Lungefysioterapeuter gjør det med pusten

Transkript

1 Fysioterapeuten nr. 13/2000: Lungefysioterapeuter gjør det med pusten Sandra Gursli,Fysioterapeut, Ullevål sykehus. Å kunne påvirke pusten er grunnleggende i all lungefysioterapi. Denne artikkelen tar for seg fysioterapeutiske problemstillinger relatert til obstruktiv ventilasjonsforstyrrelse, i første rekke pustebesvær og sekretproblematikk. Obstruktive lungesykdommer Ved obstruktiv lungesykdom foreligger økt motstand for luftens passasje i luftveiene (1). Karakteristisk for obstruktive lungesykdommer er luftstrømshindring forårsaket av patofysiologiske prosesser i luftveiene. Det oppstår forsnevring av luftveiene som et resultat av bronkial obstruksjon - bronkokonstriksjon, ødem i slimhinnen eller økt sekretproduksjon - eller dynamisk luftveiskompresjon og kroniske arrforandringer. Forsnevringen får konsekvenser for lungefunksjonen i forhold til ventilasjon, gassutveksling og etter hvert eventuell respirasjonsregulering (2). Sykdommene preges av hyperinflasjon, eventuelt hyperreaktive luftveier, instabile luftveier og ventilasjons- og perfusjonsforstyrrelser. Til obstruktive lungesykdommer regnes i første rekke astma og kronisk obstruktiv lungesykdom som emfysem og kronisk bronkitt. Hos barn dreier det seg i hovedsak om obstruktiv bronkitt og astma bronkiale. I en utvidet oppfatning av kronisk obstruktive lungesykdommer kan også bronkiektasier regnes med (3). Cystisk fibrose og obliterativ bronkiolitt regnes vanligvis ikke med under kronisk obstruktive lungesykdommer (4). Felles for alle er imidlertid en obstruktiv ventilasjonsforstyrrelse med varierende grad av luftveismotstand, spesielt i forbindelse med ekspirasjonen. Klinisk foreligger fremfor alt et økt respirasjonsarbeid og pustebesvær, varierende grad av sekretproblematikk samt ineffektiv og anstrengende hoste. I tillegg kommer redusert almentilstand, anspenthet, engstelse og dårlig selvbilde (5). I den helhetlige behandlingen av kronisk lungesykdom inngår tiltak for å forebygge holdningsendring og ivareta og eventuelt bedre arbeidskapasiteten. Disse temaene blir ikke tatt opp videre her. Rasjonale for lungefysioterapi ved luftveisobstruksjon Lungefysioterapi har som mål å bidra til å redusere og/eller utsette konsekvensene av luftveisobstruksjonen, som ødeleggelse av luftveier og lungevev og fysiologiske forstyrrelser. Dette kan oppnås ved hjelp av: - Bedre sekretdrenasje som reduserer luftveismotstanden og bakteriemengden. Dermed dempes inflammatoriske stimuli og pasienten sikres bedre effekt av eventuelle medisiner (6). - Mer effektiv pusteteknikk som reduserer respirasjonsarbeidet. - Energiøkonomisering. - Egenmestring. Tiltak må tilpasses individuelt og ta utgangspunkt i en sammenfatning av anamnetiske opplysninger, kliniske undersøkelser, observasjoner og lungefunksjonsundersøkelser (7). Det er til enhver tid pasientens lungeproblemer og ikke diagnosen som er bestemmende for behandling og tiltak. Opplæring til egenmestring er spesielt viktig for pasienter med kronisk lungesykdom og en forutsetning for "compliance" i det lange løp (8). Valget av metode eller tilnærmingsmåte må stå i forhold til målet om egenmestring og sikre en effektiv, skånsom, selvstendiggjørende og motiverende behandling på kort og lang sikt (9). Problemstilling pustebesvær og økt respirasjonsarbeid Pustebesvær og sekretproblematikk opptrer ofte sammen. I disse tilfellene må alltid pustebesværet ivaretas først. Dette ivaretas ved ikke å stille for store krav til pasienten, som igjen kan forsterke et uheldig pustemønster og øke pustebesværet. Pasienter med pustebesvær er preget av overfladisk og rask respirasjon og bruk av aksessorisk respirasjonsmuskulatur i respirasjonsarbeidet. Utpusten er aktiv og forlenget, og pasientene opplever ulik grad av ekspiratorisk dyspné i hvile og i forbindelse med aktivitet. Lungene hyperinflateres, mellomgulvet avflates og det kan observeres inspiratoriske inndragninger. Fremmedlyder kan forekomme både under innpust og utpust. Respirasjonssvikt oppstår når pasienten får for lite oksygen og trenger oksygentilførsel. Når pasienten i tillegg har problemer med å kvitte seg med kullsyren og ikke lenger kan kompensere for dette med respiratorisk merarbeid, har pasienten behov for assistert ventilasjon. BIPAP, Bilevel Positive Airway Pressure, vil avlaste

