Prosjektoppgave for Eline Kjørsvik Steen, Medisin, UiO

Transkript

1 Ernæring av ekstremt premature barn ved Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet, Avdelingens praksis vurdert opp mot interne retningslinjer og internasjonale anbefalinger. Prosjektoppgave for Eline Kjørsvik Steen, Medisin, UiO 1

2 ABSTRACT Introduction: There is broad consensus that early nutrition of extremely preterm infants have shortand long-term consequences for both growth and neurocognitive function. The existing nutritional recommendations for extremely premature infants with birth weight <1000g is based on research with limited evidence. Over the last 20 years there have been changes in nutritional regimes of the extremely premature, with larger amounts of protein, fat and calories the first days of life. However, it is not clear to what extent one achieve the quantities set a target. Aim: To investigate how the nutrition actually has been provided to ELBW infants born at OUS RH for three periods between and how this correlates with internal guidelines and international recommendations. Results: The report will show that there have been major changes in nutrition of extremely preterm infants from the first period ( ) and until the last two periods ( and ). There were 228 patients included. In the last two periods the preterm infants were given significantly higher amounts of carbohydrates, proteins, lipids and calories the first week. Except for the first three days with significantly more proteins given during the last period, there was little difference in what was provided of nutrition between the last two periods. The last two periods, there was a lower average weight loss after birth, birth weight was regained earlier and the infants showed a faster growth rate (growth velocity). Conclusion: There has been a significant improvement of the nutrition given to the extremely premature infants at OUS-RH recent years, with earlier and greater amounts of all nutrients. This has resulted in faster growth and less cumulative losses. However, there is still a potential for improvement in the intake of protein and calories. The guidelines correlates adequately with several international recommendations, but possibly should the aim for energy intake be slightly lower. Jeg vil takke veileder Arild Rønnestad for å utfordre meg i mitt arbeid, lære meg masse og komme med gode råd. I tillegg har jeg satt veldig pris på å bli inkludert i et godt miljø på Rikshospitalet. Jeg vil også takke Hans Jørgen Stensvold for god og tålmodig veiledning i statistikk, samt gode innspill til oppgaven. 2

3 Ordforklaringer OUS-RH: Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet ELBW: Extremely Low Birth Weight. Definert som barn med fødselsvekt under 1000g. VLBW: Very Low Birth Weight. Definert som barn med fødselsvekt under 1500g. FV: Fødselsvekt CRIB-score: Clinical risk index for babies. Et scoringsverktøy brukt til å angibarnets initiale sykelighetsgrad. SGA: Small for gestational age. Definert som fødselsvekt <10 percentilen i forhold til gestasjonsalder (1). ROP: Retinopati Of Prematurity 3

4 Innledning Det eksisterer i dag ikke klare internasjonale retningslinjer som gir anbefalinger angående ernæring av ekstremt premature barn. Forklaringen bak dette ligger delvis i at dette er en pasientgruppe som er liten, til dels heterogen og ofte med høy morbiditet. I tillegg har det, delvis på grunn av etiske betraktninger ikke vært en praksis eller tradisjon for å gjennomføre randomiserte kliniske studier på ekstremt premature nyfødte. Det foreligger heller ingen nasjonal konsensus i Norge hva gjelder ernæring av ekstremt premature barn. Sykehusene har derfor ulike interne retningslinjer basert på litteratur av varierende alder og kvalitet, eksperters meninger og avdelingenes opparbeidede erfaringer. Målet med denne studentoppgaven var å undersøke hva som har blitt gitt av ernæring til de aller minste premature ved Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet. Jeg ønsket å se på hva som finnes av nye studier på feltet og se hvordan de interne retningslinjene ligger i forhold til det som finnes av internasjonale anbefalinger og kunnskap i dag. I tillegg var det et mål at oppgaven skulle være en kvalitetsstudie som kunne belyse om de interne retningslinjene blir fulgt. Er det slik at man faktisk ernærer de premature barna slik man tror og ønsker? De siste tiårene er det blitt gjort mange fremskritt i behandlingen av de mest premature barna. I Norge overlever nå et betydelig antall premature barn født så tidlig som i gestasjonsuke 23. De små barna født så lenge før termin er noen av de mest sårbare pasientene som finnes. De har økt risiko for en rekke sykdommer og komplikasjoner. De første leveukene er det fare for nekrotiserende enterokolitt (NEC), alvorlig infeksjon (sepsis), kronisk lungesykdom og hjerneblødninger. Senere vil livet kunne bli preget av følgesykdommer som bronkopulmonal dysplasi (2), cerebral parese (CP) av varierende grad, lærevansker (3) og vedvarende veksthemning (4). Det er flere grunner til at de ekstremt premature barn er sårbare etter fødsel. De fleste organer er ikke ferdigutviklet. Blant annet skaper umodne lunger et problem og fører til at de fleste er avhengig av ventilasjonsstøtte i starten. Umoden tarm skaper utfordringer for ernæringen. De første dagene blir mesteparten av næringen gitt parenteralt, mens den enterale ernæringen kommer i gang noe senere om barnet tåler det. Parenteral ernæring er assosiert med økte rater for sepsis og mekaniske komplikasjoner som følge av de intravenøse tilgangene (5,6). En annen utfordring er at fosterets fettlagring in utero i stor grad skjer i tredje trimester. Energireservene er derfor minimale når barna blir født svært prematurt. Premature med ekstremt lav fødselsvekt (ELBW) har ifølge Thureen (7) bare en endogen energireserve på omtrent 200 kcal. Dette gjør at de raskt kommer i energiunderskudd. I tillegg er en stor andel av de premature barna allerede vekstretarderte (SGA) når de blir født (8). Som andre nyfødte vil også de premature gå ned i vekt rett etter fødsel. Dette skjer blant annet på grunn av væsketap forbundet med overgangen til tørr luft utenfor livmoren og at det tar tid å komme i gang med næringen. Premature med FV <1000g kan bruke opp mot 2 uker på å ta igjen fødselsvekten (9), og dette er en tid som ideelt sett burde reduseres betraktelig. Flere premature barn får ikke nok ernæring og vokser dårligere i etterkant. Dusick et al (10) fant at 40% av premature fremdeles var under 10-percentilen for vekt, lengde og hodeomkrets ved måneder. Dårlig ernæring under kritiske vekstperioder gir en langvarig effekt på videre vekst og nevrokognitiv funksjon (10,11,12,13). En retrospektiv studie fra 2009, på 124 4

