Akutt på kronisk leversvikt John Willy Haukeland overlege, Gastromedisinsk Avdeling, OUS

Transkript

1 Akutt på kronisk leversvikt John Willy Haukeland overlege, Gastromedisinsk Avdeling, OUS

2 Akutt på kronisk leversvikt Utløsende faktor Akutt forverring av leverfunksjon hos pasient med cirrhose Multiorgansvikt Høy mortalitet

3 Komplikasjoner av levercirrhose Encefalopati Redusert avgiftning Koagulopati Portal hypertensjon Varicer og hypertensiv gastropati (+/ blødning) Væskeretensjon/ascites Hyponatremi Hepatorenal syndrom Cirrhotisk cardiomyopati Dårlig ernæring

4 Komplikasjoner av levercirrhose Encefalopati Redusert avgiftning: bilirubin Koagulopati: INR Portal hypertensjon Varicer og hypertensiv gastropati (+/ blødning) Væskeretensjon/ascites Hyponatremi Hepatorenal syndrom Cirrhotisk cardiomyopati Dårlig ernæring: albumin

5 Child Pugh Overlevelse A: 5 6 poeng B: 7 9 poeng C: poeng Pugh, Br J Surg, 1973 Haukeland, Scand J Gastroenterol, 2008

6 MELD score Encefalopati Redusert avgiftning Koagulopati Portal hypertensjon Varicer og hypertensiv gastropati (+/ blødning) Væskeretensjon/ascites Hyponatremi Hepatorenal syndrom Cirrhotisk cardiomyopati Dårlig ernæring Kamath, Hepatology, 2001

7 MELD score (formel basert på ln av 3 biokjemiske variabler) Encefalopati Redusert avgiftning: Bilirubin Koagulopati: INR Portal hypertensjon Varicer og hypertensiv gastropati (+/ blødning) Væskeretensjon/ascites Hyponatremi Hepatorenal syndrom: Creatinin Cirrhotisk cardiomyopati Dårlig ernæring Kamath, Hepatology, 2001

8 Leversvikt??? Kan forløpet påvirkes?? Tid (år)

9 Har pasienten levercirrhose? Anamnese Blodprøver Leversvikt med normale transaminaser ASAT/ALAT ratio > 1 Kliniske funn Billeddiagnostikk Uregelmessig overflate Stor milt Tegn til portal hypertensjon Har dekompenseringen kommet raskt?

10 Hepatisk encefalopati Cerebral dysfunksjon pga Økt nivå av amoniakk, andre metabolitter og proinflammatoriske cytokiner Kognitive/mentale forstyrrelser

11 Kriterier for gradering av mental status ved hepatisk encefalopati (forenklet) Grad 1 redusert oppmerksomhet eufori/ angst latens Grad 3 somnolens forvirring uttalt desorientert Grad 2 letargi/apati lett desorientert for tid og sted subtil personlighetsendring upassende oppførsel Grad 4 koma (ingen respons på verbal eller smertestimuli)

12 Hepatisk encefalopati Cerebral dysfunksjon pga Økt nivå av amoniakk, andre metabolitter og proinflammatoriske cytokiner Kognitive forstyrrelser Nevromuskulære forstyrrelser Patologisk EEG flapping tremor

13 Utløsende faktorer Obstipasjon Lactulose Mikstur: 20 ml x 3 4 Rektalt : 100 ml laktulose ml vann Dehydrering For høy diuretika dose? Medikamenter Farmakodynamisk effekt: Psykofarmaka, anticholinerge medikamenter Farmakokinetisk effekt: Høy clearance vs lav clearance medikamenter

14 Pasienthistorie 1 72 år gammel mann med cirrhose pga NASH Innlagt med koma (Glasgow Coma Scale 6, Amoniakk 214 μmol/l, ref < 48) Ikke holdepunkt for infeksjon eller GI blødning Behandling p.o. Lactulose + klyx i.v. Antibiotika (2 døgn) Forløp Obstipasjon i forkant Rikelig avføring Gradvis oppvåkning over 1 2 døgn Ultralyd: Uttalt splenorenal shunting Senere 1 2 innleggelser pga nedsatt bevissthet relatert til obstipasjon