2 respirasjonsmuskulaturen og bedre gassutvekslingen i perioder (4,10). I behandling og aktivitet vil det være behov for oksygentilførsel for å holde SaO2 over 90 prosent. Hvilestilling Respirasjonspåvirkning ved pustebesvær dreier seg om å snu pustemønsteret slik at pasienten reduserer pustearbeidet og bedrer ventilasjonen. Grunnlaget for et hensiktsmessig pustemønster må sikres før det stilles ytterligere krav til pasienten. Avgjørende i denne sammenhengen, er en funksjonell hvilestilling, som i akutte situasjoner muliggjør favorisering av aksessorisk respirasjonsmuskelarbeid. Hvilestillinger letter pusten for pasienten på grunn av en økning i den funksjonelle residualkapasiteten, FRC, med påfølgende utvidelse av bronkiene (11). Hvilestillinger muliggjør deretter avspenning av hjelpemuskulatur, skulderbue og øvre del av thorax slik at pustearbeidet kan flyttes til nedre thoraxhalvdel. Leppebremse For å redusere tendensen til dynamisk luftveiskollaps under ekspirasjonen og bedre ventilasjonen, påvirkes pustemønsteret ved hjelp av en dosert og prolongert leppebremse. Via gradvis lengre utpust og dypere innpust reduseres pustefrekvensen og respirasjonstidskvotienten forskyves til fordel for ekspirasjonsfasen (12). Pasienten får mer tid til ekspirasjonen og oppnår en slags økonomisering av respirasjonsarbeidet, med økt tidevolum, mindre oksygenforbruk og mindre dyspné som resultat. Prolongert leppebremse utført i hvilestilling aktiverer diafragma og bidrar til et mest mulig hensiktsmessig pustemønster i behandlingen. På denne måten vil pasientene kunne mestre episoder med pustebesvær. Problemstilling bronkial sekresjon og hypersekresjon Bronkialsekret vil variere når det gjelder lokalisasjon, mengde, farge og konsistens og kan i akutte tilfeller representere en mekanisk blokade. Pasientene har en tendens til anstrengende og uproduktiv hoste og har ofte lært seg å puste og hoste på en slik måte at de unngår hoste i størst mulig grad. Dette er viktig i sosiale sammenhenger men i behandlingen er en optimalisering av hosteknikken en forutsetning for effekt. Pasientene kan oppleve episoder med hemoptyser i form av blodstriper eller blodig oppspytt slik at behandlingen må modifiseres. Respirasjonspåvirkning ved lungedrenasje handler om å bruke pusten til å løsne, flytte og fjerne sekret fra perifere og sentrale luftveier. Verktøyet og de fysiologiske prinsippene for lungedrenasje er i hovedsak de samme, uavhengig av diagnose og alder, men tilnærmingsmåten vil variere. Resultater fra studier som er utført på voksne kan ikke uten videre overføres på barn (13). For spedbarn må det tas spesielle hensyn til strukturen og funksjonen i det respiratoriske systemet (14). Videre må det tas hensyn til tendensen til gastro-oesophageal reflux som kan foreligge ved stillingsendringer og drenasjestillinger (15,16). Pasientene har ofte behov for å relære grunnleggende pustemønstere som hvilepust og dype innpust med åpne luftveier under utpusten. Dette oppnås ved å lage en stum O, og innøves først i forbindelse med vanlig utpust før det kan overføres til støteteknikk. Hvilepust brukes i behandlingen for å roe ned og for å avdekke slimlyder ved munnen under innpusten. Dette sikrer gode forutsetninger for transporten av sekretet underveis i behandlingen. Drenasjebehovet kan defineres ved å sammenfatte funn fra anamnese, auskultasjon, HRCT, røntgen thorax og responsen på spesifikk og optimalisert behandling. Løsne og/eller deponere Dype innpust utvider luftveiene og lungevevet og øker lungevolumet. Dermed reekspanderes obstruerte områder, og luft kommer til bak sekretet. Draget utover øker med økende lungevolum og presser sekret i sentral retning (17). En platåpause på slutten av innpusten vil forsterke denne effekten og påvirke fordelingen av luften på en gunstig måte. På denne måten vil et økt tidevolum bidra til å løsne sekretet og/eller deponere inhalasjonsmedisiner. Hos barn brukes blåseleker og illustrasjoner for å lokke frem riktig pusteteknikk utfra gjeldende prinsipper. Økt lungevolum oppnås også ved bruk av PEP-maske (18,19). Flytte, kjenne etter, fjerne Forutsetningen for å fjerne sekret på en effektiv og skånsom måte er at det er tilstrekkelig mobilisert og transportert slik at hosten blir effektiv med minst mulig innsats. Dette innebærer at pasienten kan fjerne sekretet etter to - tre host uten anstrengende hosteanfall. Volumvariasjoner i forbindelse med innpust og utpust innebærer vekslende diameter i bronkiene som bidrar til at sekret flyttes oppover. Autogen drenasje, som beskrives i et senere avsnitt, kan flytte sekretet helt opp ved hjelp av dosert muskelaktivitet og lengde på utpusten. Støteteknikk kan flytte sekretet slik at det kan hostes opp. Ved å utløse hoste på lavere lungevolum får mange barn og voksne lettere tak i sekretet. Forskjellige blåseleker brukes bevisst hos barn for å forlenge utpusten og stimulere til hoste på lavere lungevolum (20). Bruk av lang utpust gir samme effekt hos større barn og voksne. Tilpasset informasjon om hvorfor behandling er viktig, er nødvendig (figur 1). Det er viktig å mestre en effektiv hosteteknikk i påvente av at støteteknikk eventuelt kan utgjøre et alternativ. Når støteteknikk skal innlæres vektlegges åpne luftveier og en stum "O" før dosert kraft legges på. Å

