analysene de utfører. Årlig får hvert sykehjem tilsendt gjennomsnittlig 15 eksterne kvalitetskontroller fra Noklus. Utsendelse av kontrollene viser at sykehjemmene har 5-10 % dårligere analyseresultater på riktighet og presisjon enn alle deltakerne i primærhelsetjenesten. Disse resultatene har holdt seg temmelig konstante i prosjektperioden. Erfaring fra legekontor viser at det kan ta flere år å bedre analysekvaliteten. Noklus vil også se på hva som karakteriserer de sykehjemmene som får vurderingen meget god på ekstern kvalitetskontroll sammenliknet med dem som får vurderingen dårlig for å finne ut hvordan tjenesten mot sykehjemmene ytterligere kan forbedres. Data samlet inn fra sykehjemmene før og etter to års deltakelse via registreringsskjemaene for pulje 1 viser betydelige forbedringer på viktige rutiner. Andelen av sykehjem som har en laboratorieansvarlig er doblet fra 36,6 % til 77,8 %. Videre er andelen av sykehjem som har fått skriftlige prosedyrer på intern kvalitetskontroll og som skriver ned og arkiverer resultatene også doblet fra 42,4 % til 80,7 %. En brukerundersøkelse som ble sendt til 823 sykehjem i 2012 med en svarprosent på 63, bekrefter at viktige prosedyrer som kan bedre analysekvaliteten er innført på sykehjemmene. Bla er sykehjemmene blitt mer oppmerksomme på holdbarhet av reagenser og på at resultatet er avhengig av at prøvematerialet er riktig. Av de som svarte på brukerundersøkelsen opplevde 95 % deltakelsen i Noklus som veldig nyttig/nyttig. Det er utarbeidet anbefalinger om hvilke analyserepertoar sykehjem bør ha. For å bevisstgjøre sykehjemslegene på egen praksis og å implementere riktig laboratoriebruk, har Noklus utarbeidet kasuistikker som tar opp relevante problemstillinger på sykehjem. Noklus ser også på hvilke analyserepertoar akutte enheter/forsterkede sykehjem bør ha, og arbeider med forslag til alarmgrenser for når hjelpepleier/sykepleier skal kontakte lege på bakgrunn av uventede eller avvikende prøvesvar. Rett prøvetaking, behandling og transport av pasientprøver frem til prøven analyseres (preanalytiske forhold) er helt essensielt for et riktig analysesvar. Dette er ikke mulig å kontrollere med eksterne kvalitetskontroller sendt til deltakerne. Noklus vil derfor i 2013 starte en ekstern kvalitetskontrollutsendelse som omhandler pre-analytiske forhold. 7

8 Konklusjoner og anbefalinger I løpet av prosjektperioden er det skjedd kvalitetsforbedrende endringer vedrørende sykehjemmenes laboratorievirksomhet. At sykehjemmene er fornøyd med deltakelsen i Noklus synliggjøres også ved at ca. 90 % av dem som fikk tilbudet om gratis deltakelse, fortsatt ønsker å delta i Noklus til selvkost. Rapporten synliggjør at prosesser for å forbedre kvaliteten i laboratorievirksomheten på sykehjem er satt i gang og har ført til gode resultater. Arbeidet er fremdeles i utvikling og krever også vedlikehold og fortsatt fokus på kontinuerlig forbedring. Samhandlingsreformen (7) fører til sykere beboere på sykehjem og herav økt behov for laboratorietjenester. Noklus ønsker å være en ressurs for sykehjemmene med fortsatt jevnlig tilbud om kurs, oppfølging og besøk, samt videreutvikle det faglige tilbudet i tråd med nasjonale føringer til beste for beboerne. For å få dette til er det nødvendig med å videreføre bevilgninger til det faglige utviklingsarbeidet på sykehjemmene. Laboratorievirksomheten rettet mot hjemmeboende eldre er ulikt organisert. Dette er en virksomhet som er økende som følge av samhandlingsreformen, men den er ikke underlagt noen kvalitetssikring slik som sykehjemmene og legekontorene. For å sikre god samhandling i primærhelsetjenesten vil det være viktig å starte et prosjekt som ser på hensiktsmessig organisering og kvalitetssikring av laboratorievirksomheten til eldre som mottar hjemmesykepleie. Det vil da være nødvendig med egne bevilgninger til dette. 8

9 Innhold FORORD... 3 Sammendrag Bakgrunn for sykehjemsprosjektet og målsetting Bakgrunn Retningslinjer fra Helse- og omsorgsdepartementet, datert 21. mars Rådgivende arbeidsgruppe Prosjektplan og prosjektsykehjem Målsetting Finansiering Bevilgninger til prosjektet Prosjektledelse og økonomistyring Prosjektgjennomføring Kartlegging Fremdrift og prosjektgjennomføring Fremdrift juni 2007 juni 2009; Gratis deltakelse Pulje 1, del Fremdrift januar 2008 januar 2010; Gratis deltakelse Pulje 1, del Fremdrift januar 2009 juni 2009; Forberedelse/ansettelser Pulje Fremdrift september 2009 september 2011; Pulje 2, del Fremdrift september 2009 desember 2012; Pulje 2, del Utfordringer og tiltak vedrørende rekruttering av sykehjemmene Tjenester fra Noklus - Utvikling, opplæring og veiledning Noklus-kurs Besøk og kontakt med laboratoriekonsulenten Informasjon fra Noklus laboratoriepermer og hjemmeside Analyse av eksterne og interne kvalitetskontroller Registreringsskjema og brukerundersøkelse for prosjektsykehjemmene Utarbeiding av informasjonsmateriale og utvikling av Noklus sine hjemmesider Resultater og resultatvurdering Deltakelse Sykehjems deltakelse i Noklus` eksterne kvalitetskontroll program Kvalitetsvurdering på Noklus-kontroller Utvikling i svarprosent Registreringsskjema Kurs og besøksvirksomhet for sykehjem Brukerundersøkelsen Faglig videreutvikling og nye satsningsområder E-læringskurs

10 4.2 Revisjon av prosedyrepermene Varsling av legen ved uventede analyseresultater Kasuistikker til sykehjemsleger Samarbeid med spesialforening for alders- og sykehjemsmedisin Analyserepertoar Preanalyse Hjemmebasert omsorg Anbefalinger fra Noklus om hva som bør inngå i et kvalitetssystem Konklusjon Referanser: Vedlegg

11 1. Bakgrunn for sykehjemsprosjektet og målsetting 1.1Bakgrunn Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus (Noklus) arbeider for at laboratorieanalyser utenfor sykehus blir rekvirert, utført og tolket riktig i samsvar med pasientens behov for utredning, behandling og oppfølging. Noklus ble etablert i 1992 og fikk raskt høy oppslutning blant legekontorene. I dag deltar 1723 (99 %) norske legekontor frivillig i Noklus og analysekvaliteten har gradvis bedret seg. Totalt hadde Noklus 2959 deltakere ved utgangen av Andre type deltakere enn legekontor er sykehjem, legevakter, skoler, fengsler, helsestasjoner, hjemmesykepleie, militære, spesialistpraksiser, sykehus og bedriftshelsetjenester i oljeindustrien både on- og offshore. Legekontor med refusjonsberettigede privatpraktiserende leger og kommunale legekontor deltar gratis i Noklus fordi deres deltakelse er forskuddsbetalt via årlige avsetninger fra Normaltariffen. Deltakelse i Noklus innebærer kurs i praktisk laboratoriearbeid, bruk av interne og eksterne kvalitetskontroller, veiledning ved rekvirering og tolking av laboratorieprøver, råd ved valg av laboratorieutstyr, utdeling av spesialtilpassede Noklus-permer med prosedyrer og hjelp til å utføre og dokumentere kvalitetssikring av egen analysekvalitet. Noklus har arbeidet for å inkludere sykehjemmene i mange år men det er først etter at sykehjemsprosjektet ble igangsatt, at deltakelsen fra sykehjemmene har økt betydelig. I 1997 ble det gjort en undersøkelse på hvor omfattende laboratorievirksomheten var i sykehjem, helsestasjoner og bedriftshelsetjenester. Kartleggingen viste at 85 % av sykehjemmene hadde laboratorievirksomhet. Noklus anså det spesielt viktig å kvalitetssikre laboratorievirksomheten på sykehjemmene fordi det var mange ansatte som utførte laboratorieanalyser, og personellet var ofte ufaglærte eller manglet laboratoriekompetanse i sin utdanning. Sykehjemmene kunne imidlertid ikke delta gratis i Noklus og man beregnet derfor en deltakeravgift som skulle dekke kostnadene av deltakelse. Våren -98 startet Noklus derfor et prosjekt med å verve sykehjem til deltakelse i Noklus til selvkost. Det ble gradvis utvidet til ni fylker. Laboratoriekonsulentene ble møtt med 11

12 entusiasme og ønske om deltakelse fra ansatte på sykehjem, men sykehjemmenes økonomi ble en begrensende faktor og laboratoriekonsulentene klarte bare å rekruttere ca. 50 % av sykehjemmene i prøvefylkene. En gjennomgang i 2001 av analysekvaliteten på utsendelsene til deltakende sykehjem viste at analysekvaliteten til sykehjemmene var på samme nivå som når legekontorene ble med i Noklus. I desember 2002 vedtok derfor styringsgruppen i Noklus, at det skulle arbeides for en sentral finansiering av tjenestene rettet mot sykehjem, fremfor å fortsette arbeidet med å verve sykehjem i flere fylker til selvkost. Etter flere år med omfattende informasjon fra Noklus til Sosial- og helsedirektoratet (i dag Helsedirektoratet) og Helse- og omsorgsdepartementet om behov for bedre kvalitet på laboratorieanalyser som utføres på sykehjem, foreslo Regjeringen i statsbudsjettet for 2007 et introduksjonstilskudd for å stimulere flere kommuner til å knytte sine sykehjem til Noklus. Stortinget vedtok å bevilge midler for inntil to års gratis deltakelse for hvert sykehjem. På dette tidspunktet var det bare 195 (22 %) av norske sykehjem som fikk oppfølging av Noklus. Tilskuddet ble begrenset til sykehjem som ikke allerede var deltakere. Etter gratis deltakelse i to år håpet man at sykehjemmene fortsatte sin deltakelse til selvkost. Det ble gitt tydelige føringer fra Helse- og omsorgsdepartementet i form av oppdragsbrev til Helsedirektoratet (vedlegg 1) og brev til Noklus (vedlegg 2). 1.2 Retningslinjer fra Helse- og omsorgsdepartementet, datert 21. mars 2007 Alle kommuner skal tilbys gratis deltakelse i Noklus for sine sykehjem for en periode på to år. Tilbudet begrenses til sykehjem som per i dag ikke deltar i Noklus, mens de sykehjem som allerede deltar fortsetter som i dag til selvkost. Etter to år forutsettes det at sykehjem enten fortsetter til selvkost eller meldes ut av ordningen. Formålet med tilskuddet er å stimulere flere kommuner til å knytte sine sykehjem til Noklus Rådgivende arbeidsgruppe Helsedirektoratet ble av Helse- og omsorgsdepartementet gitt ansvar for forvaltning og oppfølging av midlene til Noklus. Helsedirektoratet skulle rapportere for bruk av avsetningen i statsbudsjettet med rapport og revisorgodkjent regnskap. Noklus på sin side måtte hvert 12

13 halvår levere til Helsedirektoratet statusrapport, måltall, regnskap og budsjett. I henhold til oppdragsbrevet fra Helse- og omsorgsdepartementet skulle Helsedirektoratet sette ned en rådgivende arbeidsgruppe bestående av representanter fra Noklus, sykehjemmene og Helsedirektoratet. Gruppen hadde sitt første møte 14. august 2007 i Helsedirektoratets lokaler. I etterkant av møtet ble følgende mandat utarbeidet: Formålet med å etablere en rådgivende arbeidsgruppe til prosjektet "Sykehjem med i Noklus", er at Noklus skal få anbefalinger og råd knyttet til fremdrift og gjennomføring av prosjektet på en slik måte at det arbeides for en størst mulig varig deltakelse av sykehjemmene i Noklus og at kvalitetsforbedringen måles og dokumenteres. Arbeidsgruppen har bestått av 8 representanter: Arne-Birger Knapskog, seniorrådgiver, Helsedirektoratet (Leder) Aart Huurnink, representant for sykehjemslegene Lisbeth Kystad, representant for sykehjem som er med i Noklus Jorunn Evensen, representant for nye sykehjem i Noklus ( ) Anne Jesperud Kittelsen, representant for Utviklingssenter for sykehjem ( ) Bente Haugdahl, representant for fylkesmannen Siri Fauli Munkerud, prosjektleder og økonomisjef i Noklus Kari van den Berg, laboratoriekonsulent i Noklus Wenche Iren Bjelkarøy, Noklus, prosjektkoordinator (sekretær) Sverre Sandberg, leder Noklus Anne Jesperud Kittelsen etterfulgte Jorunn Evensen i Sverre Sandberg har møtt ved behov. Gruppen har hatt to møter i året. På møtene har gruppen gjennomgått status i prosjektet, fremdriftsplaner, regnskap og budsjetter, og diskutert ulike problemstillinger og utfordringer vedrørende sykehjemsdeltakelsen. Gruppen har gitt gode råd i forhold til hvordan oppnå kontakt med sykehjemmene på ulike nivå, og hvordan beholde dem etter gratisperioden. De har også kommet med gode ideer for hvordan markedsføre prosjektet i forhold til informasjon og skriv i ulike tidsskrift, nettsteder og om hvordan Noklus kan forbedre tjenestene ytterligere. Flere av ideene er iverksatt, se kap

14 1.3 Prosjektplan og prosjektsykehjem Helse- og omsorgsdepartementet la i sine føringer for prosjektet at sykehjemmene av ressursmessige hensyn skulle deles i to puljer (pulje 1 og pulje 2). Sykehjemmene som fikk gratistilbudet og takket ja til det kalles i denne rapporten prosjektsykehjem. Pulje 1: 336 sykehjem i Hedmark, Vestfold, Telemark, Rogaland, Hordaland, Sogn og Fjordane, Nord-Trøndelag og Troms, anslagsvis skulle få tilbudet i 2007 og Pulje 2: 378 sykehjem i Akershus, Aust-Agder, Buskerud, Finnmark, Møre og Romsdal, Nordland, Oppland, Oslo, Sør- Trøndelag, Vest-Agder og Østfold skulle få tilbudet i 2009 og I samarbeid med Helsedirektoratet utarbeidet Noklus følgende grovskisse av en fremdriftsplan. For beskrivelse av delplaner og fremdrift, se kap. 2.2 Figur 1 Oversikt over fremdrift og finansiering i perioden Planlagt fremdrift pulje, del 1 1. pulje, del 2 2. pulje, del 1 2. pulje, del 2 Forberedelse/ansettelse i aktuelle fylker Gratis deltakelse 1. pulje Gratis deltakelse 2. pulje Selvkost 1.4 Målsetting Noklus hadde i utgangspunktet som målsetting at alle i pulje 1 skulle nås i løpet av 2007, og at gratisperioden skulle avsluttes ved utgangen av Tidsperioden ble i samråd med bevilgende myndigheter forlenget slik at ny målsetting ble at alle i pulje 1 skulle ha fått tilbud om deltakelse og laboratoriekurs før påske Alle sykehjemmene skulle få tilbud om to års deltakelse, men ikke utover desember Pulje 2 skulle i utgangspunktet ha oppstart januar 2009 og gratisperioden skulle være ferdig ut Grunnet forskyvningen i pulje 1, ble det oppstart for pulje 2 i september Sykehjem i pulje 2 skulle få 14

15 informasjon om tilbudet i løpet av 2009, og tilbud om laboratoriekurs og kontrakt innen 17. mai Alle sykehjemmene skulle være deltakere til selvkost innen Finansiering Bevilgninger til prosjektet Prosjektet ble tildelt bevilgninger iht. tabell 1. Tabell 1. Oversikt over bevilgninger til sykehjemsprosjektet År Totalt Statsbudsjett Helsedirektoratet 2007 Kr. 4,0 mill Kr 4,0 mill 2008 Kr. 4,7 mill Kr 4,0 mill Kr. 0,7 mill 2009 Kr. 5,5 mill Kr 4,0 mill Kr. 1,5 mill 2010 Kr. 6,3 mill Kr 4,0 mill Kr. 2,3 mill 2011 Kr. 6,2 mill Kr 6,0 mill Kr. 0,2 mill 2012 Kr. 6,0 mill Kr 6,0 mill 2013 Kr. 6,2 mill Kr 6,0 mill Ved oppstart av prosjektet var den tildelte bevilgning på 4 mill. kroner. Det opprinnelige budsjettet var satt opp basert på Noklus erfaring fra arbeidet med sykehjem og legekontor, Dette innebar 3 dagsverk per sykehjem til rekruttering, opplæring og veiledning. Den største budsjettposten i perioden har vært bevilgninger til reisevirksomhet og lønnskostnader til laboratoriekonsulentene for at de skulle arbeide med rekruttering, opplæring og veiledning. Denne aktiviteten tok % av prosjektets årlige budsjett. Mindreforbruk i andre budsjettposter (f.eks. kvalitetskontrollmateriale, revisjon) ble omdisponert til veiledning etter godkjent søknad til Helsedirektoratet. Kostnader til kvalitetskontrollmateriale og prosjektledelse (prosjektleder og prosjektkoordinator) har hver utgjort ca. 15 % av de årlige budsjettene. Resterende del av kostnadene gikk til å dekke revisjon av regnskap, møteutgifter og diverse kostnader som permmaterialer og kursutstyr. I har 50 % av midlene vært budsjettert til faglig videreutvikling i form av nye delprosjekter (e-læringskurs, kasuistikker til sykehjemsleger etc. ref. kap. 4). Budsjettets størrelse de første årene vokste i takt med fremdriften til prosjektet og lønns- og prisveksten. Fremdriften fulgte føringer gitt i brev fra Helse- og omsorgsdepartementet samt råd gitt av rådgivningsgruppen. Budsjettet gjorde et hopp i 2009 som en følge av at man høsten 2009 både avsluttet pulje 1 og startet pulje 2. Budsjettet for 2010 økte 15

