Lengst mulig i eget liv. Hverdagsrehabilitering en veileder til medarbeidere i Svelvik kommune. Utgave opplag

Transkript

1 Lengst mulig i eget liv Hverdagsrehabilitering en veileder til medarbeidere i Svelvik kommune. Utgave opplag

2

3 Lengst mulig i eget liv Hverdagsrehabilitering en veileder til medarbeidere i Svelvik kommune Utgave opplag Kontaktpersoner: Sissel Myrbakken Sæther; sisselmyrbakkensaether@svelvik kommune.no MESTRE HVERDAGEN Det er et mål både for den enkelte og samfunnet å utnytte de ressurser, evner og muligheter brukerne selv har for å mestre hverdagen. Derfor må habilitering og rehabilitering være en naturlig og sentral del av all omsorg og pleie. Hverdagsrehabilitering er et eksempel på at tidlig innsats og rehabilitering i omsorgstjenestene bidrar til økt livskvalitet og bedre funksjonsnivå hos brukerne. (Meld. St. 29 ( ) Morgendagens omsorg) I forebyggende strategi vedtatt i kommuneplanens handlingsdel , er hverdagsrehabilitering ett av flere tiltak som skal utvikles for å oppnå en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste i årene som kommer med levering av flere tjenester med færre hender. I følge planen er det et mål å dreie tjenestefokus fra reparasjon til forebyggende arbeid. I denne omstillingen vil lavterskeltilbud ha en sentral rolle. Hverdagsrehabilitering er et slikt tilbud. Hverdagen er viktig, de fleste dager i livet er hverdager. Den består av selvfølgeligheter som vi først forstår verdien av når hverdagen blir forandret. Når vi ikke lenger klarer å kle på oss selv, hente posten, eller komme oss ut av huset, går det opp for oss hvor viktige disse aktivitetene er i hverdagen. Hverdagslivet er det livet vi lever hver dag i hjemmet vårt, i nærmiljøet og i relasjon med andre. Hverdagsaktivitetene kjennetegnes av regelmessighet, forutsigbarhet, vaner og rutiner. Det er nøyaktig her hverdagsrehabilitering iverksettes. Hverdagsrehabilitering er en tidsbegrenset, målrettet og tverrfaglig innsats som er skreddersydd til brukerens behov. Her skal brukeren selv være aktiv for å nå sine mål, og dermed bli selvstendig og selvhjulpen i daglige hverdagsaktiviteter slik at vedkommende fortsatt kan bo i eget hjem, samt å delta og bidra sosialt i samfunnet for øvrig. Dette heftet er et verktøy for å forstå hverdagsrehabilitering i praksis. Kompetanseavdelingen i Drammen kommune, «Skap gode dager» har vært den største bidragsyteren til utvikling av tjenesten i Svelvik kommune. Takk til dem! I 2020 vil Svelvik kommune slå seg sammen med Drammen og Nedre Eiker kommune. Vi har derfor valgt den samme integrerte modellen som Drammen, hvor også hjemmetjenesten er involvert i hverdagsrehabiliteringen. Det rettes også en takk til Kristiansand kommune som har bidratt med innspill. Vi håper heftet kan motivere og inspirere i arbeidet fremover!

4

5 Innhold Hva er viktige aktiviteter for deg? 6 Hverdagsmestring, et grunnleggende tankesett 6 Hjelpefella 8 Hverdagsrehabilitering en arbeidsform 9 Målgruppe og kriterier i hverdagsrehabilitering 10 Identifikasjonsmarkører 12 Fasene i et hverdagsrehabiliteringsforløp 14 Vedtak 15 Arbeidsoppgavene i hverdagsrehabiliteringsforløpet 16 Mestringsagentenes oppdrag 18 Tverrfaglig samarbeid 18 Eksempel på et hverdagsrehabiliteringsforløp 20 Kommunikasjon 21 Ofte stilte spørsmål i hverdagsrehabilitering 22 Vil du vite mer? 23

