Feltliste: CPRN 5-årsregistrering (ereg v 0.100)

Transkript

1 REG5_BAKGRUNN_FODT Født i Norge? REG5_BAKGRUNN_LAND Hvilket land var barnet født i? Kodetabell REG5_BAKGRUNN_MMAL Morsmål: Kodetabell REG5_STATUS_USDATO Dato for denne kliniske undersøkelse: Dato REG5_STATUS_HOYDE Høyde (cm): REG5_STATUS_VEKT Vekt (kg): REG5_STATUS_HODE Hodeomkrets (cm): REG5_DIAG_CP CP diagnose: REG5_DIAG_MALDER Alder ved første mistanke om CP diagnose? (mnd) REG5_DIAG_GMA REG5_DIAG_HINE Er vurdert med General Movements Assessment (GMA)? Er vurdert med Hammersmith Infant Neurological Examination (HINE)? REG5_DIAG_ALDER Alder ved diagnose? (mnd) REG5_DIAG_POSTNEO Antatt postneonatal: 4;G80.0 Kvadriplegi 3;G80.1 Diplegi 1;G80.2 Hemiplegi HØYRE 2;G80.2 Hemiplegi VENSTRE 5;G80.3 Choreoathetose 6;G80.3 Dystoni 7;G80.4 Ataksi 8;G80.8 Annen spesifisert 9;G80.9 Uspesifisert Side 1 av 18

2 REG5_DIAG_POSTNEO_ICD10 Postneonatal årsak ICD-10 kode? Kodetabell REG5_DIAG_POSTNEO_ALDER Alder ved postneonatal insult? (mnd) REG5_TILLDIAG_EPILEPSI Har/har hatt epilepsi? REG5_TILLDIAG_ANTIEPIL Bruker antiepileptika? REG5_TILLDIAG_PUST Problemer med sliming/tett pust? REG5_TILLDIAG_BRUKER_INHALMED REG5_TILLDIAG_BRUKER_PEP REG5_TILLDIAG_BRUKER_CPAP REG5_TILLDIAG_BRUKER_COUGHA REG5_TILLDIAG_ANTIBIO Antibiotika mot luftveisinfeksjon(er) det siste året? REG5_TILLDIAG_ANTIBIO_GANG Hvor mange ganger? 1;0-1 gang 2;2-4 ganger 3;> 4 ganger Side 2 av 18

3 REG5_TILLDIAG_HMISD Har hjernemisdannelse(r)? REG5_TILLDIAG_HMISD_HVILKE_ICD10 Hvilken ICD-10 kode har hjernemisdannelsen? Kodetabell REG5_TILLDIAG_MFMISD Har andre medfødte misdannelser? REG5_TILLDIAG_MFMISD_HVILKE_ICD10 Hvilken ICD-10 kode har misdannelsen? Kodetabell REG5_TILLDIAG_ASYND Har assosierte syndromer (inkl. kromosomavvik)? REG5_TILLDIAG_ASYND_HVILKE_ICD10 Hvilken ICD-10 kode har syndromet? Kodetabell REG5_MOTOR_GMFCS Gross Motor Function Classification System (GMFCS): REG5_MOTOR_BFMF Bimanual Fine Motor Function Scale (BFMF): REG5_MOTOR_MACS Manual Ability Classification System (MACS): 1;Nivå I 2;Nivå II 3;Nivå III 4;Nivå IV 5;Nivå V 1;Nivå I 21;Nivå II (a.) 22;Nivå II (b.) 31;Nivå III (a.) 33;Nivå III (b.) 41;Nivå IV (a.) 44;Nivå IV (b.) 5;Nivå V 1;nivå I 2;nivå II 3;nivå III 4;nivå IV Side 3 av 18

4 REG5_TV_SYN Synshemming? REG5_TV_ALVSYN Alvorlig synshemming? REG5_TV_HORSEL Hørselshemming? REG5_TV_ALVHORSEL Alvorlig hørselshemming? REG5_TV_EDACS Klassifikasjonssystem for spise- og drikkefunksjon (EDACS): REG5_TV_ERNAER Hvordan ernæres barn? Flervalg REG5_TV_GASTRO Gastrostomi? REG5_TV_GASTRO_ALDER Alder ved gastrostomi? (mnd) 5;nivå V 1;Nivå I 2;Nivå II 3;Nivå III 4;Nivå IV 5;Nivå V 11;Spiser selv 21;Spiser med hjelp 22;Må mates (oralt) 30;Sondemates delvis 31;Sondemates i hovedsak Side 4 av 18