16 ytterligere fordi det var flere sykehjem i pulje 2 og flere «krevende» fylker med store reiseavstander (f. eks Finnmark og Nordland) og ett fylke med større ressursbehov pga mye utskifting av personalet (Oslo). De foreslåtte bevilgningene på statsbudsjettet var i flere år mindre enn finansieringsbehovet. Dette medførte at Helse- og omsorgskomiteen årlig ble orientert om fremdriften i prosjektet for å be om økte bevilgninger for å kunne gjennomføre prosjektet i henhold til plan og oppdragsbrev. Prosjektet hadde bred støtte blant organisasjonene, og Bioingeniørfaglig Institutt, KS, Legeforeningen og Sykepleierforbundet spilte inn forslag flere år på rad til Helse- og omsorgskomiteen om økte bevilgninger på statsbudsjettet til Noklus. I innstilling fra Helse- og omsorgskomiteen vedr. statsbudsjettet for 2010 ble det uttrykt følgende om bevilgningen til Noklus: «Komiteen anerkjenner betydningen av kvalitetsarbeid knyttet til laboratorietjenester slik at diagnoser kan stilles raskt, og sykehusinnleggelser kan unngås. Komiteen understreker derfor viktigheten av at alle fylker kommer med i ordningen». Dette var viktig støtte og bidrog til at Noklus fikk dekket finansieringsbehovet i 2010 på 6,3 mill. kroner. I Finanskomiteens behandling av budsjettet for 2011, jf. Innst. 2 S ( ), ble Noklus arbeid mot sykehjemmene styrket med 2 mill. kroner i statsbudsjettet, og har siden vært på 6 mill. kroner Prosjektledelse og økonomistyring Behovet for prosjektledelse utviklet seg i takt med prosjektet. Prosjektkoordinators oppgave var å koordinere og stimulere fremdriften av prosjektet, og å bearbeide resultater fra kontrollutsendelser og registreringsskjema. Prosjektkoordinator stilling vokste fra 30 % til 80 % stilling. Arbeidsmengden økte betydelig når pulje 2 startet. Selv om pulje 1 ble betalende deltakere i 2010, skulle resultater fra deres deltakelse og informasjon fra registreringsskjema etter to års deltakelse (ref. kap. 3.5) bearbeides og rapporteres. Det var også behov for oppfølging av pulje 1 etter at de ble betalende deltakere for å unngå utmeldinger, og for å forsøke å verve tilbake noen av de som var utmeldt. 16

17 Stillingen for prosjektleder har vært på 25 % til 35 % i perioden I prosjektledelse inngikk planlegging, budsjettering, økonomistyring, regnskapsrapportering, og søknader om midler. Tid til prosjektleder økte til 60 % i 2012 som en følge av at prosjektleder fikk ansvar for flere delprosjekter som følge av bevilgningene som lå til grunn for videreutvikling av tjenestene fra Noklus. Leder av Noklus har frem til 2012 brukt ca. 5 % av sin tid i prosjektet. Fra 2012 ble 15 % av hans tid brukt i sykehjemsprosjektet som en følge av at han deltar i flere av delprosjektene i tillegg til overordnet ledelse. Noklus rapporterte to ganger årlig til Helsedirektoratet. På slutten av hvert år ble det sendt inn søknad med budsjett for neste år, samt en omtale av det foreløpige regnskapet. I mai hvert år ble det sendt inn revisorgodkjent regnskap over bruk av bevilgningen. Økonomistyringen har vært en stor utfordring for Noklus fordi det har vært mange mindre stillingsbrøker og at Noklus lokalt har måtte ha et eget regnskap for bruk av midlene tildelt sykehjemsarbeidet. 2. Prosjektgjennomføring 2.1. Kartlegging I utgangspunktet fikk Noklus oversendt en liste over sykehjem fra Statistisk sentralbyrå (SSB). Den inneholdt navn på sykehjemmene, kommune, kommunenummer og boligtype. Navn og klassifisering av boligtype så ikke ut til å stemme helt overens. Noen het sykehjem, men var i realiteten rehabiliteringsenheter og omvendt. Ofte kalte de seg et annet navn enn det de var registrert med på SSB sin liste, og noen var i en omleggingsfase med nye eller andre enheter. Laboratoriekonsulentene måtte derfor bruke en del tid på å spore opp sykehjemmene, finne adresser og kontaktpersoner til de aktuelle sykehjemmene. Det var vanskelig ut fra listen å finne ut hvilke av institusjonene som skulle få tilbud om deltakelse, og stort sett ble tilbudet gitt til de fleste på listen Noklus hadde fått fra SSB. 17

18 2.2. Fremdrift og prosjektgjennomføring Fremdrift januar 2007 mai 2007; Forberedelse/ansettelser pulje 1 Det gikk forholdsvis lang tid fra bevilgningene på statsbudsjettet ble vedtatt til departementet avklarte hvilke fylker som skulle få tilbud først, og hvilke føringer som skulle ligge til grunn for det videre arbeidet. Ledelsen i Noklus fikk medio februar tillatelse til å orientere sine ansatte om oppstart og hvilke føringer som skulle ligge til grunn for det videre arbeidet. Etter presselanseringen 16. mars om forsterket legebemanning ved sykehjemmene, fikk Noklus tillatelse til å gå ut offentlig med orientering om satsningen. Som en følge av dette ble prosjektet først satt i gang i slutten av mars Pga tiden det tar med nyansettelse eller for Noklus medarbeidere å øke stillingsbrøker, kom arbeidet i de fleste fylker ikke i gang før sensommer Prosjektleder ble utpekt i mars 2007, mens prosjektkoordinator ble ansatt fra mai Det ble avsatt øremerkede stillingsbrøker til sykehjem i de første 8 fylkene (pulje 1). Størrelsen på stillingsbrøkene varierte avhengig av antall sykehjem og geografi. I alle fylkene var det erfarne laboratoriekonsulenter som arbeidet ut mot sykehjemmene. I tre av fylkene ble bemanningen forsterket med nye medarbeidere. Totalt arbeidet laboratoriekonsulenter i ca. 4 stillinger mot sykehjem i pulje 1. Mai måned benyttet prosjektledelsen sammen med laboratoriekonsulentene med erfaring fra sykehjem, hovedsakelig fra Sør-Trøndelag og Hedmark, til å utarbeide felles fremdriftsplan og standardisere dokumenter som informasjonsmateriell, kontrakter, opplæringsplaner, kursmateriell og ulike tilbakemeldingsrapporter, for å sikre at alle sykehjemmene skulle få så likt tilbud som mulig. Det ble også laget et registreringsskjema (vedlegg 3) for å dokumentere status ved oppstart, kartlegge laboratorievirksomhet og for å kunne registrere eventuell forbedring i laboratorievirksomhet på sykehjemmene etter to års deltakelse Fremdrift juni 2007 juni 2009; Gratis deltakelse Pulje 1, del mai 2007 var Noklus medarbeidere i alle de 8 fylkene innkalt til et oppstartmøte. På møtet ble fremdriftsplanene og de utarbeidede dokumentene presentert, diskutert og evaluert. I samråd med laboratoriekonsulentene ble det gjort noen justeringer og det ble enighet om hvordan Noklus skulle arbeide for å rekruttere sykehjemmene. Dette har i 18

19 etterkant vist seg å være et svært viktig møte. Laboratoriekonsulentene fikk et eierforhold til prosjektet, og var involvert i gjennomføringsplanene. Det ble skapt en entusiasme for at dette var noe man sammen ønsket å få til. Ut fra listen over sykehjem fra SSB, ble det lagt følgende plan: Laboratoriekonsulentene skulle sende ut brev til alle sykehjemmene med informasjon om tilbudet Laboratoriekonsulentene skulle deretter ta kontakt per telefon for å avtale møte m/virksomhetsleder. På møte skulle kontrakt og registreringsskjema fylles ut, og kopi sendes til prosjektkoordinator for registrering Prosjektkoordinator skulle sørge for at sykehjemmene fikk tilsendt eksterne kvalitetskontroller for de analysene som de utførte Laboratoriekonsulentene skulle avtale og gjennomføre et 4 timers innføringskurs i laboratoriearbeid på sykehjemmene Laboratoriekonsulentene skulle også lage tilpassede prosedyrepermer for hvert enkelt sykehjems analyserepertoar og levere de ut sammen med Noklus deltakerbevis Innen gratisperioden skulle sykehjemmene få et oppfølgingsbesøk av laboratoriekonsulenten etterfulgt av en besøksrapport med forslag til forbedringer Prosjektleder og prosjektkoordinator skulle ha jevnlig kontakt og følge opp laboratoriekonsulentene. De skulle etterspørre ukentlige oppdateringer og få status vedrørende kontraktinngåelse, kursvirksomhet og fremdrift Prosjektleder og prosjektkoordinator skulle sørge for at Helsedirektoratet, sykehjemmene, helseavdelingene i kommunene, sykehjemsleger og helseavdeling hos fylkesmannen fikk jevnlige rapporter om status i prosjektet Fremdrift januar 2008 januar 2010; Gratis deltakelse Pulje 1, del 2 Å kartlegge sykehjemmene, komme i kontakt med virksomhetsledere, få sykehjemmene innmeldt i Noklus og å gi dem kurs og oppfølging var mer tidkrevende enn forventet. Det var ikke mulig å nå 336 sykehjem samtidig. I tillegg var det viktig å følge de nye deltakerne tett. Av denne grunn ble derfor noen sykehjem først kontaktet i begynnelsen av Laboratoriekonsulentene var tydelige på at det var for lite ressurser avsatt i forhold til behov 19

20 og etterspørsel. Det ble prosjektledelsens oppgave å be om ytterligere bevilgninger, og samtidig sette rammer for hvor mye laboratoriekonsulentene kunne tilby av tjenester ut fra disponible midler. Mange av laboratoriekonsulentene arbeidet mer enn det var avsatt midler til, og ble midt i prosjektet slitne. Prosjektleder og prosjektkoordinator hadde jevnlig kontakt med laboratoriekonsulentene og fikk ukentlige oppdateringer på kontraktinngåelser, kursvirksomhet og annen tilbakemelding fra sykehjemmene. Det ble viktig med jevnlig oppmuntringer. Etter at kartleggingen var gjort og kontakt var oppnådd, gikk det bedre. I april 2008 var de fleste sykehjemmene i pulje 1 rekruttert og hadde gjennomgått innføringskurset i laboratoriearbeid. Institusjonene fikk tilsendt eksterne kontroller, og var så vidt begynt å opprette interne kontrollsystemer. De ansatte på sykehjemmene var svært fornøyd med oppfølging og kursing i et fag de hadde lite kunnskap om. Mye av stå på -motivasjonen blant laboratoriekonsulentene skyldes at de møtte entusiasme fra sykehjemsansatte som var takknemlige og fornøyde med tjenesten. Sykehjemsprosjektet var også et løft for Noklus som organisasjon. Noklus fikk nye utfordrende oppgaver som førte til utvikling. Mange av laboratoriekonsulentene hadde tidligere vært alene om ansvaret i et fylke. De fleste fikk nå en kollega å jobbe sammen med. I løpet av høsten 2008 gikk det enorme arbeidspresset som følge av verving og kursing over, og laboratoriekonsulentene kunne starte med mer generell oppfølging og besøksvirksomhet. For å evaluere prosjektet før oppstart av pulje 2, ble alle laboratoriekonsulentene fra pulje 1 bedt om å fylle ut et evalueringsskjema i oktober 2008 (vedlegg 4). Prosjektkoordinator sammenfattet evalueringene, og prosjektledelsen inviterte alle laboratoriekonsulentene fra pulje 1 til et todagers evalueringsmøte i november Formålet med møte var å få lufte noe av frustrasjonen som hadde vært tilstede, belønne den flotte innsatsen og å utveksle erfaringer om hva som var suksessfaktorer og hva Noklus burde unngå når man skulle sette i gang med neste pulje. Evalueringene og forslag til forbedringer ble gjennomgått. Møtet ga nødvendige justeringer for pulje 2, og var viktig for at laboratoriekonsulentene kunne diskutere ulike problemstillinger og å utveksle erfaringer. Mange av laboratoriekonsulentene hadde arbeidet under stort press over lang tid, og møtet ga en ny giv til å fortsette arbeidet. Oppsummert var de viktigste overføringene til pulje 2 at 20

21 nyansettelse og opplæring av nyansatte i Noklus burde være på plass før rekruttering av sykehjem startet, og at sykehjemmene burde være mer presist kartlagt Fremdrift januar 2009 juni 2009; Forberedelse/ansettelser Pulje 2 For å effektivisere oppstarten for pulje 2 ble laboratoriekonsulentene invitert til et oppstartsmøte i juni Her ble erfaringer fra pulje 1 gjennomgått, informasjonsmateriell distribuert, og fremdriftsplan godkjent. Noklus ansatte nye laboratoriekonsulenter i Nordland, Sør-Trøndelag, Oslo og Akershus på forsommeren, slik at de var opplært til oppstart i september. I de øvrige fylkene fikk laboratoriekonsulentene utvidet sine stillingsbrøker og noen laboratoriekonsulenter skulle samarbeide over fylkesgrensene. Totalt arbeidet laboratoriekonsulenter i ca. 5 stillinger mot sykehjem i pulje Fremdrift september 2009 september 2011; Pulje 2, del 1 1. september 2009 startet Noklus med å rekruttere sykehjem i de resterende 11 fylkene. Fremdriftsplanene for pulje 2 var stort sett lik de som var utarbeidet for pulje 1. Løftet om at alle sykehjem skulle få to år gratis faktisk deltakelse, dvs. fra kontrakt med sykehjemmet var signert, gjorde at laboratoriekonsulenten visste at de hadde bedre tid på rekrutteringen. Sykehjemmene var i større grad kartlagt med adresser og kontaktpersoner, og et anbefalingsbrev utarbeidet av Helsedirektoratet (vedlegg 5 og 6) gjorde det lettere å komme i dialog med virksomhetsledere. Samtlige helseavdelinger hos fylkesmannen, alle helseavdelingene i kommunene og utviklingssykehjem i disse fylkene fikk tilsendt informasjon om hva gratistilbudet innebar, sammen med anbefalingsbrevet fra Helsedirektoratet. Selv om mye mer av organiseringen var på plass og Noklus var bedre kjent på sykehjemmene ved oppstart av 2. pulje, erfarte man igjen at opplæring av nytilsatte i Noklus og rekruttering av sykehjemmene tok lengre tid enn beregnet. Listen over sykehjem mottatt fra SSB var ikke korrekt. Noen sykehjem var nedlagt og andre var ikke aktuelle. Målsettingen var at alle 378 sykehjem skulle være kontaktet og få tilbudet i løpet av De skulle være rekruttert og innføringskurs skulle være gjennomført på samtlige sykehjem innen 17. mai Laboratoriekonsulentene rapporterte imidlertid at det var avsatt for lite ressurser til å 21

22 realisere dette målet. Kommunestreik våren 2010 gjorde det også vanskelig for laboratoriekonsulentene å få møtetid hos virksomhetsledere. De fleste sykehjem fikk imidlertid inngått kontrakt og gjennomført innføringskurs i løpet av våren Fremdrift september 2009 desember 2012; Pulje 2, del 2 Oslo og Akershus ble noe forsinket i forhold til prosjektplan. I Oslo responderte sykehjemmene sent på henvendelser fra Noklus. De utsatte møter med Noklus gjentatte ganger, og begrunnet det med at de hele tiden ble påtvunget prosjekter de ikke hadde tid til å følge opp. Etter påtrykk fra Noklus ansvarlig spesialist i medisinsk biokjemi og laboratoriekonsulenten i Oslo, fikk Noklus i samarbeid med Sykehjemsetaten i Oslo til slutt fortgang i sykehjemsvervingen her Utfordringer og tiltak vedrørende rekruttering av sykehjemmene Det tok mye tid å komme i kontakt med virksomhetsledere/ansvarshavende for sykehjemmene. Sykehjemmene, spesielt i pulje 1, var ukjente med Noklus og skeptisk til «gratis-tilbudet». Det var stor hjelp når Helsedirektoratet sendte ut et skriv til sykehjemmene, hvor de anbefalte deltakelse i Noklus. De ansatte som utførte laboratoriearbeidet var svært fornøyde og gav positive tilbakemeldinger til laboratoriekonsulentene, med ønske om mer og tettere oppfølging. Dette inspirerte laboratoriekonsulentene til å stå på, selv om ledelsen på sykehjemmene ofte var skeptisk og opptatt av hva dette ville medføre av kostnader på sikt. Noklus mottok i flere fylker beskjed om at sykehjemmene hadde fått føringer fra kommunen eller virksomhetsleder, om at de skulle melde seg ut når gratisperioden var over. For å synliggjøre arbeidet til Noklus ble det sendt halvårlige rapporter til helseavdelinger i kommunene, helseavdeling hos fylkesmannen, sykehjemsleger, virksomhetsledere og kontaktpersoner på sykehjemmene. Sykehjemsprosjektet ble også omtalt i media; Dagens Medisin, Legeforeningens Tidsskrift, Sykepleien, Bioingeniøren, lokale aviser og diverse nettsteder. Det var spesielt viktig å få til omtale av prosjektet i media for å synliggjøre nytteverdi av tjenesten ved utgangen av gratis-perioden for pulje 1, og før sykehjemmene mottok sin første faktura for halvårlig deltakelse sommeren

23 En annen utfordring for Noklus var at mange av laboratoriekonsulentene hadde permisjon fra sine faste stillinger. Usikkerheten om sykehjemmene kom til å melde seg ut når det nærmet seg tiden der sykehjemmene skulle delta til selvkost, gjorde at noen laboratoriekonsulenter gikk tilbake til sine opprinnelige stillinger. De fleste satset imidlertid på at sykehjemmene ville bli værende i Noklus. Da pulje 1 ble selvfinansierende meldte ca. 30 sykehjem seg ut. Dette førte til en reduksjon i stillingsandelene for laboratoriekonsulenter i to fylker. En sykemelding i et fylke i noen måneder synliggjorde hvor sårbare prosjektet var dersom en konsulent ble borte i relativ kort periode. Å lære opp en laboratoriekonsulent tar minst et halvt år. For å sikre at dyktige, erfarne laboratoriekonsulent ble værende, ble det satt av midler til en «stillingsbuffer» i budsjettet slik at man kunne garantere laboratoriekonsulentenes stillinger over noe lengre tid. Pulje 2 fikk færre rekrutteringsproblemer enn pulje 1 fordi Noklus var mer kjent og anerkjent, og derav ble arbeidet med rekruttering og oppfølging lettere og der var færre utmeldinger når perioden var ferdig Tjenester fra Noklus - Utvikling, opplæring og veiledning Noklus hadde budsjettert og fått midler til ca. 3 dagsverk per sykehjem per år. Sykehjemmet skulle kartlegges og rekrutteres. Det skulle holdes innføringskurs på det enkelte sykehjem med påfølgende rapport. De skulle få informasjonsskriv og individuell veiledning som andre deltakere. De skulle også besøkes og få tilbakemelding på sin aktivitet. Det er et omfattende arbeid å gi opplæring i gode laboratorierutiner. Opplæringen skal gjelde alt fra hvordan sykehjemmene bør organisere stedet der de utfører laboratorieanalysene, anbefalinger av utstyr, råd om oppbevaring av reagenser/utstyr, prosedyrer for de ulike analysene, faglige aspekter om forhold før, under og etter prøvetaking som kan påvirke prøvesvarene, behandling av pasienter før og under prøvetaking, opplæring i interne og eksterne kontrollrutiner for analyser, oppbevaring og transport av prøver og riktig håndtering av prøvesvar. 23