5 ekstremt premature barn viste at første ukes inntak av både energi og proteiner var uavhengig assosiert med nevrokognitiv funksjon ved 18 måneders korrigert alder (14). Det er derfor avgjørende at denne pasientgruppen får en tilstrekkelig mengde energi med optimal sammensetning av næringsstoffer for å minimere den katabole fasen etter fødsel og legge et godt grunnlag for videre vekst. Ernæringsregimene anbefalt til de ekstremt premature har gått gjennom store forandringer de siste 20 årene, både nasjonalt og internasjonalt. Tidligere ble det nærmest utelukkende gitt parenteral glukose de første dagene, og det tok flere dager før proteiner og fett ble introdusert i den parenterale næringen. Denne et al (15) har estimert at ELBW barn mister 1-2% av deres totale endogene proteinlagre daglig om de bare mottar glukose. Dusick et al har beregnet at om et barn født i uke 26 bare får glukose vil han ha 25% deficit av kroppsprotein ved 1 ukes alder. Etter at flere studier ble publisert på dette området for rundt 20 år siden, ble såkalt «aggressiv ernæring» introdusert ved en rekke nyfødtavdelinger rundt om på forskjellige institusjoner i verden. Den største forandringen var kort forklart at proteiner og fett ble introdusert tidligere og det ble fokus på høyere energiinntak tidligere etter fødsel. Som en følge av disse endringene ble det ved Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet (OUS-RH) utarbeidet nye retningslinjer i 2005 som gikk i retning av forandringene beskrevet over. Det er i dag fremdeles flere områder hvor de internasjonale anbefalingene spriker. Blant annet er «hvor mye» og «hvor tidlig» parenterale aminosyrer skal gis et omdiskutert tema. Mange bruker ESPEN/ESPGHAN sine retningslinjer fra 2005 (16) som grunnlag for sine anbefalinger. ESPEN/ESPGHAN kom med en oppdatering (17) i 2010, men denne fokuserer mer på den enterale ernæringen. Problemet med anbefalingene til ESPEN/ESPGHAN, er som med andre anbefalinger, at de til stor grad er basert på eksperters oppfatninger (5,16). Det mangler også en del forskning på dette området. I denne studien ble 3 forskjellige tidsperioder analysert. Den første perioden er fra , da de gamle interne retningslinjene på Rikshospitalet gjaldt. Dette var før det var blitt fokus på aggressiv ernæring. Andre periode ble valgt til ettersom det da var kommet nye retningslinjer med bakgrunn i ny forskning. Det er å anta at de nye retningslinjene etter å ha blitt introdusert noen år før, var godt innarbeidet innen Etter at preliminære data for andre periode forelå, så man en tendens til at målet om proteininntak på g/kg/d ikke ble nådd. Det ble også registrert at overgangen til aggressiv ernæring ble assosiert med en økende forekomst av insulinbruk og hyperglykemi (18), som ikke er et uvanlig problem hos premature barn (7,12). Særlig bekymringsfull ble situasjonen da avdelingens kliniske kvalitetssikringsdatabase rundt viste økende mortalitet i pasientgruppen parallelt til økt insulinbruk (18). Dette var en trend man ønsket å snu. Det var på denne tiden kommet kunnskap som tydet på at et økt proteininntak også ville kunne bidra til å forhindre hyperglykemi (6,12). For å nå målet om et enda høyere proteininntak ble det da gjort flere grep etter Dette inkluderte blant annet hvordan parenteral ernæring ble ordinert. For å undersøke om de endringene som da ble gjort har gitt utslag i ernæringen gitt de seneste årene, ble tredje periode ( ) lagt til. 5

6 Metode Denne kvalitetsstudien baserer seg på et stort innsamlet datamateriale som inneholder informasjon om ernæring gitt til ekstremt premature i over 10 år ( ). Deltakerne i studien ble identifisert ved hjelp av Neonatalprogrammet etter følgende inklusjonskriterier. Barna skulle vært født på Rikshospitalet i en av de 3 periodene. De skulle ha en FV på under 1000g og skulle ha vært i live ved 12 timers alder. Det ble ikke satt noen restriksjoner på gestasjonsalder så de barna som hadde lav vekt i forhold til gestasjonsuken (SGA) ble ikke ekskludert. Sykdom som oppstod under den registrerte perioden var heller ikke en grunn for å utelate barna av studien. Ernæringsdataene ble samlet inn fra pasientenes kurveark som blant annet inneholder både legens ordineringer og alt av hva som faktisk hadde blitt gitt av ernæring og medisiner. Vi samlet inn data på det som faktisk var gitt av ernæring og væske sammen med daglig vektutvikling. Denne informasjonen ble overført til et Excel-regneark. Regnearket inneholdt formler som da automatisk beregnet hva som hadde blitt gitt av væske, proteiner, fett, karbohydrater og kalorier i forhold til aktuell vekt per dag. I tillegg ble informasjon om hvilken levedag pasienten hadde lavest vekt og når fødselsvekten ble tatt igjen notert og ført inn fra kurvearket. De kliniske dataene om pasientene ble hentet fra avdelingens kvalitetssikringsdatabase - Neonatalprogrammet. Alle disse dataene ble så overført til SPSS hvor ernæringsdataene videre ble koblet til kliniske data. Ernæringsdata fra de 21 første levedøgnene ble registrert. Fødedagen ble i etterkant ekskludert fra analysene ettersom varigheten av denne dagen varierte mellom minutter og opp mot et døgn for forskjellige pasientene. De som ikke hadde 21 registrerte liggedøgn, ble fulgt enten til utskrivelse (til annet sykehus) eller død. Om en pasient døde dag 2 ble det gitte volum av de forskjellige næringsstoffene multiplisert opp slik at tallene ville representert det barnet ville fått om det var et fullt døgn. Noen dager var barna av ulike årsaker ikke veid og disse dagene ble den aktuelle dagens vekt regnet ut som gjennomsnittet av de registrerte vektene dagen før og etter. Dataene ble bearbeidet og videre analysert i SPSS For kontinuerlige variabler ble One-Way Anova-test benyttet og Tukey ble brukt for å beregne signifikansnivå. På de dikotome variablene ble det benyttet Chi Kvadrat test. I alle analysene ble p-verdi under 0,05 definert som statistisk signifikant. Studien ble godkjent som kvalitetssikringsstudie av personvernombudet ved Oslo Universitetssykehus. Ernæringen: I de interne retningslinjene ved OUS-RH som gjaldt fra 1995 til 2004/2005 sto det at aminosyrer skulle startes dag. Startdosen skulle være 1g/kg/d og titreres opp til et mål på 2-3.5g/kg/d. Fett skulle startes med 0.5g/kg/d fra dag 4, før det skulle økes gradvis opp til 2-4g/kg/d. Karbohydrater var det eneste energigivende parenterale næringsstoffer som ble gitt det første døgnet, på denne tiden. Dette skulle administreres slik at det ble gitt 8.5g/kg/d første levedøgn og så gradvis økes til 11-16g/kg/d. Det var ikke spesifisert måldose for kaloriinntak første levedag, men kalorimålet på sikt var kcal/kg/d. 6

