Stian Hammer Spesialfysioterapeut / HUS MCs student HiB

Transkript

1 Stian Hammer Spesialfysioterapeut / HUS MCs student HiB

2 Agenda Slimets funksjon og luftveienes immunforsvar hypertont saltvann (HS) hva er det? Virkningsmekanisme. Bruksområder Dosering anbefalinger Sentrale faktorer knyttet til inhalasjonsbehandling Litt om eget mastergradsprosjekt HS v CF Behandlingsutførelse - anbefaling

3 Slimets funksjon og luftveienes immunforsvar Epitel PCF Mucus Bye (2011)

4 Virkningsmekanismer HS Isotont saltvann 0.9 % NaCl. Hypertont saltvann er 3 % NaCl eller mer (Havsalt) Effekter av inhalert hypertont saltvann (3 12% NaCl) Bryter ionebindinger i slimet Spalter DNA fra mucoproteiner Medfører osmotisk flyt av vann inn i slimet Stimulerer cilie-slagene (frigjør prostaglandin E2) Absorberer vann fra mucosa og submucosa; reduserer ødem? Medfører sputum induksjon og hoste Reduserer biofilm dannet av Pseudomas aerugenosa» Elkins (2011), Elkins (2006)

5 Kjente bivirkninger Bronkie konstriksjon / spasmer Respiratoriske pipelyder Wheezing, økt obstruksjon Subjektiv tetthetsfølelse i brystet Ukontrollert hoste Hemoptyse Saturasjonsfall Bivirkninger inntreffer raskt men er kortvarige. forsvinner med tilvenning over tid, 8-10 beh. Elkins (2011)

6 Bruksområder for HS Godt dokumentert behandling ved CF (Elkins Elkins 2011, Wark 2010) Ikke CF-Bronkiectasi PCD, idiopatiske ectasier (Bradley 2011, Nicolson 2012, Yoo 2004) Astma med slimproblematikk?..40 % utvikler bronchiectasier (Floto 2011, ERS monograph) Overbevisende dokumentasjon ved akutt bronkiolitt (Sauvaget 2012, Zhang 2008)

7 Dosering av HS - Anbefalinger Dose: Volum og konsentrasjon, samt antall behandlinger per dag. Uavhengig av diagnose foreligger mangelfull dokumentasjon bak valg av dosering, både knyttet til studier som omhandler CF og IKKE-CF

8 Dosering - konsentrasjoner For CF-pasienter anbefales 5-7 % HS. Bedrer mucociliær transport til sammenligning med 3 %, og liten forskjell til sammenligning med 12 % (Robinson 1997, Wark 2010) De fleste Bronkiolitt studier på barn under 2 år anvender 3 % konsentrasjon. (Zhang 2008) Bronkiectasi studier på voksne varierer mellom 3-7 %, tilnærmet lik konsentrasjonsvalg som ved studier på CF populasjon (Nicolson 2012, Bradley 2012)

9 Anbefalt dosering - volum For CF behandling benytter de fleste studier 4 ml. ( Wark 2010) For de fleste NON CF Bronkiectasi studier anvendes 4-5 ml (Nicholson 2012, Bradley 2011, Kellet 2011) For de fleste Bronkiolitt studier anbefales 2-4 ml (Zhang 2008)

10 Anbefalt dosering antall beh pr. dag Både CF og Non CF bronkiectasi studier varier antall behandlinger per dag, de fleste anvender 2 ganger daglig. (Wark 2010, Nicholson 2012) Ved akutt Bronkiolitt benytter studiene seg av ulike protokoller. (Frekvensen på inhalasjonene varierer fra 2.hver time 4 ganger, deretter hver 4. time 5 ganger, deretter hver 6.time til fast hver 8.time) (Zhang 2008)

11 Sentrale faktorer ved inhalasjonsbehandling Forstøverutstyr (Jetforstøver eller membranforstøver) Dråpestørrelse 2-3 µm Roterbart sluttstykke Krav til rengjøring Munnstykke / maske Pustemønster veksle mellom rolig Tv og nær TLC Stillingsendring og regional deponering (v/q) Før, under og etter behandling utføres pusteteknikk og hoste eller støteteknikker for å flytte fjerne slim.