24 Det var vanskelig å få gitt sykehjemmene tilstrekkelig oppfølging for de opprinnelig tildelte ressursene. Bevilgningene til dette ble derfor økt, via omfordeling av midler og økte budsjetter Noklus-kurs For de nyinnmeldte sykehjem ble det holdt et fire-timers innføringskurs i laboratoriearbeid med en teoretisk og en praktisk del. Kursene ble tilpasset de enkelte sykehjemmene og deres analyserepertoar. Kursene ble hovedsakelig holdt på sykehjemmene. Teoridelen omhandlet feilkilder ved prøvetaking og prøvebehandling. Teori om de analysene sykehjemmene brukte og viktige forhold vedrørende instrumentene de benytter, som for eksempel bruk av kontrollmateriale og dokumentering av analysekvalitet. Den praktiske delen besto av opplæring i å utføre rett prøvetaking, prøvebehandling og analysering med sykehjemmets utstyr og instrumenter. Laboratoriekonsulentene prøvde også å få tid til å se over utstyret sykehjemmene hadde, oppbevaringsrutiner for reagenser og en gjennomgang av hvordan de burde organisere sin laboratoriedrift. Sykehjemmet fikk i etterkant tilsendt en oppsummering av kurset med kopi til leder av sykehjemmet og til sykehjemslegen Besøk og kontakt med laboratoriekonsulenten I prosjektet var det lagt inn et oppfølgingsbesøk i løpet av gratisperioden. Normalt blir det ved besøk gjennomgått laboratorierutiner og laboratorierelaterte problemstillinger deltakerne ønsker å diskutere. For prosjektet var tilbakemeldingene fra laboratoriekonsulentene at mange sykehjem trengte tettere oppfølging og at oppfølgingsbesøkene ble som små minikurs med repetisjon av de viktigste tingene fra innføringskurset. Dette fordi det var mange å lære opp, stor turnover og hele kvalitetstanken og rutiner rundt intern kvalitetskontroll trengte modning hos sykehjemspersonalet. I etterkant av et besøk får deltakerne en besøksrapport om de viktigste problemstillingene gjennomgått ved besøket. Viktigheten av å ha en laboratorieansvarlig på sykehjemmet ble vektlagt. 24

25 Laboratoriekonsulentene ønsker å være tilgjengelige for deltakerne per telefon og e-post. Å holde ved like god kontakt med de ansatte på sykehjemmet er viktig for at sykehjemsansatte skal ha en lav terskel for å kontakte laboratoriekonsulentene for råd og veiledning Informasjon fra Noklus laboratoriepermer og hjemmeside I prosjektet fikk alle deltakere utlevert to spesiallagede Noklus-permer; Laboratoriet I (Informasjon) og Laboratoriet II (Kvalitetsmåling) som inneholder prosedyrer for de analyser de selv utfører på sykehjemmet samt generell informasjon om laboratoriearbeid. Innholdet i permene oppdateres to ganger i året, og er også tilgjengelig på Noklus hjemmeside ( Permene var opprinnelig laget til legekontor, og prosjektet synliggjorde at sykehjemmene hadde behov for tilpasninger. De fleste ansatte på sykehjem har tilgang til internett og bruker dette aktivt. Det har derfor blitt viktig for Noklus å utvikle hjemmesiden ytterligere for å legge flere tjenester dit. For mer omtale av videreutvikling av permene og nettsidene, se Kap Analyse av eksterne og interne kvalitetskontroller Noklus-deltakere får tilsendt kontrollprøver med ukjent verdi (eksterne kvalitetskontroller/ Noklus-kontroller). Deltakerne analyserer de tilsendte prøvene for eksempel hemoglobin/crp og sender analyseresultatene tilbake til Noklus på et svarskjema. Se eksempel på svarskjema i vedlegg 7. Innen en måned får sykehjemmet en skriftlig tilbakemelding med vurdering av sin analysekvalitet sammenliknet med andres. Kopi av tilbakemeldingen går også til den laboratoriekonsulenten som har ansvar for det aktuelle sykehjemmet. Deltakerne blir oppfordret til å ta kontakt med laboratoriekonsulenten, dersom de har spørsmål til utsendelsen eller hvis de ønsker oppfølging av svaret på analysen. Hvis ikke sykehjemmet selv tar kontakt når de får et dårlig resultat skal laboratoriekonsulenten ta kontakt for å forsøke å finne årsaken til at de har fått en dårlig vurdering. Se eksempel på en slike tilbakemeldingsrapporter i vedlegg 8. I tillegg til de eksterne Noklus-kontrollene lærer laboratoriekonsulenten deltakerne å utføre interne kvalitetskontroller for å undersøke egen analysekvalitet jevnlig. Resultatene føres på skjema som arkiveres i Noklus-permen; Laboratoriet II. Intern analytisk kvalitetskontroll kjøper deltaker selv hos instrumentleverandør. Kontrollene kan avdekke om reagenser er 25

26 oppbevart feil eller gått ut på dato, brukerfeil eller feil ved instrumentet. Laboratoriekonsulentene sin rolle her er å gi råd om valg av kontrollmateriale, samt tolkning av kontrollresultatene. For oversikt over deltakelse på kontrollutsendelsene, se kap Registreringsskjema og brukerundersøkelse for prosjektsykehjemmene Ved inngåelse av kontrakt med Noklus ble et omfattende registreringsskjema fylt ut for både pulje 1 og pulje 2. Formålet var å kartlegge kompetanse, utstyr og rutiner ved de ulike sykehjemmene før de ble deltakere i Noklus. For å se på endringer etter to års deltakelse i Noklus ble skjemaet fylt ut på nytt i løpet av høsten 2009 for pulje 1. Pulje 2 fikk ikke skjemaet til utfylling etter to år fordi Noklus heller valgte å implementere deler av spørsmålene fra registreringsskjemaene i en brukerundersøkelse som gikk til samtlige deltakende sykehjem i For resultater fra registreringsskjemaene og brukerundersøkelsen, se kap. 3.5 og Utarbeiding av informasjonsmateriale og utvikling av Noklus sine hjemmesider Det har vært viktig for Noklus å være synlige ved å delta på konferanser og møter med stands og innlegg om tjenesten til sykehjem. I den anledning er det utarbeidet diverse informasjonsmateriale. I 2012 ble det utarbeidet en brosjyre om hvilke tjenester Noklus tilbyr sykehjemmene. Det ble også laget 4 ulike rollups som er blitt brukt på kurs og stands sammen med brosjyren. Det er spesielt viktig å informere om Noklus sine nye tjenester som e-læringskurs og kasuistikker. Dette blir gjort ved laboratoriekonsulentenes besøk og kurs, og i Noklus-nytt som sendes deltakerne jevnlig. Noklus har erfart at det er viktig med påminnelser om at de skal huske å analysere kvalitetskontrollmateriale de får tilsendt fra Noklus, og derfor er det trykket kalendere til deltakerne der datoer for utsendelser av kvalitetskontrollmateriale er markert i Noklus arbeider med å få en dynamisk hjemmeside der deltakerne skal finne faglig informasjon, nyheter og informasjon om kursaktivitet. Der skal de også kunne rapportere inn resultater fra ekstern kvalitetskontroll, finne e-læringskurs, prosedyrer mm. For å 26

27 markedsføre hjemmesiden er det kjøpt inn penner og reflekser med webadressen som distribueres til deltakere på Noklus-kurs. 3. Resultater og resultatvurdering 3.1 Deltakelse Før prosjektstart i 2007 deltok 195 norske sykehjem i Noklus. I pulje 1 rekrutterte Noklus 307 av 336 (92 %) sykehjem. Fra SSB fikk Noklus liste over 378 sykehjem i pulje 2. Laboratoriekonsulentene kartla imidlertid bare 364 aktuelle sykehjem, og rekrutterte 346 (95 %) av dem. Tabell 2. Antall deltakende sykehjem fordelt på fylker per mars 2013 Fylke Pulje 1 Pulje 2 Andre* Sykehjem totalt Akershus Aust-Agder Buskerud Finnmark Hedmark Hordaland Møre og Romsdal Nordland Nord-Trøndelag Oppland Oslo Rogaland Sogn og Fjordane Sør-Trøndelag Telemark Troms Vest-Agder Vestfold Østfold Totalt *Andre er sykehjem som enten var deltakere i Noklus før prosjektstart eller har kommet inn etter at prosjektet er avsluttet. 33 (10 %) sykehjem meldte seg ut igjen av pulje 1 og 17 (5 %) i pulje 2 da de måtte finansiere sin deltakelse selv. De oppga oftest vanskelig økonomi som begrunnelse. Noen av disse har meldt seg inn igjen i Noklus, og antallet ser nå ut til å ha stabilisert seg. Per 6. mars deltar 838 av ca. 900 (93 %) sykehjem i Noklus. Mange i Noklus har brukt mye ressurser tilknyttet 27

28 utmeldinger, innmeldinger og forespørsler om utmeldinger. Laboratoriekonsulentene har brukt mye ressurser på verving av de sykehjem som i dag ikke deltar. Noklus velger nå å prioritere og bruke ressursene på sykehjem som deltar Sykehjems deltakelse i Noklus` eksterne kvalitetskontroll program Sykehjem melder seg på og får tilsendt kontroller til de analysene de utfører på sykehjemmet. Våren 2013 er 95 % av sykehjemmene som deltar i Noklus påmeldt kontrollutsendelsene til CRP, urinstrimmel og glukose. I tillegg er ca. 80 % påmeldt hemoglobin, 35 % PT-INR og 40 % blod i fæces. Dette gjenspeiler analyserepertoaret på sykehjem i Norge. For hver av disse komponentene sender Noklus to kvalitetskontrollprøver i ulike nivå, som oftest to ganger i året. Dvs. at sykehjem i snitt får tilsendt 15 kontrollprøver i løpet av et år. Figur 2. % deltakelse i Noklus-kontrollprogram for alle sykehjem som deltar i Noklus Sykehjem Analysering på sykehjemmene er nyttig for å avdekke tilstander som krever rask avklaring. Noklus har derfor utarbeidet et forslag til hva det enkelte sykehjem bør ta stilling til vedr. vurdering av analyserepertoar, og forslag til analyserepertoar (Vedlegg 9). 3.3 Kvalitetsvurdering på Noklus-kontroller Kontroller sendes deltakerne vanligvis i to nivå og de skal analyseres to ganger. For hver kontrollutsendelse gir Noklus deltakerne en vurdering på presisjon (hvor god de er til å få 28

29 samme resultat flere ganger) og riktighet (hvor riktig gjennomsnittsverdien av de to analyseringene er sammenlignet med fasit). Grafene under viser en samlet oversikt over prosent av meget gode resultater for utsendelsene til Hemoglobin for hhv pulje 1, pulje 2 og alle deltakerne i Noklus, inklusiv sykehjemmene (PHT). Deltakere som får dårlig presisjon, får ingen riktighetsvurdering. Utsendelser merket med stjerne er utsendelser om høsten. For tilsvarende grafer til CRP og glukose, se vedlegg 10. Figur 3. Hemoglobin % Meget god på riktighet PHT, Meget god Pulje 1, Meget god Pulje 2, Meget god Figur 4. Hemoglobin % Meget god på presisjon PHT, Meget god Pulje 1, Meget god Pulje 2, Meget god 29

30 Grafene viser at alle deltakere i Noklus (PHT) får 5-10 % bedre resultater enn sykehjemmene. Så langt kan Noklus ikke se at sykehjemmene er blitt bedre til å analysere ekstern kvalitetskontroller i perioden de har deltatt, og det varierer fra utsendelse til utsendelse om pulje 1 eller pulje 2 får best resultater. Resultatene fra sykehjemmene ligger vanligvis på rundt % meget god og forholdsvis få får dårlige resultater. De får imidlertid dårligere resultater enn legekontor, og det indikerer at det er rom for forbedring. Fra studier på legekontor har Noklus sett at nye legekontor bruker minst 4-5 år før de er på samme nivå som legekontor som har vært med lengre. Den spesielle utfordringen for sykehjemmene er at det er mange flere personer som utfører laboratorieanalysene, og det er høy turnover blant personalet, slik at opplæring og vedlikehold av kunnskapen er en større utfordring enn på legekontor. Fordi sykehjemmene har døgndrift, vil det også være behov for flere som utfører laboratorieanalyser. Noklus påpeker at det er gunstig med få godt opplærte sykepleiere som får ansvaret for å utføre laboratorieanalysene på sykehjemmet, men som selvsagt er tilgjengelig hele døgnet. Noklus vil i fremtiden forsøke å finne ut hva som karakteriserer de gode sykehjemmene i forhold til de dårlige, og om resultatene for et enkelt sykehjem er godt eller dårlig over tid, eller om det varierer. 3.4 Utvikling i svarprosent Kontrollene som sendes deltakerne fra Noklus har vanligvis tilsvarende holdbarhet som vanlige pasientprøver. Det har vært en økning i andelen av sykehjemmene som har returnert et svar på kontrollutsendelsene i perioden I begynnelsen av prosjektet var svarprosenten for sykehjemmene ofte 10 % dårligere enn for alle deltakerne totalt. Før Noklus hadde fått etablert en kontaktperson (laboratorieansvarlig) på sykehjemmet, ble det erfart at Noklus-kontrollene ble lagt i posthylle til virksomhetsleder eller ble liggende i romtemperatur i resepsjon eller på et tilfeldig sted på sykehjemmet. Sykehjemmene ble gjort oppmerksomme på at kontrollene måtte analyseres innen analysefrist, og oppbevares kjølig inntil de fikk anledning til å utføre analysen. Neste erfaring var at kontrollene ble gjenglemt i kjøleskapet, og det ble derfor i 2009 delt ut til sykehjemmene en tosidig kjøleskapsmagnet. Kjøleskapsmagneten skulle minne de ansatte om at en Noklus-kontroll var lagt i kjøleskapet og måtte analyseres. 30

31 Kjøleskapsmagneten snus til Husk når de mottar en Nokluskontroll og legger den i kjøleskapet, og snus tilbake når kontrollene er analysert. Flere av Laboratoriekonsulentene opprettet rutiner med å sende e-post til sykehjemmene i forkant av kontrollutsendelse fra Noklus. Svarprosenten fra sykehjem på Noklus kontroller er bedret og ligger nå vanligvis bare 5 % under legekontor. 3.5 Registreringsskjema Via utfylling av registreringsskjema ble det innhentet informasjon om virksomheten før deltakelse i Noklus. Det var generelle opplysninger, om analyserepertoar og rutiner rundt laboratoriearbeidet, samt utdanning, opplæring og kurs i laboratoriearbeid. For å se på endringer, ble skjemaet fylt ut på nytt i løpet av høsten 2009 for pulje 1. Tabell 3 viser data fra hhv 296 sykehjem i pulje 1 og 315 sykehjem i pulje 2 før oppstart av gratisperioden og svar fra 214 sykehjem etter to års deltakelse i pulje 1. Tabell 3. Utdrag fra registreringsskjema for pulje 1 og pulje 2 Resulter ved oppstart og etter to års deltakelse i Noklus Pulje 1, 2007 Pulje 1, 2009 Pulje 2, 2009 før Noklus etter Noklus %, n =296 %, n = 214 %, n =315 Ja Nei Ja Nei Ja Nei Om laboratorievirksomheten III B Har dere en laboratorieansvarlig? 36,6 63,4 77,8 22,2 40,4 59,6 III M Har dere minimumskrav til utdanning på de som tar laboratorieprøver? 84,4 15,6 91,6 8,4 86,7 13,3 III N Har dere minimumskrav til utdanning på de som analyserer laboratorieprøver? 82,0 18,0 93,2 6,8 86,7 13,3 III P Har dere skriftlige prosedyrer for laboratoriearbeidet? 68,9 31,1 95,7 4,3 61,5 38,5 III R Har dere skriftlige prosedyrer eller rutiner for hva dere skal gjøre dersom dere er usikre på analysesvaret? 15,3 84,7 44,6 55,4 22,8 77,2 III S Har dere skriftlige prosedyrer eller rutiner for når dere skal kontakte lege ut fra svar på en laboratorieprøve? 26,7 73,3 28,9 71,1 24,3 75,7 III V Tror dere at alle hos dere som utfører laboratorieanalyser føler trygghet i dette arbeidet?* 26,1 58,8 26,1 58,8 26,6 53,3 Om opplæring IV A Inngår prøvetaking og analysering av laboratorieprøver i opplæringsplanen for institusjonen? 33,6 66,4 45,2 54,8 38,1 61,9 Om intern analytisk kvalitetskontroll V A Utfører dere intern analytisk kvalitetskontroll? 43,1 56,9 86,5 13,5 44,4 55,6 V E Vurderer dere svarene på Intern analytisk kvalitetskontroll mot oppgitt fasit og tillat avvik? 85,7 14,3 94,9 5,1 72,8 27,2 V D Blir kontrollsvarene ved Intern analytisk kvalitetskontroll skrevet ned og arkivert? 42,4 57,6 80,7 19,3 38,8 61,2 V G Har dere skritlige prosedyrer for Intern analytiskkvalitetskontroll 26,5 73,5 71,9 28,1 18,1 81,9 Om ekstern analytisk kvalitetskontroll VI A Utfører dere ekstern analytisk kvalitetskontroll? 3,9 96,1 82,2 17,8 4,7 95,3 VI D Analyserer dere av og til en prøve selv og sender parallellprøve til samarbeidenede lab. for å kontrollere svaret 37,6 dere selv 62,4fikk? 39,6 60,4 40,4 59,6 * Før Noklus svarte 44 av 291 (15,1 %) Vet ikke, etter Noklus svarer 19 av 92 (21 %) "Vet ikke" før Noklus Informasjon fra registreringsskjemaene viser at rutiner rundt laboratorievirksomheten før de ble med i Noklus var relativt like for de to puljene, selv om de var utført med to års 31

32 mellomrom. Opplæring i laboratoriearbeid var ikke en del av opplæringsplanen ved sykehjemmene, og opplæringen ble i hovedsak gitt av kollega som heller ikke hadde formell laboratoriekunnskap. Laboratoriefag er ikke en del av rammeplanen til sykepleiere (1). Ny kunnskap om laboratorieanalyser fikk de tilfeldig fra sykehuslaboratorier, legekontor, leverandør av utstyr eller ved at personalet selv lette frem informasjon på nett, i tidsskrift eller fra håndbøker. Tabell 3 viser at andel av sykehjemmene i pulje 1 som har opprettet en laboratorieansvarlig og analyserer intern analytisk kvalitetskontroll etter to år deltakelse i Noklus er doblet. Noklus har erfart at sykehjem der sykehjemsledelsen er engasjert og har utpekt en laboratorieansvarlig som får avsatt tid til å ivareta laboratorieansvaret, har best fremdrift og forståelse for betydning av kvalitet for laboratorievirksomheten. Den laboratorieansvarlige på sykehjemmet vedlikeholder apparatur, sjekker at reagenser og utstyr er tilgjengelig, og ser til at alle som utfører analysene, også utfører kvalitetskontroller i henhold til prosedyrer. Andelen av de som har fått skriftlige prosedyrer på intern kvalitetskontroll og som skriver ned og arkiverer resultatene er doblet. I tillegg har andelen av de som utfører eksterne analytiske kontroller økt fra ca. 4 % til 82 %. Trygghet i å utføre laboratoriearbeidet var ikke bedret etter 2 år (21 %), men i brukerundersøkelsen som ble utført 2,5 år senere, svarte 94 % at de følte seg tryggere i laboratoriearbeidet etter at de ble deltakere i Noklus (ref. kap 3.7). 3.6 Kurs og besøksvirksomhet for sykehjem I Noklus registreres aktivitet overfor våre deltakere. Figurene og tabellene under viser tall over antall kurs, kursdeltakelse og besøk. Figurene viser aktiviteten for alle sykehjemmene samlet, mens tabellene viser tall for hhv gratis-sykehjem, betalende sykehjem og samlet aktivitet for sykehjem. Gratis-sykehjem* er sykehjem som er inne i sin gratis periode og fikk gratis oppfølging i det inneværende året. Etter gratis-perioden går sykehjemmene over til å bli betalende deltakere. For betalende sykehjem er aktiviteten beregnet ut fra hvor stor andel av de betalende deltakerne som er sykehjem. Tabellene og figurene under viser at Noklus hadde ekstra stor aktivitet ut mot sykehjemmene i Det ble gjennomført flere kurs og besøk for å sikre at færrest mulig 32