3 oppfordre til bruk av "kyllinger som slår med vingene" er lite hensiktsmessig fordi pasientene spenner seg og i praksis tar oppmerksomheten bort fra kvaliteten på støteteknikken. Enkelte barn og voksne med redusert hostekraft har effekt av hostestøtte koordinert med hosten. Hostestøtte gis ved hjelp av håndstøtte over sternum og eventuelt interskapulært (12). Enkelte pasienter vil ha redusert effekt av hoste og støteteknikk som følge av lungesykdommen. Den dynamiske kompresjonen som oppstår i forbindelse med forserte ekspiratoriske manøvre kan resultere i bronkial kollaps i stedet for å produsere en midlertidig økt luftstrøm som skal flytte sekretet i sentral retning. Pasientene vil ha behov for å lære hostekontroll og å dosere kraften og lengden på utpusten i forbindelse med hoste og støteteknikk. Når pasienten opplever at hosten ikke blir effektiv er det hensiktsmessig å stanse hosten for deretter å starte fra aktuelt lungevolum igjen. Drenasjemetoder, drenasjeteknikker og behandling Drenasjemetodene og drenasjeteknikkene har forskjellige virkninger og vil på ulike måter bidra til å drenere lunger og luftveier. De fleste baserer seg på endringer i lungevolum, ventilasjon, luftstrøm og trykk under innpust og utpust. Ved å bevisstgjøre bruk av egen pust oppnås det god innsikt i og kontroll av drenasjesituasjonene og langt på vei en effektiv lungedrenasje (21). Tilstrekkelig utprøving, riktig tilpasning og oppfølging er en forutsetning for effekt. Det samme er vektlegging av pauser for å kjenne etter og fjerne eventuelt sekret. Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet er, for mange barn og voksne med sekretproblematikk, en viktig drenasjemetode, forutsatt at sekret fjernes i behandlingen (22-26). Fysisk aktivitet vil i andre sammenhenger være lite effektiv når det gjelder slimmobilisering og kan ikke erstatte annen lungefysioterapi (27). Fysisk aktivitet som drenasjemetode består av aktiviteter kombinert med pauser for å fjerne sekret. Behandlingen består av aldersadekvate aktiviteter for å øke ventilasjonen og bruk av spesifikk hosteteknikk for å løsne sekret. For å innøve effektiv hosteteknikk brukes blåseleker og blåseteknikker, eventuelt utført i hvilestilling. Noen pasienter kan drenere seg underveis i aktiviteten. Pasienter med hyperreaktive luftveier vil ofte, til tross for premedisinering, flytte og fjerne sekretet bedre i en behandling etter aktiviteten. Pasienter med mye sekret trenger å drenere seg før aktivitet, og aktiviteten har da som målsetting å ivareta arbeidskapasitet og arbeidstoleranse. Autogen drenasje Autogen drenasje er en drenasjemetode som bruker pusten både til å løsne, flytte og fjerne sekret ved å puste på forskjellig lungevolum, avhengig av om sekretet befinner seg i perifere eller sentrale deler av lungene. Det handler om å balansere kraften på utpusten slik at luftstrømmen får optimale betingelser for å kunne flytte sekretet. Drenasjen starter i teorien med inn- og utpust på lave lungevolum kombinert med sluttinspiratoriske pauser og balanserte ekspirasjoner. Dybden på innpusten økes etter hvert som sekretet samler seg, samtidig med at luftstrømmen under utpusten økes. Ved hjelp av lavdoserte ekspirasjoner oppnås optimal strømningshastighet og luftveiene komprimeres forsiktig mens sekretet flyttes oppover (28-31). Autogen drenasje er satt i system ved Zeepreventorium De Haan i Belgia (32). Metoden representerer ofte det mest effektive alternativet for pasienter med hypersekresjonsproblematikk og hyperreaktive luftveier. En modifisering av den originale metoden ble foretatt i Tyskland i 1984 (33,34). Modifiseringen består hovedsakelig i en justering av lungevolumet, slik at pasientene puster på høyere inspiratorisk lungevolum med varierende lengde på ekspirasjonen avhengig av hvor sekretet befinner seg i bronkialtreet. Lengden på ekspirasjonen avtar når sekretet når de store luftveiene. Aktiv syklus Aktiv syklus som drenasjemetode består i rendyrket form av tre pustemønstere eller pusteteknikker som veksler for å løsne, flytte og fjerne bronkialsekret (figur 2): - Hvilepust skal sikre kontinuerlig normalisering av pustemønsteret underveis i behandlingen. - Dype innpust, med eventuell platåpause, skal øke lungevolumet og ventilasjonen og løsne sekret. - Støteteknikk i form av doserte, forserte ekspirasjoner fra og til forskjellig lungevolum skal øke luftstrømmen og flytte sekret fra perifere og sentrale deler av luftveiene (35). Aktiv syklus kan modifiseres og kombineres med følgende tiltak relatert til pasientens behov og problemstillinger: - Hvilestillinger og spesifikke drenasjestillinger. - Manuell baning av pustebevegelsen for sikre et hensiktsmessig pustemønster. - Inspiratorisk platåpause for at luften bedre skal komme til bak obstruksjonen. - Leppebremse for å roe ned pustefrekvensen og gjenopprette hvilepusten i forhold til individuell utgangsfrekvens.