6 Hva er viktige aktiviteter for deg? Hverdagsrehabilitering starter med dette spørsmålet. For mange brukere handler det om å mestre dagliglivets aktiviteter og gjøremål. Arbeid og husarbeid Måltider Bevegelse Omsorgsoppgaver og frivillig arbeid Hva er viktig for meg? Transport og innkjøp Fritid og sosiale aktiviteter Personlig stell Søvn Innføring av hverdagsrehabilitering krever en systematisk holdnings- og kulturendring. Brukerne har ofte vært vant til å være passive mottakere av tjenester og kan oppleve endringen som negativ gjennom å bli fratatt «sine goder». Vår oppgave er å være til stede for brukeren og støtte vedkommende, slik at han eller hun mestrer de aktivitetene som er viktige i hverdagen. Det innebærer en endring i holdning som går fra å spørre bruker: «Hva kan jeg hjelpe deg med?» til å spørre «Hva er viktige aktiviteter i livet ditt nå?» Ved å jobbe med «hendene på ryggen» er det ikke slik at du ikke gjør jobben din eller noe godt for bruker. Du viser omsorg ved å la brukeren gjøre aktiviteten selv slik at brukeren opplever mestring. Kunsten er å vite når du bør ha hendene på ryggen, når du skal gi hjelp og på hvilken måte du kan hjelpe. Hverdagsmestring et grunnleggende tankesett Hverdagsmestring er et forebyggende og rehabiliterende tankesett, som er viktig i møtet med alle brukere. Det skapes en mestringskultur hvor brukeren er en aktiv deltager i stedet for en passiv mottaker. Oppmerksomheten rettes mot brukerens ressurser i stedet for begrensninger. 6

7 Jeg motiverer bruker til å se muligheter Jeg spør hva som er viktig for bruker Spesialisthelsetjenesten Rehabilitering på Svelvik sykehjem Jeg bistår bruker i å mestre de daglige gjøremålene Jeg gjør aktiviteter sammen med bruker Jeg har fokus på brukers ressurser Hverdagsrehabilitering i hjemmet Jeg unngår hjelpefella HVERDAGSMESTRING som tankesett Når bruker opplever mestring, gir det en positiv opplevelse som fører til økt tro på egne ferdigheter. Du som medarbeider motiverer ved å understøtte og signalisere at du har tro på at brukeren kan klare aktiviteten. Opplevelsen av mestring i en aktivitet, motiverer til gjentagelse og kan virke forsterkende også på andre aktiviteter. Viktige punkter i hverdagsmestring som tankesett er illustrert over. 7

8 Hjelpefella «Hjelpefella» er et begrep som beskriver alle de handlingene du gjør for brukeren som han eller hun kan gjøre selv. Det handler om å finne en balanse mellom å gi hjelp og legge til rette for deltagelse. Det er en selvfølge å gi en hjelpende hånd til den som strever. Hvordan kan du støtte brukeren slik at han eller hun kan utføre hele eller deler av oppgaven selv i stedet for at du som hjelper gjør alt? Eksempler på hjelpefeller: Eksempel 1: Du har nøkkel og låser deg inn hos bruker. Ulemper med tiltaket: man fratar bruker muligheten til å komme seg til døren selv, man fratar selvrespekt fra bruker som sjef i eget hjem. Handlinger i hverdagsrehabilitering: la bruker få åpne døren til eget hjem når funksjonen igjen tillater det. Eksempel 2: En bruker klarer ikke å lage mat som før. Brukeren får varm middag på døra tilkjørt av kommunen. Ulemper med tiltaket: man fratar bruker muligheten til å gå ut av huset og til butikken, planlegge hva han ønsker å spise, planlegge og finne varene i butikken, muligheter for å spise sammen med noen. Handlinger i hverdagsrehabilitering: la bruker gå til butikken som før, kanskje med rullator og kurv i følge med deg til han er trygg? La bruker både bestemme og finne maten som han eller hun ønsker. Kanskje også til en gjest? La han betale selv i kassen. Vis bruker hvordan han eller hun bruker den nye microbølgeovnen. Øv til han kan det. Eksempel 3: Du tar med posten inn når du kommer og søppel ut når du går. Ulemper med tiltaket: man fratar bruker muligheten til å gå i trappa for å styrke sin fysiske funksjon og balanse, man fratar muligheten for å komme seg inn og ut av sitt eget hjem- mange sitter inne i egen bolig uten å gå ut. Handlinger i hverdagsrehabilitering: brukeren bør oppmuntres til å ta turen opp og ned trappa for å opprettholde fysisk funksjon. Dette kan du gjøre sammen med brukeren de første gangene slik at bruker blir trygg i situasjonen. På veien kan det hende bruker møter en kjenning og kanskje kjenne sola skinne i ansiktet for en liten stund. Eksempel 4: En bruker har fått vedtak på dusjing. Ulemper med tiltaket: bruker ønsker kanskje å dusje alene, men føler seg utrygg og er redd for å falle? Handlinger i hverdagsrehabilitering: trygge bruker gjennom å øve på aktiviteten, og kanskje legge til rette med enkle hjelpemidler slik at han ikke faller- noe bruker er litt redd for. 8