7 Da de nye interne retningslinjene for parenteral ernæring kom i 2005 ble det gjort flere endringer. Blant annet ble det spesifisert at det første døgn skulle gis en energitilførsel på >70-90kcal/kg/d. Målet for energi ble satt til 130 kcal/kg/d og dette skulle oppnås innen levedøgn. Proteiner skulle startes første levetimer med et inntak på 2 g/kg/d. Dette skulle gradvis økes opp til g/kg/d i løpet av 5-7. levedøgn. Når det kommer til fett skulle infusjon startes innen første levedøgn med en hastighet på 0.5 g/kg/d og økes opp til g/kg/d innen levedag 5-7. I karbohydrater var det ingen større endringer i retningslinjene. Mellom andre og tredje periode ble det ikke utarbeidet noen nye retningslinjer, men det ble som nevnt i innledningen gjort flere grep i avdelingen for å få opp proteininntaket og hindre hyperglykemi. De interne forordningsrutinene ble skjerpet ved at forordningen fra legene ble mer nøyaktig. Parenteral ernæring ble betraktet som et medikament og ikke som «mat». Det ble slutt på ordinering av «glukose til volum». I tillegg ble det gitt en jevnere glukoseinfusjon med lavere glukosekonsentrasjoner, i motsetning til bolus med høyere konsentrasjoner. Resultatet ble da mer proteiner og samme kaloriinntak. I alle 3 periodene ble det som kalles «minimal enteral feeding» gitt. Det betyr at det i løpet av de første par dagene startes med noen ml enteralt inntak av morsmelk eller melk fra morsmelkbanken. Denne mengden økes etter hvert som barnet tåler det og den parenterale ernæringen vil i samme tempo reduseres. I denne studien ble barna regnet som fullt enteralt ernært når de mottok 150 ml/kg/dag enteralt. Når man så at de tålte en større mengde enteral ernæring, rundt 75% av ønsket dose, ble melk fra mor eller morsmelkbanken beriket med ernæringsforsterker for å sikre et stort nok energi- og særlig proteininntak i forhold til væskemengde. 7

8 Resultater I alt 228 pasienter ble inkludert i studien etter å ha oppfylt inklusjonskriteriene. Det var henholdsvis 66 i første periode, 79 i andre og 83 pasienter i tredje periode. Resultatene i tabell 1 er presentert som ett gjennomsnitt og viser at det ikke var noen signifikante forskjeller mellom de 3 gruppene hva gjelder fødselsvekt, fødselslengde, gestasjonsalder ved fødsel, gjennomsnittlig liggetid på Rikshospitalet eller fordeling mellom gutter og jenter. I tillegg var det ingen forskjeller i CRIB-score, mors alder ved fødsel eller andelen barn som var SGA. Der var derimot en signifikant forskjell i hodeomkrets, der andre periode hadde signifikant mindre enn første periode. Tabell 2 viser gjennomsnittlig inntak av de forskjellige næringsstoffene og kalorier som ble gitt uke for uke, målt i g/kg/d og kcal/kg/d. Standardavvikene er presentert i parentes. Den første uken ble det gitt signifikant mer av proteiner, fett og karbohydrater de to siste periodene sammenlignet med første periode. De to siste periodene hadde ganske lik første leveuke, med unntak av proteiner som det ble gitt signifikant mer av i tredje periode 3. Hva angår kalorier økte inntaket signifikant fra 56 kcal/g/d den første perioden til over 80 kcal/g/d de to siste periodene. Dette utgjør en økning på 44%. I andre leveuke ble det gitt signifikant mer karbohydrater, lipider og kalorier i de to siste periodene sammenlignet med første periode. Det som hadde forandret seg fra første uken var at det i andre periode ble gitt signifikant mindre proteiner enn i første og tredje periode. I andre leveuke var det ingen signifikant økning i proteininntaket mellom første og tredje periode. I den tredje uken sees et signifikant stigende karbohydratinntak fra periode til periode. Også i denne uken er det lavere proteininntak andre periode enn i første og siste. I tillegg gjelder det samme for inntaket av lipider som her er lavest i andre periode. Resultatet av dette er at det i tredje periode blir gitt mer energi enn i de to andre periodene. 8

9 Figurene 1-4 viser dag for dag gjennomsnittlig inntak av henholdsvis proteiner, lipider, karbohydrater og kalorier i g/kg/d og kcal/kg/d. Alle tallene med 95% konfidensintervall er oppgitt i tabell 3 i Appendix. Illustrert ved figur 1 og beskrevet i tabell 3 ser man at målet om å gi 3,0 g/kg/d proteiner ble nådd dag 4 i siste periode og 9

10 dag 5 periode 2, mens det i første periode tok hele 10 dager før det ble gitt samme mengde proteiner. Andre periode ga en proteinmengde som stabiliserte seg på et noe lavere nivå enn hva vi fant for tredje periode. Forskjellen mellom de to siste periodene var signifikant levedag 15 til 18. Figur 1 viser en liten reduksjon i proteininntaket rundt dag 7-8. Dette henger mest sannsynligvis sammen med overgangen fra parenteral til enteral ernæring. Figur 7 og 13 illustrerer proteininntaket for de tre ukene delt opp i enteralt og parenteral tilførsel. Figur 7 viser at det var en større andel av det totale proteinet som ble gitt parenteralt t i andre uke sammenlignet med de i de to andre periodene. Det resultatet gjenspeiler seg i figur 8 hvor det i andre leveuke ble gitt mer enteralt protein i de to siste periodene sammenlignet med første perioden. Figur 2 viser daglig inntak av lipider alle tre ukene. De to siste periodene var like gjennom hele de tre registrerte ukene sammenlignet med første periode hvor det ble gitt en signifikant lavere mengde lipider frem til dag 10. I den siste registrerte uken var det ingen signifikant forskjell mellom noen av periodene hva gjelder lipider. 10

11 Det gjennomsnittlige daglige karbohydratinntaket er illustrert i figur 3. Igjen er det små forskjeller mellom de to siste periodene. Ingen dager er signifikant forskjellige de to første ukene i andre og tredje periode. Første periode ble det derimot gitt signifikant mindre karbohydrater enn de to andre periodene hver dag frem til starten av tredje uke. Kaloriinntaket er illustrert i Figur 4. Første levedøgn var økningen i kalorimengde signifikant fra periode til periode. I første periode ble det gitt signifikant lavere mengde kalorier sammenlignet med de to etterfølgende periodene i hele to uker. Det er plassert en beskrivende linje på 110 kcal/kg/d på kurven ettersom dette er målet for kaloriinntak ifølge ESPEN/ESPGHAN (16). Dette ble nådd dag 10 de to siste periodene og dag 15 den første perioden. Figur 9 viser kumulativ opparbeidet deficit av kalorier og illustrerer at det ble gitt signifikant mindre energi i første periode. Alle periodene ligger med et betydelig kumulativt underskudd hva gjelder energi etter 3 uker. Væskeinntaket ble også registrert og er illustrert i figur 10 i Appendix. Det ble gitt signifikant mindre væske de første dagene i første periode før det jevner seg ut og blir ganske likt i andre uke. I første periode fortsatte væskeinntaket å stige og de 5 siste dagene blir det gitt signifikant mer væske enn i de to siste periodene. 11