4 Motstand til luftstrømmen under ekspirasjonen oppnås blant annet med leppebremse og utstyr som PEP-maske og Flutter. Bruk av pusteteknisk utstyr bør være basert på aktuelle patofysiologiske problemstillinger. Det er viktig å mestre grunnleggende pustemønstre før drenasjeutstyr tas i bruk i behandlingen. I motsatt fall kan utstyret forsterke et uheldig pustemønster og virke fremmedgjørende på egen behandling (21). Lavtrykks-PEP Postitivt ekspiratorisk trykk, PEP, -maske innebærer å puste gjennom en maske som gir motstand til luftstrømmen under ekspirasjonen. Hensikten er å øke lungevolumet, FRC, midlertidig og løsne sekret. Dette oppnås via inspirasjoner på tidevolum-nivå og lett aktive, men ikke for lange, ekspirasjoner (18). PEP bidrar til å rense luftveiene for sekret ved å øke den funksjonelle residualkapasiteten, FRC og redusere luftstrømmen, slik at equal pressure point, EPP, flyttes proksimalt (36). Økt lungevolum øker det radiære draget fra omkringliggende alveoler slik at obstruerte lungedeler reekspanderes. Dette fører til mobilisering av sekretet og dermed bedre gassutveksling. Ved å øke lufttilførselen via kollateral ventilasjon kan atelektatiske områder rekrutteres. Ved hjelp av manometer tilpasses riktig motstandsstørrelse til den enkelte. Utprøvingen starter på tre millimeter og diameteren reduseres ved at motstanden økes gradvis til riktig størrelse er identifisert. PEP skal gi et stabilt trykk i midtre del av ekspirasjonen, et sted mellom centimeter vann. Samtidig skal forholdet mellom inspirasjonen og ekspirasjonen sikre at lungevolumet opprettholdes i en ratio på cirka en til tre (37,38). I praksis er det pustemønsteret som sikrer PEP-effekten, forutsatt at man har valgt riktig motstandsstørrelse. Et trykk på for eksempel 10/12/15 centimeter vann vil ofte være tilstrekkelig. For barn og kronisk lungesyke er ofte riktig motstandstørrelse en og en halv til to millimeter. Pasienter som trenger et alternativ til leppebremse, eller som bruker nesekateter i forbindelse med oksygenbehandling, vil ofte foretrekke munnstykke. Eventuelle forskjeller i trykk mellom maske og munnstykke tilskrives et utett system (39). Munnstykket representerer et alternativ dersom pasienten kan ivareta det pustemønsteret som er nødvendig for å oppnå PEP-effekt. Når munnstykket velges til kroniske lungepasienter er det hensiktsmessig å velge et system som kan rengjøres skikkelig. Høytrykks-PEP I høytrykks-pep arbeides det med trykk mellom 40 og 100 centimeter vann. Metoden egner seg spesielt for pasienter med instabile luftveier. I denne type PEP-behandling kombineres åtte til ti respirasjonssykluser, med forserte ekspirasjoner, fra høyt til lavt lungevolum gjennom masken, for å mobilisere og flytte sekret. Motstandsstørrelsen og trykket defineres individuelt ved hjelp av spirometer og fasong på flow-volum-kurven. I behandlingen er det viktig å sitte fremoverlent med albuer støttet på bord med eleverte skuldre for å beskytte lungetoppene (14,40,41). Flutter Flutter er formet som en kort pipe og inneholder en metallkule som gir motstand til luftstrømmen under ekspirasjonen. I tillegg til et økt og vekslende positivt trykk, produseres vekslende økt luftstrøm og intrapulmonale vibrasjoner. I motsetning til PEP-masken reduserer Flutteren lungevolumet midlertidig. Målet er å holde luftveiene åpne mens innestengt luft og sekret mobiliseres. Den stillingen på Flutteren som produserer mest vibrasjon i thorax, velges i behandlingen. Dype inspirasjoner med platåpauser etterfølges av en lett aktiv og lang ekspirasjon. På denne måten skapes det variasjoner i bronkienes diameter som bidrar til å løsne og flytte sekretet. I praksis varieres dypde på innpusten og lengden på utpusten for å unngå svimmelhet (42,43). Forutsetning for forplantning av vibrasjonene nedover i bronkialtreet er flate kinn og kondensfjerning av trakt og kule ved behov. Bruk av Flutter bør revurderes ved hyperreaktive luftveier dersom den øker hyperreaktiviteten til tross for premedisinering. Stillinger All lungedrenasje forutsetter gode utgangsstillinger som utgangspunkt for behandlingen, eller bruker stilling som verktøy i behandlingen. Ved siden av hvilestillinger skiller vi mellom stillingsendringer og spesifikke drenasjestillinger. I begrepet stillingsendringer regnes i første rekke stillinger for øvre og midtre thoraxavsnitt. Under vanlig respirasjon i sittende stilling vil mesteparten av volumet vi puster inn gå til basale lungedeler, fordi disse har høyere compliance enn apikale deler (36). Gjentatte