9 Hverdagsrehabilitering en arbeidsform Hverdagsrehabilitering er en forebyggende og rehabiliterende arbeidsform som bygger på en grunnleggende antagelse om at mennesket har behov for menings fulle aktiviteter. De daglige aktivitetene påvirker helse og trivsel og gir livet struktur og mening. Hva som er meningsfulle aktiviteter varierer fra person til person. I hverdagsrehabilitering er derfor brukerens mål styrende for tiltakene. Hverdagsrehabilitering gjennomføres av hjemmetjenesten sammen med koordinerende sykepleier, ergoterapeut og fysioterapeut. Vedtakslengde er 6 uker. I rehabiliteringsprosessen er alle tjenester brukeren har integrert i rehabiliteringsinnsatsen. Tiltak kan også gjennomføres på kveldstid og i helgen. Hverdagsrehabilitering er en tidsavgrenset, tverrfaglig, målrettet innsats med trening til mestring av hverdagsaktiviteter i eget hjem og nærmiljø. Hensikten er at brukeren skal gjenvinne og beholde sitt funksjonsnivå, mestre hverdagen og delta i fellesskapet Jeg setter mål og lager tiltak sammen med bruker Jeg kartlegger med fokus på brukers ressurser Spesialisthelsetjenesten Rehabilitering på Svelvik sykehjem Jeg spør hva som er viktig for bruker Jeg trener bruker i å mestre de daglige gjøremålene Jeg motiverer og utfordrer bruker i aktiviteter HVERDAGSREHABILITERING i hjemmet Jeg jobber tverrfaglig Hverdagsmestring som tankesett 9

10 Målgruppe og kriterier for hverdagsrehabilitering Målgruppen for hverdagsrehabilitering er hjemmeboende over 65 år som står i fare for eller allerede har fått problemer med å utføre aktiviteter de nylig har mestret på grunn av en funksjonsendring. Funksjonsendringer kan komme i forbindelse med sykdom, som f.eks lungebetennelse, sepsis eller andre infeksjonssykdommer. Personer som har falt og fått et brudd kan være aktuelle kandidater. Typiske brukere kan være: Brukere som søker om helsetjenester fra kommunen for aller første gang Brukere som allerede har tjenester og som får et plutselig funksjonsfall Brukere som allerede har tjenester, som har hatt en gradvis funksjonsendring og som har behov for flere tjenester. Brukere som ønsker å begynne med hjelpemidler, for eksempel rullator eller toalettforhøyer. Brukere som blir utskrevet fra sykehus, døgnrehabilitering eller korttidsplass Forventninger til brukeren: Bruker har et ønske om å mestre dagliglivets aktiviteter Bruker ønsker å komme tilbake til det funksjonsnivå han hadde før funksjonsendring oppsto. Bruker klarer å formulere sine ønsker og mål Bruker kan ta imot informasjon og følge instruksjon Bruker kan gjennomføre egentrening Hvordan oppdage kandidater til hverdagsrehabilitering? Det er nødvendig med tidlig oppdagelse av brukere til hverdagsrehabilitering for å forebygge ytterligere funksjonsendringer og for å forebygge sykdom eller fall. Hva kan du observere i omgivelsene eller ved bruker som indikerer en funksjonsendring? Se såkalte «snus i døra» - identifikasjonsmarkører: 10

11 «Sofapiloten» Enkelt kosthold Uleste aviser Kaffe Radio Telefon Visne blomster Fjernkontroll Kryssord og briller Familiebilde 11