12 Det er utarbeidet figurer for kumulativ opparbeidet deficit for proteintilførsel med en «ideell» cut-off verdi satt til 3 forskjellige verdier (1.4 g/kg/d, 2.8 g/kg/d og 3.5 g/kg/d). Figur 11 viser den kumulative deficiten med cut-off verdi satt til 1.4 g/kg/d. Dette er et tall som av flere er estimert til å være en omtrentlig grense for hva de ekstremt premature trenger for å ikke tære på sine egne proteinlagre (8,19,20). Med denne grensen som referansepunkt kommer de to siste periodene godt ut, mens de første 5 dagene i første periode ville føre til kumulativt tap av proteiner. Figur 12 viser samme beregning med en cut-off verdi på 2.8 g/kg/d. Dette er et estimert inntak av hva de premature barna trenger for å vokse adekvat eller eventuelt en forsiktig nedre grense av hva som er et godtatt proteininntak (15,16,21). Her ville ingen av periodene komme godt ut før etter et par dager, men andre og tredje periode hadde etter en uke kommet a jour. Den første perioden ville fremdeles etter 3 uker ha et kumulativt tap. Den siste kurven (Figur 13) for kumulativ deficit av proteiner har en cut-off satt til 3.5 g/kg/d, ettersom dette er hva målet er i dag ved OUS-RH. Her er det illustrert at selv om det kumulative tapet er mindre den siste perioden, er det fremdeles et kumulativt tap etter 3 uker etter dagens mål for proteininntak. I figur 5 ser vi absolutt vekstdifferanse etter at 0-linjen er satt til å være fødselsvekten. I første periode gikk pasientene ned over 100g av fødselsvekten, mens pasientene i de to andre periodene gikk ned omtrent 80g i gjennomsnitt. I de to siste periodene ble fødselsvekten tatt igjen gjennomsnittlig 4 dager før dette inntraff i den første perioden (henholdsvis dag 10 og 14). En annen måte å se veksten på er ved å regne ut Growth Velocity (GV), som på norsk kan oversettes med veksthastighet (figur 6). Dette ble 12

13 beregnet ut fra Patel et al (22) sin eksponentielle modell. Kort forklart er GV vekst målt i gram per kilogram per dag. Her har jeg sett på GV etter 2 og 3 leveuke. Tabell 4 viser at de i den første perioden fremdeles ikke hadde vokst noe i forhold til fødselsvekt. De hadde faktisk en vekst som lå i minus etter 2 uker. Etter 3 uker var GV på nivå med det de to andre periodene hadde etter 2 uker. Det var ingen signifikante forskjeller mellom de to siste periodene etter hverken 2 eller 3 uker. I analysene som så på når de premature barna tok igjen fødselsvekten ble barna som var inneliggende i mindre enn 14 dager ekskludert. Da gjenstod 151 pasienter. I første periode tok 33.3% av barna igjen fødselsvekten i løpet av de to første leveukene, i andre periode hadde prosentandelen steget til 77.8% og i tredje periode var prosentandelen 67.2%. Det var altså signifikant flere som tok igjen fødselsvekten i løpet av de første to ukene i både andre og tredje periode sammenlignet med første perioden. Det er ikke vist noen signifikante forskjeller mellom de to siste periodene. Prosentandelen ekstremt premature som i løpet av oppholdet nådde full enteral ernæring før død, utskrivning til annet sykehus eller til hjemmet var i første periode 45.5%, i andre periode 57.3% og i tredje periode 59.3%. 13

14 Diskusjon Komplisert ernæring Når et lite prematurt barn skal ernæres den første tiden etter forløsning legges grunnlaget for videre vekst. Ikke bare av kroppen, men også av kroppens organer. Tredje trimester og de to første leveårene er den viktigste tiden for hjernevekst (8,16). Isaacs et al (23) gjorde en studie på 76 ungdom født premature med VLBW og de fant reduserte hjernevolum og begrenset kognitiv kapasitet direkte relatert til ernæringsinntaket etter fødsel. Dette er bare noen av grunnene som belyser hvor viktig det er at barnet får nok næring til å være i en anabol tilstand. Tidligere ble flere internasjonale retningslinjer basert på hva en stabil prematur trengte, uten å ta med i beregningene at de gjerne er syke eller at det er en periode med overgang fra parenteral til enteral ernæring (19). Det er flere faktorer som er viktig å tenke på i beregningen av næringsinntaket til de premature. I tillegg til optimalt inntak av væske, næringsstoffer og kalorier skal det også tas hensyn til medikamenter og væsken den bidrar med. Når den enterale ernæringen blir introdusert må det også tas høyde for at tarmen er umoden og at all næringen ikke vil bli tatt opp. Faktorer som gulp og mengde urin vil også ha noe å si på barnet behov for væske og næring. Som tidligere nevnt praktiseres «Minimal enteral feeding» på Rikshospitalet. Dette innebærer at noen dråper morsmelk gis enteralt fra første dag for å stimulere tarmens vekst og modning. Det enes om at dette øker kapasiteten til å ernæres enteralt (17). For flere år siden var det mer vanlig å holde tilbake all enteral ernæring om barna var syke eller virket stresset på noen måte. Nå vet man at å holde tilbake all enteral ernæring over tid kan føre til tarmatrofi (8). Tilførsel av enteral ernæring skjer gradvis etter hvert som man ser at barnet tåler det. Samtidig vil man også foreta en nedtrapping av parenteral ernæring frem til barnet er fullt enteralt ernært. Dette skjer gjerne i løpet av den andre uken, om det ikke oppstår komplikasjoner. Den vanligste årsaken til at den enterale ernæringen introduseres senere er bekymringen for at det skal føre til en økende risiko for NEC (7). Dette er et faktum selv om tidlig enteral ernæring forhindrer tarmatrofi, stimulerer modning av GI-systemet, kan øke toleransen for mat og senke risikoen for NEC (7,8). Karbohydrater: Glukose er viktig energikilde for de fleste metabolske prosesser i kroppen hos de premature (24). Det er primærkilden for energi til hjernen (17). Likevel er det ikke optimalt med et ernæringsinntak som bare består av glukose. Det er viktig for adekvat vekst å få tilførsel av alle næringsgruppene. Fra første periode i og til i dag er det gjort lite endringer i anbefalingene for karbohydratinntaket. Det er anbefalt å gi 8.5 g/kg/d og øke opp til g/kg/d. Tabell 3 viser at, selv om karbohydrat var hovedkilden til energi første levedag, ble det bare gitt 5.4 g/kg/d i første periode. Det som egentlig skulle være startdosen ble ikke gitt før etter en uke og målet på 11,0-16,0 g/kg/d ble ikke oppnådd før tredje uke. Her er det tydelig at retningslinjene ikke ble fulgt. I overgangen til den aggressive ernæringen har ikke karbohydratinntaket gått ned på tross av tidligere introduksjon av andre næringsstoffer. Det ble gitt signifikant mer karbohydrater de to siste periodene i begge de to første ukene. Dagens interne 14