stillingsendringer vil endre ventilasjonsdistribusjonen slik at sekretet løsner og hosterefleksen utløses (44). Det er spesielt verdifullt hos de minste. Kombinasjonen av hvilestilling og stillingsendring er hos mange en forutsetning for å kunne fjerne sekret underveis i forbindelse med aktivitet. Bruk av stillinger for nedre thoraxavsnitt må vurderes i forhold til risikoen for gastro-oesophageal reflux. Spesifikke drenasjestillinger kan ved hjelp av tyngdekraften fremme transporten av sekret fra bestemte segmenter ved å plassere aktuelle bronkier i vertikal stiling. Det foreligger imidlertid ikke tilstrekkelige data som dokumenterer effekten av slike stillinger (26,45). Spesifikke drenasjestillinger bør derfor begrenses til pasienter

5 der relativt mye sekret er lokalisert til bestemte områder i lungene, og i tilfeller hvor den mukociliære transporten er redusert. For å forsvare bruken av slike stillinger i behandlingen, bør responsen være god. Oksygenmetningen må i noen tilfeller vurderes. Manuelle teknikker Ulike studier har ikke ensartet klart å dokumentere effekten av manuelle teknikker (46) og det foreligger ikke tilstrekkelige data som kan forsvare en rutinemessig bruk av disse(45). Litteraturen er preget av inkonsistens og det er manglende definering og standardisering av frekvens, intensitet, varighet og lokalisasjon (47). Inhalasjon Bronkodilaterende og slimløsende medikamenter inhaleres enten via pulverinhalator, doseaerosol - spray - eller inhalasjonsvæske på forstøverapparat. Noen pasienter med hyperreaktive luftveier trenger inhalasjon av bronkodilaterende medikamenter før lungedrenasje. For pasienter som inhalerer bronkodilaterende og slimløsende medikamenter på forstøverapparat, bør inhalasjonen være en integrert del av behandlingen. Sideliggende stillinger vil, i tillegg til sittende stillinger, ivareta et hensiktsmessig pustemønster og bidra til best mulig deponering (12,48). Behandlingen legges opp slik at inhalasjonen veksler med teknikker for å flytte og fjerne sekret. Fysioterapeuten har en viktig rolle når det gjelder å observere og påvirke pustemønsteret og tilpasse det i forhold til leie, frekvens, lungevolum, ratio og muskelaktivitet. Pasienten veksler mellom hvilepust og dypt innpust med en platåpause på to til tre sekunder. Hvilepust kan for eksempel veksle med dypt innpust i et forhold på cirka fire til en. Ved pustebesvær kan dette være endret til et forhold på ti til en. Enkelte trenger å forlenge utpusten før de puster dypt inn for å sikre et hensiktsmessig pustemønster (figur 3). Forutsetningen for effekt, i betydningen fjerne sekret, er at inhalasjonsapparatet slås av med jevne mellomrom for å kjenne etter og eventuelt fjerne sekret, ofte gjentatte ganger, før inhalasjonen fortsetter. Antibiotika, steroider og pulmozym inhaleres etter lungedrenasjen. Individuell tilpasning og kombinasjoner Effekten av en behandling avhenger av riktig valg, tilpasning og utførelse relatert til pasientens behov. Drenasjebehovet defineres på bakgrunn av en eller flere prøvebehandlinger og responsen vurderes i forhold til hva vi kan forvente ut fra sykdomsfase og undersøkelser. Aktuelle drenasjemetoder og kombinasjoner tilpasses individuelt ut fra drenasjeeffekt og den enkeltes forutsetning. Det må prøves ut hva, hvordan og hvilke kombinasjoner som gir mest effektiv og skånsom lungedrenasje. Innlæring og automatisering er en forutsetning for mestring på sikt. Målet er at den enkelte skal bli mest mulig uavhengig av hjelp og kunne behandle seg selv i perioder. Individuelle vurderinger ligger til grunn for innholdet og varigheten av behandlingen. For noen vil innholdet variere med forskjellige behandlingssekvenser i løpet av dagen, og for andre vil innholdet variere med sykdomsfaser. Ved å la pasienten delta i vurderingen om det er aktuelt å løsne, flytte eller fjerne sekretet, gis pasienten muligheten for å lære dette selv. Erfaringsmessig er nok tid forutsetningen for å oppnå en god drenasjeeffekt. Det vil derfor, for mange pasienter, være viktigere med en behandling på inntil 60 minutter enn to behandlinger på 30 minutter hver. Spesielt i forhold til kronisk lungesykdom er det viktig å identifisere hva som er nok behandling til enhver tid. I samarbeid med pasienten og pårørende utarbeides det en individuell behandlingsplan med dagligs eller ukentlig programmer, og alternative programmer for dårligere perioder. Ved å foreta aktuelle justeringer etter hvert som forutsetninger og behov endres, unngås overbehandling og underbehandling. Utfordring Pasienter