12 I omgivelsene: Opphoping av søppel Uleste blader, aviser og post Visne planter Mat som har gått ut på dato i skaper og kjøleskap Bevegelsesløyper i huset / strategiske støttepunkter Ting i boligen tyder på lite bevegelse og bruk Støv på utesko Flasker og glass tegn på endrede alkoholvaner? Brukeren: Strever med å sette seg og reise seg Beveger seg saktere enn tidligere Ser etter støttepunkter under gange Blåmerker og/ eller sår etter fall Sover mye på dagtid Vektendring Sover med klærne på Sluttet å skifte klær/ lukter eller har flekker på klærne Pynter seg ikke lenger/ ikke opptatt av utseendet Endret stemningsleie/ nedstemt Surrer med medisinene Sosialt: Går ikke ut av huset Deltar ikke på aktiviteter som tidligere Bruker sier nei takk til invitasjoner fra familie og venner Nylig blitt enke eller enkemann Pårørende og naboer er bekymret 12

13 13

14 Fasene i et hverdagsrehabiliteringsforløp Uke 0 Aktuell bruker oppdages Uke 1 6 Tiltak gjennomføres Uke 3 4 Midtveisevaluering Planlegge videre aktiviteter Uke 0 Samtale med bruker Kartlegging Mål og tiltak Min plan Uke 1 Vedtak Oppstart Uke 6 Sluttevaluering Rapport til fastlege Avslutter Ingen tjenester Avslutter Fortsatt tjenester med hverdagsmestringstankesett Uke 0: Aktuell bruker oppdages Bruker blir meldt av koordinerende enhet, forebyggende tjeneste, hjemmetjenesten, ergoterapeut, fysioterapeut, fastlege, m.fl. som potensiell kandidat for hverdagsrehabilitering og drøftes i første tverrfaglig møte i hjemmetjenesten. Uke 0: Innledende samtale, kartlegging ved oppstart, Min plan Kontaktperson/ primærkontakt presenterer tilbudet og gir informasjonsskrivet til bruker. Bruker oppfordres til å tenke over hva som er særlig viktig og utfordrende å gjøre fremover med utgangspunkt i aktivitetshjulet. Det gjøres en tverrfaglig kartlegging hjemme hos bruker der bl.a. COPM, SPPB og IPLOS blir benyttet. Bruker deltar aktivt. Når kartleggingen er gjennomført benyttes resultatene til å lage «Min plan» sammen med bruker. Det avtales om, og hvordan, pårørende skal involveres. Det lages en tverrfaglig tiltaksplan i Gerica. Uke 0 kan vare kortere eller lengre enn en kalenderuke, alt etter hva det er behov for. 14

15 Uke 1: Vedtak og oppstart Koordinerende enhet fatter vedtak på bakgrunn av tids-estimert tiltaksplan og andre dokumenterte opplysninger i Gerica. Tiltak igangsettes. Uke 1 6: Tiltak gjennomføres Ergoterapeut og fysioterapeut fungerer som motorer og skal veilede og bistå kollegaer i hjemmetjenesten. Terapeutene følger hverdagsrehabiliteringsforløpet tett. Tiltakene skal evalueres og justeres fort løpende. Alle yrkesgruppene bistår bruker i å øve på daglige aktiviteter i henhold til brukerens mål. I tillegg er fysiske øvelser ofte viktige for å styrke muskulatur eller balanse slik at brukeren blir tryggere i aktiviteter. Det opprettes kontakt med pårørende, fastlege, private fysioterapeuter og andre involverte samarbeidspartnere. Uke 3 4: Midtveisevaluering, planlegge videre aktiviteter Deltagere er bruker, primærkontakt, ergoterapeut og/eller fysioterapeut. Tiltakene evalueres og justeres, eventuelt avsluttes dersom målet er nådd eller forutsetningene er endret. Man begynner å planlegge aktiviteter som brukeren skal tilbake til, fortsette med eller begynne med etter at rehabiliteringsforløpet er avsluttet. Det er viktig å sikre at egenaktivitet er planlagt og igangsatt. Samarbeid med frivillige og andre vil kunne gi kunnskap om hva som finnes av aktiviteter, arenaer og møteplasser. Uke 6: Sluttevaluering, kartlegging ved avslutning, rapport til fastlegen Deltagere er bruker, primærkontakt, ergoterapeut og/ eller fysioterapeut. Ved avslutning av hverdagsrehabilitering gjentas kartleggingen som ble brukt ved oppstart og resultatene oppsummeres sammen med bruker før tjenesten avsluttes. De ulike profesjonene i det tverrfaglige samarbeidet har et felles ansvar i evalueringsmøtet og for å dokumentere resultater av forløpet. Etter avtale med bruker sendes oppsummering til fastlegen. Andre tjenester videreføres/opprettes etter behov. Primærkontakten har ansvaret for å skrive et evalueringsnotat. Avtale oppfølgingsbesøk fire uker etter endt rehabiliteringsforløp. 15