5 REG5_TV_SOVN Vansker med å sove den siste måneden? REG5_TV_SMERTE Plaget med smerter i kroppen den siste måneden? 1;Aldri 2;Nesten aldri 3;Noen ganger 4;Ofte 5;Neste alltid REG5_TV_SMERTE_LOKAL_HODE Flervalg 1;Hode REG5_TV_SMERTE_LOKAL_MAGE Flervalg 1;Mage REG5_TV_SMERTE_LOKAL_VLEGG Flervalg 1;Legg - venstre REG5_TV_SMERTE_LOKAL_VHOFT Flervalg 1;Hofte - venstre REG5_TV_SMERTE_LOKAL_VSA Flervalg 1;Skulder/arm - venstre REG5_TV_SMERTE_LOKAL_RYGG Flervalg 1;Rygg REG5_TV_SMERTE_LOKAL_VFOT Flervalg 1;Fot - venstre REG5_TV_SMERTE_LOKAL_VIKKE Flervalg REG5_TV_SMERTE_LOKAL_HLEGG Flervalg 1;Legg - høyre REG5_TV_SMERTE_LOKAL_HHOFT Flervalg 1;Hofte - høyre REG5_TV_SMERTE_LOKAL_HSA Flervalg 1;Skulder/arm - høyre REG5_TV_SMERTE_LOKAL_HFOT Flervalg 0;Fot - høyre REG5_TV_SMERTE_OFTE Hvor ofte? REG5_TV_SMERTE_STERK Hvor sterke? 1;Daglig 2;Ukentlig 3;Sjeldnere 1;Meget svake 2;Svake 3;Moderate Side 5 av 18

6 REG5_TV_SMERTE_TILTAK Hvilke tiltak har foreldre og/eller barnet selv satt i verk for å lindre eller redusere smerter? Flervalg REG5_TV_SMERTE_HVEM Hvem rapporterer om smerter? Flervalg REG5_KOG_KART Er kognitive ressurser formelt testet og/eller vurdert med spørreskjema/intervju? REG5_KOG_KART_ALDER Alder ved testing/vurdering? (mnd) REG5_KOG_USSTED Undersøkelsessted: Flervalg REG5_KOG_USSTED_ANDRE Andre undersøkelsested: Tekstboks 4;Sterke 5;Svært sterke 1;Hvile 2;Massasje 3;Skifte stilling/liggestilling 4;Reseptfrie medikamenter (Paracet, Ibux, osv.) 5;Fått fysioterapi rettet mot smerter 6;Konsultert fastlegen 7;Konsultert habiliteringstjenesten 8;Ingen tiltak 1;Barnet selv 2;Mor/far 3;Annen omsorgsperson, ikke forsøkt 3;Nei, kun klinisk vurdert 4;Nei, ikke testbar 1;HABU 2;PPT 3;BUP 4;Barnevern 5;Statped 6;Andre 777;Ukjent Side 6 av 18

7 REG5_KOG_TEST Tester/instrumenter benyttet i undersøkelsen: Flervalg REG5_KOG_TEST_ANDRE Andre test(er)/instrument(er): Tekstboks REG5_KOG_BRIEF Registrere BRIEF-F/BRIEF skåre verdier? REG5_KOG_BRIEFF_T_F_FLEKS REG5_KOG_BRIEFF_T_F_EK REG5_KOG_BRIEFF_T_F_IMPULS REG5_KOG_BRIEFF_T_F_ARBH REG5_KOG_BRIEFF_T_F_PO REG5_KOG_BRIEFF_T_F_REKI REG5_KOG_BRIEFF_T_F_KESI REG5_KOG_BRIEFF_T_F_UMI REG5_KOG_BRIEFF_T_F_GEF REG5_KOG_BRIEFF_T_L_IMPULS REG5_KOG_BRIEFF_T_L_FLEKS REG5_KOG_BRIEFF_T_L_EK 1;Bayley-III 2;BRIEF/BRIEF-F 3;CPchild 4;Leiter-R 5;PEDI 6;NEPSY 7;VMI 8;WPPSI 9;WISC 10;Vineland 11;Andre 777;Ukjent, BRIEF-F 1, BRIEF Side 7 av 18