med obstruktiv ventilasjonsnedsettelse og kroniske lungesykdommer har ofte behov for behandling, opplæring og veiledning i et livsløpperspektiv. Hvis vi ønsker endring i retning av større selvstendighet og egenmestring må vi velge arbeidsmodeller, verktøy og tilnærmingsmåter som muliggjør dette. Forutsetningen for økt livskvalitet, er at pasienten opplever at behandlingen fungerer i det daglige og bidrar til bedre pust, mindre hoste og bedre funksjon. Referanser 1. Hansen G, Andrew A, Bjermer I, Brørs O, Fjellbirkeland L, Johansen B, Langhammer A, Mælumshagen G, Nguyen KN, Røyset P:Retningslinjer for utredning og behandling av kronisk obstruktiv lungesykdom. Tidsskr Nor Lægeforening 1995, 115, Tammeling GJ, Quanjer PH: Contours of Breathing 1+2. Boehringer & Ingelheim, Leiden University, 1983/ Giæver P: Obstruktive lungesykdommer. Student materiale American Thoracic Society: Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive

6 pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995, 152, Olseni Lone: Sjukgymnastisk behandling och pasientutbildning av patienter med obstruktiva lungsjukdomar. Socialmedicinsk tidskrift 1994, Zach MS: Lung disease in cystic fibrosis - an updated concept. Pediatr Pulmonol 1990, 8, Mengshoel AM: Dokumentasjon av klinisk praksis i fysioterapi. Fysioterapeuten 1996, 63(4), Petro W: Management des Asthma Bronchiale - Was ist neu und was ist offen? Atemw Lungenkrkh 1996, 22(1), Norske Fysioterapeuters Forbund. Standard i lungefysioterapi til pasienter med cystisk fibrose Yankasas JR: Assisted Ventilation. IACFA, 1998, 54, Cegla UH: Physiotherapie bei obstruktiven Atemwegserkrankungen. Pneumologie 1990, 44, Brocke M, Berdel D, Ehrenberg H: Atemtherapie fur Sauglinge und Kinder mit Asthma Bronchiale oder obstruktiver Bronchitis. München, Pflaum Verlag, Karlberg E: Barn och andningsvård. Sjukgymnasten 1989, nr9, Oberwaldner B: Physiotherapy for airway clearance in paediatrics. Eur Respir J 2000, 15, Button B, Heine RG med flere: Postural drainage and gastro-oesophageal reflux in infants with cystic fibrosis. Archives of Disease in Childhood 1997, 76, Button B: The uniqueness of the immature infant: Respiratory and gastric systems - their interactions with each other and physiotherapy. IPG/CF Instructors cource, Stockholm Webber BA, Pryor JA: Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems. Edinburgh, Churchill Livingstone, Andersen JB, Falk M: Chest Physiotherapy in the Pediatric Age Group. Respiratory care 1991, 36, Andersen JB, Falk M: Positive expiratory pressure (PEP) mask. I: Pryor JA: Respiratory care. Edinburgh, Churchill Livingstone, Gursli S: Lungefysioterapi. CF- permen, Norsk Forening for Cystisk Fibrose, Gursli S: Lungefysioterapi. Aktuell kunnskap og tanker om fremtiden. Norsk Forening for Cystisk Fibrose, 1998, Gursli.S: Fysioterapi, behandling og oppfølging. Fysioterapeuten 1991, 58(6), Gursli.S: Lungefysioterapi ved cystisk fibrose. Tidsskrift for Den Norske Lægeforening, 1991, 6, Lannefors L: Andningsgymnastik før patienter med cystisk fibros eller med andra hypersekresjonsproblem. Sjukgymnasten 1993, Lannefors L: Physical exercise. I: Physiotherapy in the treatment of cystic fibrosis. IPG/CF, 1995, Houtmeyers E, Gosselink R, Gayan-Ramirez G, Decramer M: Regulation of mucoliliary clearance in health and disease. Eur Respir J 1999, 13, Olseni L: Evaluation of mucus transport in human airways with special reference to physiotherapy. Sjukgymnasten 1993, 9, Kraemer R, Zumbuhl C, Rudeberg A, Lentze MJ, Chevaillier J: Autogene drainage bei patienten mit Zystischer Fibrose. Pædiat prax 1986, 33, Schøni MH: Autogenic drainage. A modern approach to Physiotherapy in cystic fibrosis. Journal of the Royal Society of Medicine 1989, 82(16), Chevaillier J: Autogenic drainage. I: Physiotherapy in the treatment of cystic fibrosis. IPG/CF- 95, Chevaillier J: Autogenic drainage. The Zeepreventorium way. Upublisert materiale. Stockholm Gursli S: Autogen drenasje med Jean Chevaillier. CF-bladet 1995, 4, David A: Autogenic drainage. CF- NEWS 1990, Kieselmann R: Modified Autogenic drainage. I: Physiotherapy in the treatment of cystic fibrosis. Andre utgave. IPG/CF 1995, Pryor JA: Physiotherapy for Airway Clearance in adults. Eur Respir J 1999; 14, Ericsson L: Pulmonary physiology relevant to chest physiotherapy. Symposia. XIITH International Cystic Fibrosis Congress, Israel, 1996, Hardy KA: A review of Airway Clearance. New techniques, Indications and Recommendations. Respiratory Care 1994, 39, Mahlmeister MJ med flere: Positive