Ernæring til prematurt fødte barn Christine Gørbitz, klinisk ernæringsfysiolog, BUK, Ahus, juni 2018

Transkript

1 Ernæring til prematurt fødte barn Christine Gørbitz, klinisk ernæringsfysiolog, BUK, Ahus, juni 2018

2 Tour de France 8000 kcal/dag 115 kcal/kg/dag Prematur kcal/kg/dag

3 Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary From the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition Agostoni, C et al. ESPGHAN Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: January Volume 50 - Issue 1 - p

4 Postnatal vekstretardasjon % vekstretarderte ved fødsel (<10 p): 33% % vekstretarderte ved utskrivelse: 58% Growth and nutrient intake among very-low-birth-weight infants fed fortified human milk during hospitalisation Henriksen C et al, Br J Nutr 2009;102: Intervensjonsbarn: Fulgte samme vektpercentil til GA % vekstretarderte ved GA 36 Kontrollbarn: Mer vekstretarderte ved GA 36 enn ved fødsel. 62% vs 19%. Enhanced feeding and diminished postnatal growth failure in very-low-birth-weight infants. Moltu S et al. JPGN 2014;58: Vekstretarderte ved utskrivelse: 2000: 64,5% : 50,3% Weight Growth Velocity and Postnatal Growth Failure in Infants 501 to 1500 g: Horbar JD et al, Pediatr 2015;136:84-92

5 (Alexander GR, Himes JH, Kaufman RB, Mor J, Kogan M. A United States national reference for fetal growth. Obstet Gynecol. 1996;87: )

6 Intrauterin vekst Fosterets vektøkning uke g/kg/d (2 kg - øke 32 g/d) Lengde/HO øker med 1 cm/uke Akkumulering av næringsstoffer skjer hovedsakelig i tredje trimester

7

8 Effekter av tidlig aggressiv ernæring Cohort av VLBW barn fulgt i mange år. Barn som ved 8 mnd alder hadde subnormal hodeomkrets hadde ved 8 års alder dårligere kognitiv utvikling (IQ, språk, tale, lese osv) Hack M et al. N Engl J Med 1991;325: Barn under 1000 g som fra før dag 5 fikk over 3 g protein/kg/dag hadde ved 36 uker GA alder økt vekt, lengde og hodeomkrets (tidlig og mye protein) Pointdexter et al. J Pediatr 2006;148:300-5.

9 Effekter av tidlig aggressiv ernæring Dårlig vekst hos premature ( g) i første leveuker assosiert med reduserte kognitive funksjoner (18-22 mndr) Ehrenkranz et al Pediatr 2006 Per ekstra tilført protein g/kg/d protein i første leveuke medførte en økning i 8,2 p MDI ved 18 mndrs alder Per ekstra tilført 10 kcal/kg/d i første leveuke medførte en økning i 4,6 p i MDI ved 18 mndrs alder Stephen et al Pediatr 2009 Ved tidlig og adekvat tilførsel av aminosyrer i PN de tre første levedager, hadde gutter 6,2 x høyere odds ratio for normal utvikling; overlevelse uten store skader ved 2 års alder van den Akker et al JPGN

10 Enhanced Nutrient Supply to Very Low Birth Weight Infants is Associated with Improved White Matter Maturation and Head Growth Stømmen K et al. Neonatology 2015;107: Improved Visual Perception in Very Low Birth Weight Infants on Enhanced Nutrient Supply. Blakstad EW et al. Neonatology 2015;108(1):

11 Nutrient intak in the first two weeks of life and brain growth in preterm neonates. Schneider J et al. Pediatrics barn, median GA 27,6 uker. MR uke 29,32 og 41 Høyere energi og fettinntak de første to leveukene medførte bedret hjernevolum og økt modning av hjernen Hjernens vekst var positivt assosiert med psykomotorisk utvikling (PDI) ved 18 måneders alder 11

12 Effects of early nutrition and growth on brain volumes, white matter microstructure, and neurodevelopmental outcome in preterm newborns. Coviello C et al. Pediatr Res 2018;83: Vektøkning første 4 uker korrelert til totalt hjernevolum (p<0,01) Fett og energiinntak første 4 uker korrelert til større volum av hjernen (p<0,01) Enteralt proteininntak relatert høyere til kognitive og motoriske ferdigheter ved 2 års alder (p<0,05) KONKLUSJON: En positiv korrelasjon mellom ernæring, vektøkning og hjernens volum. 12

13 Head growth trajectory and neurodevelopmental outcomes in preterm neonates Raghuram K et al. Canadian neonatal follow-up network investigators. Pediatrics 2017 < 29 uker GA, 1973 barn Liten økning i hodeomkrets under innleggelse ga dårligste kognitive funksjon Liten økning i hodeomkrets under innleggelse, men catch-up etter utskrivelse ga lavere risiko for mangelfull kognitiv utvikling Liten økning i hodeomkrets var avspeilet i mindre vektøkning Dårlig vekst av hode i neonatal og postdischarge periodene assosiert med motoriske og kognitive forsinkelser ved mnd alder 13