8 REG5_KOG_BRIEFF_T_L_ARBH REG5_KOG_BRIEFF_T_L_PO REG5_KOG_BRIEFF_T_L_REKI REG5_KOG_BRIEFF_T_L_KESI REG5_KOG_BRIEFF_T_L_UMI REG5_KOG_BRIEFF_T_L_GEF REG5_KOG_BRIEF_T REG5_KOG_BRIEF_T_F_FLEKS REG5_KOG_BRIEF_T_F_EK REG5_KOG_BRIEF_T_F_IGANG REG5_KOG_BRIEF_T_F_IMPULS REG5_KOG_BRIEF_T_F_ARBH REG5_KOG_BRIEF_T_F_PO REG5_KOG_BRIEF_T_F_ORDEN REG5_KOG_BRIEF_T_F_MONITOR REG5_KOG_BRIEF_T_F_BRI REG5_KOG_BRIEF_T_F_MI REG5_KOG_BRIEF_T_F_GEC REG5_KOG_BRIEF_T_L_IMPULS REG5_KOG_BRIEF_T_L_FLEKS REG5_KOG_BRIEF_T_L_EK REG5_KOG_BRIEF_T_L_IGANG REG5_KOG_BRIEF_T_L_ARBH REG5_KOG_BRIEF_T_L_PO REG5_KOG_BRIEF_T_L_ORDEN Tabell Side 8 av 18

9 REG5_KOG_BRIEF_T_L_MONITOR REG5_KOG_BRIEF_T_L_BRI REG5_KOG_BRIEF_T_L_MI REG5_KOG_BRIEF_T_L_GEC REG5_KOG_VMI Registrere VMI standard skårer? REG5_KOG_VMI_T REG5_KOG_VMI_T_VMI REG5_KOG_VMI_T_VP REG5_KOG_VMI_T_MC Tabell REG5_KOG_VMI_T_VMI45 1;<45 REG5_KOG_VMI_T_VP45 1;<45 REG5_KOG_VMI_T_MC45 1;<45 REG5_KOG_WPPSI4 Registrere WPPSI skalerte skårer? REG5_KOG_WPPSI4_T_BBEN REG5_KOG_WPPSI4_T_TM REG5_KOG_WPPSI4_T_INF REG5_KOG_WPPSI4_T_MAT REG5_KOG_WPPSI4_T_SYM REG5_KOG_WPPSI4_T_BHUK REG5_KOG_WPPSI4_T_LIKH REG5_KOG_WPPSI4_T_BKAT REG5_KOG_WPPSI4_T_USTR REG5_KOG_WPPSI4_T_SHUK REG5_KOG_WPPSI4_T_PSPILL Side 9 av 18

10 REG5_KOG_WPPSI4_T_OFOR REG5_KOG_WPPSI4_T_KOD REG5_KOG_WPPSI4_T_RES REG5_KOG_WPPSI4_T_OGJEN REG5_KOG_WPPSI4_T_VF REG5_KOG_WPPSI4_T_VS REG5_KOG_WPPSI4_T_FR REG5_KOG_WPPSI4_T_FULL REG5_KOG_WPPSI4_T_AH REG5_KOG_WPPSI4_T_PH REG5_KOG_WISC5 Registrere WISC skalerte skårer? REG5_KOG_WISC5_T_LIK REG5_KOG_WISC5_T_MATR REG5_KOG_WISC5_T_TALLHUK REG5_KOG_WISC5_T_TM REG5_KOG_WISC5_T_KOD REG5_KOG_WISC5_T_ORDFOR REG5_KOG_WISC5_T_FVEK REG5_KOG_WISC5_T_VPSPILL REG5_KOG_WISC5_T_BHUK REG5_KOG_WISC5_T_SYMLET REG5_KOG_WISC5_T_INFO REG5_KOG_WISC5_T_TBS REG5_KOG_WISC5_T_UTSTRK Side 10 av 18

11 REG5_KOG_WISC5_T_RESON REG5_KOG_WISC5_T_REGN REG5_KOG_WISC5_T_VERBF REG5_KOG_WISC5_T_VSPAT REG5_KOG_WISC5_T_FRESON REG5_KOG_WISC5_T_AHUK REG5_KOG_WISC5_T_FSKALA REG5_KOG_WISC5_T_PHAST REG5_KOG_RESULT Vurdering i henhold til ICD-10 kriterier: REG5_KOG_VURD (hvis REG5_KOG_KART=3) REG5_KOG_VURD_ALDER (hvis REG5_KOG_KART=3) Klinisk vurdering: Alder ved klinisk vurdering? (mnd) REG5_PU_REG Registrere psykisk utviklingshemming (PU)? 1;Normal: Ingen utviklingsforstyrrelse 2;F70: Lett psykisk utviklingshemming 3;F71: Moderat psykisk utviklingshemming 4;F72-73: Alvorlig eller dyp psykisk utviklingshemming 5;F79: Psykisk utviklingshemming, uspesifisert grad 6;F80-81: Spesifikke utviklingsforstyrrelser 7;F83: Blandet utviklingsforstyrrelse i spesifikke ferdigheter 777;Ukjent: ikke mulig å vurdere ut fra hittil gjennomførte undersøkelser 1;Normal 2;Generelle lærevansker 3;Psykisk utviklingshemming Side 11 av 18

