Rullestol utendørs Bruker manuell rullestol Bruker ikke Blir kjørt Kjører selv Bruker elektrisk rullestol Bruker ikke Blir kjørt Kjører selv

Transkript

1 Oppfølgingsprgram fr barn med cerebral parese Fysiterapiprtkll Persnnummer: Dat undersøkelse: Dat siste rtg: Etternavn: Frnavn: Navn/tlf fysiterapeut i habiliteringstjenesten: Navn/tlf fysiterapeut i 1.linje: SCPE DIAGNOSE Spastisk Unilateral Hemiplegi, hø Hemiplegi, ve Bilateral Diplegi Kvadriplegi Dyskinetisk Chreathetse Dystni Ataktisk Ikke klassifiserbar CP GMFCS I II III IV V Ikke klassifisert GMFM GMFM 66 Dat utført: Ttal pengsum: Nedre knfidensintervall _ Percentil _ Øvre knfidensintervall _ GMFM 88 A B C D E Ttal % % FMS The Functinal Mbility Scale 5 m 50 m 500 m Rullestl innendørs (velg et alternativ) Bruker manuell rullestl Bruker ikke Blir kjørt Kjører selv Bruker elektrisk rullestl Bruker ikke Blir kjørt Kjører selv Rullestl utendørs Bruker manuell rullestl Bruker ikke Blir kjørt Kjører selv Bruker elektrisk rullestl Bruker ikke Blir kjørt Kjører selv 1

2 Ståfunksjn Bruker ståhjelpemiddel? Dager pr uke Antall timer pr dag < > 4 Type ståhjelpemiddel Ståstativ Ståskall Stårullestl NF-Walker Ortser Bruker barnet rtser? Antall timer Hensikt med rtsen Har rtsen effekt? Type ROM Funksjn Stabilitet FO AFO KAFO KO HO Rygg Skliseperert Vurdert i stående sittende på benk liggende Har barnet sklise Sklise Thrakal høyreknkveks venstreknveks Thraklumbal høyreknkveks venstreknveks Lumbal høyreknkveks venstreknveks Sklisen er krrigerbar ikke krrigerbar/rigid Sklisen er lett mderat uttalt Truncus-rtse Bruker barnet truncus-rtse? Hensikt med truncus-rtsen Stabiliserende Krrigerende Har truncus-rtsen ønsket effekt? Bruker truncus-rtsen antall timer pr døgn:

3 Spastisitet etter Mdified Ashwrt skala Kryssing ved gange/aktivitet ingen lett uttalt Kryssing i hvile ingen lett uttalt Ftklnus Høyre Venstre Vurdering av spastisitet Høyre Venstre Hftefleksrer Hfteekstensrer Hfteadduktrer Knefleksrer Kneekstensrer Plantarfleksrer Leddstatus Hfte Høyre Venstre Abduksjn Ekstensjn i mageleie Fleksjn Innadrtasjn Utadrtasjn Duncan Ely Kne Pplitealvinkel Ekstensjn Ankel Drsalfleksjn med flektert kne Drsalfleksjn med ekstendert kne Ankel / ft Høyre Venstre Belastet hel er Nrmal Varus Valgus Nrmal Varus Valgus Fraktur - har barnet hatt fraktur siden frrige vurdering? Ja Nei Smerte - pplever barnet selv eller freldrene at barnet har smerter? Hvis ja, hvr? Hde/nakke Rygg Armer, hender Hfter Knær Føtter Tenner Mage Trykk Hudsår Annet 3

4 Fysiterapi Har barnet fått fysiterapeutiske tiltak i tillegg til CPOP-vurderingen siden frrige vurdering? Hvis ja, hvr fte? <1 g/mnd 1-3 g/mnd 1-2 g/uken 3-5 g/uken >5 g/uken Hvr fte har fysiterapeuten vært tilstede? <1 g/mnd 1-3 g/mnd 1-2 g/uken 3-5 g/uken >5 g/uken Har barnet deltatt i intensive treningsprgram siden frrige vurdering? Treningsperidens lengde 2-6 uker 7-12 uker > 12 uker Treningen er utført 3-5g/ uken daglig Er det frmulert mål fr fysiterapeutiske tiltak? Krppsfunksjner g krppsstrukturer Har barnet fått fysiterapeutiske tiltak fr å fremme g påvirke bevegelsesrelaterte funksjner g strukturer siden frrige vurdering siden frrige vurdering? Muskelstyrke Muskeltnus Leddbevegelse Pstural kntrll Kndisjn Krppsppfatning Respirasjn Smerte Ja Nei Oppretthlde stilling- Endre psisjn- Frflytning Har barnet siden frrige vurdering trent fr å Oppretthlde stilling (sittende, knestående, stående) Endre psisjn (fra liggende til sittende til stående ) Frflytning (rulle, krype, frflytning med/uten hjmidler) Ja Nei 4

5 Fysisk aktivitet Har barnet deltatt i rganisert fysisk aktivitet/krppsøving i barnehage/skle siden frrige vurdering? Hvis ja, hvr fte? <1 g/uken 1-2 g/uken 3-5 g/uken Har barnet deltatt i fysiske fritidsaktiviteter siden frrige vurdering? Hvis ja, hvr fte? <1 g/uken 1-2 g/uken 3-5 g/uken Hvilke fysiske fritidsaktiviteter? Basseng Riding Ftball Dans Styrketrening Gym Kj. hckey Skøyter Basket Bccia Bueskyting Ski Sykling Annet Deltar ikke i fysiske fritidsaktiviteter pga? Tilbud finnes ikke Manglende tilrettelegging Orker ikke Manglende assistanse Manglende interesse Operasjner g spastisitetsreduserende behandling Har barnet siden frrige vurdering gjennmgått Ortpedisk perasjn Dat: Type perasjn: Bløtdelsperasjn: H V Benet kirurgi: H Ve Psastentmi Acetabulumstetmi Adductrtentmi Variserende femurstetmi Rectus femris transpsisjn Rtasjnsstetmi femur Hamstringstentmi Ekstenderende distal femurstetmi Patellar Tendn Advancement Benet kirurgi i ften Gastrcnemiusfrlengelse Annet Akillessenefrlengelse Bløtdelskirurgi i ften Sklisepr Btulinum txin injeksjn (BNT-A) Dat: I hvilke muskelgrupper: Psas Adductrer Hamstrings Rectus femris Gastrcnemius Sleus Tibialis psterir Intrathecal Baclfenpumpe (ITB) Dat: Selektiv drsal rithztmi (SDR) Dat: 5

6 Røntgen av Hfter Persnnummer: Etternavn: Dat hfte rtg: Frnavn: Navn på rtped /lege sm har vurdert røntgen bildet Acetabularindeks AI Hø Ve Migrasjnsprsent MP Hø Ve Kmmentar 1. Nrmale måleverdier. Anbefaler videre rtg kntrller iht CPOP 2. Nrmale, stabile måleverdier. Anbefaler at screening avsluttes. Nytt rtg bilde av bekken frnt tas ved eventuell klinisk mistanke/indikasjn 3. Patlgiske verdier. Anbefaler at barnet vurderes snarlig av barnertped mht perasjn 4. Patlgiske verdier, barnet er søkt til perasjn. 5. Patlgiske verdier, men freldre ønsker ikke perasjn 6. Patlgiske verdier, men ikke indikasjn fr perasjn 7. Annet.. Rtg av Rygg Dat rygg rtg: Thracal sklise Thraclumbal sklise Lumbal sklise Navn på rtped /lege sm har vurdert røntgen bildet Cbbvinkel Høyreknveks Venstreknveks 6