14 Nutrition after preterm birth and adult neurocognitiv outcomes Sammallahti S. Plos one. September personer VLBW, født i Helsingfors 10 kcal/kg/d mer ved 3-6 ukers alder assosiert med høyere IQ i voksen alder Høyere karbohydrat - og fettinntak fra morsmelk ved 3-6 og 6-9 ukers alder var også assosiert med høyere IQ KONKLUSJON: Høyere energiinntak og inntak av morsmelk bedrer kognitive evner i voksen alder 14

15 Hva om premature barn kun får morsmelk? Anbefalt inntak for premature barn (ESPGHAN 2010) Morsmelk 15% (150 ml/kg) Prematurmelk Energi, kcal/kg/d Protein, g/kg/d 4-4,5 < 1 kg 3,5-4 (1-1,8 kg) 1,4 3,3 Vitamin A ug/kg/d 90 ug Vitamin D iu/dag 0 Jern 2-3 mg/kg/dag 0,15 Tiamin, mg 0,14-0,30 mg/kg/dag 0,03 Riboflavin, mg 0,2-0,4 mg/kg/dag 0,04 Vitamin C, mg mg/kg/d 6

16 Premature barn må ha næringsberiket morsmelk! Store individuelle forskjeller når det gjelder: type berikningsprodukt barnet trenger mengde berikningsprodukt barnet trenger toleranse for berikningsprodukt toleranse for volum toleranse for osmolaritet Proceedings of the nutritional Society (2016), 75,

17 Morsmelksberikning PreNAN HMF (FM85) Nutriprem Morsmelksberiker - delvis hydrolysert myse, 1,4 g protein/100 ml - maks 4 g/100 ml - malodekstrin - vitaminer og mineraler - jern, 1,8 mg/100 ml Morsmelksberiker - delvis hydrolysert myse og kasein, 1,2 g protein/100 ml - maks 2 poser/100 ml = 4,4 g protein/100 ml - maltodekstin - vitaminer og mineraler 17

18 Aktuelle morsmelkerstatninger Prenan preemie Prenan discharge Nutramigen Althéra Alfaré 18 Prematurformula - delvis hydrolysert myse - 40% MCT - barn under 1,8 kg - 80 kcal og 2,9 g protein/100 ml Prematurformula - delvis hydrolysert myse - 73 kcal og 2,1 g protein/100 ml Morsmelkerstatning - hydrolysert kasein - 68 kcal og 1,9 g protein/100 ml Morsmelkerstatning - hydrolysert myse - laktose - 65 kcal og 1,7 g protein/100 ml Morsmelkerstatning - hydrolysert myse - 70 kcal og 2,1 g protein/100 ml - MCT-fett

19 Aktuelle morsmelkerstatninger Pepticate Infasource Infatrini Infatrini Peptisorb Morsmelkerstatning - hydrolysert myse - 67 kcal og 1,6 g protein/100 ml Morsmelkerstatning - delvis hydrolysert myse - laktose kcal og 2,6 g protein/100 ml Morsmelkerstatning - kasein og myse - laktose kcal og g protein/100 ml Morsmelkerstatning - hydrolysert myse (ikke for kumelkallergi) - laktose kcal og 2,6 g protein/100 ml 19

20 Andre aktuelle berikningsprodukter Liquigen Calogen Duocal Complete Amino Acid Mix Resource energipulver Fettberikning - MCT-emulsjon - 4,5 kcal/ml Fettberikning - LCT-emulsjon - 4,5 kcal/ml Energitilskudd - 25% fett, 75% karbohydrat Rene aminosyrer - 98 g rene aminosyrer/100 g, tilsvarer 82 g proteinekvivalenter Hydrolysert maisstivelse kcal/100 g 20

21 Enteral ernæring, volum, oppstart berikning Cochrane review (4 RCT studier, 588 pas. VLBW.) Rask økning av enteralt volum (30-35 ml/kg/dag) økte ikke risikoen for NEC eller død sammenlignet med langsom økning (15-20 ml/kg/d). Morgan et al. Cochrane Database Syst. Rev. 2014,12 Berikning ved 100 ml/kg (10%) Start med ¼ av full mengde Øk til ½ mengde etter 48 t ved toleranse Dutta S et al. Nutrients 2015;7: Berikning frem til 1,750 kg? 2 kg? 5 kg? Utskrivelse? GA 36 uker? GA 52 uker? Frem til barnet viser tilfredsstillende vekst 21

