Komplikasjoner ved levercirrhose. Zbigniew Konopski Dr. med. Overlege Gastromedisinsk avdeling, OUS, Ullevål

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Komplikasjoner ved levercirrhose. Zbigniew Konopski Dr. med. Overlege Gastromedisinsk avdeling, OUS, Ullevål"

Borgar Løken
5 år siden
Visninger:

1 Komplikasjoner ved levercirrhose Zbigniew Konopski Dr. med. Overlege Gastromedisinsk avdeling, OUS, Ullevål

2 Fibrose stadier (METAVIR klas.) F0 F2 F3 F4 Cirrhose Courtesy Pierre Bedossa

4 SPLANCHNIC VASODILATATION LEADING TO HYPERDYNAMIC CIRCULATION Esophageal varices Bacterial translocation Portal Hypertension Hyperdynamic circulation enos Nitric Oxide Carbon Monoxide Vasodilation Garcia-Tsao G, Cirrhosis and Portal Hypertension, AGA Teaching Project

5 CIRRHOSIS - ASCITES - HRS Pathogenesis CIRRHOSIS Portal hypertension Splanchnic arterial vasodilation Reduced effective arterial blood volume Activation of vasoconstrictor /antinatriuretic systems Renin-aldosterone system Sympathetic nervous system Sodium retention ASCITES

6 Cirrhose - komplikasjoner 1. Øsofagus / Fundus varicer 2. Ascites / Spontan bakteriell peritonitt / Hepatorenal syndrom 3. Splenomegali og hypersplenisme 4. Hepatisk encefalopati 5. Sarkopeni 6. Cirrhotisk kardiomyopati 7. Kronisk- / Akutt på kronisk leversvikt 8. Leverkreft (Hepatocellulær carcinom)

7 Grader av ukomplisert ascites Grad 1 Mild, synlig bare på ultralyd Grad 2 Moderat, påvises ved klinisk undersøkelse Grad 3 Tens/spreng, med markert abdominal distensjon

8 Currently Recommended Specific Measures Moderate ascites Large ascites Refractory ascites Na restriction + Progressive diuretic schedule (spironolactone + furosemide) LVP + IV albumin*** + Diuretics 1-Repeated LVP + IV albumin*** 2- TIPS 3- OLT S - Max: 400 mg/d. F -Max: 160 mg/d. ***8 g/l of ascites removed. Moore et al. Hepatology 2003;38:258. Gines et al. N Engl J Med 2004;350:1646.

9 REFRAKTÆR ASCITES 10-20% av pasienter med ascites Arroyo et al. Hepatology 1996;23:164. Moore et al. Hepatology 2003;38:258.

10 TIPS Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt

13 SBP - laparoscopy

14 Spontan Bakteriell Peritonitt Rask akkumulering av ascites Magesmerter Feber / subfebrilia Økende encefalopati Sepsis KLINIKK DIAGNOSTKK Granulocyttallet i ascitesvæske > 250 celler/ul Ascites-kultur (prøver til dyrkning) i blodkulturflasker Bakteriologi: Community-aquired: Gram neg Nosocomial: Gram pos/neg Community aquired: 3rd generation cephalosporines + albumin Nosocomial: Piperacillin/tazobactam/merop enem. + albumin

døgn Ingen sjokk, infeksjon, væsketap Ingen toksisk effekt av medikamenter Ingen organisk

15 HEPATO-RENALT SYNDROM DIAGNOSTISKE KRITERIER Cirrhose og ascites Diagnose av AcuteKidneyInjury 2 eller 3 Ikke fall i kreatinin etter seponering av diuretika og albumin 1g/kg/d infusjon i 2 døgn Ingen sjokk, infeksjon, væsketap Ingen toksisk effekt av medikamenter Ingen organisk nyreskade Proteinuria < 500 mg/d Ingen makrohematuria (>50 RBCs/high-power field) UL-nyrer normale funn

