Epilepsi ved sammensatte nevropsykiatriske tilstander og funksjonshemminger (PU, autisme, ADHD med mer)

Transkript

1 Epilepsi ved sammensatte nevropsykiatriske tilstander og funksjonshemminger (PU, autisme, ADHD med mer) Nils Olav Aanonsen Jubileumskonferanse habilitering Tromsø Sept. 2011

2 Epilepsi Forekomst av epilepsi ca 0,7-1%. Ca 40 millioner i verden med epilepsi Øker med andel eldre i befolkningen. 30 millioner får ingen behandling Kostnad fenobarbital angivelig 50 øre/ døgn/ pasient

3 Epilepsi Minst 240 genetiske årsaker til nevrologisk sykdom og utviklingsforstyrrelse hvor epilepsi inngår som del av bildet ( fenotypen ). Læreboken til Shorvon S, Perucca E, Engel E. The treatment of epilepsy. 3rd Ed, 2009, s 35.

4 Hyppighet av epilepsi ved PU 26% N = 2393, UK McGrother CW, Bhaumik S, Thorp CF et al. Epilepsy in adults with ID: prevalence, associations and service implications. Seizure 2006; 15: % N = 1479, Nord- Sverige Forsgren L, Edvinsson SO, Blomquist HK et al Epilepsy in a population of mentally retarded children and adults Ep Res Ca 30% Epilepsy and mental retardation. Sillanpää M, Gram L, Johannessen SI, Tomson T. (eds.) Wrightson Biomedical Publishing 1999.

5 Hyppighet av epilepsi ved PU Ca. 25 gangers økt hyppighet av epilepsi ved samtidig psykisk utviklingshemning, mot 0,7 1% normalbefolkning

6 Heterogen tilstand Epilepsi en heterogen tilstand svært forskjellig alvorlighetsgrad, forskjellig uttrykksform / semiologi ( semeion gresk tegn )

7 Mye samtidig annen sykdom, komorbiditet mental retardasjon cerebral parese, autisme, ADHD Depresjon/ interictal dysphori

8 Årsaker i gener og celler?

9 Tuberøs Sclerose Complex sykdomsspekteret Fra symptomfri, normal IQ Over uttalt nevropsykiatri, adferdsvansker, ADHD Til mental retardasjon, autisme Epilepsi M.m.

10 Nøkkeldefekter Tuberøs Sclerose kan være eksempelsykdom på et felles underliggende grunnlag for PU/ kognitive trekk, nevropsykiatriske og adferdsmessig vansker og annen CNS symptomatologi som epilepsi

11 TSC1/2

12 Hamartin/ tuberinkompleks Fysiologisk rolle for TSC1/2 kompleks er å regulere (hemme) gentranskripsjon, proteinsyntese og cellevekst.

13 TSC1/2 knockout mus Klinisk epileptiske anfall Kognitivt redusert? dyrene er dårligere til å lære labyrinter, vannbad etc Patoanatomisk: Histologisk forstyrret cellearkitektur,cytomegali, focal dysplasi, hamartomer, redusert dendrittvekst etc

14 Hvis det faktisk er felles biokjemiske og biologiske signaltransduksjonsveier ( pathways ) for noen former for nevropsykiatri, autisme PU, ADHD og epilepsi, så kan man kanskje finne felles angrepspunkter for behandling av dette?

15 Nedstrøms for TSC 1/2

16 hamartin- tuberin knock out Rapamycin hindret/ reduserte mus Reduserte anfall ( klinisk nevrologisk sykdom ) Bedret oppgaveløsning ( bedret kognisjon ) Reduserte forstyrret cellearkitektur, cytomegali, focal dysplasi, migrasjonsforstyrrelse, bedret synaptisk plastisitet ( normalisert patologisk anatomisk substrat ) Ehninger D, Han S, Shilyansky C et al. Reversal of learning deficits in a Tsc2 +/- mouse model of tuberous sclerosis Nature Medicine 14, (2008)

17 Neuropsychiatric symptoms, including intellectual disability, specific neuropsychological deficits, autism, other behavioural disorders and epilepsy are associated to TSC1/2 complex. Ehninger et al 2009

18 Epilepsi

19 Risiko for anfall Epilepsi gir en varig predisposisjon for å få nye anfall, men 20-30% god prognose uten AED 20-30% god prognose med AED 30-40% oppnår ikke anfallsfrihet på AED, dvs ca 70% får anfallskontroll