16 Vedtak Koordinerende enhet fatter vedtak om helsehjelp i hjemmet for hverdagsrehabilitering. Tids-estimering i SAK settes på bakgrunn av tiltaksplanen. Tids-estimatet i tiltaksplanen omfatter tidsbruk fra hjemmetjenesten, ergoterapeut og fysioterapeut. Slik ser et vedtak om hverdagsrehabilitering ut: Du er innvilget hverdagsrehabilitering fra.. inntil 6 uker. Vi viser til rehabiliteringsplanen som du har utarbeidet sammen med hjemmetjenesten hvor mål og tiltak er beskrevet. De tjenestene du eventuelt allerede mottar i hjemmet vil bli ivaretatt i perioden. Dersom du når målene dine før seks uker har gått, kan rehabiliteringen avsluttes tidligere. Det samme gjelder dersom det ved evaluering underveis i rehabiliteringsperioden viser seg at tiltakene ikke fører frem. Mot slutten av rehabiliteringsperioden vil si sammen med deg vurdere andre bistandsbehov. Begrunnelse for vedtaket I henhold til pasient- og brukerrettighetsloven 2-1a andre ledd har pasient og bruker rett til nødvendig helse- og omsorgstjenester fra kommunen. Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester, jf. Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 første ledd. For å oppfylle dette ansvaret skal kommunen blant annet tilby rehabilitering og andre helsetjenester i hjemmet i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 første ledd nr. 5 og 6 bokstav a. Avslutningsvis; informasjon om klageadgang tilsvarende andre vedtak. 16

17 Arbeidsoppgavene i hverdagsrehabiliteringsforløpet Brukeren: Sette mål og lage tiltak sammen med tjenesteytere Gjennomføre egenaktivitet som avtales Planlegge og gjennomføre egenaktiviteter etter rehabiliteringsperioden Delta og bidra i aktiviteter i nærmiljøet Hjemmetjenestens hovedansvar: Kartlegge ressurser og bistandsbehov (IPLOS/ADL) To spørsmål på spørsmålskort (Wonca) hvor brukeren vurderer egenopplevd helse Ernæringsscreening/ veiledning Legemiddelgjennomgang Kontakt med fastlege/ pårørende Ha daglig kontakt og gjennomføre avtalte tiltak Felles oppgaver: Ergoterapeutens hovedansvar: Kartlegge brukers mål med aktivitetsanalyse (COPM) Gjennomføre og veilede i utførelse av de daglige aktiviteter (ADL) Søke, tilpasse og gi opplæring i bruk av tekniske hjelpemidler Fysioterapeutens hovedansvar: Kartlegge og vurdere fysisk funksjon (SPPB) Gjennomføre og veilede i treningsprogram for brukere som trenger spesifikke øvelser Gjennomføre og veilede i funksjonell trening Lage Min Plan, sette mål og lage tiltak sammen med bruker Utarbeide tverrfaglig tiltaksplan med tidsestimat, og dokumentere i Gerica Primærkontakten har hovedansvaret Motivere og utfordre bruker i aktiviteter Veilede bruker, pårørende og samarbeidspartnere i tiltak og tilnærming Tverrfaglig veiledning og refleksjon over tilnærming og kommunikasjon i brukerens rehabiliteringsprosess Evalueringsmøter hos brukeren primærkontakten har hovedansvaret Oppfølging: det tas kontakt med bruker etter fire uker for å følge opp avtalte egenaktiviteter og motivere til videre innsats 17