12 HS ved CF HUS Mål- Lage en praktisk rutine for utprøving og implementere bruk av inhalasjon med HS for CF integrert med daglig lungefysioterapi behandling. HS konsentrasjon 3,35%, deretter 5,8% med følgende volum 1,5 + 1,5 + 1,5 ml (4,5ml) x 2 alder 0-5 år 2,0 + 2,0 + 2,0 ml (6,0 ml) x 2 alder 6-16 år 3,0 + 3,0 + 3,0 ml (9,0 ml) x 2 alder > 16 år Utfallsmål: Egenrapporteringskjema, slimmengde, lungefunksjonsmål. Godkjent av Regional komitè for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk, Vest-Norge

13 Resultat HS ved CF N=7 5 barn og 2 voksne. Gjennomsnittsalder 15.3 år 1 pas med pseudomonas Gjennomsnittlig oppfølgingstid uker Alle tolererte behandlingen, en har ved 5. kontroll gått ned til 3.35% HS med samme volum

14 Lungefunksjon

15 Slimmengde

16 Tidsbruk og VAS

17 Resultat HS ved CF Store volum med 5.85 % HS med standardisert pustemønster og stillingsendring to daglige behandlinger tolereres godt Bedret sekretmobilisering og beskjeden fremgang i lungefunksjon Protokoll for utprøving fungerte som et strukturert verktøy for å sikre en trygg og «skreddersydd» behandling

18 Anbefalt fremgangsmåte Informer om virkningsmekanismene og mulige bivirkninger, samt hvorfor en velger å prøve ut HS Utfør spirometri før utprøving Gi β-2 agonist spray / kolbe før behandling Deretter utprøving. For å optimalisere deponering: vektlegg egnet forstøver-utstyr, kvalitet på pustemønster, i kombinasjon pauser for å flytte / fjerne slim

19 Anbefalt utprøving Under utprøving observer: Pustemønster, kvalitet på egenrespirasjon Grad av ukontrollert hoste Auskultasjon før og etter for dem som ikke kan utføre spirometri Spirometri: Fall i FEV1> 15 % etter beh - Vurdere å seponere tiltak? samsvar mellom spirometri og observasjon? vurdere lavere konsentrasjon? Saturasjon (spo2 > 90 %) Registrer slimmengde (wet volume measures), farge og konsistens Utarbeid skriftlig behandlingplan med dosering og utførelse Evaluer igangsatt behandling med pasient ved oppfølgingkontroller!

20 Referanser Bradley,J.M., Treacy, B., O`Neill, Et.al. (2011) A randomised double blind 13 week crossover trial of hypertonic saline (HTS) (6%) vs isotonic saline (ITS) (0.9%) in patients with bronchiectasis. Thorax, 66. Bye, P.T., Lau, E.M.T., Elkins, M.R. (2011) Kap.16: Pharmacological airway clearance strategies in bronchiectasies. In: Floto, R.A., Haworth, C.S. European Respiratory monograph. Clinical Handbook for respiratory professional-bronchiectasis. Sheffield: ERS. Elkins, M.R, & Bye, P.T. (2011) Mechansism and applications og hypertonic saline. J R Soc Med, 104, s.2-s.5.» Elkins M.R, Bye P.T.P. Current Opinion in Pulmonary Medice. Lippincott Williams & Wilkins. 12: Nicholson, C.H.H.,Stirling, R.G., Borg, B.M., Button, B.M, Wilson, J.M & Holland, A, E. (2012) The long term effect of inhaled hypertonic saline 6 % in non-cystic fibrosis bronchiectasies. Respiratory Medicine, 106, Robinson (1997) Effects of increasing doses of hypertonic saline on mucociliar clearance in patients with cystic fibrosis. Thorax, 52, Sauvaget, E.,David, M., Bresson, V. Retornaz K, Bosdure E, Dubus JC. (2012) Nebulized hypertonic saline and acute viral bronchiolitis in infants: Current aspects. Arch Pediatr; 19 (6): Wark, P. Mcdonald V.M (2010) Nebulized hypertonic saline for cystic fibrosis (Review). Cochrane Database of systematic reviews. Yoo, Y. & Koh, Y.Y. (2004) Current treatment for primary ciliary dyskenesia conditions. Expert opin Pharmacotherapy, 5, Zhang, L. Mendoza-Sassi, R.A. Wainwright, C. Klassen TP. (2008) Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Chocrane database systemativ rev.