LavFODMAP diett og symptomlindring ved IBS. Klinisk ernæringsfysiolog Cecilie Hauge Larsen

Transkript

1 LavFODMAP diett og symptomlindring ved IBS Klinisk ernæringsfysiolog Cecilie Hauge Larsen

2 Mat og GI-symptomer Primær effekt Osmotisk Kjemisk Mekanisk Nevroendokrin Probeotisk Prebiotisk Postbeotisk MAT Sekundær effekt Fermentering av biprodukt Intraluminal PH Mikrobiotisk effekt Gallesalter Psykologiske faktorer Motilitet Dysbiose Permeabilitet Hjerne-tarm interaksjon Viceral hypersensitivitet Immunaktivering Angst Depresjon Nocebo effekt IBS symptomer Smerter, oppblåsthet, økte tarmbevegelser Spencer M, et al. Cur Tx Opt GI. 2014

3 NICE GUIDELINES Generelle kostråd ved irritabel tarm Pathway last updated: 25 October 2018

4 Generelle kostråd ved IBS Regelmessige måltider (hver 4.time) Måltidsro Drikk minst 8 glass vann eller andre drikker uten koffein, for eksempel urtete. Begrens kaffe og te (koffeinholdig) til maks 3 kopper hver dag

5 Generelle kostråd ved IBS Begrens inntak av alkohol og kullsyreholdige drikker. Begres inntak av frukt til 3 små porsjoner (80g) per dag som bør fordeles utover dagen. Unngå sukkeralkoholer (feks sorbitol) som finnes i for eksempel sukkerfri tyggegummi og pastiller, spesielt ved diaréplager. Redusere inntaket av "resistent stivelse" (stivelse som motstår fordøyelse i tynntarmen, og når tykktarmen intakt) 3 Opplysningskontoret for frukt og grønt

6 Generelle kostråd ved IBS Løselig fiber Løselig = absorberer overflødig vann i tykktarm og danner en gel («svamp») Rotgrønnsaker, havre, psyllium (for eksempel visiblin eller fiberhusk), linfrø (grønnsaker og frukt) Uløselig fiber Tyngre å fordøye = kan gi mer gass og smerter Kli, rugbrød, fruktskall, hele korn (korn og fullkorn) Individuell fibertilpasning inntak inntak Endre type Bilde:

7 Kostfiber og IBS Redusere inntak av uløselig fiber, øke inntak av løselig fiber Fibertilskudd (1-2 ss linfrø eller feks 1-2 måleskjeer ViSiblin) for diaré/obstipasjon (usikkert for oppblåsthet) mykgjørende ved forstoppelse og bindende ved diaréplager. NB: Viktig med rikelig væskeinntak i tillegg (1,5-2 liter/dag). Øk gradvis og etter toleranse Individuelle forskjeller

8

9 Lav FODMAP-dietten Ved IBS: Reduserer symptomer fra magetarmkanalen hos 50-86% av voksne med IBS Bilde: Marsh, A et al «Does a diet low in FODMAPs reduce symptoms associated with functional gastrointestinal disorders? A comprehensive systematic review and meta-analysis» Eur J Nutr 2015: 1-10

10 Hvilke matvarer tåles dårlig? 386 personer Fisk, kjøtt, egg Matvare Rødt kjøtt (biff, lam, svin) Egg Kjøttdeig og farseprodukter Antall Fett Sterk mat/ fettrik mat 22/ 15 Melk og melkeprodukter Korn og frø Frukt Grønnsaker Diverse Melk, laktoseholdige produkter Fløte, fløteis og rømme Hvete, hvetebakst Brød generelt Pasta Gluten/ glutenholdig mel Eple Pære Løk/ hvitløk Kål Bønner, linser Erter Blomkål Avokado Sopp Paprika Brokkoli Krydder, blandingskrydder Kaffe, koffein Brus, kullsyreholdig drikke Alkohol (øl, vin++) Tyggis/ pastiller m sukkeralkoholer Snop, sukker Sjokolade, sjokoladekake /

11 Hvordan gir FODMAP økte plager? Absorberes dårlig i tynntarmen, som passerer ufordøyd til colon. De ufordøyde karbohydratene virker osmotisk og trekker med seg væske. I colon fermenteres av mikrobiotika som blant annet produserer gass. Forårsaker oppblåsthet, magesmerter, gassdannelse og avføringsforstyrrelser hos personer med IBS