18 Mestringsagentenes oppdrag Hjemmetjenesten har Mestringsagenter blant sine medarbeidere. Terapeutene tilknyttet hjemmetjenesten er også Mestringsagenter. Deres oppdrag er å: Holde hverdagsmestringstankesettet varmt Engasjere, motivere og veilede kollegaer og brukere Oppdage og dele de gode eksemplene i personalgruppa Invitere til refleksjon over de gode eksemplene og de ikke så gode Være eksperter på veilederen svare på spørsmål og dele kunnskap Ha oversikt og kunnskap om aktivitetstilbud i nærmiljøet Fagkoordinerende sykepleier er også mestringsagent med et særskilt ansvar for å: Sette opp kartleggingsdatoer med terapeutene Være oppmerksom på nye mulige kandidater under rapporter og utskrivningsklare pasienter fra sykehus Veilede brukers primærkontakt Sikre at tjenesten hverdagsrehabilitering og tiltaket kartlegging er opprettet, samt avslutte hverdagsrehabilitering og gjenopprette hjemmesykepleie når forløpet er avsluttet Påse at hverdagsrehabiliteringstavlen er oppdatert og holde hverdagsrehabiliteringspermen ajour Tverrfaglig samarbeid For at brukerne skal oppleve sammenheng i helsehjelpen de mottar, kreves tett samhandling. I det tverrfaglige samarbeidet vil medarbeiderne ha ansvar for utredning, planlegging og oppfølging gjennom rehabiliteringsprosessen. Selv om det er et tett samarbeid, betyr det ikke at alle faggrupper gjør de samme oppgavene. Hjemmetjenesten har en spesiell kompetanse og kjennskap til brukerens hverdag og terapeutene har spesiell kompetanse i rehabilitering. Målet er å sikre faglighet, forene kompetanse og at faggruppene utfyller hverandre til det beste for brukeren. Alle ansatte er like viktige representanter i det tverrfaglige samarbeidet, og når kunnskapen deles, våger man også å bevege seg inn i områder som tradisjonelt tilhører andre faggrupper. Tverrfaglig samarbeid er noe man må trene på å utøve. Dette skjer gjennom raushet, tålmodighet og en inkluderende holdning. Eksempel: når alle bidrar til at bruker trener gangfunksjonen, blir hyppigheten og intensiteten så stor at tiltaket har effekt! Tverrfaglig samarbeid er en arbeidsform der flere yrkesgrupper, på tvers av faggrenser, arbeider sammen om en felles utfordring eller problem for å nå et mål. Samarbeid bygger på ulik men likeverdig kunnskap. De ulike fagpersonene er gjensidig avhengig av hverandre for å kunne møte utfordringene til brukerens beste. 18