15 Utløsende faktorer Obstipasjon Lactulose Mikstur: 20 ml x 3 4 Rektalt : 100 ml laktulose ml vann Dehydrering For høy diuretika dose? Medikamenter Farmakodynamisk effekt: Psykofarmaka, anticholinerge medikamenter Farmakokinetisk effekt: Høy clearance vs lav clearance medikamenter

16 Pasienthistorie 2 59 år gammel mann Innlagt med nyoppdaget cirrhose (alkohol + overvekt) Betydelig ascites (U Na <10, U kalium 39) Spirix 200 mg x 2 Furix 40 mg x 1 Reinnlagt 3 uker senere med encefalopati grad 1 2 Vektreduksjon 111 kg 96 kg (i.l.a. 6 uker) Creatinin: μmol/l Natrium: mmol/l Rask klinisk bedring etter reduksjon av diuretika/væsketilskudd

17 Levercirrhose Portal Hypertensjon Art. vasodilatasjon i splanchnicusgebetet Redusert effektivt blodvolum Aktivering av Renin - Angiotensin - Aldosteron Økt sekresjon av ADH (vasopressin) Aktivering av det sympatiske nervesystem Natrium retensjon Vann retensjon Hyperdynamisk sirkulasjon Generell vasokonstriksjon Fortynningshyponatremi Ascites/ødem Hepatorenal syndrom

18 Utløsende faktorer Obstipasjon Lactulose Mikstur: 20 ml x 3 4 Rektalt : 100 ml laktulose ml vann Dehydrering For høy diuretika dose? Medikamenter Farmakodynamisk effekt: Psykofarmaka, anticholinerge medikamenter Farmakokinetisk effekt: Høy clearance vs lav clearance medikamenter

19 Utløsende faktorer Akutt leverskade Toksisk Medikamenter Paracetamol Alkohol Hepatotrope virus, f.eks hepatitt A Ischemisk Postoperativ situasjon Sepsis

20 GI blødning Predisponert INR, trombocytter Varicer Gastropati Konsekvenser av blødning Amoniakk belastning encefalopati Sirkulasjonskollaps Infeksjonsrisiko

21 Pasienthistorie 3 37 år gammel mann med alkoholisk cirrhose Innlagt med hematemese: Hb 8,1 (tidligere 12,5) Endoskopi Blødning fra ulcus øsofagi ( adrenalin injeksjoner) Stuvningsgastropati Initial stabilisering 3 SAG/ Konakion Krystalloider/ kolloider Syrepumpehemmer Ciproxin og metronidazol (prolyfakse)

22 Dag 3: Somnolent, tachypnø, tachycardi, temperatur (SIRS). Uforandret CRP Rtg thorax: Fortetning høyre lunge Infeksjon penicillin/ gensumycin cefotaxim Sirkulasjonssvikt: pressor (noradrenalin, glypressin) Respirasjonssvikt BiPAP Økende encefalopati Laktulose Økende INR (1,3 1,8) I.v. K vitamin Ernæringssonde Ingen nyresvikt (stabil creatinin rundt 40 μmol/l) Ikke ytterligere leversvikt (stabil bilirubin rundt 80 μmol/l) Tilsvarende situasjon 3 4 mnd senere debut av pneumoni 3 4 dager etter hematemese Utivkling av ARDS og respirator behov

23 GI blødning Glypressin ved variceblødning Endoskopi som ø.hj. Strikking av varicer Scleroterapi av ulcus Blodprodukter K vitamin Antibiotika Årvåkenhet overfor organkomplikasjoner Nyre, sirkulasjon, respirasjon, hjerne