33 Antall kursdeltakere Antall kurs meldte seg ut av Noklus når de ble selvfinansierende, samtidig som mange nye sykehjem fra pulje 2 kom med. Figur 5. Kursaktivitet for alle sykehjemmene Alle sykehjem Tabell 4. Antall kurs til sykehjem i regi av Noklus fra År Totalt i perioden Gratis-sykehjem* Betalende sykehjem Kurs til alle sykehjem *Sykehjem som fikk gratis oppfølging i det inneværende året. Betalende sykehjem er beregnet antall ut fra hvor stor andel av de betalende deltakerne som er sykehjem. Totalt er det i perioden holdt anslagsvis 1600 kurs hvorav 865 kurs er som del av gratisperioden til sykehjemmene. Figur 6. Antall kursdeltakere fra sykehjem i perioden Alle sykehjem

34 Antall besøk Tabell 5. Antall kursdeltakere fra sykehjem på Noklus-kurs i perioden År Totalt Gratis-sykehjem* Betalende sykehjem Totalt antall kursdeltakere fra sykehjem *Sykehjem som fikk gratis oppfølging i det inneværende året. Betalende sykehjem er beregnet antall ut fra hvor stor andel av de betalende deltakerne som er sykehjem. Totalt er det i perioden holdt kurs for anslagsvis ansatte på sykehjem hvorav 9420 ansatte har fått kurset som del av finansiering over statsbudsjettet. Figur 7. Besøk til sykehjem i perioden Alle sykehjem Tabell 6. Antall besøk til sykehjem i perioden År Totalt Gratis-sykehjem* Betalende sykehjem Besøk til alle sykehjem *Sykehjem som fikk gratis oppfølging i det inneværende året. Betalende sykehjem er beregnet antall ut fra hvor stor andel av de betalende deltakerne som er sykehjem. Totalt har laboratoriekonsulentene i perioden vært på anslagsvis 2800 besøk til sykehjemmene hvorav 1246 er besøk som del av gratisperioden til sykehjemmene. I løpet av 2012 blir alle sykehjem selvfinansierende. I Noklus sine retningslinjer for aktivitet mot sykehjemmene skal deltakerne som et minimum få tilbud om besøk hvert annet år. 34

35 Sykehjemmene er den gruppen deltakere som får hyppigst besøk pga stort behov og vi ser at i 2011 fikk over 60 % av sykehjemmene besøk og i 2012 fikk over 70 % av sykehjemmene besøk av en laboratoriekonsulent. (Det fremkommer ikke av figuren at noen sykehjem i tillegg blir besøkt flere ganger). 3.7 Brukerundersøkelsen For å kartlegge om tjenesten fra Noklus har hatt nytte og for å få forslag til forbedringer, ble det i desember 2011 og januar 2012 gjennomført en brukerundersøkelse i form av en spørreundersøkelse som ble sendt til sykehjem som deltar i Noklus. Resultatene blir publisert i Sykepleien i april 2013 (8). Totalt fikk 823 sykehjem tilsendt undersøkelsen, og 522 svarte (63 %). Skjemaet skulle besvares av laboratorieansvarlig i samarbeid med en annen sykepleier som til daglig tar og analyserer pasientprøver. I hovedsak ble derfor undersøkelsen besvart av to sykepleiere i samarbeid. Tabellene 7-8 oppsummerer svar fra brukerundersøkelsen til sykehjem Tabell 7. Svar på brukernes nytteverdi av Noklus sine tjenester til sykehjem Noklus-tjenestenes nytteverdi for sykehjemmet Oppgitt i antall svar, n = 522 sykehjem Veldig nyttig/ nyttig Verken nyttig/ unyttig Lite nyttig/ Unyttig Hvor nyttig opplever dere besøk av laboratoriekonsulenten? Hvor nyttig er rapporten Oppsummering etter besøk av laboratoriekonsulent * 45 Hvor stor nytte har du av å ringe/skrive e-post til laboratoriekonsulenten? Hvor nyttig er informasjonen dere får på ** 39 Hvor nyttig er kvalitetskontrollene dere mottar fra Noklus? Hvor nyttig er Noklus-kursene? Hvilket hovedinntrykk har du så langt av å delta i Noklus? *22 hadde ikke lest og 22 hadde ikke mottatt besøksrapporten ** Vet ikke, har ikke besøkt hjemmesiden Vet ikke Ikke svart 35

36 Tabell 8. Endringer sykehjem har innført etter at de ble deltakere i Noklus Endringer etter at sykehjemmet ble deltaker i Noklus, Resultater oppgitt i %, n varierer fra 395 til 465 sykehjem Hadde/gjorde det også før Ja Nei Noklus Generelt Har endret rutiner vedrørende laboratoriearbeidet Har oppnevnt en laboratorieansvarlig Har innført prosedyrer for laboratorieanalyser Føler oss tryggere på laboratoriearbeidet Har fått større interesse for laboratoriearbeid Har fått bedre orden og system på laboratorieutstyret Har større fokus på holdbarhet på reagenser Har færre typer glukoseinstrumenter på avdelingene Kvalitetskontrollprøver Har begynt med intern kvalitetskontroll av våre analyser Har begynt med ekstern kvalitetskontroll (Noklus-kontroll) Har begynt å føre resultater fra intern kvalitetskontroll på skjema Prøvetaking Er blitt oppmerksomme på at en rekke forhold før, under og etter prøvetaking kan påvirke prøvesvaret* Har begynt å kontrollere pasientens identitet med navn og fødselsnummer (11 siffer) før prøvetaking* Føler oss tryggere på veneprøvetaking* Er blitt oppmerksomme på at staseslangen ikke skal sitte på mer enn ett minutt under veneprøvetaking* Har begynt å vende alle prøverør minst 5 ganger umiddelbart etter veneprøvetaking* Er blitt oppmerksomme på at pasientens hånd må være god og varm for å få tatt en god kapillærprøve* Ved måling av hemoglobin i finger, har vi begynt å ta dobbeltprøver Når det er særlig viktig å få en helt korrekt hemoglobinverdi, har vi begynt å ta venøse prøver Tar færre urinprøver og bare på kliniske indikasjoner Har begynt å bruke stoppeklokke når vi stikser urinprøver og leser av manuelt *Spørsmål ikke med i pilotundersøkelsen (59 deltakere) Oppsummert viser brukerundersøkelsen at deltakelse i Noklus har ført til at sykehjemsansatte mener de har fått mer kunnskaper om og økt trygghet ved utførelse av laboratoriearbeidet. Viktige rutiner som vil bedre analysekvaliteten og hindre feil resultater, er innført på sykehjemmene. De er blitt mer oppmerksomme på holdbarhet av reagenser og på at resultatet er avhengig av at prøvematerialet er riktig. Ansatte på sykehjem ønsker mer opplæring, kurs og veiledning i laboratoriearbeid, og er fornøyde med tjenestene fra Noklus. 36

37 4. Faglig videreutvikling og nye satsningsområder Noklus arbeider med kvalitetsforbedring av hele kjeden fra rekvirering til tolking av laboratoriesvaret. De første årene prioriterte Noklus å få med sykehjemmene som deltakere ved å gi de basale laboratoriekunnskaper i kurs, veiledning og utsendelser av kvalitetskontrollmateriale. Gradvis kom det frem at det også var behov for andre type tjenester på sykehjem. Dette ble det spesielt satt fokus på i møtene i rådgivningsgruppen for prosjektsykehjem (ref. kap ). I 2012 gav bevilgningen over statsbudsjettet Noklus anledning til å gi sykehjemmene ekstra besøk og kurs, i tillegg til at man startet flere nye prosjekter som e-læringskurs, egne prosedyrer til sykehjem, kasuistikker til sykehjemsleger med mer. I 2013 er det også gitt anledning til å gi sykehjemmene ekstra besøk og kurs, og til å videreutvikle de nye tjenestene fra Noklus. 4.1 E-læringskurs Det ble brukt mye ressurser til opplæring i prøvetaking og prøvebehandling, og til oppfølging av laboratorieansvarlige på sykehjemmene. Et faglig godt e-læringsprogram tilpasset sykehjemmenes behov, er derfor gunstig både for sykehjemmene og Noklus. Dokumentasjon på gjennomført kurs ved kursbevis ble ansett som et tiltak for å øke bevisstgjøring og status på laboratoriearbeidet. I september 2012 ble tre moduler med e- læring ferdiggjort. Kurset inneholder tre informasjonsfilmer, mye bilder og tekst. Hver modul avsluttes med kontrollspørsmål som må besvares for å komme videre. Innhold i modulene: Modul 1. Blodprøvetaking og prøvebehandling; Preanalytiske faktorer, venøs blodprøvetaking (film), kapillær blodprøvetaking (film), etikk Modul 2. Kvalitetsarbeid: Prosedyrer, intern (film) og ekstern analytisk kvalitetskontroll, dokumentasjon. Modul 3. Laboratorieansvarlig Fordeling av ansvar, innredning av Laboratoriet, ansvarsområder for laboratorieansvarlig, behandling av prøvesvar. 37

38 Kurset ble først tilgjengelig via en lenke som deltakerne fikk av Noklus høsten I januar 2013 ble det sendt ut brukernavn og passord til sykehjemmene slik at de kunne finne kurset på min side. Per februar 2013 er det sendt ut nesten 300 kursbevis for gjennomførte moduler i Noklus e-læring. Laboratoriekonsulentene er i gang med å gjøre kurset kjent og målet for 2013 er at ansatte på 50 % av de deltakende sykehjemmene skal gjennomføre en eller flere moduler. Kurset bør legges inn i sykehjemmets opplæringsplan. I mai starter arbeidet med å oppdatere modulene og tilpasse kurset til Noklus sin nye visuelle profil. Det er også et ønske at det lages flere fagmoduler, slik at laboratorieansvarlige på sykehjem alltid vil ha oppdatert kunnskap og dokumentasjon på dette. Det er spesielt foreslått å utarbeide en e-læringsmodul om urinprøvetaking på sykehjem. 4.2 Revisjon av prosedyrepermene Prosedyrepermene Noklus Laboratoriet I og II var opprinnelig utarbeidet for legekontor. I sykehjemsprosjektet ble det behov for en gjennomgang av innholdet i permene med tanke på særskilte tilpasninger for sykehjemmene. I arbeidet ble det satt fokus på omskriving og forenkling av eksisterende innhold, samt å lage nye prosedyrer og dokumenter spesielt for sykehjem. Tre teorikapitler er revidert med tanke på forenkling og tilpasning til en bredere brukergruppe. Det er laget et nytt teorikapittel «Prøvetaking og behandling, mikrobiologi». Det er skrevet et nytt dokument «Laboratoriearbeid på sykehjem». Til de vanligste analysene på sykehjem er det under utarbeidelse vedlegg som inneholder medisinsk støtteinformasjon som kan tilpasses det enkelte sykehjem. Alle analyseprosedyrer er under bearbeidelse til en mer funksjonell mal. Noklus har tradisjonelt presentert prosedyrer, veiledninger og informasjonsskriv i to A4 permer. Sykehjem og kommunehelsetjenester har tilgang til nett og ønsker at permenes innhold, dvs. prosedyrer, veiledninger og informasjonsskriv skal være tilgjengelig og søkbare. Det er utarbeidet forslag til nye prosedyremaler og forslag til brukervennlig struktur på nett. Prosedyrene skal være søkbare, ha god leservennlighet, men må også kunne skrives ut med 38

39 god lesbarhet i papirformat. Arbeidet med å ferdiggjøre revisjonen av permene fortsetter i Varsling av legen ved uventede analyseresultater Det er viktig at man på det enkelte sykehjem har gode rutiner for varsling av uventede prøveresultater. Lokalt bør det etableres alarmgrenser for når hjelpepleier/sykepleier skal kontakte lege på bakgrunn av uventede laboratorieresultater. For å hjelpe sykehjemmene til dette arbeider Noklus med å komme med en anbefaling vedrørende alarmgrensene for de respektive analysene. 4.3 Kasuistikker til sykehjemsleger Toårig gratis deltakelse i Noklus ble implementert som en del av Veilederen for Legetjenester i sykehjem (5) i Legetjenesten har vært i betydelig vekst de siste årene, men Noklus har savnet engasjement fra sykehjemslegene til å etterspørre kvaliteten på laboratorieanalysene på sykehjemmet. I 2012 startet Noklus med å utarbeide kasuistikker til sykehjemsleger. Formålet var å få legene bevisstgjort på egen praksis og tilføre ny kunnskap på en positiv måte ved at de mottar en tilbakemelding på hva de har svart og hva de burde ha svart iht. faglige retningslinjer. Kasuistikker kan også brukes som et verktøy til å kartlegge legers bruk av laboratorieanalyser på sykehjem og behov for medisinsk-faglige retningslinjer. Via kasuistikker kan man belyse områder som: Rekvireres de riktige analysene? Hva bør tas av laboratorieanalyser ved innkomst og årskontroll? Sammenheng med rutinekontroller og avvikende/uventede prøvesvar. Det er i dag få eller ingen studier gjort på bruk av laboratorieanalyser på sykehjem. Jo mere man kan forstå av hvilke faktorer som påvirker laboratorievirksomheten på sykehjemmene, jo lettere vil det bli å påvirke bruken. Det er videre et mål å publisere informasjon fra arbeidet via artikler for å spre kunnskap for å forbedre kompetansen på sykehjem. I juni 2012 ble det sendt ut kasuistikker med tema bruk av urinstrimler til sykehjemsleger. Totalt svarte 531, og av disse har 464 levert fullstendige besvarelser. Tilbakemeldingsrapport 39

40 (Vedlegg 11) til legene ble sendt ut primo februar De som hadde oppgitt egne initialer fikk tilsendt rapport med egne svar sammenlignet med kollegaenes svar. Videre fikk alle sykehjem som hadde svart og alle sykehjem som deltar i Noklus tilsendt en generell rapport om hvordan urinanalyser brukes på sykehjem og hvordan det anbefales å bli brukt. Arbeidet med kasuistikkene er spesielt viktig for å bevisstgjøre sykehjemslegene på viktige aspekter ved laboratorievirksomheten. Det er planlagt utsendelse av kasuistikker på bruk av hemoglobin før sommeren og bruk av CRP i løpet av høsten. Det er et mål å nå flest mulig sykehjemsleger og få stor deltakelse på kasuistikkene. For å få dette til må man finne og få kontakt med sykehjemslegene, i tillegg til at man må ha relevante problemstillinger som gjør at de ønsker å delta. Noklus har ikke funnet noen som har oversikt over hvor mange sykehjemsleger det er i Norge, eller hvordan man på en enkel måte kan nå dem. Det er derfor viktig å bruke tilbakemeldingen i markedsføringen av arbeidet vårt. Tilbakemeldingen etter kauistikkutsendelsen med tema urin er planlagt publisert i Utposten i april Videre vil Norsk forening for allmennmedisin i sitt medlemsbrev i april orientere om tilbakemeldingene. Data fra de sykehjemslegene som svarte på urinkasuistikken tyder på at sykehjemslegene har relativt liten erfaring fra sykehjem. 25 % av de 531 sykehjemslegene som svarte hadde mindre enn 2 års erfaring fra arbeid på sykehjem og 58 % arbeidet 7,5 t eller mindre per uke. Arbeidet viser også at det er stor variasjon i hvordan urinstrimmelundersøkelser brukes og at det er store potensialer for forbedringer Samarbeid med spesialforening for alders- og sykehjemsmedisin Det er under etablering en ny spesialforening for sykehjemsleger med fokus på kompetanseområde i sykehjemsmedisin. De vil sannsynligvis være behjelpelig med å sende ut informasjon på vegne av Noklus til sine medlemmer. Det vil være viktig å arbeide med å bevisstgjøre sykehjemslegene på bruk av laboratorieanalyser. Foruten å utarbeide kasuistikker, ønsker Noklus også å utarbeide materiale som skal inngå i kurspakke for kompetanseområdet sykehjemsmedisin. Noklus 40

41 ønsker også å foreslå laboratoriet som et tema for smågruppene som etableres innen kompetanseområdet. 4.4 Analyserepertoar Analysering på det enkelte sykehjem er nyttig for å avdekke tilstander som krever rask avklaring for å ta riktig medisinsk beslutning. Samtidig må en vurdere om det er forsvarlig og hensiktsmessig å utføre analysen pasientnært. Noklus har i 2012 utarbeidet råd om hva det enkelte sykehjem bør ta stilling til vedr. vurdering av analyserepertoar, og har laget et forslag til analyserepertoar (Vedlegg 9). Samhandlingsreformen forutsetter at pasienter tidligere skal tilbakeføres fra sykehus til kommuner. På bakgrunn av dette opprettes det akuttenheter ofte knyttet til sykehjemmene i kommunen. Disse akuttenhetene vil ha behov for et annet analyserepertoar enn vanlig sykehjem. Noklus har startet med å se på hvilke type analyser det vil være behov for på disse akuttenheter/forsterkede sykehjemmene. Aktuelt analyserepertoar for disse enhetene vil også avhenge av avstand fra samarbeidende laboratorium. Noklus vil se på hvilke kvalitetskrav og måleområder man skal anbefale på instrumenter til disse enhetene f. eks blodgass, elektrolytter, hjertemarkører, kreatinin mm. Det arbeides også med å se hvordan Noklus kan tilby eksterne kvalitetskontrollmaterialer for disse analysene. 4.5 Preanalyse Preanalytiske faktorer er forhold som vil påvirke et analyseresultat fra prøven rekvireres av legen til den analyseres. Det er vist at feil ved prøvesvar i 46 % -75 % (9) av tilfellene skyldes preanalytiske faktorer. De viktigste preanalytiske feil er knyttet til; identifikasjon av pasient, problemer med prøvetaking, merking av prøveglass, prøvebehandling og oppbevaring og transport av prøven frem til analyse. Å redusere preanalytiske feil er et satsningsområde for alle laboratorier. På våre kurs og i vår veiledning har Noklus alltid fokusert på viktigheten av rett prøvetaking og prøvebehandling. Nå ønsker Noklus å gjøre dette arbeidet mere målbart, ved å lage en preanalytisk kontrollutsendelse som i første omgang vil være tilrettelagt for sykehjem. 41