12 Hva er FODMAP? Fermenterbare Oligosakkarider Disakkarider Monosakkarider Fruktaner Galaktaner Laktose Fruktose And Polyoler Sukkeralkoholer (-ol) Varney, J. et al. «FODMAPs: food composition, defining cutoff values and international application» J Gastroenterol Heptatol 2017;32 (Suppl. 1): 53-61

13 Hvor i kosten finner man FODMAPs? Alle matvarer som inneholder karbohydrater kan inneholde FODMAPs Rene fett- og proteinkilder inneholder ikke FODMAPs Obs: marinert kjøtt/fisk og blandingsprodukter Bilde: Modifisert fra Helsedirektoratet (

14 Mål med lav FODMAP-dietten Mål: Redusere plager OG sikre bedre symptomkontroll med minst mulige restriksjoner. Tre faser: 1) Eliminasjon Unngå mat med MYE FODMAP, begrense mat med MODERAT FODMAP og spise mat med LITE FODMAP Varighet: 2-6 uker Mål: Redusere plager og oppnå god kontroll over symptomer 2) Reintroduksjon Systematisk reintroduksjon av FODMAPs Varighet: ca 8 uker Mål: Finne ut hvilke FODMAPs som trigger symptomer hos deg og hvilke FODMAPs du tåler 3) Individuell modifisert lav FODMAP-diett Inkludere FODMAPs som tolereres Fortsette å vurdere toleranse i det lange løp

15 Korn og kornprodukter Kilder til høy FODMAP (fruktaner) Hvete, rug, bygg og spelt Enkelte glutenfrie brød Eplefiber, inulin, roefiber, betefiber Ertemel, bønnemel osv. Erstattes med lav FODMAP Havre, ris, maismel, quinoa, en del glutenfrie produkter, surdeigsbrød bakt med speltmel Bilde: Grant Cochrane/FreeDigitalPhotos.net

16 Melk og meieriprodukter Kilder til høy FODMAP (laktose) Inkl. melk, brunost, kesam, melkesjokolade, pannekaker, vafler, is++ TIPS: -Liste: melk.no (<1g per porsjon er lav FODMAP) -Enzymtilskudd: Nycopro Laktase tabletter Lactrase kapsler Erstattes med lav FODMAP Laktosefri/ laktosereduserte produkter Iskrem basert på laktosefri melk/fløte, og sorbet/ saftis laget av lavfodmap-frukt Faste hvite oster (Norvegia, Jalsberg o.l.) Lagrede oster (brie, camembert, roquefort o.l)

17 Frukt, bær og grønnsaker Kilder til høy FODMAP (fruktose, galaktaner, fruktaner, polyoler) Løk, hvitløk (fruktaner) Steinfrukter (avokado, plommer, mango etc) (polyoler) Sopp (polyoler) All fruktjuice (fruktose) Tørket frukt/bær (fruktose) Belgfrukter (bønner, linser, erter) (galaktaner) Erstattes med lav FODMAP Hvitløksolje, grønn del av vårløk Appelsin, banan, drue, blåbær, kiwi Spinat, gulrot, tomat, paprika, agurk Fordele utover dagen Koking? Hermetisering? Sylting? Bilde: helsenorge.no

18 Kilder til høy FODMAP (fruktose, laktose, fruktaner, galaktaner, polyoler) Fruktjuice (appelsinjuice 1dl) Kokosvann (1dl) Melk, kaffe/te med melk (latte, chai etc) Soyamelk av soyabønner Havremelk Kamillete, fennikelte Rom, dessertvin Drikke Erstattes med lav FODMAP Vann (evt smakssettes med sitronskive/appelsinskive) Tranebærjuice Øl (liten boks), rødvin/ hvitvin (1 glass) Brus og sprudlevann (NB: kullsyre kan gi mer gass) sukkerfri saft søtet med stevia, aspartam og sukrose (fun light, zeroh!) Hvit/grønn te Svak urtete (trukket <1 min) NB: Alkohol stimulerer fordøyelsen, og inntaket bør begrenses selv om lav FODMAP

19 Lese ingredienslister FODMAP Fruktose Honning Mannitol, Xylitol, Isomalt, Sorbitol Hvitløk Løk Hvete/rug/bygg som hovedingrediens (første til tredje på ingredienslisten) Fruktan, inulin («kostfiber fra sikkorirot»), FOS Fruktjuice eller fruktbiter av høy FODMAPfrukt (for eksempel eplejuice) Vanlig kilde Sportsdrikker Søte produkter, frokostblanding Sukkerfri tyggis/drops Marinader, krydderblandinger, sauser etc Marinader, krydderblandinger, sauser etc Brød, frokostblanding, kjeks, pasta Yoghurt, kjeks, fiberrik mat, sportsprodukter Yoghurt, frokostblanding NB: Små mengder av FODMAP går som regel fint, med unntak av løk, hvitløk og polyoler Bilde:

20 Hvorfor viktig med reintroduksjon? Low FODMAP ikke No FODMAP Individuell terskel - FODMAP-grupper - Total mengde Kartlegge symptomtriggere og mat man tåler. - Unngå unødvendige restriksjoner Usikker langtidseffekt Mikrobiotika Symptomlette Kan utvikle redusert toleranse for FODMAPs

21 Matfett: Umettet fett, vitamin E og K, (omega-3) Korn: Protein, karbohydrater, kostfiber, tiamin, jern Kjøtt: Protein, fett, jern, sink, vitamin B12 Egg: Protein, vitamin D, jod mm Fisk og skalldyr: Protein, omega-3, vitamin D, jod, vitamin B12, selen Potet: Karbohydrater, kostfiber, kalium, vitamin C Nøtter og frø: Protein, kostfiber, vitaminer og mineraler Melk: Protein, kalsium, jod, vitamin B2 og B12 (vitamin D) Belgfrukter: Protein, fiber, vitaminer og mineraler Frukt og grønt: Kostfiber, kalium, vitamin C, folat, jern, antioksidanter

22 Reintroduksjon FODMAP Anbefalt matvare Anbefalt mengde Hyppighet Fruktoseoverskudd Honning eller Mango 1 ts eller ½ stk Daglig i tre dager Laktose Melk eller Brunost 1,25 dl eller 1,5 høvelskive Daglig i tre dager Sorbitol Avokado eller Aprikos 1/3 - ½ stk eller 1 liten Daglig i tre dager Mannitol Champignon eller Blomkål 1,25dl eller 1,25dl Daglig i tre dager Fruktose + sorbitol Eple eller pære ½ stk eller ½ stk Daglig i tre dager Fruktaner (hvete) Hvetebrød eller Pasta (kokt) 1 skive eller 2,5 dl Annenhver dag i tre dager Fruktaner (hvitløk/løk) Løk eller Hvitløk 1 ring eller ¼ - ½ fedd Annenhver dag i tre dager Galaktaner Linser eller Kikerter 1,25 dl eller 2 ss Annenhver dag i tre dager

23 Reintroduksjon (ca 8 uker) Dag 1,2 og 3 1ts honning daglig Symptomer Ingen symptomer Dag 4,5 og 6 2ts honning daglig Symptomer Stopp test av honning, noter mengden du evt tålte og velg en av mulighetene som nevnt tidligere Ingen symptomer Dag 7,8 og 9 3ts honning daglig Symptomer Ingen symptomer Ta 2 hviledager før du tester neste FODMAPgruppe

24 Probiotika Fremmer god tarmflora Tilskudd Biola/Activia/Cultura kan testes ut før man prøver andre probiotikatilskudd Peppermynte(te) Lindrer magesmerter Omega3/vitaminD 5 ml tran/2 trankapsler per dag Multivitamineral Hvis veldig ensidig kost eller spiser svært lite Jern og B12- status er lave hos mange, bør følges opp av lege Bilde:

25 Hvem er FODMAP redusert kost egnet for? Fått diagnosen IBS etter en grundig utredning Manglende tilfredsstillende lindring av tradisjonelle kostråd Utelukket at mageplagene skyldes: Cøliaki Laktoseintoleranse Andre tarmsykdommer IBD i remisjon ved vedvarende IBS-plager Kostbehandlet cøliaki med vedvarende IBS-plager

26 Mari 26 år Historikk: Magesmerter og avføringsforstyrrelser i ca 5 år. Matforgiftet i India for ca 5 år siden. Føler seg oppblåst med mye luft og magesmerter. Veksler mellom diaré og forstoppelse. Smertene øker i forbindelse med matinntak, og plagene øker utover dagen. Diagnose: Irritabel tarm. Studerer på deltid på grunn av plagene. Hemmes sosialt. Hodepine og muskelspenninger. Ofte utmattet. Normalvekt. Er opptatt av å spise sunt. Har kuttet ut melk, kaffe og i perioder rødt kjøtt og gluten. Merket lite eller ingen bedring.