24 Infeksjoner ved cirrhose Immunparalyse Portveneblodet shuntes forbi leverens Kupfferceller Redusert komplementmengde Bakteriell translokasjon over tarmveggen 30 % av hospitaliserte pasienter utvikler bakteriell infeksjon 45 % av dem med GIblødning Raskere multiorgansvikt Tåler dårligere SIRS Økt risiko for ådøav sepsis Tandon, Semin Liver Dis, 2008

25 Særtrekk ved cirrhose Redusert CRP respons Mangler organspesifikke symptomer Spontane infeksjoner Spontan bakteriell peritonitt Spontan bakteremi Spontan empyem

26 Infeksjonsovervåking Diagnostisk ascitespunksjon Spontan bakteriell peritonitt er asymptomatisk hos 50% Neutrofile i ascites væske > 250/mm 3 Dyrkes direkte i blodkulturflaske Urin bakt Blodkulturer Røntgen thorax Hud inspeksjon

27 Profylaktisk antibiotika ved GI blødning (metaanalyse 5 RCT, n = 534) Infeksjon Mortalitet Bernard, Hepatology, 1999

28 Komplikasjoner av levercirrhose Encefalopati Redusert avgiftning Koagulopati Portal hypertensjon Varicer og hypertensiv gastropati (+/ blødning) Væskeretensjon/ascites Hyponatremi Hepatorenal syndrom Cirrhotisk cardiomyopati Dårlig ernæring Infeksjon/SIRS med økt risiko for multiorgansvikt

29 Oppsummering Komplikasjoner ved cirrhose kan være starten på rask dekompensering med høy mortalitet Utløsende faktor? Obstipasjon? Dehydrering? Medikamenter? Akutt leverskade? GI blødning? Infeksjon? Rask behandling av utløsende faktor kan være avgjørende for prognosen

30 Hepatisk venøs pressure gradient (HVPG) (mmhg) Kompensert cirrhose Ingen væskeopphopning Na > 135 Beta blokker

31 Hepatisk venøs pressure gradient (HVPG) (mmhg) Kompensert cirrhose Ingen væskeopphopning Na > 135 Beta blokker? Mild dekompensering Ascites/ perifere ødemer Na Saltfattig kost Væskerestriksjon Diuretika responsiv

32 Hepatisk venøs pressure gradient (HVPG) (mmhg) Kompensert cirrhose Ingen væskeopphopning Na > 135 Beta blokker? Mild dekompensering Ascites/ perifere ødemer Na Saltfattig kost Væslerestriksjon Diuretika responsiv Uttalt dekompensering Uttalt ascites/ perifere ødemer Na < 130 Diuretika refraktær Gjentatte tappinger TIPS

33 Hepatisk venøs pressure gradient (HVPG) (mmhg) Kompensert cirrhose Ingen væskeopphopning Na > 135 Beta blokker? Mild dekompensering Ascites/ perifere ødemer Na Saltfattig kost Væskerestriksjon Diuretika responsiv Uttalt dekompensering Uttalt ascites/ perifere ødemer Na < 130 Diuretika refraktær Gjentatte tappinger TIPS Hepatorenalt syndrom Sterk reduksjon i renal blodstrøm GFR

34 Lav clearance medikamenter Funksjonell hepatocyttmasse er avgjørende for metabolismen Plasma konsentrasjon Nedsatt levercellemasse Normal Tid

35 Høy clearance medikamenter Shunting utenom lever har betydelig effekt på C max Ergotamin Normalt : 90% first pass metab. 10% når systemisk sirkulasjon Cirrhose: 70 % first pass metab. 30% når systemisk sirkulasjon Plasma konsentrasjon Portosystemisk shunting Normal Tid

36 MELD score (formel basert på ln av 3 biokjemiske variabler) Encefalopati Redusert avgiftning: Bilirubin 85 μmol/l Koagulopati: INR 1,7 Portal hypertensjon Varicer og hypertensiv gastropati (+/ blødning) Væskeretensjon/ascites Hyponatremi Hepatorenal syndrom: Creatinin 135 μmol/l Cirrhotisk cardiomyopati Dårlig ernæring MELD = 18 Kamath, Hepatology, 2001