42 4.6 Hjemmebasert omsorg Det blir flere og flere hjemmetjenester som ønsker deltakelse i Noklus. Foreløpig har fylker som har hatt kapasitet, åpnet opp for slik deltakelse. Noklus ser dette arbeidet som svært ressurskrevende. Opplæring og vedlikehold av kunnskap er her enda vanskeligere enn på sykehjem. Noklus ønsker også å arbeide for å forbedre laboratorietjenesten i hjemmesykepleien, fordi det er der behovet antas å være størst. Det ble i mai 2012 søkt Helsedirektoratet om midler til ett treårig pilotprosjekt, med et finansieringsbehov på kr 2,5 mill per år, for å starte dette arbeidet (vedlegg 12) Flere av tjenestene som er utviklet eller er under utvikling for sykehjemmene, kan brukes overfor hjemmesykepleien. Dette gjelder spesielt e-læringskurs, de reviderte prosedyrepermene og den planlagte utsendelse på preanalyse. Hjemmesykepleiere som er tilknyttet et sykehjem, deltar ofte på Noklus-kurs som arrangeres for sykehjemmet. Det er økende etterspørsel etter laboratoriekurs for hjemmetjenesten. 4.7 Anbefalinger fra Noklus om hva som bør inngå i et kvalitetssystem Med forankring i internkontrollforskriften (10) og basert på vår erfaring med ulike type deltakere har Noklus utarbeidet anbefalinger om hva som bør inngå i et kvalitetssystem for laboratoriearbeid (Vedlegg 13). Konklusjon Kontinuerlig kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet i primærhelsetjenesten er en forutsetning for god kvalitet på legetjenesten. Flere og flere sykehjem tar kontakt med Noklus for råd og veiledning i alt fra praktiske problemstillinger vedrørende laboratoriearbeid, til råd ved innkjøp av nye instrumenter eller etablering av nye metoder. Tilbakemeldingene er at de er fornøyde med både råd og oppfølgingen. Ikke minst er det gledelig at ansatte på sykehjem rapporterer at de føler seg tryggere og har fått større interesse og kunnskap i dette arbeidet. Målet er å være en ressurs for sykehjemmene og kunne bistå dem på en faglig god måte og bidra til kvalitetsutvikling i laboratorievirksomhetene til beste for beboerne. Brukerundersøkelse viser at sykehjemmene mener at deltakelse i Noklus er nyttig eller veldig nyttig. 42

43 Til tross for at Noklus i prosjektperioden ikke har klart å påvise at sykehjemmene blir bedre til å analysere kvalitetskontrollmaterialet fra Noklus, rapporterte 87 prosent av de som svarte på brukerundersøkelsen at Noklus kontrollene var svært nyttig eller nyttig. Noklus har også fått tilbakemeldinger fra legekontor og sykehuslaboratorier at kvaliteten på innsendte blodprøver fra sykehjemmene stadig blir bedre. Den preanalytiske kvaliteten blir bedre. Vi tror at Noklus er en bidragsyter til dette. Prøvetaking og analysering på sykehjemmene øker i omfang og er under endring som en følge av samhandlingsreformen. Sykehjemsprosjektet har lagt et godt grunnlag for å kvalitetsforbedre mange elementer av laboratorievirksomheten på sykehjem. Noklus har planer for hvordan man skal se på preanalytisk kvalitet og er i gang med å sende ut kasuistikker til sykehjemslegene. Laboratoriekonsulentene holder oppe aktivitetene med kurs og besøk, og det er stor etterspørsel etter veiledning per telefon og på e-post. Mange gjennomfører moduler i Noklus sitt e-læringskurs for sykehjem. Det vil derfor være viktig at Noklus fortsetter arbeidet med den faglige videreutviklingen av sine tjenester rettet mot sykehjemmene. Noklus har som mål å kvalitetssikre all laboratorievirksomhet utenfor sykehus i Norge. Samhandlingsreformen fører til at mer medisinsk behandling blir utført i primærhelsetjenesten og bruken av laboratorieanalyser er økende. Hjemmesykepleien utfører en del laboratorietjenester men har ikke oppfølging eller opplæring i dette arbeidet. Det er viktig at det nå blir satt fokus på å ruste opp kompetansen på laboratorietjenesten i hjemmesykepleien. 43

44 Referanser: 1. Rammeplan for sykepleierutdanning. Kunnskapsdepartementet. 25 januar leierutdanning_08.pdf ( ) 2. ( ) 3. Norsk Standard, Systemer for kvalitetsstyring, NS-EN ISO 9001: ( ) 4. Omsorgsplan St.meld. nr. 25 ( ). Mestring, mulighet og mening. Framtidas omsorgsutfordringer 5. Legetjenester i sykehjem en veileder for kommunene ( ) 6. Årsrapport Omsorgsplan /Publikasjoner/arsrapport-2010-omsorgsplan-2015.pdf ( ) 7. Samhandlingsreformen. St.meld. nr. 47. ( ). Rett behandling på rett sted til rett tid 8. Bjelkarøy WI, Thue G, Aakre K, Sandberg S, Munkerud S. Bedre laboratoriearbeid på norske sykehjem, Resultater fra en brukerundersøkelse til sykehjem som deltar i Noklus Tidsskriftet Sykepleien. 2013; 5. Papers in Press, publiseres 18. April Husøy AM. Blodprøvetaking i praksis. Cappelen Damm Akademisk ( 2. utg.) Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten ( ) Vedlegg 1. Oppdragsbrev fra Helse- og omsorgsdepartementet til Helsedirektoratet 2. Oppdragsbrev fra Helsedirektoratet til Noklus 3. Registreringsskjema til sykehjem ved inngåelse av kontrakt og 2 år etter for pulje 1 4. Evalueringsskjema til laboratoriekonsulentene om prosjektgjennomføringen- pulje 1 5. Brev fra Helsedirektoratet til kommuner 6. Brev fra Helsedirektoratet til sykehjem 7. Eksempel på svarbrev til en kontrollutsendelse fra Noklus 8. Eksempel på tilbakemeldingsrapporter etter en kontrollutsendelse fra Noklus 9. Forslag til analyserepertoar på sykehjem 10. Grafer for resultater fra riktighet og presisjon for hhv CRP og Glukose Noklus-kontroller 11. Tilbakemeldingsrapport på urin kasuistikk 12. Søknad om midler til prosjekt for å kvalitetssikre laboratorievirksomhet i hjemmesykepleien 13. Anbefaling av hva som bør inngå i et kvalitetssystem for laboratoriedrift 44

45

46

47

48 Vedlegg 2 Kvalitetsforbedringsfond III / NOKLUS Postboks 1152 Sentrum 0107 Oslo Deres ref: Saksbehandler: ABK Vår ref: 06/5570 Arkivkode: Dato: Introduksjonstilskudd for tilknytning av sykehjem til NOKLUS. Statsbudsjettet Vi viser til brev fra Helse- og omsorgsdepartementet 21. mars 2007 og til samtaler. Stortinget har for 2007 bevilget 4 millioner kroner for å stimulere kommunene til å knytte sine sykehjem til NOKLUS. I utgangspunktet skal alle kommuner tilbys gratis deltakelse for sine sykehjem for en periode på to år. I 2007 og 2008 vil dette gjelde sykehjem som ikke allerede er tilknyttet NOKLUS, i fylkene Hedmark, Vestfold, Telemark, Rogaland, Hordaland, Sogn og Fjordane, Nord-Trøndelag og Troms, anslagsvis 340 sykehjem. Etter disse to årene forutsettes det at sykehjemmene fortsetter til selvkost eller at de meldes ut av ordningen. Tilskuddet er altså et introduksjonstilskudd og det skal legges til rette for en effektiv utnyttelse av NOKLUS sine ressurser og ansatte. Midlene skal blant annet dekke utsendelse av kontrollmateriale, veiledning, besøk, kurs etc. Sosial- og helsedirektoratet (SHdir) tildeler med dette over kap 761 post 21 i statsbudsjettet 4 millioner kroner til Kvalitetsforbedringsfond III. Midlene skal behandles på lik linje med de andre tilskuddsmidlene som tilføres fondet. Videre fordeles midlene mellom NOKLUS senter og NOKLUS i regionene. Tilskuddet blir først stilt til disposisjon når SHdir har mottatt og godkjent den vedlagte bekreftelsen i utfylt og signert stand. Rapportering NOKLUS skal etablere et system for statusrapportering av måltall. Første rapport bes sendt Sosial- og helsedirektoratet innen Endelig resultatrapportering med måltall for deltakelse i 2007 skal sendes SHdir innen Regnskap som er revidert av revisor skal sendes til SHdir innen Regnskapet skal være revidert i samsvar med Den norske Revisorforenings standard S 800 Revisors uttalelse ved revisjonsoppdrag med spesielle formål. Nytt tilskudd vil ikke bli utbetalt før statusrapport for året før er levert. Vi gjør oppmerksom på at endringer i mottakers adresse, kontonummer og ev. kontaktperson snarest må oppgis til SHdir. Sosial- og helsedirektoratet Postadr: Pb 7000 St Olavs plass, 0130 Oslo Besøksadr:, Tel: Faks: Org.nr.:

49 Generelle opplysninger Mottakeren av tilskuddet har arbeidsgiveransvar for eventuelle ansatte. Når tilskuddet er utbetalt, må mottakeren av tilskuddet ta hensyn til at tilskuddet inkluderer arbeidsgiveravgift til folketrygden for avgiftspliktig lønn og godtgjørelser, og pensjonsdel og andre sosiale utgifter (feriepenger). Utgifter til reise-, kost- og nattillegg må ikke overstige satsene i Statens personalhåndbok, jf. bestemmelsene i Særavtale for reiser innenlands for statens regning (kap. 9.2) og Særavtale for reiser utenlands for statens regning (kap. 9.3). Vær spesielt oppmerksom på reglene for godtgjøring ved bruk av egen bil. Tilskuddet skal benyttes dette budsjettåret. Midler som ikke blir brukt i år, kan etter søknad tildeles på nytt siden tiltaket skal videreføres. Midler som ikke er benyttet når prosjektet/tiltaket er avsluttet, skal snarest føres tilbake til SHdir, kontonr merket kap., post og saksnummer. Direktoratet skal underrettes om tilbakeføringen. Vi tar forbehold om Sosial- og helsedirektoratets og Riksrevisjonen adgang til å kontrollere at midlene brukes etter forutsetningene, jamfør 10, 2. ledd i bevilgningsreglementet. Dersom ikke midlene nyttes etter forutsetningene, skal de tilbakebetales til direktoratet. Andre vilkår Dersom ansvarshavende har fått tilgang til materiale som krever taushetsplikt eller som gjelder private forhold, må dette ikke brukes på en slik måte at enkeltpersoner kan identifiseres eller utsettes for ulempe. SHdir kan sette ytterligere vilkår for bruk av slike opplysninger. Det vises her til bestemmelsene i 13 i lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven). Dersom det er aktuelt å behandle personopplysninger, har tilskuddsmottaker ansvaret for at bestemmelsene i lov om behandling av personopplysninger følges. Vennligst påfør all korrespondanse 06/5570. Med vennlig hilsen Kristin H. Mehre Avdelingsdirektør Arne-Birger Knapskog Seniorrådgiver - 2 -

50 Vedlegg 3 NORSK KVALITETSFORBEDRING AV LABORATORIEVIRKSOMHET UTENFOR SYKEHUS I) Registreringsinformasjon Navn på institusjon Dato for registrering / / Fylke Leder på institusjonen: Tlf fax: Kontaktperson for NOKLUS E-post adr. for kontaktperson for NOKLUS: NOKLUS nr (fylles ut av NOKLUS): II) Om institusjonen 1 Hvor mange sengeplasser har institusjonen? Ca antall senger 2 Hvor mange av de ansatte på institusjonen arbeider som pleiepersonell? Ca antall pleie personell 3 Hvor mye tid per uke er tilsynslegen på institusjonen? Ca antall timer per uke 4 Hvor sender dere laboratorieprøver dere ikke analyserer selv (f. eks samarbeidende legekontor, sykehuslaboratorium e. l)? Navn: 5 Avstand til nærmeste samarbeidende legekontor? Ca antall Km 6 Hvor lang tid tar det (ca) å få svar på laboratorieprøver dere sender til samarbeidende legekontor? Ca antall dager 7 Avstand til nærmeste samarbeidende sykehuslaboratorium? Ca antall Km 8 Hvor mange dager tar det (ca) å få svar på laboratorieprøver dere sender til samarbeidende sykehuslaboratorium? Ca antall dager 9 Er tilsynslegen spesialist i allmennmedisin/samfunnsmedisin? A) Ja B) Nei C) Vet ikke III) Om laboratorievirksomheten A Har dere flere avdelinger på institusjonen som gjør laboratorieanalyser (f. eks hemoglobin (blodprosent), glukose (blodsukker), CRP, urinstrimmel)? 1 Ja 2 Nei Dersom Ja, hvor mange avdelinger Antall: B Har dere en laboratorieansvarlig hos dere? 1 Ja 1 Hjelpepleier 2 Nei 2 Sykepleier Eventuelt navn på laboratorieansvarlig: C Dersom Ja, hvilken yrkesutdanning har vedkommende? 3 Vernepleier 4 Helsesekretær 5 Bioingeniør 6 Lege 7 Annen D Hvordan transporteres laboratorieprøver til samarbeidende laboratorium? 1 Post 2 Bud 3 Leverer selv 4 Annet NOKLUS Senter noklus@noklus.no Boks 6165 Tlf: org. nr Bergen Fax: Seksjon for allmennmedisin, UiB Ulriksdal 8, 5009 Bergen

51 NORSK KVALITETSFORBEDRING AV LABORATORIEVIRKSOMHET UTENFOR SYKEHUS Laboratorievirksomheten forts. E Hvor utføres laboratoriearbeidet? 1 Eget laboratorium 1 2 Legekontor 2 3 Skyllerommet/medisinrom 3 4 På avdelingen/ved sengen 4 5 Annet 5 G Hvem beslutter at en blodprøve tas? I F Hvilken type sentrifuge har dere? Sentrifuge med swing out rotor H Sentrifuge med fast rotor (skråsentrifuge) Vi har ikke sentrifuge selv, men blodprøver som skal sentrifugeres blir sentrifugert innen 1 time hos andre Vi har ikke sentrifuge selv, men blodprøver som skal sentrifugeres blir sentrifugert innen 2 timer hos andre Vi har ikke sentrifuge selv, og det tar ofte lengre tid en 2 timer å få sentrifugert blodprøver Hvem beslutter at en urinprøve tas? 1 Hjelpepleier 1 Hjelpepleier 2 Sykepleier 2 Sykepleier 3 Vernepleier 3 Vernepleier 4 Helsesekretær 4 Helsesekretær 5 Bioingeniør 5 Bioingeniør 6 Lege 6 Lege 7 Andre 7 Hvem tar vanligvis blodprøver hos dere (stikker pasienten)? (sett kryss for kapillær/venøs prøvetaking) Kapillært Venøst Hjelpepleier 1 Hjelpepleier Sykepleier 2 Sykepleier Vernepleier 3 Vernepleier Helsesekretær 4 Helsesekretær Bioingeniør 5 Bioingeniør Lege 6 Lege Andre 7 8 Vi tar ikke prøver selv, vi har avtale med et eksternt laboratorium (f.eks. legekontor) 9 Hvor mange av de ansatte tar blodprøver hos dere (stikker pasienten)? Ca antall: J Andre Hvem utfører/analyserer vanligvis laboratorieanalyser (f. eks hemoglobin (blodprosent), glukose (blodsukker), CRP, urinstrimmel) hos dere? Andre 8 Vi analyserer ikke prøver selv, vi har avtale med et eksternt laboratorium (f.eks. legekontor) 9 Hvor mange av de ansatte analyserer laboratorieprøver (f. eks gjør hemoglobin (blodprosent), glukose (blodsukker), CRP, urinstrimmel analyser) hos dere? Ca antall: K Hvilke prosedyrer benyttes normalt ved urinprøvetaking til bakterieundersøkelse? L Hvilke prosedyrer benyttes normalt ved urinprøvetaking til urinstrimmel undersøkelse? 1 Midtstråleurin 1 Midtstråleurin 2 Vaskeprøve 2 Vaskeprøve 3 Engangskateterisering 3 Engangskateterisering 4 Ingen spesielle hygienetiltak (bekkenurin) 4 Ingen spesielle hygienetiltak (bekkenurin) NOKLUS Senter, Boks 6165, 5892 Bergen 2

52 NORSK KVALITETSFORBEDRING AV LABORATORIEVIRKSOMHET UTENFOR SYKEHUS Laboratorievirksomheten forts. M Har dere noe minimumskrav til utdanning/opplæring på de som tar laboratorieprøver(f. eks blodprøve eller urinprøve)? 1 Ja 1 Ja 2 Nei 2 Nei 3 Dersom ja, hvilke? 3 N Har dere noe minimumskrav til utdanning/opplæring på de som analyserer laboratorieprøver(f. eks blodprøve eller urinprøve)? Dersom ja, hvilke? P Har dere skriftlige prosedyrer for laboratoriearbeidet? (Kan dere lese noe sted hvordan dere skal gjøre analysen?) Q Dersom ja, hvem kjenner til prosedyrene? 1 Ja 1 Alle som utfører laboratoriearbeid 2 Nei 2 Laboratorieansvarlig 3 Dersom ja, hvor? 3 R Har dere skriftlige prosedyrer eller rutiner for hva dere skal gjøre dersom dere er usikre på om analysesvaret dere har fått på blodprøven eller urinprøven er riktig? T 1 Ja 1 Ja 2 Nei 2 Nei 3 Dersom ja, hvor? 3 Hvem spør dere, når dere trenger veiledning vedrørende en analyse, prøvetaking eller annet laboratoriearbeid? 1 Leverandør av laboratorieutstyret 1 Aldri 2 Lege 2 3 NOKLUS 3 Ofte 4 Ingen 4 5 Samarbeidende sykehuslaboratorium 6 Samarbeidende legekontor 7 Andre/ hvem V Tror dere at alle hos dere som utfører laboratorieanalyser føler trygghet i dette arbeidet? S Har dere skriftlige prosedyrer eller rutiner for når dere skal kontakte lege ut fra et svar på en blodprøve eller urinprøve? U Dersom ja, hvor? Vurderer dere noen ganger om analysesvaret dere får kan skyldes feil ved apparatet eller utførelsen av analysen? W Noen ganger Svært ofte 1 Ja 1 Ingenting 2 Nei 2 3 Vet ikke 3 Hva gjør dere hvis dere er usikre på om analysesvaret er riktig? Spør en kollega om hjelp Analyserer en gang til 4 Analyserer to eller flere ganger til 5 Sender prøven til sykehuslaboratorium/legekontor 6 Annet NOKLUS Senter, Boks 6165, 5892 Bergen 3

53 NORSK KVALITETSFORBEDRING AV LABORATORIEVIRKSOMHET UTENFOR SYKEHUS IV) Opplæring og kurs A Inngår prøvetaking (blodprøver og urinprøver) og analysering av disse prøvene i opplæringsplanen for institusjonen? (Introduksjon/opplæringsplan for nyansatte) 1 Ja 2 Nei B Hvem har gitt dere opplæring i laboratoriearbeidet?( Ta prøvene og gjøre analysene på f.eks. CRP, hemoglobin (blodprosent), glukose (blodsukker), urinstrimmel?) C Hvem lærer opp nye medarbeidere til dette arbeidet? 1 Laboratorieansvarlig på institusjonen 1 Laboratorieansvarlig 2 Leverandør av laboratorieutstyret 2 3 Lege 3 Lege 4 NOKLUS 4 NOKLUS 5 Ingen 5 Ingen 6 Andre/ oppgi yrke 6 D Hvordan får dere ny kunnskap om laboratorieanalysene? 1 Kurs 1 Aldri 2 Laboratorieansvarlig på institusjonen 2 3 Leverandør av laboratorieutstyret 3 4 Lege 4 5 NOKLUS 6 Får ikke ny kunnskap 7 Annet F Hvem holder vanligvis kurs for dere i laboratoriearbeid? 1 2 E Leverandør av laboratorieutstyret Andre/ oppgi yrke Hvor ofte har dere deltatt på kurs i laboratoriearbeid? <1 gang i året 1 gang i året 2 eller flere enn 2 ganger i året NOKLUS Senter, Boks 6165, 5892 Bergen 4