15 retningslinjer har blitt fulgt og karbohydratinntaket har ligget på et nivå over 8,0 g/kg/d fra første dag og kommer opp i 11,0 g/kg/d innen 1 uke. Etter andre periode ble det sett en økende forekomst av hyperglykemi og insulinbruk og det ble det gjort flere grep i form av jevnere glukoseinfusjoner med lavere glukosekonsentrasjoner som heller ble gitt over lengre tid for å oppnå høye nok døgndoser. Det var altså distribueringen og ikke dosen som har blitt endret. I etterkant har problemene med hyperglykemi blitt redusert (ikke publisert data). På grunn av en tidligere introduksjon av enteral ernæring er også karbohydratene blitt gitt på en mer gunstig måte, hovedsakelig enteralt. OUS-RH s interne retningslinjer for ernæring av svært premature barn er ganske like Hay s anbefalinger (12). Han skriver at glukose bør gis med en hastighet på 6-8 mg/min/kg så raskt som mulig etter fødsel, altså g/kg/d. Dette er litt høyere enn det ESPEN/ESPGHAN anbefaler, som er en myk start med karbohydrater den første dagen på g/kg/d (16). Etter dette har de ingen konkrete anbefalinger for mengden, men setter en øvre grense på 18 g/kg/d. Up To Date sine anbefalinger korrelerer også godt med OUS-RH med et anbefalt inntak på g/kg/d initialt og så øke med et maksimalt nivå på ca 17 g/kg/d (6). Det er ikke bare hyperglykemi som gjør at man skal styre karbohydratinntaket. Det er ønskelig å unngå et for høyt kaloriinntak fra karbohydrater som overgår kroppens behov og blir lagret som fett. Dette er en uønsket effekt hos svært premature barn (7). Det er ingen klar øvre grense for karbohydratinntak i internasjonale anbefalinger. På OUS-RH er en øvre grense satt til 16.0 g/kg/d. I tillegg til ESPEN/ESPGHAN, har også Thureen anbefalt en øvre grense på 18.0 g/kg/d. Proteiner Det er fremdeles stor debatt rundt spørsmålet om hvilket nivå det optimale proteininntaket bør befinner seg på de første dagene etter fødsel og i ukene etter. In utero ville fosteret vært i en tilstand hvor proteinlagrene skulle bli fylt opp, og dette gjør at de premature ikke har tilstrekkelige proteinlagre når de forløses. Den maksimale vektspesifikke proteinøkningen skjer før 32 uker gestasjon (7). Derfor er proteiner et viktig næringsstoff å dosere i store nok doser for de minste premature. Flere studier har vist at proteinkatabolismen reduseres ved infusjon av glukose med aminosyrer fra første dag kontra bare glukoseinfusjon (2). En vanlig grunn til at man er forsiktig med å gi for høye doser proteiner er frykten for aminosyreforgiftning. Det eksisterer i dag ingen metoder som kan detektere en slik situasjon med sikkerhet (25). Denne frykten har vist seg å være ubegrunnet (20). Det har også vært en bekymring av man må en stor nok mengde kalorier før barna tåler en viss mengde proteiner. Dette er ifølge Hay og Thureen (25) bare gjeldende for kaloriinntak under 60 kcal/kg/d. De interne retningslinjene sier at proteininntaket skal startes med 2g/kg/d og innen en uke økes til g/kg/d. Dette er et nivå som ligger godt forankret i flere internasjonale anbefalinger. Som vist av Stephens et al (14) er proteininntak første uken en viktig faktor for bedret «mental development index» ved 18 måneders korrigert alder, selv sett bort i fra kalorier. Poindexter et al (27) viste i 2006 at tidlig 3.0 g/kg/d aminosyrer innen 5 levedager bedret vekt, lengde og hodeomkrets ved 36 ukers alder sammenliknet med de som ikke fikk samme mengde før etter 5 dager. Den samme studien som omfattet 1018 premature barn viste også at det fremdeles var bedre hodeomkrets ved 18 måneders alder hos de som fikk aminosyrer tidligere. 15

16 Flere mener at et inntak på minst g/kg/d er nødvendig for å takle nødvendige proteintap og samtidig være nok til proteinvekst (7,28). Andre argumenterer for at det er positivt å gi enda høyere doser med aminosyrer den første uken (> g/kg/d) (5,15,17,25,29). Blant annet mener Hay (12,25) at aminosyrebehovet er mellom g/kg/d for de med gestasjonsalder uker for å oppnå normal proteinbalanse og vekst. Ziegler et al (30) har estimert at for å opprettholde intrauterine rater av proteindeposisjon hos ELBW premature kan man trenge så mye som 3,85 g/kg/d. ESPEN/ESPGHAN har justert opp sine anbefalinger for proteininntak til ELBW barn i kommentaren fra 2010 (17). De nye anbefalingene ligger på g/kg/d for de med FV <1000g. En prospektiv kohort fra 2013 som sammenlignet høyt ( g/kg/d) inntak av proteiner og lavt inntak viste at høyt inntak var assosiert med bedre growth velocity lengde og hodeomkrets frem til utskrivelse (31). Dette ble ikke funnet av Burratini et al (32) som gjorde en randomisert kontrollert studie hvor de ga gruppene henholdsvis 2.5 g/kg/g og 4.0 g/kg/d. De fant ingen forskjeller i vekst eller nevrokognitiv funksjon ved 36 ukers alder, men heller ingen bivirkninger og en bedret glukosekontroll hos de som var 4.0g/kg/d-gruppen. De advarte altså ikke imot å gi et høyt proteininntak. En systematisk oversikt på randomiserte kontrollerte studier som sammenliknet høyt versus lavt inntak av proteiner konkluderte med at 3.5 g/kg/d er trygt, men at det trengs flere studier for å få svar på om over 3.5 g/kg/d er hensiktsmessig (33). Up To Date skriver likevel at g/kg/d er det de anbefaler. I tillegg til at første uken er viktig, kan det også se ut til at den første dagen i seg selv også er av betydning. En studie som sammenliknet tidlig (<24 timer) og sen (>24 timer) administrering av aminosyrer hos VLBW (<1500g) barn viste at det var en lavere andel som lå under 10-percentilen ved 36 ukers alder hos de som fikk aminosyrer tidligst (26). Thureen og Hay argumenterer for at det første levedag er nok med 1-1.5g/kg/d proteiner for å forhindre katabolisme, og at dette er et nivå som tolereres av alle uten sepsis (7,8). Placenta overfører g/kg/d aminosyrer til fosteret og behovet vil øke utenfor livmoren (19). Thureen et al skriver at opp mot 3.0 g/kg/d trygt fra første levedag (20). Første periode ble det i gjennomsnitt gitt 1.6 g/kg/d protein første uken, mens en nesten dobling til tredje periode da det ble gitt 3.1 g/kg/d (Tabell 2). Figur 11 illustrerer den store økningen fra periode til periode av gitte mengder proteiner første uken. Økningen fra første periode til de to seneste periodene er ganske naturlig ettersom retningslinjene fra 2005 innebar en tidlig introduksjon av proteiner, i motsetning til de eldre retningslinjene. For proteiners vedkommende ble det første dag i hver av de tre periodene tilført i gjennomsnitt henholdsvis 0.5 g/kg/g, 2.1 g/kg/d og 2.5 g/kg/d. Den signifikante økningen fra periode til periode viser at det økende fokuset på tidlig proteininntak har fungert. Målet for proteininntak på 3.5 g/kg/d ble ikke nådd i gjennomsnitt en eneste dag i noen av periodene. I andre periode ble det gitt signifikant mindre proteiner enn tredje periode flere dager tredje uken. Selv om man tror at man gir proteininntak etter interne retningslinjer viser disse analysene at målene ikke er nådd. Muligens må målet for proteininntak settes enda høyere for å oppnå ønsket resultat. Som tabell 2 viser var det ingen signifikant økning i gjennomsnittlig proteininntak mellom første og andre periode. Dette er i utgangspunktet ikke som forventet, men ved et nærmere blikk på tallene ser man at det henger sammen med overgangen fra parenteralt til enteral ernæring. Fordi den parenterale ernæringen tidligere blir tatt over av den enterale i andre periode, vil det forbigående bli et lavere inntak av proteiner her. 16