27 Mari spiser en vanlig dag Måltid Frokost Lunsj Middag Kveldsmat Mellommåltid Mat 2 skiver grovt hvetebrød med margarin og kokt skinke, tomat og agurk. 1 glass appelsinjus 1 kopp kaffe 2 skiver grovt hvetebrød med margarin og leverpostei. 1 eple Wok med kylling, masse grønnsaker (løk, hvitløk, brokkoli, paprika, gulrot og sopp), woksaus og ris. 2-3 knekkebrød med margarin og avokado. Frukt: eple/pære/appelsin Eks knekkebrød med pålegg, frukt eller litt tørket frukt og nøtter litt sukkerfrie pastiller og tyggegummi innimellom

28 HøyFODMAP vs lavfodmap Frokost Lunsj Middag Kveldsmat Mellommåltid HøyFODMAP 2 skiver grovt hvetebrød med margarin og kokt skinke, tomat og agurk. 1 glass appelsinjus 1 kopp kaffe 2 skiver grovt hvetebrød med margarin og leverpostei. 1 eple Wok med kylling, masse grønnsaker (løk, hvitløk, brokkoli, paprika, gulrot og sopp), woksaus og kokt ris. 2-3 Knekkebrød med margarin og avokado. Frukt: eple/pære/appelsin Eks knekkebrød med pålegg, frukt eller litt tørket frukt og nøtter Litt sukkerfrie pastiller og tyggegummi innimellom LavFODMAP (kan erstatte med): Havregrøt kokt med laktosefri melk med blåbær og litt sukker. 1 kopp kaffe Surdeigsbrød bakt på spelt med margarin og hvitost med tomat og agurk. 1 appelsin Wok med kylling, grønn del av purreløk, squash, litt brokkoli, paprika, og gulrot, ingefær, chili, soyasaus og kokt ris. 2-3 lavfodmap- knekkebrød med margarin og pålegg som egg/makrell i tomat/kokt skinke. 1 Kiwi/banan/appelsin LavFODMAP knekkebrød med pålegg/ laktosefri yoghurt/ banan og litt valnøtter. Tyggegummi og pastiller med sukker.

29 Mari 26 år Laktose Mandag 125ml melk Smerter og diaré etter ca 30min Tirsdag Lav FODMAP Ingen symptomer Onsdag Lav FODMAP Ingen symptomer Fruktaner (hvete) Torsdag 1 skive loff Ingen symptomer Fredag Lav FODMAP Ingen symptomer Lørdag 1 skive loff Ingen symptomer Søndag Lav FODMAP Ingen symptomer Mandag 2 skiver loff Litt ubehag utover kvelden

30 Hvordan gikk det med Mari? Fortsatt med laktosfrie/reduserte melkeprodukter. Fungerte med mindre mengder av en del høyfodmap frukt og grønnsaker. Løk og hvitløk: fort for mye. OK med hvetemel og speltmel i mindre mengde. Moderat lavfodmap-kost.

31 Viktig å huske på «Low FODMAP» ikke «No FODMAP» Test en ting av gangen IBS går i bølger, og ikke alle plager kan tilskrives matinntak Toleranse kan forandre seg, fortsett å vurdere toleranse/teste videre i ulike porsjoner Bilde: msyndrom%20(ibs).pdf

32 LavFODMAP nøkkelpoeng Opplæring ideelt sett ved hjelp av klinisk ernæringsfysiolog (KEF). Ved mangel på KEF: Bøker/brosjyrer, web-baserte ressurser og mobilapper kan være tilstrekkelig for å oppnå effekt av lavfodmap-diett. Å levere ut et ark er IKKE tilstrekkelig («papirfly-veiledning»). 2-6 uker er som regel tilstrekkelig for å oppnå klinisk effekt. Oppblåsthet og magesmerter er de mest sannsynlige plagene som lindres. Mer sannsynlig effektivt ved diarè enn forstoppelse. Streng lavfodmap diett er IKKE ment å følge livet ut. Personen med effekt bør introdusere mat systematisk, -en FODMAP-gruppe om gangen. Mål: identifiserer triggere og sørge for en mest mulig variert kost. LavFODMAPdietten er IKKE ment for personer som ikke har GI-symptomer.

33 Tilbud på HUS HUS: 2 dagers kurs på LMS IBS - Å leve med irritabel tarm Individuell samtale med KEF i Bergen (IBSpoliklinikk) MT-skolen på nett Tipse om Kostbrosjyre og info: Low FODMAP app fra Monash University

34 Hjelpemidler

35 Hjelpemidler Pasientbrosjyre og god info på nettsiden til Nasjonal kompetansetjeneste for funksjonelle mage-tarmsykdommer:

36 Behandling av IBS Regelmessig livsstil (måltidsrytme, måltidsro, tilstrekkelig væske) Fibertilpasning (evt tilskudd av løselig fiber) Lav FODMAPdietten

37 Bilde: NKFM Bilde: pixabay.com