19 19

20 Eksempel på et hverdagsrehabiliteringsforløp Ingrid er en 72 år gammel kvinne. Hun falt i eget hjem og brakk lårhalsen da hun skulle henge opp de nye julegardinene. Det medførte sykehusinnleggelse og operasjon. Etter kort tid blir hun utskrevet til eget hjem. Sykehuset ringer til koordinerende enhet i kommunen og meddeler at hun vil trenge bistand. Saksbehandler ved koordinerende enhet kartlegger at hun tidligere har klart seg helt selv i egen bolig. Hun har ikke hatt tjenester fra kommunen tidligere. Saksbehandler vurderer at hun vil kunne nyttiggjøre seg et hverdagsrehabiliteringsforløp og ber hjemmetjenesten gjøre videre kartlegging hjemme hos bruker med henblikk på dette. På journalmøtet drøftes henvendelsen tverrfaglig. En sykepleier i hjemmetjenesten bekrefter at Ingrid har klart seg helt selv, og at hun har vært aktiv i den lokale maleklubben. Hjemmetjenesten oppretter tjenesten hjemmesykepleie - hverdagsrehabilitering i Gerica. Primærkontakten til Ingrid tar et hjemmebesøk hos henne. I samtalen forteller Ingrid at hun den siste tiden har følt seg svimmel og sliten. Hun har hoppet over de siste maletimene i redsel for at hun skulle falle på vei til bilen siden hun er så svimmel. Hun forteller også at hun har litt høyt blodtrykk og at hun noen ganger hadde glemt å ta blodtrykksmedisinene sine. Nå er Ingrid litt lei seg for at hun ikke har kunnet stille opp i maleklubben. De har det så hyggelig der, og mange av deltagerne bor alene slik som henne. Hun liker også å ha venninner på besøk og servere hjemmebakt og kaffe, men hun har ikke orket å invitere noen hjem i det siste. Hun skulle ønske at hun kunne føle seg litt bedre og dermed få mer lyst og ork til å gå på malemøtene og invitere venninner igjen. Primærkontakten informerer om hva et hverdagsrehabiliteringsforløp innebærer og legger igjen informasjonsskrivet med en oppfordring om å tenke etter hva som nå er særlig viktig og utfordrende å gjøre fremover. På neste hjemmebesøk gjennomfører primærkontakten en legemiddelgjennomgang, og sammen med fysioterapeuten utføres det også en IPLOS/ ADL og en fysisk funksjonskartlegging (SPPB- Short Physical Performance Battery). Kartleggingen med SPPB viser at Ingrid har nedsatt balanse og styrke i bena. Ergoterapeuten gjennomfører en aktivitetsanalyse (COPM Canadian Occupational Performanse Measure) og observerer Ingrid på kjøkkenet under matlaging. Her kan ergoterapeuten observere at Ingrid blir fort sliten, og må sette seg ned og ta pauser. Noe av utstyret hun bruker til baking ligger på forskjellige steder i skapene og noe står på øverste hylle og er vanskelig å nå. Hjemmetjenesten vurderer sammen med Ingrid at hun vil kunne nyttiggjøre seg tilbudet kommunen har om hverdagsrehabilitering. Sammen kontakter de Ingrids datter og informerer om tilbudet og veien videre. De blir enig om at datter kommer innom 3 ganger pr uke under hverdagsrehabiliteringsforløpet da hun ikke bor så langt unna og gjerne vil følge opp mor. Med utgangspunkt i kartleggingsresultatene settes disse målene sammen med Ingrid: Greie å ta medisinene til riktig tid hver dag Klare å komme seg til maleklubben igjen Bake til venninner og invitere dem hjem Målene og egenaktivitet skrives i Min Plan; et dokument som ligger hjemme hos Ingrid. For at Ingrid skal kunne nå målene sine må hun øke muskelstyrken i bena og bedre balansen. Fysioterapeuten følger henne tett opp med øvelser, og gange både i trapp og ute. Ergoterapeuten veileder i daglige aktiviteter og tilrettelegger leiligheten. Ingrid får låne en arbeidsstol av kommunalt lager i første omgang, og de reorganiserer litt i kjøkkenskapene sammen slik at Ingrid ikke behøver å stå på en stol eller krakk for å få tak i det som står i øverste hylle. Sammen med sykepleieren blir de enig om at Ingrid kan ha god nytte av å bruke en medisindosett som hun kan ha medisinene sine i. Da kan hun selv følge med på om hun har tatt dagens dose eller ikke. 20

21 Medarbeidere i kommunens hjemmetjeneste får veiledning av både fysio - og ergoterapeut for å gjennomføre tiltakene på daglig basis. Alle er hele tiden i tett dialog med bruker og hverandre, observerer og vurderer endringer og progresjon, samt samarbeider om de samme tiltakene. Kanskje er det behov for justeringer underveis. Etter seks uker gjentas de samme kartleggingene som ved oppstart, og forløpet er nå slutt. Ingrid har nådd målene sine og kan igjen delta på malekurset og invitere venninner hjem til hjemmebakt og kaffe. Hun vil på eget initiativ prøve å jobbe enda mer med styrken i bena og litt utholdenhet slik at hun på sikt kan levere tilbake arbeidsstolen og gjøre aktivitetene i kjøkkenet stående slik som før. Kommunikasjon motiverende samtale I samarbeidet med brukerne i hverdagsrehabilitering er god kommunikasjon nøkkelen til å skape tillit og legge grunnlaget for et godt samarbeid. Et vanlig problem for helsepersonell, er at de gir informasjon med velmente råd som ikke blir fulgt. Motiverende intervju (MI), også kalt motiverende samtale, er en effektiv og empatisk metode for samtaler om endring, motivasjon og mestring. Målet er konstruktive samtaler hvor personen får mulighet til «å overtale seg selv» til å bestemme at endring skal skje, og så tenke ut hvordan han best kan få det til. Ved å stille brukeren åpne spørsmål kan brukeren fortelle med egne ord. Ved lukkede spørsmål er det ikke sikkert bruker føler seg oppfordret til å fortelle noe, og kanskje svarer med ja eller nei. Dette gir lite rom for refleksjon og dertil lite motivasjon til å foreta en endring i sin situasjon. Åpne spørsmål starter ofte med spørreordene; hva, hvordan, hvorfor. Hva skal til for at du skal mestre aktiviteten selv? På hvilken måte er det slik? Jeg hører at du sier? Kan du si noe mer? Fortell litt om 21