17 Dette er illustrert i figur 12 og 13 hvor det ble gitt signifikant mer enteralt protein i andre periode enn første i uke 2 og mer parenteralt protein enn enteralt i første periode. Tredje periode introduserte enteral ernæring like tidlig, men ga et noe høyere enteralt proteininntak gjennom hele andre uke, slik at det til sammen ble signifikant høyere totalt proteininntak enn første periode hadde. De deskriptive kurvene som viser estimert kumulativt proteintap (figur 5-7) ved forskjellige cut-off verdier illustrerer hvor stor bedring som har skjedd de siste årene, men også at det er en lang vei igjen å gå. Figur 7 viser på en annen måte enn figur 1 hvor langt fra man er i å gi gjennomsnittlig 3.5 g/kg/d i dag. Senterre og Rigo (34) hadde lignende kurver for første 6 leveuker og konkluderte med at optimalisering av ernæring ville kunne redusere kumulativt protein- og energitap drastisk. Lipider Lipider er ikke bare en viktig kilde til kalorier, men også for tilførsel av fettløselige vitaminer og essensielle fettsyrer (28). I mange år ble likevel parenteralt inntak av lipider holdt tilbake de første levedøgn til de premature barna. Så sent som i 2013 hevdet Vlaardingerbroek et al at de fleste nyfødtintensivavdelinger fremdeles er bekymret for tidlig lipidintoleranse og ikke introduserer lipider før dag 2-3, og da i små mengder som g/kg/d (11). Denne studien viser at dette ikke stemmer på Rikshospitalet. Startdosen på 0.5g/kg/d ble allerede gitt første dag i den første perioden i Målet for lipidinntak var nådd innen dag 4. Dette gjenspeiler nok at den nye kunnskapen om gunstige effekter av tidligere introduksjon av andre næringsstoffer enn karbohydrater allerede hadde nådd Rikshospitalet. Omleggingen var allerede i gang selv om retningslinjene i seg selv ikke var forandret. De nye retningslinjene anbefalte parenterale lipider fra første dag og at g/kg/d skulle nås innen dag 4. Dette ble fulgt begge de siste periodene hvor de innen dag 3 ble gitt mer enn 3.0 g/kg/d av lipider. Alle periodene ender opp på et lipidinntak på rundt g/kg/dag (sammenlagt enteralt og parenteralt) ved dag 21 etter fødsel. Det er gitt ganske like mengder lipider de to siste ukene i alle periodene. Det totale lipidinntaket ligger på et høyere nivå enn det som er anbefalt for parenterale lipider fordi de premature barna etter hvert får mye lipider gjennom den enterale melken. Når fettet blir gitt enteralt er det lavere biotilgjengelighet, med en faktisk utnyttelse som er lavere (ca %) enn om lipidene blir gitt parenteralt. Det må derfor gis høyere nivåer enteralt enn parenteralt. Enteralt anbefaler ESPEN/ESPGHAN g/kg/d (17), noe som om stemmer godt med det som er gitt ved OUS-RH. Som vi ser av figur 15 kommer det parenterale inntaket av lipider aldri spesielt høyere enn 2.0 g/kg/d de to siste periodene. At det ikke ble gitt parenteral lipider opp mot g/kg/d som retningslinjene beskriver betyr ikke nødvendigvis at de premature barna har fått for lite fett. Dette viser tallene i Tabell 2 som beskriver det totale lipidinntaket. Det reflekterer heller at det ble gitt en større andel enteral næring i de to siste periodene. Den første perioden ble det gitt høyere doser av parenterale proteiner lenger. Dette stemmer godt med at det tok lenger tid før den enterale ernæringen tok over i den perioden. 17

18 Det ser ikke ut til at det er noen kontraindikasjoner mot å starte intravenøse lipidinfusjoner så tidlig som dag 1 (7,11). En Cochrane metaanalyse av 5 studier (35) fant ingen bivirkninger ved å starte lipidinfusjon før dag 5, men de fant heller ingen signifikant bedring i tidlig vekst, sykdom eller overlevelse. Det optimale nivået for lipidinntak er kontroversielt og utføres ulikt forskjellige steder (7). Flere ser ut til å enes om at den riktige startdosen er 0.5g/kg/d for å forhindre essensiell fettsyremangel (7,12). Så skal det gradvis økes og hos de fleste ende opp i et mål på 3-4 g/kg/d (5), som i Rikshospitalets retningslinjer. Up To Date og flere andre mener at opptil 3 g/kg/d er et godt mål for lipidinntak (6,7,9,35). Embleton et al (28) påpeker at det er få studier som har sett på inntak over 3g/kg/d hos svært premature barn og ingen pålitelige studier som har sett på inntak over 4g/kg/d i denne pasientgruppen. Kalorier Energiinntaket til de premature er også et omdiskutert tema. En for stor mengde energi fra karbohydrater og fett kan gi økt fettopphopning i organer som lever, hjerte og fettvev (12). Det vil altså lagres energi som fett, og ikke proteiner (9). Dette kan senere føre til fedme, insulinresistens og diabetes (12,25,36). Vektoppgang i seg selv vil da ikke være en positiv ting, men heller noe som kan ha uheldige konsekvenser på lengre sikt (24). De eldre retningslinjene på OUS-RH hadde ingen spesifikke anbefalinger for kaloriinntak første dagen eller innen hvilken dag måldosen burde bli gitt, men målet var å komme opp på et nivå rundt kcal/kg/dag. At det ikke var noen spesifikke mål for kaloriinntak kan ha vært en av årsakene til at det bare ble gitt 29.4 kcal/kg/d første dag i første periode. Dette tallet gjenspeiler at det ble gitt for lite av alle næringsstoffer på den tiden. Det var heller ikke spesifisert innen hvilken dag målet for kaloriinntak burde bli gitt, og det kan være en av årsakene til at det tok nesten 2 uker før det ble gitt over 100 kcal/kg/d. De nye retningslinjene ved OUS-RH hadde som mål å gi kcal/kg/g første døgn. Dette viser våre tall at ikke ble gjennomført. Andre periode ble det gitt 56 kcal/kg/d og tredje periode ble det gitt 60 kcal/kg/d. Målet for energiinntaket på 130 kcal/kg/d innen dag 7-10 viste seg heller ikke å være så lett å oppnå. Det er ikke gitt et gjennomsnitt på 130 kcal/kg/d en eneste dag for hverken andre eller tredje periode. Up To Date sier at kcal/kg/d er nok det første levedøgnet (29). Ifølge Simmer har VLBW barn behov for gjennomsnittlig 70 kcal/kg/d den første uken for å opprettholde basal metabolsk rate (19). Embleton et al mener at minst 100 kcal/kg/d trengs for at de som bare får parenteral næring skal vokse (28). Behovet vil øke ettersom næringen blir gitt enteralt. Målet for energiinntak ved OUS-RH ligger noe høyere enn det en del andre oppgir. De fleste anbefaler et energiinntak mellom 90 og 110 kcal/kg/d (2,5,16). Up To Date anbefaler at det blir gitt kcal/kg/d parenteralt innen en uke, og høyere når inntaket er enteralt (6). De interne retningslinjene på OUS-RH får støtte i ESPEN/ESPGHAN s (17) anbefalinger for energiinntak som ligger på kcal/kg/d og Hay som anbefaler kcal/kg/d (9). Embleton (33) konkluderte med at et inntak høyere enn dette ikke er hensiktsmessig. 18