12 REG5_PU_ADF Vurdering av adaptive ferdigheter ble basert på: Flervalg REG5_PU_ADF_ANNET Annet adaptive ferdigheter : Tekstboks REG5_PU_VINELAND2_T_DF REG5_PU_VINELAND2_T_SF REG5_PU_VINELAND2_T_MOTOR REG5_PU_VINELAND2_T_KOMM REG5_PU_VINELAND2_T_GAF REG5_KS_VIKING Viking taleskala: REG5_KS_CFCS REG5_KS_ASK_BEHOV Communication Function Classification System (CFCS): Behov for Alternativ og supplerende kommunikasjon (ASK)? REG5_KS_ASK_BENYTT Benytter ASK? REG5_KS_ASK_TYPE Hvilken type ASK? Flervalg 1;Vineland-II 2;PEDI 3;CPchild 4;Klinisk observasjon 5;Annet 1;I 2;II 3;III 4;IV 1;Nivå I 2;Nivå II 3;Nivå III 4;Nivå IV 5;Nivå V 10;Manuelle tegn 11;Grafiske tegn Side 12 av 18

13 REG5_KS_ASK_ANNET ASK Annet: Tekstboks REG5_KS_HAND Hånddominans: REG5_KS_SPRAK Vurdert med standardisert test? REG5_KS_TYPE Type: Flervalg REG5_KS_ANNEN Annen metode: Tekstboks REG5_KS_TESTALDER Alder ved testing? (år) REG5_KS_TESTRESULT Test resultat: REG5_KS_IKKE (hvis REG5_KS_SPRAK=2) REG5_KS_KLVURDER (hvis REG5_KS_SPRAK=2) Hvorfor er ikke slike tester gjennomført? Klinisk vurdert? 12;Annet 1;Høyre 2;Venstre 3;Ambidekster 1;Reynell 2;ITPA 3;Weschler (deltest) 4;Annen metode 1;Normal 2;Litt nedsatt 3;Moderat nedsatt 4;Forstår ikke tale 1;Ikke funnet nødvendig 2;Ikke testbar 3;Mangler kapasitet 4;Mangler kompetanse 5;Står på venteliste Side 13 av 18

14 REG5_KS_KLALDER Alder ved vurdering? (år) REG5_KS_KLRESULT Klinisk vurdering resultat: REG5_BEH_BTX Har fått botulinumtoxin? REG5_BEH_BTX_HVOR Hvor? Flervalg REG5_BEH_BACLOFEN_PO Har fått baklofen peroral? REG5_BEH_BACPUMP Har fått baklofenpumpe? REG5_BEH_BACPUMP_ALDER Alder ved baclofenpumpe? (mnd) REG5_BEH_ORTO Har gjennomgått ortopedisk inngrep? REG5_BEH_ORTO_TYPE Type: Flervalg REG5_BEH_ORTO_BLOT Bløtdelsinngrep hvor? Flervalg 1;Normal 2;Litt nedsatt 3;Moderat nedsatt 5;Forstår ikke tale 1;I overekstremiteter 2;I underekstremiteter 1;Bløtdelsinngrep 2;Benet kirurgi 1;I overekstremiteter 2;I underekstremiteter Side 14 av 18

15 REG5_BEH_ORTO_BEN Benet kirurgi hvor? Flervalg REG5_BEH_UTLAND Behandling i utlandet? REG5_BEH_UTLAND_HVOR Type behandling og hvor: Tekstboks REG5_MR_TATT Er cerebral MR tatt? REG5_MR_TID Tidspunkt: REG5_MR_ULCT (hvis MR TATT = nei) Er cerebral UL/CT tatt? HVIS MR TID = 1 Neonatalt REG5_MR_NEOALDER Alder ved neonatal MR? (uker) NEONATAL MORFOLOGISKT FUNN (patologi) **VELG ÉN REG5_MR_NEOFUNN_A REG5_MR_NEOFUNN_A_ANDRE REG5_MR_NEOFUNN_B 1;I overekstremiteter 2;I underekstremiteter 1;Neonatalt opptil 8 uker 2;Postneonatalt ( 2 mnd) A;Utviklingsforstyrrelser / Medfødte misdannelser A1;A.1 - Proliferasjons-/migrasjons- /organisasjons-forstyrrelser A2;A.2 - Andre feilutviklinger / medfødte misdannelser (bl.a. holoprosencephali, Dandy Walker malformasjon, corpus callosum agenesi, cerebellar hypoplasi...) B;Hovedsakelig hvit substansskade «white matter injury» Side 15 av 18

