Personnummer: Henvisningsdato:.. Poliklinikkdato:..

Transkript

1 Registreringsskjema/HOFTE Initialer DEL 1; Protesepoliklinikk Personnummer: Henvisningsdato:.. Poliklinikkdato:.. Navn Kvinne Mann Høyde (cm). Vekt (kg). Operasjon Primæroperasjon Reoperasjon Antall tidligere operasjoner i aktuell hofte Behandles Høyre side Venstre side Bilateralt Yrkesaktiv Helt Delvis På grunn av aktuell operasjon? Charnley klasse A (unilateral) B (bilateral) C (Multippel leddaffeksjon, annen funksjonshemning) Bruk av gangredskap Bruk av analgetika Bofellesskap Røyking Bor alene Bor med andre Aldri Av og til lig eks. (1,5 år) Smerte (0-10) 0 angir ingen smerte, 10 angir verst tenkelige smerte Smerte i hvile (ligge) Smerte ved mobilisering (gå) Er full registrering gjennomførbart? (basert på kognitiv funksjon) Trendelenburg Negativ trendelenburg Positiv trendelenburg Ikke mulig å teste

2 DEL 2; Perioperativt (anestesisykepl.).. Dato Operatør ASA Tid spinal satt Anestesi Spinal...Marcain Narkose. ml Operasjonstilgang Lateral Antolateral Mini invasiv kirurgi (MIS) Postolateral Fremre Annen Start operasjon Slutt operasjon Lokalanestesi Standard Annet Implantat Femur Corail Charnley Gladiator/Annet Acetabulum Marathon Reflection Annet Ble epidural innlagt Blodtransfusjon Peroperativ komplikasjon DEL 3; Overvåkning Tid ankomst kl (tt.mm) : Er smerte målbart? ja I hvile (ligge) (0-10) nei Ved mobilisering (sitte/stå/gå) (0-10) Er pasienten mobilisert på overvåkningen Kvalme Ble epidural brukt Epidural ikke innlagt Total mengde Morfin, mg Ketorax, mg.. Kjøres til sengepost dato: kl (tt:mm): (Dersom overligger; registrer smerte, kvalme, analgetika og mengde OxyNorm operasjonskvelden kl 21.00, neste side) :

3 DEL 4; Sengepost Personnummer: Mobilisering Smerte (0-10) Kvalme Analgetika OxyNorm (mg) (kun hele timer) hvile Operasjonskvelden mob. Standard Annet Natt 1. postopdag hvile mob. Standard Annet Natt 2. postopdag hvile mob. Standard Annet DEL 5; Ved utskrivelsen Dato utskrivelse.. Smerte (0-10) i hvile ved mobilisering Komplikasjoner under innleggelsen Urinveisinfeksjon Pneumoni Spinal hodepine Hjerteprobl m/tilsyn Hematom Reoperasjon Død Vått sår ved utreise Blodtransfusjon under innleggelsen? Er tilfredshetskjema levert

4 Navn: Dato:.. EQ-5D - hofte prepol Beskrivelse av helsetilstand Vis hvilke utsagn som passer best for din helsetilstand i dag ved å sette kun ett kryss i en av rutene for hvert punkt nedenfor 1. Gange Jeg har ingen problemer med å gå omkring Jeg har litt problemer med å gå omkring Jeg er sengeliggende 2. Personlig stell Jeg har ingen problemer med personlig stell Jeg har litt problemer med personlig stell Jeg er ute av stand til å vaske og kle meg 3. Vanlige gjøremål (for eksempel arbeid, studier, husarbeid, familie- eller fritidsaktiviteter) Jeg har ingen problemer med å utføre mine vanlige gjøremål Jeg har litt problemer med å utføre mine gjøremål Jeg er ute av stand til å utføre mine vanlige gjøremål 4. Smerte og ubehag Jeg har verken smerte eller ubehag Jeg har moderat smerte eller ubehag Jeg har sterk smerte eller ubehag 5. Angst og depresjon Jeg er verken engstelig eller deprimert Jeg er noe engstelig eller deprimert Jeg er svært engstelig eller deprimer

5 Navn: Personnummer: Hip dysfunction and Osteoarthritis Outcome score (HOOS) Physical Function Shortform (PS) - prepol Spørreskjema til pasienter med hofteproblemer Veiledning: dette spørreskjemaet inneholder spørsmål om hvordan din hofte fungerer. Svarene vil hjelpe oss til å følge med på hvordan du har det og hvor godt du fungerer i hverdagen. Besvar spørsmålene ved å krysse av for det alternativet du synes passer best for deg (kun ett kryss ved hvert spørsmål). Du skal besvare ALLE spørsmål. Hvis du er usikker, kryss likevel av for det alternativet som føles mest riktig. Følgende spørsmål handler om din fysiske funksjon ved hverdagslige aktiviteter og ved aktiviteter som er litt mer krevende. Angi graden av vanskeligheter du har opplevd den siste uken ved følgende aktiviteter på grunn av dine hofteproblemer. 1. Gå ned trapper 2. Gå inn og ut av dusj/badekar 3. Sitte 4. Løpe 5. Snu/vende kroppen når du står på benet Noe Moderat Betydelig Svært stor

6 Navn: Dato:.. Harris hip score - prepol Primæroperasjon Reoperasjon Smerte Svak, lett verking/smerte uten innvirkning på funksjon Lett, noe vondt etter mye aktivitet, behov for reseptfri smertestillende Moderat, tolerabel men pasienten plages jevnlig. Kan hemme vanlig aktivitet, kan trenge sterkere smertestillende enn paracet Sterk, sterke smerter, men oppegående, hemmer aktivitet betydelig, behov for smertestillende sterkere enn paracet, noe nattsmerter Invalidiserende, betydelig natt smerte, klarer knapt å gå pga smerte Gangfunksjon Halting Lett Middels Svær Funksjon, daglige gjøremål Trappegang Normal uten å bruke rekkverk Normalt med støtte til rekkverk Ett trinn av gangen ved hjelp av rekkverk Umulig Støtte Stokk/gåstav for lengere tur Stokk/gåstav vanligvis En krykke To stokker/gåstaver To krykker/umulig å gå Gangdistanse Ubegrenset 600 m m Kun inne Bare seng og stol Påkledning problemer med sko/sokker Problemer med sko/sokker Umulig å ta på sko/sokker Sitting Komfortabel i vanlig stol 1 time Komfortabel i høy stol halv time Ikke komfortabel i noen stoler Transport Kan bruke kollektiv (buss) Umulig å bruke kollektiv (buss)

7 Deformitet Fleksjonskontraktur over 30 Adduksjonskontraktur over 10 Innrotasjon i ekstensjon over 10 Benlengdeforskjell over 3 cm Totalt bevegelsesutslag Grader fleksjon Grader ext rotasjon Grader abduksjon Grader adduksjon