19 I tillegg til at ernæringsanbefalingene ved OUS-RH for energiinntak kanskje er noe høyt i forhold til andre retningslinjer er det muligens også et noe urealistisk mål de første ukene ettersom barna er i en fase hvor de trapper ned den parenterale ernæringen og opp den enterale. Morsmelk i seg selv er ikke like energitett som den parenterale ernæringen, men har mange andre gode egenskaper. Morsmelk reduserer gastrointestinale infeksjoner og akutt otitis media og muligens risikoen for allergi (37). Ettersom melken ikke er like energitett må den berikes for å oppnå ønsket energiinntak. Dette gjøres ikke før barnet har vist at den tåler et stort nok volum morsmelk. I denne overgangsperioden mellom full parenteral ernæring, økning i enteralt inntak av morsmelk og før berikning starter vil det være vanskelig å oppnå et energiinntak på 130kcal/kg/d. Fremgang: Hva som er den optimale veksten hos de ekstremt premature er vanskelig å vurdere. Anbefalinger for energi er basert på hva som trengs for å opprettholde den veksten som er normalt intrauterint (17). Hay og Thureen (25) skriver at en økning i vekt ikke er den beste målemetoden for optimal ernæring ettersom det ikke tar hensyn til kroppssammensetning, organutvikling eller funksjon. I tillegg kommer spørsmålet om et vekttap og lavere vekstrater er til å unngå hos de ekstremt premature. En kohort på 84 premature <30 uker fant at vektnedgang kunne unngås om det ble gitt nok ernæring (38), men flere studier tyder på at postnatal vekstretardasjon er uunngåelig hos ELBW (7). Det økte inntaket av næringsstoffer har gitt sitt utslag i hvor fort de ekstremt premature tok igjen fødselsvekten sin. Våre analyser viser at det bare var en tredjedel i første periode som tok igjen FV i løpet av de 3 første ukene, mot over to tredjedeler i de to siste periodene. Hvor lang tid barna brukte på å ta igjen fødselsvekten er influert av både hvor mye de går ned i vekt etter fødselen og hvor fort de legger på seg vekten igjen. Første periode gikk de ned 100 g i gjennomsnitt, mens i de to siste periodene gikk de ned 80 g i gjennomsnitt. Her er det vanskelig å si om det er vekttapet i første periode som er så stort at de ikke klarer å ta det igjen før dag 14, eller om det er vektøkningen i seg selv som er for treg når den først kommer i gang. Mest sannsynligvis er det en kombinasjon av begge faktorene som begge er påvirket av at næringsinntaket var betraktelig mindre i den første perioden. Som vi ser er det ingen signifikante forskjeller mellom andre og tredje periode, hvor begge tok igjen fødselsvekten rundt dag 10. Ehrenkranz et al (13) så på veksthastigheten (growth velocity) hos 495 ELBW barn i en kohortstudie i De fant at veksthastigheten under inneliggende periode har en signifikant effekt på nevrokognitiv utvikling og vekst ved måneders korrigert alder. Som vist i våre data var veksthastighet betydelig bedre i de to siste periodene. Det er ganske uvanlig å få signifikante verdier i vekst på et materiale som i seg selv går over ganske kort tid. Det kan tenkes at forskjellene i inntaket de to siste ukene ikke nødvendigvis hadde så stor innvirkning på growth velocity, men at det er de store forskjellene i første uke som er årsaken. Om det er kaloriinntaket eller proteininntaket som har hatt mest å si for grunnlaget av vekst er vanskelig å si ut i fra disse analysene. Selv om proteininntaket gjennomsnittlig var signifikant høyere alle 3 ukene i den tredje perioden sammenlignet med andre periode var det ikke forskjell i veksthastigheten. Dette kan tyde på at det muligens er kaloriinntaket som er mest avgjørende ettersom det gjennomsnittlig ikke var forskjell på kalori inntaket de to første ukene. 19

20 Det er ikke bare den parenterale ernæringen som har blitt bedre hos de ekstremt premature. Det har også blitt en raskere overgang til enteral ernæring. Dette kan skyldes at de premature som får en større energitilførsel den første tiden raskere tåler å få enteral ernæring. En annen årsak kan også være at det har vært større fokus på å introdusere samt å øke den enterale mengden på et tidligere tidspunkt. Ved tidligere introduksjon av enteral ernæring vil man tidligere få nedtrapping av parenteral ernæring, og slik muligens et noe lavere energiinntak i en overgangsperiode. Ved et enteralt inntak vil behovet for energi være større. Det vil derfor være en balansegang mellom å oppnå rask enteral ernæring og å oppnå store nok energimengder. Svakheter ved studien: Dette er en i hovedsak retrospektiv studie og muligheter for svakheter i datainnsamling er tilstede. I selve registreringen av ernæring som er gitt samt ved overføring av disse dataene til databasen er det muligheter for feil. Vi har så langt det har vært mulig forsøkt å sikre oss mot feil ved overføring av data til databasen. Observasjonskurvene hvor dataene er hentet fra kan vi ikke gjøre noe med. Overføringen fra pasientenes journaler og kurveark et omfattende arbeid. I tillegg vil vekten de forskjellig dagene være noe unøyaktige ettersom de fleste barna var koblet opp til eksternt utstyr, som eksempel ventilatorer og flere intravenøse innganger. Vi mener likevel at den gjennomsnittlige vektutviklingen vil være korrekt innenfor en rimelig spredning. Studiedeltakernes heterogenitet kan også representere en feilkilde. Flere barn ble underveis i sykehusoppholdet alvorlig syke med tilstander som sepsis og NEC. Det er estimert at de med sepsis har økt energibehov med 20-50% (24). Flere måtte gjennom omfattende operasjoner eller få kurer med antibiotika. I disse periodene var det flere som ikke tålte samme mengde mat som de hadde gjort de foregående dagene før nyoppstått sykdom eller etter operasjon. Noen gikk gjennom perioder med faste og noen måtte trappe ned den enterale ernæringen til fordel for parenteral ernæring i noen dager. Disse barna ble ikke ekskludert fra studien. Dette arbeidet har fokusert på makronæringsstoffer og ikke tatt hensyn til mikronæringsstoffer. Referanser er funnet på søkemotorer som Helsebibliotekets kunnskapspyramide og etter råd fra veileder og andre med kunnskap på området. I denne studien ble det valgt å bruke vekt som utgangspunkt for å måle vekst. Andre mål som kunne blitt brukt var for eksempel hodeomkrets og lengde. Vekten ble her valgt fordi barna hadde blitt veid nesten daglig i motsetning til de andre parameterne for vekst som bare ble målt sporadisk. Det negative med å bruke vekt som mål er at det ikke tar hensyn til kroppssammensetning. 20