expiratory pressure mask therapy: Theoretical and practical considerations and a review of the literature. Respir Care 1991, 36, Poulsgaard IJ, Fredriksen RO: PEP-maske og PEP-fløyte. Danske fysioterapeuter 1994, 11, Oberwaldner B, Evans JC, Zach MS: Forced expirations against a variable resistance. A new chest physiotherapy method in cystic fibrosis. Pediatric Pulmonology 1986, 2, Oberwaldner B: High Pressure PEP. I: Physiotherapy in the treatment of cystic fibrosis. IPG/CF, 1995, Althaus P: Flutter. I: Physiotherapy in the treatment of cystic fibrosis. IPG/CF Althaus P: Flutter. Upublisert materiale. Instruktørkurs IPG/CF, Stockholm, Ingwersen U, Andersen JB: Rationel lungefysioterapi. København, Munksgaard, van der Schans CP, Postma DS, Koeter GH, Rubin BK: Physiotherapy and bronchial mucus transport. Eur

7 Respir J 1999, 13, Sutton DP: Chest Physiotherapy. Time for reappraisal. Br J Dis chest 1988, 82, Starr JA: Manual Techniques of Chest Physiotherapy and Airway Clearance Techniques. I: Zadai CC: Pulmonary Management in Physical Therapy. New York, Churchill Livingstone, Lannefors L, Lindoff B: Nebulisering. Draco lækemedel AB, Lund Klinisk eksempel Eksempelet tar for seg en voksen pasient med diagnosen cystisk fibrose med pustebesvær og sekretproblematikk. Pasienten har alvorlig obstruksjonsgrad og respirasjonssvikt på grunn av lungeinfeksjon og sekretstagnasjon. Allmenntilstand, arbeidstoleranse og funksjonsnivå er sterkt redusert. Pasienten er engstelig og anspent. Undersøkelser Anamnestiske opplysninger Pasienten gir uttrykk for at hovedproblemet ved siden av pustebesværet er anstrengende og uproduktiv hoste og hosteanfall. Sovestilling er ofte sideliggende noe hevet på venstre side, sideliggende flatt høyre side eller sittende bakoverlent i seng. Tidligere behandlingsopplegg har bestått av inhalasjon, PEP-maske og sporadisk trening. Kliniske undersøkelser og observasjoner Respirasjon: Pasienten har pustebesvær og økt respirasjonsarbeid med uttrøttet respirasjonsmuskulatur. Pasienten stenger øvre luftveier under utpusten. Bronkialsekret: Auskultasjon avdekker knatrelyder hovedsakelig lokalisert til bakre del av begge overlapper og basalt dorsalt høyre lunge. Det foreligger ineffektiv støteteknikk og ukontrollert hoste med hosteanfall. Pasienten har ikke effekt av støteteknikk på grunn av bronkial hyperreaktivitet. Lungefunksjonsundersøkelser Billeddiagnostikk avdekker: Bronkiektasier i alle lungeavsnitt, fibrose og hyperinflasjon. Spirometri: FEV1=.950l. 22 prosent av forventet. Blodgasser: Uttalt hypoxemi og redusert oksygenmetning, SaO2 på 85 prosent. Fysioterapeutiske problemstillinger Pustebesvær Respirasjonsleiet er høykostalt med inspiratorisk hjelpemuskulatur og ekspiratorisk bukmuskulatur. Respirasjonsfrekvensen er økt og pasienten puster overfladisk inn og forlenget ut. Bronkial (hyper)sekresjon Pasienten hadde ifølge CT-thorax og auskultasjon i hovedsak sekret lokalisert til overlappenes bakre deler og dorsalt, basalt høyre lunge. I utgangspunktet forelå det mye og relativt løst sekret og hovedvekten ble derfor lagt på å flytte og fjerne sekret fra sentrale og perifere luftveier. Pasienten stengte delvis de øvre luftveiene under utpusten og i forbindelse med støteteknikk og hoste. Hosten ble utløst på høye lungevolum og resulterte ofte i anstrengende og uproduktive hosteanfall. På grunn av den økte frekvensen er hosten ineffektiv. Luftveiene reagerer på rask pust og hoste med økt obstruksjon. Hovedproblemet er pustebesvær og hypersekresjon med sekretstagnasjon. I tillegg foreligger det hyperreaktive luftveier og instabile luftveier. Mål for behandling på kort og lang sikt Redusere pustearbeidet og øke tidevolumet. Optimalisere behandlingen og bidra til en effektiv og skånsom, selvstendiggjørende og motiverende lungedrenasje. Ivareta og bedre arbeidstoleranse og bevegelighet i thorax og columna Aktuelle behandlingstiltak og kombinasjoner Den medisinske behandlingen bestod av antibiotika, prednisolon, inhalasjoner, oksygen og ernæringstilskudd. Assistert ventilasjon i form av BIPAP, bi level positive airway pressure, ble tatt i bruk for å økonomisere med respirasjonsarbeidet og avlaste respirasjonsmuskulaturen parallelt med behandlingen. Respirasjonspåvirkning og lungedrenasje Pasienten brukte en kombinasjon av inhalasjon, modifisert autogen drenasje og hosteteknikk i hvilestillinger og spesifikke drenasjestillinger. Pasienten trenger i første rekke hjelp til å økonomisere med pusten og respirasjonsarbeidet. Det betyr at pasienten hele tiden må gis anledning til å returnere til utgangsfrekvensen etter et dypt innpust eller hoste. Indirekte og direkte pusteøvelser med armstrekk er et eksempel på tiltak som vil forsterke et uheldig