16 REG5_MR_NEOFUNN_B_ANDRE REG5_MR_NEOFUNN_B_ANDRE2 REG5_MR_NEOFUNN_C REG5_MR_NEOFUNN_C_ANDRE REG5_MR_NEOFUNN_C_ANDRE2 REG5_MR_NEOFUNN_C_ANDRE3 B1;B.1 - Patologisk MR signalintensitet B2;B.2 - Periventrikulært hemorrhagisk infarkt (IVH grad IV) B3;B.3 - Posthemmorrhagisk ventrikkeldilatasjon B11;B Punktate hvitsubstanslesjoner, abnormal hyperintenstitet på T1w B12;B Periventriculære cystiske lesjoner og/eller vevstap (cystisk PVL) C;Hovedsaklig grå substansskade «grey matter injury» C1;C.1 - Basal ganglier / thalamus lesjoner C2;C.2 - Isolerte kortiko-subkortikale lesjoner ("watershed lesions" med parasagittal distribusjon/multicystiske encephalomalacia) ikke dekket av C3 C3;C.3 - Arterielt infarkt (a. cerebri media/andre) C4;C.4 - Blødninger C11;C Isolerte (kun basal ganglier / thalamus) C12;C Med ledsagende lesjoner (basal ganglier / thalamus + kortikal grå substans og/eller + hippocampus) C41;C Kortiko-subkortikal C42;C Basal ganglier / thalamus REG5_MR_NEOFUNN_D D;Annen type hjerneskade: REG5_MR_NEOFUNN_E E;Normal REG5_MR_NEOFUNN_VETIKKE Z;Vet ikke Side 16 av 18

17 REG5_MR_NEOLOKAL Skadens lokalisering? REG5_MR_NEOPLIC PLIC involvement? REG5_MR_NEOMFUNN_TEKST Neonatal MR funn tekst/kommentar: Tekstboks HVIS MR TID = 2 Postneonatalt REG5_MR_ALDER Alder ved MR? (mnd) MORFOLOGISK FUNN (patologi) *VELG ÉN REG5_MR_FUNN_A REG5_MR_FUNN_A_ANDRE REG5_MR_FUNN_B REG5_MR_FUNN_B_ANDRE REG5_MR_FUNN_C 1;Bilaterale skader 2;Høyresidig skade (størst på høyre side) 3;Venstresidig skade (størst på venstre side) 4;Ikke aktuelt (i.e. normal funn) A;Utviklingsforstyrrelser / medfødte misdannelser A1;A.1 - Proliferasjons-/migrasjons- /organisasjons-forstyrrelser A2;A.2 - Andre feilutviklinger / medfødte misdannelser (bl.a. holoprosencephali, Dandy Walker malformasjon, corpus callosum agenesi, cerebellar hypoplasi...) B;Hovedsakelig hvit substansskade «white matter injury» B1;B.1 - Periventrikulær leukomalaci (PVL) B2;B.2 - Sekvele etter intraventrikulær blødning (IVH) eller periventrikulært hemorrhagisk infarkt (PVHI) B3;B.3 - Kombinasjon av PVL og IVH sekvele C;Hovedsakelig grå substansskade «grey matter injury» Side 17 av 18

18 REG5_MR_FUNN_C_ANDRE REG5_MR_FUNN_D REG5_MR_FUNN_E REG5_MR_FUNN_VET IKKE REG5_MR_LOKAL Skadens lokalisering? REG5_MR_PLIC PLIC involvement? REG5_MR_MFUNN_TEKST MR funn tekst/kommentar: Tekstboks C1;C.1 - Basal ganglier / thalamus lesjoner (mild/moderat/alvorlig) C2;C.2 - Isolerte kortiko-subkortikale lesjoner ("watershed lesions" med parasagittal distribusjon / multicystisk encephaliamalacia) ikke dekket av C3 C3;C.3 - Arterielt infarkt (a. cerebri media/andre) D;Annen type hjerneskade: E;Normal Z;Vet ikke 1;Bilaterale skader 2;Høyresidig skade (størst på høyre side) 3;Venstresidig skade (størst på venstre side) 4;Ikke aktuelt (i.e. normal funn) /ikke aktuelt Side 18 av 18