21 Konklusjon: Det ser ut til at den aggressive tilnærmingen til introduksjon av proteiner og fett og større kaloriinntak har ført til en bedring av ernæringen. Ikke bare får pasientene tidligere enteral ernæring, men de vokser også fortere, tar igjen fødselsvekten raskere og har ett mindre kumulativt tap de første ukene. Gjennomsnittlig har det blitt gitt signifikant mer av alle næringsstoffer de to siste periodene sammenlignet med den første perioden i De største forskjellene har vi funnet den første uken hvor det har blitt gitt større mengder proteiner og fett de første levedøgn. Dessverre ser man at praksis ikke alltid er i henhold til egne retningslinjer. Inntaket når ikke opp til egne gjeldende retningslinjer de siste to periode når det kommer til proteiner og kalorier som det gis for lite av. Dette har man ikke vært klar over og det viser at kontrollen over hva som blir gitt kunne vært bedre. Et enda større fokus på hvordan de premature blir ernært vil altså være hensiktsmessig. OUS-RH s retningslinjer korrelerer godt med flere internasjonale anbefalinger, men muligens er det et noe høyt mål for kaloriinntak. Meningene er uansett delte, og det vil fremdeles være usikkerheter knyttet til hva den optimale sammenhengen av ernæringen gitt de ekstremt premature burde være. 21

22 Referanser 1. Skjaerven R, Gjessing HK og Bakketeig LS. New standards for birth weight by gestational age using family data. Am J Obstet Gynecol 2000;183: Adamkin DH. Early Total Parenteral Nutrition in Very Low Birthweight Infants: Is it Safe? Is it Worth It? J Pediatr. 2013;163: Hoekstra RE, Ferrara TB, Couser RJ, Payne NR and Connett JE. Survival and Long-Term neurodevelopmental Outcome of Extremely Premature Infants Born at Weeks Gestational Age at a Tertiary Center. Pediatrics 2004;113;e1 4. Hack M, Schluchter M, Cartar L, et al. Growth of very low birth weight infants to age 20 years. Pediatrics 2003;112:e Embleton ND and Simmer K. Practice of Parenteral Nutrition in VLBW and ELBW Infants. World Rev Nutr Diet. 2014;110: Up To Date. Parenteral Nutrition in Premature Infants Thureen PJ. Early Aggressive Nutrition In Very Preterm Infants. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program 2007;59: Thureen PJ and Hay Jr WW. Early Aggressive Nutrition in Preterm Infants. Semin Neonatol 2001;6: Hay WW. Aggressive Nutrition of the Preterm Infant. Curr Pediatr Rep. 2013;1: /s Dusick AM, Pointdexter BB, Ehrenkranz RA, Lemons JA. Growth failure in the preterm infant: can we catch up? Semin Perinatol 2003;27: Vlaardingerbroek H, Vermeulen MJ, Rook D, van den Akker CH, Dorst K, Wattimena JL, et al. Safety and efficacy of early parenteral lipid and high-dose amino acid administration to very low birth weight infants. J Pediatr. 2013;163: Hay Jr WW. Strategies for Feeding the Preterm infant. Neonatology 2008;94(4): Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR, Wright LL, Wrage LA, Poole UK, for the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Growth in the Neonatal Intensive Care Unit Influences Neurodevelopmental on Growth Outcomes of Extremely Low Birth Weight Infants. Pediatrics 2006 April 1;117(4): Stephens BE, Walden RV, Gargus RA, Tucker R, McKinley L, Mance M, et al. First-Week Protein and Energy Intakes Are Associated With 18-Month Developmental Outcomes in Extremely Low Birth Weight Infants. Pediatrics 2009;123: Denne SC and Poindexter B. Evidence Supporting Early Nutritional Support with Parenteral Amino Acid Infusion. Semin Perinatol 2007;31: Koletzo B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41(suppl 2):S Agostini C, Buonore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun D, et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of 22

23 Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr Jan;50(1): Stensvold JH, Strommen K, Lang AM, Abrahamsen G, Steen EK, Pripp AH, Ronnestad AE. Early aggressive nutrition, hyperglycemia and death among extremely low birth weight infants. JAMA Pediatr Nov;169(11): Simmer K. Aggressive nutrition for preterm infants Benefits and risks. Early Hum Dev 2007;83: Thureen PJ, Melara D, Fennessey PV, Hay Jr WW. Effect of low versus high intravenous amino acid intake on very low birth weight infants in the early neonatal period. Pediatr Res 2003;53(1): Poindexter BP. Early amino acid administraion for premature neonates. J Pediatr 2005;147: Patel AL, Engstrom JL, Meier PP, Kimure RE. Accuracy of Methods for Calculating Postnatal Growth Velocity for Extremely Low Birth Weight Infants. Pediatrics 2005;116: Isaacs EB, Gardian Dg, Sabatini S et al. The effect of early human diets on caudate volumes and IQ. Pediatr Res. 2008;63: Hay WW, Brown LD, Denne SC. Energy Requirements, Protein-Energy Metabolism ans Balance, and Carbohydrates in Preterm Infants. World Rev Nutr Diet. 2014;110: Hay WW and Thureen P. Protein for Preterm Infants: How Much is Needed? How Much is Enough? How Much is Too Much? Pediatr Neonatol 2010;51(4): Valentine CJ, Fernandez S, Rogers LK, Gulati P, Hayes J, Lore P, et al. Early amino-acid aministration improves preterm infant weight. J Perinatol 2009;29: Poindexter BB, Langer JC, Dusick AM, Ehrenkranz RE. Early provision of parenteral amino acids in extremely low birth weigth infants: relation to growth and neurodevelopmental outcomes. J Pediatr 2006;148: Embleton ND, Morgan C, King C. Balancing the risks and benefits of parenteral nutrition for preterm infants: can we define the optimal composition? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015;100: F72-F Consensus Recommendations; Summary of Reasonable Nutrient Intakes for Preterm Infants In: Tsang R, Uauy, Koletzko B and Zlotkin S. Nutrition of the Preterm Infant: Scientific Basis and Practical Guidelines. Cincinnati, OH: Digital Publishing Inc; 2005: Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. Aggressive nutrition of the very low birthweight infant. Clin Perinatol 2002;29: Cormack BE and Bloomfield FH. Increased protein intake decreases postnatal growth faltering in ELBW babies. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013;98:F399-F Burattini I, Bellagamba MP, Spagnoli C, D Ascenco R, Mazzoni N, Peretti A, et al. Targeting 2.5 versus 4g/kg/day of Amino Acids for Extremely Low Birth Weight Infants: A Randomized Clinical Trial. J Pediatr 2013;163: Embleton ND. Optimal protein and energy intakes in preterm infants. Early Hum Dev 2007;83: Senterre T and Rigo J. Reduction in postnatal cumulative nutritional deficit and improvement of growth in extremely preterm infants. Acta Pædiatrica 2012;101:e64-e70 23

24 35. Simmer K and Shripada CR. Early introduction to parenterally-fed preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. no.: CD Barker DJ. The developmental origins of adult disease. J Am Coll Nutr 2004;23:588S-595S 37. ESPGHAN Commitee on Nutrition, Agostoni C, Braegger C, Desci T, Kolacek S, Koletzko, et al. Breast-feeding: A commentary by the ESPGHAN Commitee on Nutrition. J Pediatr Gatroenterol Nutr Jul;49(1): Herrmann KR and Herrmann KR. Early Parenteral Nutrition and Successful Postnatal Growth of Premature Infants. Nutr in Clin Prac 2010;25:

25 APPENDIX 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32