20 Prognose Ved intraktabel epilepsi i 10 år, er det vist markerte fall i nevropsykologiske tester. Subklinisk epileptogen aktivitet antas å føre til nevroplastiske endringer med sekundær kognitiv svekkelse, celletap m.m Dysplasier er likevel mer farlig for hjernens utvikling enn anfall (Anne Berg for eksempel)

21 PU

22 Økende forekomst av epilepsi med økende grad av PU > 50% ved IQ 50 (moderat PU= IQ = 6-8 år) IQ over 50 ca 25% epilepsi IQ under 50 > 50 % epilepsi

23 Forekomst epilepsi og mental retardasjon Komorbid epilepsi og mental retardasjon 1600 pr million. Antall psykisk utviklingshemmede med epilepsi i Norge kan anslås til å ligge mellom 6000 og 9000 personer.

24 PU PU har vanskeligere behandlbar epilepsi, mer anfall Ca 70% anfall til tross for AED behandling N = 620 av 2393, Leicestershire Learning Disability Register, uk. McGrother CW, Bhaumik S, Thorp CF et al. Epilepsy in adults with ID: prevalence, associations and service implications. Seizure 2006; 15:

25 PU De bruker flere antiepileptiske legemidler enn normalpasienten 1,6 i gjennomsnitt N= 210 psykisk utviklingshemmede Barrett RE, Mulryan Nn McLaughlin M et al. Poster Epilepsi in individuals with ID in a residential centre in Dublin, Poster 2009 AES

26 PU PU har ofte blandede anfallsformer Mindre nytte av klassifikasjoner av anfallstyper som veileder for behandling. Ofte vanskeligere å avgjøre hva som er anfall Anfallsimitatorer Mindre nytte av EEG- registreringer

27 anfallssimulatorer Stereotype repetitive bevegelser, gjentatte bisarre stillinger, selvskading/ hodebanking, sinneatakker, imitasjon/ oppmerksomhetssøkning, simulering, hyperventilasjon, gnissing av tenner, fjernhet Risiko for overbehandlng

28 Mer psykiatrisk komorbiditet blant PU enn normalbefolkningen Mer psykiatrisk komorbiditet blant PU med epilepsi enn PU uten

29 PU og psykiatrisk komorbiditet > 33% mot ca 15%- 20% i øvrig befolkning N = 2711 PU i HVPU- register, voksne Bhaumik S, Tyrer FC, McGrother C, Ganghadaran SK. Psychiatric service use and psychiatric disorders in adults with ID. Journal of Intellectual Disability Research 2008; 52 (II) Institusjoner 40% N = 257, barn og unge Wriedt E. Wiberg A. Sakar V. Noterdaeme M. Psychiatrische Storungen und neurologische Komorbiditaten bei Kindern und Jugendlichen mit Intelligenzminderung. Zeitschrift fur Kinderund Jugendpsychiatrie und Psychotherapie. 38(3):201-7; quiz 208-9, 2010 May

30 PU høyt psykofarmakaforbruk 37,4% av PU brukte psykofarmaka 26% 1 psykofarmakon 9,2% ,4 3 > N = 300 Holden B, Gitlesen JP. Psychotropic medication in adults with mental retardation: prevalence, and prescription practices. Research in Developmental Disabilities 2004;25 (6), Langvarig Høye doser

31 Psykisk utviklingshemning De har hyppigere og vanskeligere behandlbar epilepsi enn normalbefolkningen, mer anfall og bruker mer legemidler er vanskeligere å forstå hva som er anfall mindre nytte av EEG Mindre nytte av serumkonsentrasjoner Mer klinikk og mer pragmatisk tilnærming!

32 Autisme

33 Autismeforekomst Metaanalyse av undersøkelser fra ,5 pr 1000 (0,075 pr 150) Fombonne E. Psychol Med 1999; 29: ,6 pr 1000 (1 pr 150 ) Isabelle Rapin, Roberta Tuchman. Whats new in autism? Current Opinion of Neurology 2008; 21: Susan E Levy, David S Mandell, Robert T Schultz: Autism. Published online October 12, 2009 DOI: /S (09)

34 Autisme og epilepsi Epilepsi blant autister med PU 21,4% Autister uten PU 8% IQ < 70 = 1485; IQ > 70 = 627 pooled prevalences fra 10 studier, N = 2112; Amiet C, Gourfinkel- An I, Bouzamondo A et al. Epilepsy in Autism is associated with ID and gender: evidence from a Meta- Analysis. Biol Psychiatry 2008; 64:

35 PU og autismespekterforstyrrelse Knapt 20% av alle innenfor autismespekterforstyrrelse vil være psykisk utviklingshemmet Ca 80% med barneautisme vil ha PU

36 Epilepsi hos PU og autister Samlet kan det være personer i Norge som har komorbid epilepsi til PU og til autisme.

37 ADHD

38 ADHD sterkt økt ved epilepsi Barn med aktiv epilepsi N= 175, 9 14 år, gutter = jenter 38% ADHD, (mot ca 5%) Dunn DW, Austin JK et al ADHD and epilepsy in childhood. Dev. Med and child neurology 2003; 45: 50-4.

39 ADHD sterkt økt ved PU ADHD mellom 9 og 18% av alle med PU Abanilla PK et al Psychiatric Quarterly 2005; 76: Emerson E. Prevalence of psychiatric disorders in children and adolescents with and without intellectual disability. Journal of Intellectual disability research 2003; 47: Dekker M. Koot H. DSM-IV disorders in children with borderline to moderate intellectual disability. I: Prevalence and impact. JAACAP 2003; 42;

40 CP

41 Epilepsi ved CP 97% sensoriske forstyrrelser i armer Abnorm stereognose, to- punktsdiskriminasjon, propriocepsjon 20 40% visuell percepsjonsforstyrrelse 35% epilepsi 30% PU Koman LA, Smith BP, Shilt JS. Seminar Cerebral palsy. Lancet 2004; 36 Jo større hjerneskade, jo mer epilepsi!

42 Sammenheng mellom CP og lengden på svangerskapet (Hagberg og Hagberg, 1993)

43 Premature Very low birth weight i gjennomsnitt i nedre normale IQ; høyere forekomst av generelle lærevansker, CP og ADHD Økende forekomst av nevropsykologiske vansker ettersom de blir eldre. Aylward GP. Cognitive and neuropsychological outcomes: more than IQ scores. Mental retardation & Developmental Disabilities Research Rewievs; 2002; 8(4):

44 Downs og epilepsi Epilepsi sjelden som barn (2% førskolealder), ved 50 års alder ca 50% McVicker RW et al Prevalence and associated features of Downs syndrom BJP 1994 Myoclonus, GTK, alle former for anfall God respons på AED til å begynne med, etter hvert oftest farmakoresistent.

45 Måleinstrument for bivirkning ved PU Scale for the Evaluation and Identification of Seizures, Epilepsy and Anti- convulsant Side Effects- version B, SEIZES- B 52 spørsmål til omsorgsytere, pårørende 14 subskalaer Matson JL, Laud RB, Gonzalez ML et al The reliability of SEIZES-B. Research in Developmental Disabilities 2005; 26:

46 Kvantitativt/semikvantitativ/ Likertskalaer bivirkninger Hematologi Elektrolytt Leververdier Vekt Respirasjon Mave/ tarm Hud/ hår Gangfunksjon Tremor dizziness

47 Inter- rater reliabilitet Respirasjon Mave/ tarm Hud/ hår Gangfunksjon Tremor Dizziness Sedation Affect disturbance Cognitive disturbance N = 50 Psykologistudenter spurte omsorgsytere av PU Overall Spearman correlation coefficient R= 0,72 (p < 0.01) range = -,03 til 0,9

48 Inter-rater reliabilitet CNS bivirkninger Cognitive and Affect Disturbances Ingen signifikante korrelasjoner

49 Utfordring De hyppigste bivirkningene er vanskeligst å bedømme i gruppen som har mest og tyngst symptombyrde og bruker mest AED.

50 Utfordringer Man trenger mer tid med pasienten, gjerne ambulant konsultasjon Man må basere seg på informanters Anfallsregistreringer funksjonsbeskrivelser Man må informere tjenesteytere om hva de skal se etter

51 Utfordringer PU fungerer kognitivt marginalt, bør spørre om evt reduksjon av daglig funksjonsnivå. PU har ofte adferdsforstyrrelser fra før, bør spørre om adferdsendringer Alltid spørre om endringer av annen medikasjon

52 Nevrohabilitering Det trengs en opprustning av den nevrologiske kompetanse innen tverrfaglig spesialisthelsetjeneste for psykisk utviklingshemmede og autister!