22 Ofte stilte spørsmål i hverdagsrehabilitering Hva er hverdagsrehabilitering: Det er tidsavgrenset rehabilitering hvor opptrening i hverdagslivets gjøremål skjer hjemme hos brukeren. Gjennom tverrfaglig samarbeid utarbeides mål sammen med brukeren. Disse målene er styrende for rehabiliteringen. Hvem har besluttet at man skal arbeide på denne måten? Hverdagsrehabilitering er forankret i kommuneplanens handlingsdel under forebyggende strategi. Flere og flere kommuner arbeider med denne arbeidsformen, og det har gitt gode resultater. Flere klarer seg selv og får bedre livskvalitet. En bruker sier han har betalt skatt i hele sitt liv og forlanger å få hjelp. Hvorfor får han ikke det? Brukeren får hjelp, men det er annen type hjelp. Vi vurderer i felleskap hva bruker allerede kan selv, og kartlegger hva han ønsker å mestre igjen etter funksjonstap. Han jobber mot sine mål sammen med hjelpeapparatet, som har et felles ansvar for hvordan bruker skal fungere i hverdagen. Blir ikke bruker overlatt til seg selv på denne måten? Hvis bruker har behov for hjelp så får han det. Men først finner vi ut hvor mye bruker klarer selv. Vi tror på at mennesker aller helst vil klare seg selv så godt de kan i sin egen bolig. Og det skal vi hjelpe dem med ved å trene på daglige aktiviteter som er viktige for dem å mestre. Er det ikke en måte å spare penger på? Jo, det er det også. Hverdagsrehabilitering er en forebyggende måte å jobbe på som henter frem brukerens ressurser. Brukeren kan raskere komme tilbake til sin opprinnelige form, mens de som trenger stell og pleie også får dette. Hvorfor skal de ansatte jobbe med hendene på ryggen? Det å jobbe eller stå med hendene på ryggen er et begrep i rehabilitering som handler om å la brukeren få gjøre det han selv er i stand til selv. Hvis vi gjør aktivitetene for brukeren, trener han ikke, og vil heller ikke mestre aktivitetene/ oppgavene på lengre sikt. Hvorfor skal vi slutte å gå hos brukeren etter endt rehabiliteringsforløp? Det er fordi brukeren har oppnådd sine mål og har blitt selvhjulpen. Tjenesten avsluttes fordi brukeren nå klarer seg selv. Mange tjenestemottakere og pårørende er engstelige for å miste tjenester, selv om behovet ikke er tilstede lenger, og vi må derfor informere om at det er mulig å få hjelp på nytt om det oppstår behov på et senere tidspunkt. 22

23 Har du lyst til å vite mer om hverdagsrehabilitering? Følg «Hverdagsrehabilitering» på Facebook Om du er Mestringsagent; følg gruppen Mestringsagenter i Drammen kommune på Facebook Norsk sykepleierforbund har en faggruppe: Litteratur Langum Bredland, E, Linge, O. & Vik, K (2002). det handler om verdighet. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag Tuntland, H., & Ness, N.E: (2014). Hverdagsrehabilitering. Oslo: Gyldendal norsk Forlag Ramsland, G., Dahl, B. & Slettebø Å. (2005). Sykepleie og rehabilitering. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag Vik, K. (2015). Mens vi venter på eldrebølgen. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag Langeland, E. et al (2016) Modeller for hverdagsrehabilitering en følgevaluering i norske kommuner. Effekt for brukere og gevinster for kommunene? Senter for omsorgsforskning rapportserie Nr 6/2016. Holm Ivarsson, B. & Ortiz, L (2016). motiverende samtaler. Oslo: Gyldendal Norsk forlag Hartviksen, T.A, Mosseide Sjølie B. (2017). Hverdagsrehabilitering, kvalitetsforbedring i norske kommuner: Cappelen Damm Akademisk Dokumenter i EQS: Hverdagsrehabilitering Veileder ID 2791 Hverdagsrehabilitering Informasjon til bruker ID 2794 Hverdagsrehabilitering Hjemmetjenesten Dokumentasjon i Gerica ID 2792 Hverdagsrehabilitering Fysio/ergo dokumentasjon i Gerica ID

24