54 NORSK KVALITETSFORBEDRING AV LABORATORIEVIRKSOMHET UTENFOR SYKEHUS V) Intern analytisk kvalitetskontroll kontrollmateriale med kjent verdi A B C Utfører dere intern analytisk kvalitetskontroll? (Kjøper dere kontrollmateriale med kjent verdi som dere analyserer, for å se om instrumentet gir dere denne verdien?) Dersom ja, på hvilke metoder/instrumenter? (På hvilke analyser?) Hvor ofte analysere dere slike kontroller? 1 Ja 1 1 Daglig 2 Nei 2 Ukentlig 3 Ved åpning av ny eske 4 Sporadisk 2 1 Daglig 5 Kun ved mistanke om feil 2 Ukentlig 3 Ved åpning av ny eske 4 Sporadisk 3 1 Daglig 5 Kun ved mistanke om feil 2 Ukentlig 3 Ved åpning av ny eske 4 Sporadisk 5 Kun ved mistanke om feil D Dersom dere gjør intern analytisk kvalitetskontroll, blir kontrollsvarene skrevet ned og arkivert? 1 Ja 2 Nei 3 Dersom ja, hvor? E F Vurderer dere svarene mot oppgitt fasit og tillat avvik? Dersom ja, hva gjør dere når et svar ikke gir forventet verdi? 1 Ja 1 Ingenting 2 Nei 2 G H Har dere skriftlige prosedyrer for intern analytisk Dersom ja, hvem kjenner til prosedyrene? kvalitetskontroll? 1 Ja 1 Alle som utfører laboratoriearbeid 2 Nei 2 Laboratorieansvarlig 3 Dersom ja, hvor? 3 NOKLUS Senter, Boks 6165, 5892 Bergen 5

55 NORSK KVALITETSFORBEDRING AV LABORATORIEVIRKSOMHET UTENFOR SYKEHUS VI) Ekstern analytisk kvalitetskontroll kontrollmateriale med ukjent verdi A B C Utfører dere ekstern analytisk kvalitetskontroll? (Kjøper dere kontroller med ukjent verdi som dere analyserer, sender svarene til ekstern part og deretter får en vurdering fra disse?) Dersom ja, på hvilke metoder/instrumenter? (På hvilke analyser?) Hvor ofte analysere dere slike kontroller? 1 Ja 1 1 En gang per år 2 Nei 2 To ganger per år 3 Dersom ja, fra hvem? 3 Mer enn to ganger per år 4 Sporadisk 2 1 En gang per år 2 To ganger per år 3 Mer enn to ganger per år 4 Sporadisk 3 1 En gang per år D E F For å kontrollere laboratorieinstrumentene deres, tar dere av og til to prøver, analyserer den ene selv og sender den andre til samarbeidende legekontor/sykehuslaboratorium for å kontrollere svaret dere selv fikk? Dersom ja, på hvilke metoder/instrumenter? (På hvilke analyser?) 2 To ganger per år 3 Mer enn to ganger per år 4 Sporadisk Hvor ofte gjør dere dette? 1 Ja 1 1 En gang per år 2 Nei 2 To ganger per år 3 Dersom ja, hvem sender dere til? 3 Mer enn to ganger per år 4 Sporadisk 5 Kun ved mistanke om feil 2 1 En gang per år 2 To ganger per år 3 Mer enn to ganger per år 4 Sporadisk 5 Kun ved mistanke om feil 3 1 En gang per år 2 To ganger per år 3 Mer enn to ganger per år 4 Sporadisk 5 Kun ved mistanke om feil NOKLUS Senter, Boks 6165, 5892 Bergen 6

56 NORSK KVALITETSFORBEDRING AV LABORATORIEVIRKSOMHET UTENFOR SYKEHUS VII) Hygiene A Stikkskader og blodsøl Har dere retningslinjer/rutiner for hva dere skal gjøre ved stikkskader eller blodsøl? 1 Vi har skriftlige prosedyrer for dette Sted: 2 Vi har rutiner for dette, men ikke skriftlig 2 3 Vet ikke 3 4 Vi benytter informasjon fra NOKLUS lab. permer 4 B Infeksjonsforebyggende standardtiltak Har dere retningslinjer/rutiner for at institusjonen skal være best mulig sikret mot overføring av smittsomme sykdommer? 1 Vi har skriftlige prosedyrer for infeksjonsforebyggende standardtiltak Sted: Vi har rutiner for dette, men ikke skriftlig Vet ikke Vi benytter informasjon fra NOKLUS lab. permer C Rengjøring, desinfeksjon og sterilisering av utstyr Har dere retningslinjer/rutiner for at utstyr som blir brukt er best mulig sikret for å forebygge smitte? 1 Vi har skriftlige prosedyrer for dette Sted: Vi har rutiner for dette, men ikke skriftlig Vi benytter kun engangs utstyr til slike undersøkelser Vi låner utstyr fra samarbeidende legekontor. De rengjør, desinfiserer og steriliserer utstyret etterpå Vet ikke Vi benytter informasjon fra NOKLUS lab. permer D Eventuelle kommentarer: Registrert av (navn på ansatt på sykehjemmet): NOKLUS Senter, Boks 6165, 5892 Bergen 7

57 Vedlegg 4 NORSK KVALITETSFORBEDRING AV LABORATORIEVIRKSOMHET UTENFOR SYKEHUS Evalueringsskjema for prosjektsykehjem 1.pulje Kartlegging 1) Hvordan skaffet du deg oversikt over aktuelle sykehjem? Oktober, 2008 Verving 2) a) Beskriv hvordan du startet ditt arbeid ut mot sykehjemmene? (Brev? Telefoner? E-post? Hvem kontaktet du? Hvem var det mest vellykket å få i tale? Etc.) b) I hvor stor grad var det nødvendig å holde informasjonsmøter (både på det enkelte sykehjem og på kommune nivå)? 3) Hvilken vervestrategi er mest effektiv og vellykket i dine øyne? 4) Hvordan organiserte du/dere inngåelse av kontrakt? (Utsendelse? Levert personlig? Purring på underskrift? etc.) 5) Hvordan og når ble registreringsskjemaet fylt ut? 6) Hva ville du eventuelt gjort annerledes vedrørende de overnevnte punktene? 7) Annet? Prosjektledelse 8) Hva savnet du fra prosjektkoordinator/prosjektleders side, når du startet? 9) Hva savnet du fra prosjektkoordinator/prosjektleders side i det videre arbeidet? 10) Hva savnet du fra prosjektkoordinator/prosjektleders side mht opplæringen/kursingen av sykehjemspersonalet? 11) Annet? Organiseringen av arbeidet på sykehjemmene 12) Hvordan har du/dere organisert opplæringen/kursingen av sykehjemspersonalet? 13) Er det noe du ville gjort annerledes mht opplæringen/kursingen av sykehjemspersonalet?

58 NORSK KVALITETSFORBEDRING AV LABORATORIEVIRKSOMHET UTENFOR SYKEHUS 14) Hvordan har du/dere lagt opp de oppfølgingsbesøkene dere har gjort (Egen sjekkliste, strategi, hvem er det avtalt med?) 15) Hvordan og til hvem har du/dere rapportert tilbake til sykehjemmene om det arbeidet dere har utført? 16) Hvordan har responsen vært på arbeidet dere har gjort? (Telefoner? E-poster? Ønske om flere kurs? Etc.) 17) Har dere kombinert oppfølging og besøk på legekontor og sykehjem? (Begrunn svaret) 18) Under hvilke forutsetninger mener du det er mulig å kombinere oppfølging og besøk på legekontor og sykehjem? Dokumentene i EQS 19) Hva bør endres på i: a) Informasjonsbrev, kontaktbrev til nye sykehjem b) Sjekkliste prosjektsykehjem c) Registreringsskjema for prosjektsykehjem d) Kontrakt for prosjektsykehjem e) Tilbakemelding etter NOKLUS kurs f) Oppsummering etter besøk g) Annet Videre arbeid 20) Hvordan bør vi følge prosjektsykehjemmene opp i resten av gratisperioden 21) Har du forslag til hvordan NOKLUS kan sikre at sykehjemmene blir værende etter gratis perioden? 22) Generell kommentar og eventuelle forbedringsforslag:

59 Vedlegg 5 Til kommunens ledelse Deres ref.: Saksbehandler: ABK Vår ref.: 08/2457 Dato: Kvalitetssystem for laboratorievirksomheten ved sykehjem En av satsingene under Omsorgsplan 2015 er å bedre kvaliteten på arbeidet i sykehjemmene. Kommunen er jo tidligere bedt om å utarbeide en lokal norm for legetjenesten på sykehjemmene, og det satses bevisst fra sentralt hold på at også laboratorievirksomheten må ha god kvalitet. God utførelse og pålitelige svar på ulike prøver kan spare pasienter for feilbehandling og helsesystemet for unødvendige henvisninger og konsultasjoner. Det kan gi kortere opphold i sykehjemmet, bedre helse og livskvalitet for beboerne, foruten å gi bedre ressursutnyttelse. NOKLUS (Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus) har i mange år arbeidet med kvalitetsheving av laboratorietjenestene hos allmennleger, mens forholdsvis få sykehjem har benyttet denne tjenesten. Som ledd i omsorgsplanen har derfor regjeringen valgt å tilby gratis tilknytning i to år til de sykehjemmene som ikke benytter NOKLUS eller har et annet fullverdig kvalitetssystem. I første omgang ble tilbudet (NOKLUS-sykehjem) gitt til sykehjem i 8 fylker. Denne første puljen er nå ferdig med prosjektperioden. Da prosjektet startet, viste det seg at kvaliteten på laboratoriearbeidet varierte veldig fra sykehjem til sykehjem. Behovet for opplæring var stort, blant annet fordi det i et sykehjem er mange ansatte som må kunne ta og analysere prøver. Det var få institusjoner som hadde utarbeidet tilfredsstillende prosedyrer og kvalitetssystemer. De første utsendingene av kontrollprøver viste også langt dårligere svar enn det en får fra legelaboratoriene. I løpet av to-årsperioden har kvaliteten på prøvesvarene vist stor bedring, men er ennå ikke på høyde med legekontorene. Det har også vist seg å være et overraskende stor behov for ny grunnopplæring ved mange sykehjem. Dette skyldes nok større turnover av personell og at det er så mange som må kunne utføre dette arbeidet på døgnbasis i et sykehjem. Ved legekontorene har det vist seg nødvendig å ha NOKLUS som et permanent kvalitetssystem, og erfaringene fra NOKLUS-sykehjem sier at dette er minst like viktig for sykehjemmene. Helsedirektoratet har derfor gått ut med en sterk oppfordring til disse sykehjemmene om å fortsette samarbeidet med NOKLUS. De fylkene som nå får tilbudet om to års gratis tilknytning til NOKLUS, er: Østfold, Akershus, Oslo, Oppland, Buskerud, Aust-Agder, Vest-Agder, Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag, Nordland og Finnmark. Sykehjem i Deres kommune vil altså i løpet av denne høsten få tilbudet fra NOKLUS. Vi ber kommunen støtte opp under og legge til rette for en tilslutning til prosjektet. Helsedirektoratet Divisjon primærhelsetjenester Avd. omsorg og tannhelse Arne-Birger Knapskog, tlf.: Postboks 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo Besøksadresse: Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Org. nr.: postmottak@helsedir.no

60 For ordens skyld minner vi om plikten til å ha tilfredsstillende internkontroll- og kvalitetssystemer. Ved framtidige tilsyn fra Helsetilsynet i fylket vil det bli fokusert på dette, og ikke minst hvordan dette er for laboratorievirksomheten. Vennlig hilsen Jon Hilmar Iversen e.f. fung. divisjonsdirektør Dokumentet er godkjent elektronisk avdelingsdirektør Kristin H Mehre - 2 -

61 Vedlegg 6 Til sykehjemmets ledelse Deres ref.: Saksbehandler: ABK Vår ref.: 08/2457 Dato: Kvalitetssystem for laboratorievirksomheten ved sykehjemmet En av satsningene under Omsorgsplan 2015 er å bedre kvaliteten på arbeidet i sykehjemmene. Kommunen skal blant annet utarbeide en lokal norm for legetjenesten på sykehjemmet, og det satses bevisst fra sentralt hold på at også laboratorievirksomheten må ha god kvalitet. God utførelse og pålitelige svar på ulike prøver kan spare pasienter for feilbehandling og helsesystemet for unødvendige henvisninger og konsultasjoner. Det kan gi kortere opphold i sykehjemmet, bedre helse og livskvalitet for beboerne, foruten bedre ressursutnyttelse. NOKLUS (Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus) har i mange år arbeidet med kvalitetsheving av laboratorietjenestene hos allmennleger, mens forholdsvis få sykehjem har benyttet denne tjenesten. Som ledd i omsorgsplanen har derfor regjeringen valgt å tilby gratis tilknytning i to år til de sykehjemmene som ikke benyttet NOKLUS eller et annet fullverdig kvalitetssystem. I første omgang er tilbudet gitt til sykehjem i 8 fylker og Deres sykehjem er som kjent med i denne første puljen. Da prosjektet startet, viste det seg at kvaliteten på laboratoriearbeidet varierte veldig fra sykehjem til sykehjem. Behovet for opplæring var stort, blant annet fordi det i et sykehjem er mange ansatte som må kunne ta og analysere prøver. Det var få institusjoner som hadde utarbeidet tilfredsstillende prosedyrer og kvalitetssystemer. De første utsendingene av kontrollprøver viste også langt dårligere svar enn det en får fra laboratoriene på legekontorene. I løpet av to-årsperioden har kvaliteten på prøvesvarene vist stor bedring, men er ennå ikke på høyde med legekontorene. Det har også vist seg å være et overraskende stor behov for ny grunnopplæring ved mange sykehjem. Dette skyldes nok større turnover av personell og at det er så mange som må kunne utføre dette arbeidet på døgnbasis i et sykehjem. Ved legekontorene har det vist seg nødvendig å ha NOKLUS som et permanent kvalitetssystem, og erfaringene fra NOKLUS-sykehjem sier at dette er minst like viktig for sykehjemmene. Når prosjektperioden nå er over, vil som kjent sykehjemmet måtte delta for egen kostnad. Sett i forhold til de samlede utgiftene til drift av sykehjemmet er dette et beskjedent beløp. Vi regner derfor med at dere fortsetter samarbeidet med NOKLUS. For ordens skyld minner vi om plikten til å ha tilfredsstillende internkontroll- og kvalitetssystemer. Ved framtidige tilsyn fra Helsetilsynet i fylket vil det bli fokusert på dette, og ikke minst hvordan dette er for laboratorievirksomheten. Helsedirektoratet Divisjon primærhelsetjenester Avd. omsorg og tannhelse Arne-Birger Knapskog, tlf.: Postboks 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo Besøksadresse: Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Org. nr.: postmottak@helsedir.no

62 Helsedirektoratet ønsker lykke til videre for fortsatt god kvalitet på arbeidet dere gjør på sykehjemmet! Vennlig hilsen Jon Hilmar Iversen e.f. fung. divisjonsdirektør Kristin H Mehre avdelingsdirektør - 2 -

63 Vedlegg 7 NN NOKLUS nr: Svarskjema Utsendelseskode: CGH212 Utsendelsesdato: NOKLUS nr: Telefon: Fax: Fyll ut tomme felt. Vennligst kontroller at informasjonen om f.eks. instrumenter og telefonnummer er korrekte og rett om nødvendig. Vær oppmerksom på at dette arket er et tosidig svarskjema for komponentene Glukose/ Hemoglobin /CRP. Fyll ut begge sider om du er påmeldt med mer enn en komponent. Kontroller nøye i tabellene hvilket kontrollsett dere skal benytte for hver analyse. Frist for analysering og returnering av svarskjema: Mandag 1. oktober Glukose mmol/l Ta en liten dråpe ut på en ikke-absorberende overflate, for eksempel plastfilm, og trekk opp kontrollen derfra. NB! Bruk små separate dråper ved hver analyse. Instrument/Test: Contour NB! Det er viktig at dere krysser av for riktig modell av instrumentet. Dato for analysering: / 12 / 12 Proeve 1 Proeve 2 1Contour XT 2Contour 3Ascensia Contour Lot.nr. på teststrimmel (Opplysninger finnes utenpå boksen) : _ Utløpsdato: _ NB! Dersom dere har begge modellene, bruk samme modell ved alle analyseringene. Antall prøver (ca.) som analyseres ukentlig på dette instrumentet: Hvem analyserte disse kontrollene? Sett ett kryss. 1 Bioingeniør 2 Helsesekretær 3 Sykepleier 4 Legesekretær 5 Lege 6 Andre Hvor ofte brukes intern analytisk kvalitetskontroll (dvs. flytende kontroll med kjent verdi som analyseres for å kontrollere analysene)? Sett ett kryss. 1 Hver dag analysen utføres 2 Ukentlig 3 Ved åpning av nytt test-/reagenskit 4 Sporadisk 5 Aldri Hemoglobin g/dl Reagensene i kyvetten kan forurense kontrollmaterialet. Ta en liten dråpe ut på en ikke-absorberende overflate, for eksempel plastfilm, og trekk opp kontrollen derfra. NB! Bruk separate dråper ved hver analyse. Ta kopi av svarskjemaet og arkivèr kopien i permen; Laboratoriet II under "Ekstern, NOKLUS" for den aktuelle komponenten (kapittel 27-39). Svarskjemaet returneres i vedlagte konvolutt NOKLUS Boks Bergen Tlf: Fax: noklus@noklus.no Seksjon for allmennmedisin,uib Org. Nr Ulriksdal 8, 5009 Bergen

64 NOKLUS nr: Deltakernavn: Instrument/Test: HemoControl Dato for analysering: / 12 / 12 NOKLUS 1 (rød kork) NOKLUS 2 (blå kork) Lot.nr./batch.nr. på reagens/kit : (Opplysninger finnes utenpå emballasjen) Utløpsdato: Antall prøver (ca.) som analyseres ukentlig på dette instrumentet: Hvem analyserte disse kontrollene? Sett ett kryss. 1 Bioingeniør 2 Helsesekretær 3 Sykepleier 4 Legesekretær 5 Lege 6 Andre Hvor ofte brukes intern analytisk kvalitetskontroll (dvs. flytende kontroll med kjent verdi som analyseres for å kontrollere analysene)? Sett ett kryss. 1 Hver dag analysen utføres 2 Ukentlig 3 Ved åpning av nytt test-/reagenskit 4 Sporadisk 5 Aldri CRP mg/l DET ER SVÆRT VIKTIG Å KRYSSE AV FOR HVILKEN INSTRUMENTTYPE DERE BENYTTER: [ ]QuikRead GO [ ]QuikRead min [ ]QuikRead 101 [ ]QuikRead Notér lotnummeret som står på kalibreringskortet bak "LOT". Det består av to bokstaver og to siffer. Instrument/Test: QuikRead Dato for analysering: / 12 / 12 NOKLUS 1 (rød kork) NOKLUS 2 (blå kork) Lotnr./batch nr på testkit: (Opplysninger om lotnr./batch nr. finnes utenpå emballasjen) Utløpsdato: Antall prøver (ca.) som analyseres ukentlig på dette instrumentet: Hvem analyserte disse kontrollene? Sett ett kryss. 1 Bioingeniør 2 Helsesekretær 3 Sykepleier 4 Legesekretær 5 Lege 6 Andre Hvor ofte brukes intern analytisk kvalitetskontroll (dvs. flytende kontroll med kjent verdi som analyseres for å kontrollere analysene)? Sett ett kryss. 1 Hver dag analysen utføres 2 Ukentlig 3 Ved åpning av nytt test-/reagenskit 4 Sporadisk 5 Aldri NOKLUS Boks Bergen Tlf: Fax: noklus@noklus.no Seksjon for allmennmedisin,uib Org. Nr Ulriksdal 8, 5009 Bergen