16 Behandling ved HRS Albumin 1g/kg, max 100g/dag intravenøst første dag, deretter 20-40g/d Terlipressin 1mg/hver 4-6 time intravenøst med økning til 2mg etter 3 dager hvis ikke bedring (25% Kreatinin fall) Terlipressin 6 12mg/d i kontinuerlig infusjon Cavallin M et al. Hepatology 2016 F. Durand, et al. Am J Kidney Dis Baraldi O at al. WJ Nephrol 2015

17 Hepatisk Encefalopati Ny klassifikasjon ISHEN 2014 Covert HE (CHE) Minimal HE Grade 1 HE Overt HE (OHE) Grade 2 4 HE

18 EASL og AASLD felles praktisk guideline 2014 Covert HE Minimal encefalopati: Ingen kliniske manifestasjoner Unormale resultater på etablerte psykometriske eller nevropsykologiske tester Grade 1 encefalopati: Subtile kognitive forandringer fra det normale, bemerket av pårørende eller ved klinisk undersøkelse, forandret oppførsel Orientert for tid og sted

19 Overt Hepatic Encephalopathy Figure 2. Precipitating Factors for HE

20 CovertHE unormal funksjon av CNS Nedsatt oppmerksomhet Nedsatt psykomotorisk hastighet Nedsatt visuospatial persepsjon Forsinket prosessering av informasjon

21 CHE konsekvenser forekommer hos 80% av cirrhotiske pasienter Nedsatt QOL Dårlig produktivitet/effektivitet i arbeid og daglig liv Nedsatt kjøreegenskaper Øket risiko for utvikling av OHE Øket mortalitet og risiko for hospitalisering

22 Hvordan diagnostisere CHE Ekskludere andre mulige årsaker til kognitiv dysfunksjon Cerebral ischemi Metabolske forstyrrelser Demens Bivirkninger av medisiner CT, MR Blodprøver (Amoniakk) Nevrologisk undersøkelse MMSE Medisinering

23 Psykometriske tester Pencil-and-paper tester PSE (Porto-Systemisk Encefalopati syndrom test) PHES (Psychometric hepatic encephalopaty score) RBANS (Repeatable Battery for the Assessment of Neurologic Status) Komputer-baserte tester ICT (Inhibitory Control Test) Stroop test (Smartphone application, EncephalApp) Nevrologiske tester CFF (Critical flicker frequency) EEG (elektroencefalogram)

24 PSE (Porto-Systemisk Encefalopati) test Består av 5 deltester som tester forskjellige mentale og motoriske ferdigheter hos pasienten. Testen finnes i 4 versjoner (I-IV) som alle inneholder de samme 5 typene av deltester men i forskjellige utgaver.

25 Behandling av CHE Laktulose ml /dag Rifaximin 550 mg x 2 BCAA Probiotika

26 Underernæring ved cirrhose Manglende inntak Svekket absorpsjon Økt fett og muskeltap Subjective Global Assessment

27 Sarkopenia ved cirrhose Progressiv tap av muskel masse og styrke Tap av muskelfunksjon Utrykk for protein malnutrisjon 70% av pasienter med avansert leversykdom Forverrer prognose, overlevelse, livskvalitet og bidrar til økende forekomst av andre komplikasjoner

28 Dietetiske anbefalinger Lavt sodium inntak Tilstrekkelig protein inntak Night-time snack (700 cal og 25 g proteiner) Vann restriksjon Multivitaminer Zink

29 Oppsummering Cirrhose er en avansert fase i en kronisk leversykdom med alvorlig prognose Portal hypertensjon og sviktende leverfunksjon negativt påvirker funksjon av andre organer Pasienter med levercirrhose trenger oppfølging hos spesialister hver 6. måned med UL og Alfafetoprotein (HCC screening)

Like dokumenter

Akutt og kronisk leversvikt

Akutt og kronisk leversvikt Nasjonalt Fagmøte Lillehammer 2009 Kst overlege Svein-Oskar Frigstad Hva skal vi gjøre ved leversvikt? Akutt leversvikt Rask utvikling av syntesesvikt i lever med signifikant