8 pustemønster. Økonomisering betyr i dette tilfellet også å gi drikke med sugerør mens pasienten blir liggende i hvilestilling. På grunn av pustebesværet og stor grad av engstelse er fremoverlent hvilestilling i seng med bøyd fotende og underarmstøtte på "astmabord" eller på lår kombinert med dosert og prolongert leppebremse aktuelt. Samtidig ble proprioseptiv stimulering tatt i bruk for å stimulere til et hensiktsmessig respirasjonsleie og sikre avspent skulderbue og for å redusere spenning. Ved å forlenge utpusten gradvis fikk diafragma bedre arbeidsbetingelser slik at et basalt respirasjonsleie ble mulig. Pusten ble langsommere og innpusten dypere. Bronkodilaterende og slimløsende medikamenter ble inhalert via forstøver. Pustemønsteret ble påvirket til en veksling mellom pasientens utgangsfrekvens og et dypt innpust i et forhold på cirka 12 til 1. For å unngå unødig bruk av hjelpemuskulatur under den dype inspirasjonen ble pasienten bedt om å blåse rolig ut gjennom munnstykket for å aktivere diafragma til innpust. Etter å ha vært gjennom cirka fire dypere innpust på denne måten ble inhalasjonsapparatet slått av for å flytte og fjerne sekretet, eventuelt gjentatte ganger, før inhalasjonen fortsatte. Pasienten hadde liten eller ingen effekt av støteteknikk på grunn av hyperreaktive luftveier. Modifisert autogen drenasje ble tilpasset til pasientens pustemønster for å flytte sekretet ved hjelp av pusten, før spesifikk hosteteknikk. Ved å initiere hoste på lavere lungevolum fikk pasienten tak i sekretet slik at det var mulig å hoste det opp uten hosteanfall. Pasienten lærte å stykke opp hosten når den ikke ble effektiv etter to- tre host for å få igjen kontrollen før den ble startet på nytt. Hostekontroll ble innlært ved å hoste mot lukket munn og ved å bruke dosert leppebremse og små lungevolum for å unngå hosteanfall. Pasienten lærte å brukte leppebremse for å sikre hvilepust under behandlingen. Åpne luftveier under utpusten ble sikret ved å lage en stum O-lyd. Hvilepust med åpne luftveier avdekket dessuten slimlyder ved munnen under innpusten og ble brukt for å skape forutsetningene for en optimal transport og drenasje. Med avtagende pustebesvær ble sideliggende hvilestillinger og spesifikke stillinger i større grad tatt i bruk i behandlingen. Det ble brukt tid på å finne virksomme stillinger og å roe ned. Inhalasjon i sideliggende stillinger sikret bedre pustemønster, endring i regional ventilasjon og økt deponering av medikamentene. Sideliggende hvilestilling noe hevet på høyre side sammenfalt med spesifikk drenasjestilling for venstre overlapp bakre del. Sideliggende hvilestilling flatt på venstre side sammenfalt med spesifikk drenasjestilling for bakre del av høyre overlapp. Pasientens sovestilling indikerte at pasienten unngikk drenasjeeffekt ved å ligge motsatt av dette mønsteret. Spesifikk stilling for basale del av høyre lunge ble ikke vurdert på grunn av pustebesvær og tendens til fall i oksygenmetning. Arbeidstoleranse og bevegelighet Pasienten hadde funksjonstrening med 5 liter oksygen vekselvis med hvilestillinger og leppebremse. Pusten ble tilpasset i et individuelt mønster i forbindelse med trappegang, og innøvd slik at pasienten mestret dette til daglig. Vurdering og oppsummering Eksempelet viser en systematisk tilnærming i forhold til pasientens problemer, ressurser og individspesifikke behov. Pasienten var preget av pustebesvær og et stort udekket drenasjebehov med fravær av effektive og skånsomme teknikker til å flytte og fjerne sekretet. Det ble valgt metoder og teknikker som sikret deltakelse og kvalitetskriterier til behandling på kort og lang sikt. Ved å la pasienten få delta i vurderingen om han skal løsne, flytte og/eller fjerne sekret underveis ble pasienten bevisst på hva som var riktig valg til enhver tid. Pasienten lærte å kontrollere pustebesvær og å behandle seg selv på en effektiv og skånsom måte i motsetning til tidligere. I løpet av en times behandling fjernet pasienten over 30 milliliter bronkialsekret. I dag er pasienten i en stabil fase og utfører egenbehandling i en time to ganger daglig. I tillegg har han daglig funksjonstrening i form av trening på ergometersykkel med fem liter oksygentilførsel, ukentlig styrketrening og spesifikk mobilisering og tøyninger hos manuell terapeut. To ganger per uke blir han fulgt opp av lokal fysioterapeut.