65 Vedlegg 8 NN NOKLUS nr: Bergen, 9. april 2013 Utsendelse: CGH212 Resultat fra Glukose-utsendelsen Kjære deltaker. Takk for innsendte resultat. Nedenfor finner du en presentasjon av resultatene fra deg og andre deltakere med tilsvarende metode. Alle resultatene er vurdert med hensyn på riktighet (samsvar mellom gjennomsnittsverdien av dine resultat og fasitverdi), og presisjon (differansen mellom dine to resultat fra samme kontroll). Under vurderingene finner du analyseresultatene vi har registrert fra deg. Kontroller at disse resultatene stemmer med det du sendte inn. Grafene viser fordeling av alle resultatene du er sammenliknet med. På neste side finner du ytterligere opplysninger om fasit, kriterier for vurderingene og resultatfordeling på landsbasis. Meget god riktighet Akseptabel riktighet Din gjennomsnittsverdi Contour Glukose (mmol/l), kontroll 1: Glukose (mmol/l), kontroll 2: Riktighet: Fasit: 5,85 Din verdi: 6,10 Riktighet: Fasit: 19,40 Din verdi: 19,30 Vurdering: Meget god Vurdering: Meget god Presisjon: Differansen mellom dine verdier: 0,0 Presisjon: Differansen mellom dine verdier: 0,0 Vurdering: Meget god Vurdering: Meget god Vi har registrert følgende verdier: 6,1/6,1 Vi har registrert følgende verdier: 19,3/19,3 Målemetode: Contour Dersom du har spørsmål i forbindelse med svarrapporten, kan du kontakte din laboratoriekonsulent: Ring telefon xxxxxxxx eller velg fanen "Kontakt oss" på vår hjemmeside Offentliggjørelse av resultater fra denne utsendelsen, f.eks. i kommersiell hensikt, kan bare skje etter avtale med Noklus

66 Kriterier for vurdering Det ble benyttet ulike kontrollmaterialer avhengig av instrumenttype: serum, EDTA-blod m/nai-acetat og et kommersielt kontrollmateriale. Alle som analyserte serum er vurdert mot fasit etablert med referansemetode for glukose. For de øvrige er fasit metodeavhengig. Riktighet Gjennomsnittsverdien av dine to kontrollresultat sammenlignes med verdiene i tabellen nedenfor. Det blir ikke gitt noen riktighetsvurdering når presisjonsvurderingen er "Dårlig". Glukose (mmol/l) Fasit Dårlig Akseptabel Meget god Akseptabel Dårlig Kontroll 1 5,85 5,17 5,18-5,46 5,47-6,24 6,25-6,54 6,55 Kontroll 2 19,40 17,36 17,37-18,33 18,34-20,47 20,48-21,45 21,46 Presisjon Differansen mellom dine to kontrollresultat vurderes mot kravene nedenfor. Glukose (mmol/l) Meget god Akseptabel Dårlig Kontroll 1 0,4 0,5-0,7 0,8 Kontroll 2 1,1 1,2-2,0 2,1 Resultatfordeling Det ble sendt ut kontrollmateriale til 2600 deltakere i primærhelsetjenesten. Svarprosenten var 91. Resultatene fordelte seg prosentvis på følgende måte: Meget god Akseptabel Dårlig Presisjon, kontroll 1 83,4 11,7 4,9 Presisjon, kontroll 2 90,9 6,0 3,1 Riktighet, kontroll 1 83,8 12,7 3,4 Riktighet, kontroll 2 88,2 8,2 3,6 Oppfølging Kopi av dine resultater er sendt laboratoriekonsulenten i din helseregion og til evt. andre dere har valgt å ha kontakt med for rådgiving og oppfølging av laboratoriearbeid. Disse vil kunne hjelpe dersom dere har noen spørsmål. Vi vil anbefale alle med vurderingen dårlig å ta kontakt med laboratoriekonsulenten. Telefonnummer til laboratoriekonsulenten i din helseregion er notert på forsiden. Arkiver dette vurderingsbrevet i permen; Laboratoriet II under Ekstern, Noklus for den aktuelle komponenten (kapittel 27-39). SKUP Skandinavisk utprøving av laboratorieutstyr for primærhelsetjenesten, SKUP, tester laboratorieutstyr som finnes på det skandinaviske marked. SKUP i Norge er lagt til Noklus. På finnes sammendrag og rapporter fra SKUPs utprøvinger, med beskrivelse av analysekvalitet og brukervennlighet. Med vennlig hilsen Sverre Sandberg Leder Nina Gade Christensen Daglig leder Berit Oddny Riksheim Avdelingsingeniør NOKLUS Boks Bergen Telefon E-post: noklus@noklus.no Besøksadresse: Ulriksdal Bergen

67 NN NOKLUS nr: 0000 Bergen, 5. november 2012 Utsendelse: CGH212 Resultat fra Hemoglobin-utsendelsen Kjære deltaker. Takk for innsendte resultat. Nedenfor finner du en presentasjon av resultatene fra deg og andre deltakere med tilsvarende metode. Alle resultatene er vurdert med hensyn på riktighet (samsvar mellom gjennomsnittsverdien av dine resultater og fasitverdi), og presisjon (differansen mellom dine to resultater fra samme kontroll). Under vurderingene finner du analyseresultatene vi har registrert fra deg. Kontroller at disse resultatene stemmer med det du sendte inn. Grafene viser fordeling av alle resultatene du er sammenlignet med. På neste side finner du ytterligere opplysninger om fasit, kriterier for vurderingene og resultatfordeling på landsbasis. Meget god riktighet Akseptabel riktighet Din gjennomsnittsverdi Alle HemoControl Hb (g/dl), kontroll 1: Hb (g/dl), kontroll 2: Riktighet: Fasit: 10,51 Din verdi: 10,60 Vurdering: Meget god Presisjon: Differansen mellom dine verdier: 0,2 Vurdering: Meget god Vi har registrert følgende verdier: 10,7/10,5 Målemetode: HemoControl Riktighet: Fasit: 13,20 Din verdi: 13,35 Vurdering: Meget god Presisjon: Differansen mellom dine verdier: 0,1 Vurdering: Meget god Vi har registrert følgende verdier: 13,3/13,4 Dersom du har spørsmål i forbindelse med resultatrapporten, kan du kontakte din laboratoriekonsulent: Ring telefon - eller velg fanen "Kontakt oss" på vår hjemmeside Kommentar: Offentliggjørelse av resultater fra denne utsendelsen, f.eks. i kommersiell hensikt, kan bare skje etter avtale med NOKLUS

68 Kriterier for vurdering Fasit Fasit på kontrollmaterialet er bestemt ved et laboratorium som benytter cyanmethemoglobin som referansemetode. Riktighet Gjennomsnittsverdien av dine to kontrollresultat sammenlignes med verdiene i tabellen nedenfor. Det blir ikke gitt noen riktighetsvurdering når presisjonsvurderingen er "Dårlig". Hb (g/dl) Fasit Dårlig Akseptabel Meget god Akseptabel Dårlig Kontroll 1 10,51 9,57 9,58-10,09 10,10-10,92 10,93-11,45 11,46 Kontroll 2 13,20 12,05 12,06-12,70 12,71-13,69 13,70-14,36 14,37 Presisjon Differansen mellom dine to kontrollresultat vurderes mot kravene nedenfor. Hb (g/dl) Meget god Akseptabel Dårlig Kontroll 1 0,4 0,5-0,9 1,0 Kontroll 2 0,5 0,6-1,1 1,2 Resultatfordeling Det ble sendt ut kontrollmateriale til 2396 deltakere i primærhelsetjenesten. Svarprosenten var 91. Resultatene fordelte seg prosentvis på følgende måte: Meget god Akseptabel Dårlig Presisjon, kontroll 1 88,9 4,6 6,5 Presisjon, kontroll 2 88,3 6,4 5,3 Riktighet, kontroll 1 95,9 2,7 1,4 Riktighet, kontroll 2 91,9 6,4 1,7 Oppfølging Kopi av dine resultater er sendt laboratoriekonsulenten i din helseregion og til evt. andre dere har valgt å ha kontakt med for rådgiving og oppfølging av laboratoriearbeid. Disse vil kunne hjelpe dersom dere har noen spørsmål. Vi vil anbefale alle med vurderingen dårlig å ta kontakt med laboratoriekonsulenten. Telefonnummer til laboratoriekonsulenten i din helseregion er notert på forsiden. Arkiver dette vurderingsbrevet i permen; Laboratoriet II under Ekstern, NOKLUS for den aktuelle komponenten (kapittel 27-39). SKUP Skandinavisk utprøving av laboratorieutstyr for primærhelsetjenesten, SKUP, tester laboratorieutstyr som finnes på det skandinaviske marked. SKUP i Norge er lagt til NOKLUS. På finnes sammendrag og rapporter fra SKUPs utprøvinger, med beskrivelse av analysekvalitet og brukervennlighet. Med vennlig hilsen Sverre Sandberg Leder Nina Gade Christensen Daglig leder Olaug Margrete Askeland Avdelingsingeniør NOKLUS Boks Bergen Telefon E-post: noklus@noklus.no Besøksadresse: Ulriksdal Bergen Org.nr

69 NN Bergen, 7. november 2012 Utsendelse: CGH212 NOKLUS nr: Resultat fra CRP-utsendelsen Kjære deltaker. Takk for innsendte resultat. Nedenfor finner du en presentasjon av resultatene fra deg og andre deltakere med tilsvarende metode. Alle resultatene er vurdert med hensyn på riktighet (samsvar mellom gjennomsnittsverdien av dine resultater og fasit), og presisjon (differansen mellom dine to resultater fra samme kontroll). Under vurderingene finner du analyseresultatene vi har registrert fra deg. Kontroller at disse resultatene stemmer med det du sendte inn. Grafene viser fordeling av alle resultatene du er sammenlignet med. På neste side finner du ytterligere opplysninger om fasit, kriterier for vurderingene og resultatfordeling på landsbasis. Meget god riktighet Akseptabel riktighet Din gjennomsnittsverdi QuikRead/101/1 min CRP (mg/l), kontroll 1: CRP (mg/l), kontroll 2: Riktighet: Fasit: 31,5 Din verdi: 29,5 Riktighet: Fasit: 74,0 Din verdi: 67,0 Vurdering: Meget god Vurdering: Meget god Presisjon: Differansen mellom dine verdier: 1 Presisjon: Differansen mellom dine verdier: 6 Vurdering: Meget god Vurdering: Meget god Vi har registrert følgende verdier: 29/30 Vi har registrert følgende verdier: 64/70 Målemetode: QuikRead 101 Dersom du har spørsmål i forbindelse med resultatrapporten, kan du kontakte din laboratoriekonsulent: Ring telefon xxxxxxxx eller velg fanen "Kontakt oss" på vår hjemmeside Kommentar: Intern kvalitetskontroll er et nyttig verktøy for å oppnå og dokumentere god analysekvalitet. Dere unnlot å svare på spørsmålet om hvor ofte dere bruker intern kvalitetskontroll. Om dere trenger hjelp til å komme i gang med intern kvalitetskontroll, ta kontakt med laboratoriekonsulenten i deres region. Offentliggjørelse av resultater fra denne utsendelsen, f.eks. i kommersiell hensikt, kan bare skje etter avtale med NOKLUS

70 Kriterier for vurdering Fasit er metodeavhengig for alle metoder. Riktighet Gjennomsnittsverdien av dine to kontrollresultat sammenlignes med verdiene i tabellen nedenfor. Det blir ikke gitt noen riktighetsvurdering når presisjonsvurderingen er "Dårlig". CRP (mg/l) Fasit Dårlig Akseptabel Meget god Akseptabel Dårlig Kontroll 1 31,5 25,0 25,1-27,1 27,2-36,1 36,2-38,5 38,6 Kontroll 2 74,0 61,1 61,2-66,2 66,3-82,0 82,1-87,4 87,5 Presisjon Differansen mellom dine to kontrollresultat vurderes mot kravene nedenfor. CRP (mg/l) Meget god Akseptabel Dårlig Kontroll Kontroll Resultatfordeling Det ble sendt ut kontrollmateriale til 2603 deltakere i primærhelsetjenesten. Svarprosenten var 91. Resultatene fordelte seg prosentvis på følgende måte: Meget god/god Akseptabel/Tvilsom Dårlig Presisjon, Kontroll 1 85,5 8,3 6,2 Presisjon, Kontroll 2 79,7 12,9 7,3 Riktighet, Kontroll 1 91,0 5,8 3,2 Riktighet, Kontroll 2 82,5 12,2 5,3 Oppfølging Kopi av dine resultater er sendt laboratoriekonsulenten i din helseregion og til evt. andre dere har valgt å ha kontakt med for rådgiving og oppfølging av laboratoriearbeid. Disse vil kunne hjelpe dersom dere har noen spørsmål. Vi vil anbefale alle med vurderingen Dårlig å ta kontakt med laboratoriekonsulenten. Telefonnummer til laboratoriekonsulenten i din helseregion er notert på forsiden. Arkiver dette vurderingsbrevet i permen; Laboratoriet II under Ekstern, NOKLUS for den aktuelle komponenten (kapittel 27-39). SKUP Skandinavisk utprøving av laboratorieutstyr for primærhelsetjenesten, SKUP, tester laboratorieutstyr som finnes på det skandinaviske marked. SKUP i Norge er lagt til NOKLUS. På finnes sammendrag og rapporter fra SKUPs utprøvinger, med beskrivelse av analysekvalitet og brukervennlighet. Med vennlig hilsen Sverre Sandberg Leder Nina Gade Christensen Daglig leder Hege Alvheim Avdelingsingeniør NOKLUS Boks Bergen Telefon E-post: noklus@noklus.no Besøksadresse: Ulriksdal Bergen Org. Nr

71 Vedlegg 9 Analyserepertoar på sykehjem Tre viktige spørsmål må besvares når en tar stilling til valg av analyserepertoar på sykehjem: Er det viktig å raskt få svar på denne analysen? Hvor ofte skal analysen brukes? Er analysekvaliteten god nok, og kan den dokumenteres? Pasientnær analysering er nyttig for å avdekke tilstander som krever en rask avklaring. Ofte dreier det seg om infeksjoner eller akutt blødning, men det kan også være hensiktsmessig ved oppfølging av kroniske tilstander. For eksempel kan INR monitorering hos pasienter som bruker Marevan, gjøres lokalt hvis det tar lang tid å få INR-resultater fra samarbeidende laboratorium. Hvor mange analyser som bør gjøres for at et sykehjem anbefales å ha eget utstyr for en type analyse, er vanskelig å anslå. I utgangspunktet bør nok en test utføres flere ganger per uke for at ansatte på sykehjemmet skal kunne opprettholde analysekompetansen. I prinsippet bør analysekvaliteten være like god uavhengig av hvor analysen er utført, fordi svarene ofte brukes om hverandre. Sykehjemmet må utføre egne interne kvalitetskontroller og analysere kvalitetskontrollene fra NOKLUS. Slik får de oversikt over analysekvaliteten og kan framlegge dokumentasjon på egen kvalitet. Ved kjøp av nye instrumenter kan laboratoriekonsulentene i NOKLUS gi råd om analysekvaliteten og vurdere egnetheten av ulike metoder for institusjonen. Se også skup.nu. Tabellen nedenfor inneholder to forslag til analyserepertoar i form av: basisrepertoar utvidet repertoar Basisrepertoaret kjennetegnes av instrumenter for hemoglobin og glukose og andre enkle tester. For CRP bør det brukes instrumenter som gir kvantitative svar. En bør ha strimmeltest for urin som kan undersøke for nitritt, leukocytter, protein, glukose og blod. Maskinell avlesning har ingen fordeler framfor visuell, hvis avlesningen gjøres iflg. prosedyren (bruk stoppeklokke m.m.). Det utvidete repertoaret gjelder utstyr som helt eller delvis kan inngå i større sykehjem eller sykehjem som vil satse mer på sin laboratorieutrustning. Tilgjengelighet og svartid på innsendte prøver er vesentlig å vurdere ved valg av evt. utvidet repertoar. Forslag til laboratorieanalyser på ett sykehjem Basisrepertoar Utvidet repertoar C-reaktivt protein (CRP) Glukose Hemoglobin Strimmeltester for urin med felt for nitritt, leukocytter, protein, glukose og blod Blod i avføring Protrombin-tid (PT-INR) Utarbeidet av NOKLUS 20. august 2012

72 Vedlegg 10 Grafer over resultater riktighet og presisjon for hhv CRP og glukose CRP % Meget god på riktighet PHT, Meget god Pulje 1, Meget god Pulje 2, Meget god CRP % Meget god på presisjon PHT, Meget god Pulje 1, Meget god Pulje 2, Meget god

73 Glukose % Meget god på riktighet PHT, Meget god Pulje 1, Meget god Pulje 2, Meget god Glukose % Meget god på presisjon PHT, Meget god Pulje 1, Meget god Pulje 2, Meget god

74 Vedlegg 11 Sykehjem Noklus nr: ved sykehjemslege Bergen, februar 2013 Tilbakemelding på urinkasuistikker juni 2012 (omsider) Merk: 2 versjoner en versjon uten individuelle svar som sendes alle sykehjem en versjon til leger som har svart og oppgitt initialer Denne versjonen er uten individuelle svar og sendes til alle sykehjem Kjære sykehjemslege, I juni sendte Noklus ut to pasienthistorier som omhandlet bruk og tolking av urinprøver på sykehjem. Dette var en prøveutsendelse for å etablere en ny rutine i Noklus, nemlig jevnlig utsendelse av sykehistorier for å illustrere nytten av laboratorieanalyser i sykehjem. Av ulike årsaker har det tatt altfor lang tid å lage tilbakemeldingen vi lover å ha tilbakemeldingen klar langt raskere når vi våren 2013 sender sykehistorier om hemoglobin. 531 leger ved 375 sykehjem (41% av alle sykehjem) svarte på urinkasuistikkene. Tilbakemeldingen på de neste sidene viser hvordan sykehjemslegene svarte. De av dere som oppgav initialer vil se at egne svar er med i tilbakemeldingen; ellers er svarfeltene tomme. Til slutt følger noen generelle råd for bruk og tolking av urinprøver på sykehjem som vi håper er nyttige. Ta deg gjerne tid til å diskutere tilbakemeldingen med kolleger! Dersom du har kommentarer, er det fint om du sender en e-post til noklus@noklus.no med urinkasuistikk i emnefeltet. Vennlig hilsen, Aart Huurnink Svein Ivar Fylkesnes Geir Thue sykehjemslege sykehjemslege, geriater, indremedisiner fastlege, professor Kari van den Berg Siri Fauli Munkerud Sverre Sandberg laboratoriekonsulent prosjektleder / helseøkonom professor, leder av Noklus Noklus Telefon Besøksadresse: Postboks 6165 E-post: noklus@noklus.no Ulriksdal Bergen Bergen Org.nr