22 Hvordan berike melken under innleggelse? 1. Volumet barnet får på sonde/flaske 2. Shots/bomber 3. Næringsrikt tilskudd ved siden av amming Eksempel på bombe: 25 ml morsmelk 2 g FM85 3 ml Liquigen Gir 39 kcal og 1 g protein 22

23 Hva slags mat skal barnet skrives ut med? ESPGHAN: «Feeding preterm infants after discharge» Konklusjon: ved subnormal vekt relatert til GA bør det gis en postdischarge formula minimum til GA 40 uker, men sannsynligvis til GA 52 uker Aggett P et al. JPGN 2006;42: Beriket morsmelk etter utskrivelse bedrer vekst 1. leveår. Aimone A et al. JPGN 2009 Cochrane Database Syst Rev 2012;(3):CD Systematisk gjennomgang av studier viste ikke bedret vekst ved bruk av postdischarge formula vs term formula 23

24 Feeding the preterm infant after discharge. Lapillonne A. 2014

25 Ernæring etter hjemreise - individualisert vurdering Dersom vekten ligger under 10 p korrigert for prematuritet, vurderes tiltak for å bedre vekst Ernæringen forsterkes frem til barnet klarer å ta tilstrekkelig volum Proporsjonert vekst, hyppig vekt og lengdemåling Tiltak bør iverksettes: 1. Beriket morsmelk 2. Morsmelkserstatning for premature barn 3. Kombinasjon av morsmelkerstatning og morsmelk Lapillonne A et al. J Pediatr. 2013;162:S

26 1. Beriket morsmelk 50% av antatt inntak, dvs. 7-8%, berikes med Prenan HMF (FM85), 4 g/100 ml 50% av antatt inntak, dvs. ca. 7-8%, berikes med 1 måleskje Nan/100 ml Bomber/shots, for eksempel 1/kg/d 25 ml morsmelk 2 g Prenan HMF 1 ml rapsolje 25 ml morsmelk 1 måleskje Nan 1 ml rapsolje 26

27 2. Morsmelkserstatning for premature barn Prenan discharge Infatrini Infasource 3. Kombinasjon av morsmelkerstatning og morsmelk 50/50 Prenan discharge og morsmelk 1 flaske Prenan preemie/infatrini/infasource og resten morsmelk 27

28 Refusjon av næringsmidler på blå resept Lege søker For stønad etter 6 må det søkes Helfo om individuell stønad 28

29 Næringsmidler, 6 Stønad kan gis på følgende indikasjoner: Punkt 1. Syklige prosesser som affiserer munn, svelg og spiserør og som hindrer tilførsel av vanlig mat. Syklige prosesser som affiserer mage eller tarm, og som hindrer opptak av viktige næringsstoffer K20 Øsofagitt K21 Gastroøsofageal reflukssykdom K22 Andre sykdommer i spiserør (oesophagus) K50 Crohns sykdom [regional enteritt] K58 Irritabel tarm-syndrom K59.0 Forstoppelse K59.9 Uspesifisert funksjonell forstyrrelse i tarm K90.0 Cøliaki Metabolske sykdommer Behandlingsrefraktær epilepsi PRODUKTER: Næringsdrikker, næringsberikninger, sondemat, spesialløsninger

30 Punkt 2 Laktose og melkeproteinintoleranse eller allergi hos barn under 10 år E73 Laktoseintoleranse K52.9 Uspesifisert ikke-infeksiøs gastroenteritt og kolitt (melkeallergi) PRODUKTER: Næringsdrikker, sondemat, melkeerstatninger

31 Punkt 3 Fenylketonuri PRODUKTER: Til PKU Punkt 4: Behandling av kreft/immunsvikt eller annen sykdom som medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd. C80 Ondartet svulst uten spesifisert lokalisasjon E44.1 Mild protein-/energiunderernæring (-1-2 SD) E44.0 Moderat protein-/energiunderernæring (-2-3 SD) E43 Uspesifisert alvorlig protein-/energiunderernæring (>-3 SD) F50.0 Anorexia nervosa Q21.0 Ventrikkelseptumdefekt [VSD] Q21.1 Atrieseptumdefekt [ASD] PRODUKTER: Sondemat, næringsdrikker, berikningsprodukter

32 Konklusjon Individuell oppfølging Første levedager/leveuker kanskje viktigst Postnatal vekstretardasjon for lite næring Vekstretardasjon - negative konsekvenser for hjernens utvikling Hodets vekst korrelerer med modningen av hjernen som igjen assosieres med motorisk og kognitiv utvikling Mål: Mindre vekstretardasjon etter utskrivelse Det er vanskelig å ernære det premature barnet tilstrekkelig, men det er ikke så vanskelig at man må gi opp å forsøke. Rask catch-up av betydning for motorisk og kognitiv utvikling 32

33 33

34 34

35 35