75 Pasienthistorie 1 Anna Christensen er 86 år gammel og har Alzheimers demens. Hun er nylig blitt enke og greier seg ikke så bra hjemme lenger. Hun har god førlighet og virker ikke deprimert. Ellers er hun frisk, og hun er stort sett kontinent for urin og bruker ikke truseinnlegg. Hun har nå fått et opphold på sykehjemmets korttidsavdeling for å vurdere hjelpebehovet. Ved innleggelsen er hun i god allmenntilstand og gir ikke uttrykk for spesielle plager. Det er normale funn ved den somatiske undersøkelsen. Rutinemessig blir det tatt en urinprøve. Urinstrimmelen viser leukocytter 3+, nitritt negativ, protein spor, negativ på glukose og blod. A. Basert på sykehistorien og strimmelfunnet, hvor sannsynlig mener du det er at Anna har: Strimmelfunn som uttrykk for forurensning Asymptomatisk bakteriuri Svært sannsynlig Ganske sannsynlig Mulig Lite sannsynlig Svært usannsynlig Antall % % % % % Cystitt Symptomfattig pyelonefritt Annen tilstand Dine svar: svar: Tabellen viser totalt antall som svarte og prosentandelen som valgte de ulike sannsynlighetsnivåene. Av de 62% (av 369) som anga at en annen tilstand var mulig eller lite sannsynlig, var det få som hadde konkrete forslag, - oftest underlivsproblemer / vaginitt, mens enkelte tenkte på nyresykdom pga en viss proteinuri. B. Ville du, basert på sykehistorien og strimmelfunnet, gitt Anna et antibiotikum? 98% av sykehjemslegene ville ikke gitt et antibiotikum 2

76 C. Uavhengig av om du velger å behandle eller ei - bør Anna undersøkes nærmere for å avklare om hun har en urinveisinfeksjon? Alternative svar: Nei Ja, det bør: a) tas bakteriologisk undersøkelse av urinen b) tas blodprøver; hvilke: c) gjøres andre tiltak; hvilke: Totalt svarte 161 leger (33% av deltakerne) ja, dvs. at de ønsket å undersøke Anna nærmere. Av de 159 deltakerne som spesifiserte hva de ønsket å gjøre, ville 82% tatt en bakteriologisk undersøkelse av urinen, 28% ønsket andre tiltak særlig en ny urinprøve og grundigere anamnese med hensyn til urinveisplager, mens 10% foreslo å ta blodprøver, i hovedsak CRP. KOMMENTAR Anna Christensen har fått opphold i en korttidsavdeling der det er rutine for å ta urinprøve ved innleggelse. 158 av de 375 sykehjemmene i denne undersøkelsen svarte at det vanligvis tas urinprøve ved innleggelse. Det er imidlertid ikke dokumentasjon som viser at det er nyttig med urinstrimmelundersøkelse som screening hos eldre, verken med tanke på urinveisinfeksjon, hematuri, proteinuri eller glukosuri. Dersom du arbeider ved et sykehjem som gjør screening med urinstrimmel, kan det være rimelig å se på nytten av strimmelfunn en periode og vurdere om dere bør slutte med denne rutinen. Asymptomatisk bakteriuri (ABU) sees hos 10% av hjemmeboende kvinner i alderen år. I sykehjem sees ABU hos 25-50% hos begge kjønn. Pyuri er også et vanlig funn, særlig hos inkontinente, som følge av tilblanding av vaginalsekret. Etter vår vurdering er forurensing og ABU de mest sannsynlige årsaker til strimmelfunnet hos Anna.. Hun skal ikke ha antibiotika. Men som flere har bemerket, vil det være nyttig med en grundig og gjentatt anamnese for bedre å få fram eventuelle plager på grunn av Annas kognitive svikt. Bakteriologisk undersøkelse eller blodprøver vil ikke være av verdi dersom det ikke fremkommer nye symptomer eller funn. Bakteriologi kan støtte antagelsen om forurensing ( blandingsflora ) eller ABU (oftest E. coli i høy konsentrasjon), men i tilfelle Anna skulle få en urinveisinfeksjon under oppholdet kan den godt være forårsaket av andre bakterier. CRP er uspesifikk og kan være lett forhøyet av en rekke ulike årsaker. Med denne sykehistorien synes vi ikke det er indisert å rekvirere CRP. 3

77 Pasienthistorie 2 Bjarte Valen er en 79 år gammel enkemann med fast plass på sykehjemmet etter et slag for ett års tid siden som førte til lammelse i venstre bein og nedsatt førlighet i venstre arm. I tillegg har han har metastaserende prostatakreft med urinretensjon. Urolog har iverksatt behandling med permanent kateter som byttes greit hver 4. uke. Han er ellers godt smertelindret og klar og orientert. Til vanlig er urinen i posen klar, men siden i går har den vært grumsete, ifølge sykepleier, som også har tatt en urinstrimmel. Han føler seg helt som vanlig, og det er ikke bemerket symptomer av noen art ellers. Kateteret ble skiftet for to uker siden. Urinstrimmelen viser leukocytter 3+, nitritt positiv, protein 1+, blod og glukose negativ. A. Basert på sykehistorien og strimmelfunnet, hvor sannsynlig mener du det er at Bjarte har: Asymptomatisk bakteriuri Svært sannsynlig Ganske sannsynlig Mulig Lite sannsynlig Svært usannsynlig Antall % % % % % Cystitt Symptomfattig pyelonefritt Annen tilstand Dine svar: svar: Tabellen viser dine svar, antall som svarte og prosentandelen som valgte de ulike sannsynlighetsnivåene. Av de 61% (av 331) som anga at annen tilstand var mulig eller lite sannsynlig, var det få som hadde konkrete forslag og da oftest forurensing forårsaket av kateteret. B. Ville du, basert på sykehistorien og strimmelfunnet, gitt Bjarte et antibiotikum? Alternative svar: a) Nei, ville sett an uten andre tiltak b) Nei, men ville iverksatt følgende tiltak: ( ) blæreskylling ( ) kateterbytte (andre tiltak se C) c) Ja, angi hvilket antibiotikum og behandlingslengde i dager: Svarfordeling: 33% av legene ville sett an uten andre tiltak. 51% ville iverksatt tiltak, men ikke gitt antibiotika. Av de 208 deltakerne som spesifiserte hva de da ville gjøre, krysset 57% av på blæreskylling, 27% på bytte av kateter mens 16% ville gjort begge deler. 16% ville behandlet Bjarte med et antibiotikum (i hovedsak pivmecillinam / Selexid) 4

78 C. Uavhengig av om du velger å behandle eller ei - bør Bjarte undersøkes nærmere for å avklare om han har en urinveisinfeksjon? Alternative svar: Nei Ja, det bør: a) tas bakteriologisk undersøkelse av urinen b) tas blodprøver; hvilke: c) gjøres andre tiltak; hvilke: På dette spørsmålet svarte 58% ja; dvs. at Bjarte burde undersøkes nærmere. Av de 273 deltakerne som spesifiserte hvordan de ønsket å undersøke Bjarte, ville 89% tatt en bakteriologisk undersøkelse av urinen 32% tatt blodprøver, i hovedsak CRP 18% gjort andre tiltak, stort sett videre observasjon av Bjarte med blodtrykk, puls, allmenntilstand og temperaturmåling. I tillegg foreslo noen ny bakteriologisk undersøkelse eller urinstrimmel, men først etter kateterbytte. KOMMENTAR: Bjarte Valen er immobil og bruker permanent kateter. Det kan diskuteres om han heller skulle vært RIK et, men sykehjemmet har valgt å fortsette med permanent kateter. Det er vist at alle med permanent kateter får bakteriuri etter 3-4 uker, gjerne med grumset urin. Bjarte har ingen kognitiv svikt og kan gjøre rede for sykdomsfølelse og ubehag. Etter vår vurdering burde grumset urin derfor strengt tatt ikke medføre tiltak av noen art, heller ikke strimmelundersøkelse. I den praktiske hverdag vil nok denne undersøkelsen ofte bli gjort uten at lege involveres, og strimmelfunnet er som forventet ved asymptomatisk bakteriuri, som er den mest sannsynlige diagnosen siden Bjarte ikke har symptomer som tyder på urinveisinfeksjon. Ofte er det umulig å skille cystitt fra ABU hos pasienter med kateter, både klinisk og bakteriologisk. Kateterbruk medfører gjerne irritasjonssymptomer i seg selv. Verken blæreskylling eller kateterbytte vil være nyttig; et nytt kateter vil raskt bli kolonisert og kateterbytte innebærer alltid en viss infeksjonsfare. Blæreskylling bør bare brukes dersom kateteret er tett eller i ferd med å gå tett. Overgang til RIK ing er eneste virksomme infeksjonsforebyggende tiltak. Etter vår vurdering bør Bjarte bare følges opp klinisk, men uten at det iverksettes spesielle tiltak. Dersom han føler seg slapp/trett, orker mindre, virker forvirret eller får feber, må han raskt utredes. Mistenkt infeksjonsfokus i urinveiene utredes med CRP og urin til bakteriologi. Andre infeksjonsfokus bør også utredes. Funn av mikrober i urin har usikker klinisk betydning, og infeksjon i urinveiene hos pasienter med permanent kateter blir ofte en eksklusjonsdiagnose. Han er infeksjonsutsatt på grunn av kreftsykdom, alder, permanent kateter og immobilitet. Det er viktig med korrekt prøvetaking både til strimmelundersøkelse og til bakteriologi. Poseurin (som sykepleieren kanskje brukte her) er helt uegnet på grunn av kolonisering med flere ulike bakterier. Prøve skal tas ved bruk av steril kanyle via kateterets prøvetakingssted (for kateter med membran) eller ved punksjon av kateteret like nedenfor forgreningen. Punksjonsstedet desinfiseres med 70% sprit og prøve tas etter at kateteret har vært avstengt i 2 til 4 timer. Rekvisisjonen må påføres at det er kateterurin (KAD), hvor lenge kateteret har vært avstengt og begrunnelse for at det tas prøve fra permanent kateter. Dersom prøvetaking skjer ved kateterbytte, kan prøve alternativt tas 5

79 fra den midterste delen av den første urinporsjonen som kommer etter innleggelsen, før pose tilkobles. Begge kasuistikkene illustrerer et vesentlig poeng mht. laboratorieanalyser. Det er viktig å være bevisst hvilke konsekvenser prøvesvaret kan få før analysen rekvireres. Ofte er kostnadene ved prøvetaking og analysering små, men de kan lett bli langt større dersom svarene leder til tiltak der den medisinske nytten er liten. Referanser: Norsk Geriatrisk forening: Offisiell metodebok/urinveisinfeksjon Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP): Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. FHI: Bakteriologisk diagnostikk ved urinveisinfeksjoner. Strategimøte nr. 21, Helse Bergen: Hygieneperm for sykehjem og langtidsinstitusjoner. Kap. 7 Urinveisinfeksjoner Regionalt kompetansesenter for smittevern Helse Sør-Øst: Infeksjonskontroll.no European Urinalysis Guidelines, Scand J Clin Invest-Vol. 60-Supplement 231, Asymptomatic Bacteriuria in the Nursing Home, Timothy J. Benton, MD, Rodney B. Young, MD, and Stephanie C. Leeper, MD, FACP Annals of Long-Term Care: Clinical Care and Aging 2006;14[7]:17-22 Wyller TB; Geriatri en medisinsk lærebok. Gyldendal Kapittel

80 Vedlegg 12 NORSK KVALITETSFORBEDRING AV LABORATORIEVIRKSOMHET UTENFOR SYKEHUS Helsedirektoratet Pb St. Olavs Plass 0130 Oslo Oslo Søknad til midler til prosjekt for å kvalitetssikre laboratorievirksomhet i hjemmesykepleien Det søkes herved om kr 2,5 millioner for 2012 for å sette i gang et pilotprosjekt for å kartlegge og kvalitetssikre laboratorievirksomheten i hjemmesykepleien i 2-3 fylker. Pilotprosjektet er tenkt å være av 3 års varighet, med årlige bevilgninger slik at den samlete sum blir på kr 7,5 millioner i 2012-kroner Våren 2012 deltar 93 % av sykehjemmene og 99 % av legekontorene i NOKLUS. NOKLUS har som mål å kvalitetssikre all laboratorievirksomhet utenfor sykehus. Det utføres en god del laboratorievirksomhet i deler av primærhelsetjenesten som ikke deltar i NOKLUS (ref. vedlagte brev til Helsedirektoratet datert 29/ ). Videre vil samhandlingsreformen medføre at mer behandling flyttes fra spesialisthelsetjenesten til primærhelsetjenesten, og at mer medisinsk behandling blir utført i primærhelsetjenesten. Det vil derfor være viktig å ruste opp kompetansen i primærhelsetjenesten når det gjelder laboratorievirksomheten. NOKLUS ønsker å kvalitetssikre laboratorietjenesten i hjemmesykepleien fordi det er der vi nå anser behovet er størst. Vi ser for oss et samarbeid mellom NOKLUS og de sentrale helsemyndigheter tilsvarende som vi har hatt når det gjelder sykehjemmene. Tilbakemeldinger fra medarbeiderne i NOKLUS tyder på at laboratorievirksomheten spesielt i hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenester er økende og noen steder er analyserepertoaret tilsvarende som på sykehjemmene, ref. brev datert 22/ Vi har ikke sett sikre tall på hvor mange som arbeider i hjemmesykepleien. Brevet datert 29/ viser at 413 selvstendige enheter var kategorisert under hjemmesykepleie. I tillegg kommer de enheter som er tilknyttet til sykehjemmene. Fordi organiseringen og omfanget av laboratorievirksomheten varierer betydelig ref. brev datert 22/ ønsker vi å høste erfaringer fra kvalitetssikring av hjemmesykepleien i 2-3 fylker før vi utvider ytterligere. Det vil være viktig å plukke ut fylker der de hjemmebaserte tjenestene er organisert ulikt. Vedr. finansieringsbehov har vi erfart fra sykehjemsprosjektet at det tar tid å verve enhetene, og å komme i gang med opplæring. Videre må grunnkurs gjentas pga mange medarbeiderne som skal læres opp og høy turnover. Pga satsningen på sykehjemmene er det nå ikke mye ledig kapasitet i NOKLUS slik at det bør legges inn tid og kostnader til nyansettelser og NOKLUS Legeforeningen, Postboks 1152 sentrum,0107 Oslo Telefaks: Økonomisjef Siri F. Munkerud Telefon: Epost:siri.munkerud@legeforeningen.no leder Sverre Sandberg Telefon : / Epost:sverre.sandberg@isf.uib.n

81 NORSK KVALITETSFORBEDRING AV LABORATORIEVIRKSOMHET UTENFOR SYKEHUS opplæring av nye medarbeidere, fortrinnsvis laboratoriekonsulenter. For å kunne sette i gang denne satsningen på hjemmesykepleien bør det derfor være en intensjon fra helsemyndighetene om å finansiere et slikt prosjekt i 3 år. Det bør i de tre prøvefylkene settes av 0,5-1 stilling. I budsjettet legger vi til grunn at NOKLUS sine totale kostnader (inkluderer lønn, kurs og reisevirksomhet) per hele laboratoriekonsulentstilling i gjennomsnitt er kr Pga nyansettelser etc. som medfører ekstra kostnader er det budsjetter med kr per hele stilling. Det bør også ansettes en prosjektleder i halv stilling. Det vil også påløpe utgifter til kvalitetskontrollmateriale. Når det gjelder kostnader til kvalitetskontrollmateriale utgjør det for sykehjem ca 25 % av de totale kostnadene. For hjemmesykepleien antar vi at det i utgangspunkt vil bli mindre men at kostnadene til kvalitetskontrollmateriale kan øke dersom flere pasientene skal behandles lokalt. For hjemmesykepleien vil det være viktig å prioritere opplæring i prøvetaking og transport av blodprøver. NOKLUS har mottatt tilbakemeldinger fra legekontor og sykehus om at kvaliteten på innsendte prøver fra sykehjemmene er blitt bedre etter at sykehjemmene er med i NOKLUS. Det er god grunn til å tro at tilsvarende kvalitetsforbedring vil skje når det gjelder innsendte prøver fra hjemmesykepleien. Det er viktig å sikre kvalitet på hele tiltakskjeden fra rekvirering til oppfølging av prøvesvar. Der det utføres analysering vil det spesielt være viktig å sikre at det foreligger gode rutiner for rekvirering og oppfølging av prøvesvaret, i tillegg til å gi råd om valg av egnede instrumenter og opplæring i analysering. Dette arbeidet kan lett sees i tilknytning til pågående arbeid overfor sykehjemmene. Vi vil overfor hjemmesykepleien kunne bruke et e-læringskurs om prøvetaking og forsendelse og vi kan videreføre det arbeidet som er satt i gang der vi via bearbeiding av prosedyrepermene ønsker å bevisstgjøre på rutiner rundt rekvirering av laboratorieanalyser og oppfølging av prøvesvarene. Med vennlig hilsen Sverre Sandberg Leder av NOKLUS (sign.) Siri Fauli Munkerud Økonomisjef NOKLUS Legeforeningen, Postboks 1152 sentrum, 0107 Oslo 2

82 Vedlegg 13 Anbefalinger fra Noklus vedr. elementer i et kvalitetssystem for laboratorievirksomhet ved helseinstitusjoner Alle institusjoner/bedrifter er lovpålagt å ha et overordnet kvalitetssystem, jfr Lov om tilsyn med helsetjenesten og Internkontrollforskriften for helse- og sosialtjenesten. I dette overordnede systemet kan det henvises til Noklus for alt som gjelder laboratorievirksomhet. På hvert enkelt sted må ansvar, oppgaver og myndighet fordeles og det bør derfor oppnevnes en laboratorieansvarlig. Noklus mener at følgende elementer bør være med i et kvalitetssystem for laboratorievirksomhet ved den enkelte virksomhet (ikke i prioritert rekkefølge). Egnede lokaler for å drive laboratorievirksomhet En person er tillagt laboratoriefaglig ansvar Opplæringsplan med dokumentasjon på hvem som har fått opplæring Skriftlige prosedyrer og rutiner for oppdatering av disse Rutiner for bruk av intern analytisk kvalitetskontroll Deltakelse i eksterne nasjonale eller internasjonale kvalitetskontrollprogram Dokumentasjon av kontrollresultater og oppfølging av disse Jevnlig kompetanseheving i form av relevante kurs Rutiner for å etterspørre kvalitet og brukervennlighet ved innkjøp av nye instrumenter og metoder Det vil være behov for noen tilpasninger og spesielt for hjemmesykepleien vil punktet om egnede lokaler ikke være relevant. Utarbeidet av Noklus, januar 2013