Cervical degenerasjon, radiculopati og stenose. Jostein Kråkenes Seksjonsoverlege Haukeland Universitetssykehus

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Cervical degenerasjon, radiculopati og stenose. Jostein Kråkenes Seksjonsoverlege Haukeland Universitetssykehus"

Philip Carlsson
5 år siden
Visninger:

1 Cervical degenerasjon, radiculopati og stenose Jostein Kråkenes Seksjonsoverlege Haukeland Universitetssykehus

2 Innhold Radiologiske modaliteter Degenerativ skive- og endeplatesykdom Facett arthropati Diffus idiopatisk skeletal hyperostose (DISH) Spinal stenose / spondylotisk myelopati Cervicobrachialgi Kirurgiske teknikker 2

3 Hyppighet av nakke-skulder plager Oslo Health Study Mai 2000 sept 2001: no = 46% av alle inviterte Årskullene 1941, 1955, 1960, % hadde arbeidsrelaterte nakke- skulder plager ila siste året (30-60år) 3

4 Klinisk bilde Nakkesmerter uten utstråling, normal bevegelse Smertens utspring ofte fra bløtdeler (nakkemyalgi) Nakkesmerter med utstråling /parestesier i overex ved aktiv eller passiv rotasjon i nakken mistenker irritasjon eller klem på nerverot pga uncovertebral artrose eller cervicalt prolaps 4

5 Indikasjoner for radiologisk utredning Nakkesmerte, normal bevegelse nei Sensibilitetsforstyrrelse? Innskrenket bevegelse? Cervicobrachialgi ja Parese / myelopati ja HVILKEN MODALITET? 5

6 Norsk arbeidsmedisinsk forening CT har liten diagnostisk verdi MR er aktuelt ved nevrologiske utfall, mistanke om prolaps svulst myelopati nevrologisk sykdom i CNS 6

7 Rtg cervicalcolumna Framstiller anomalier akseforhold skjelettstruktur skivehøyde spondylose facettledd Funksjonsbilder Lite/ingen informasjon om bløtvev 7

8 CT cervicalcolumna Detaljinformasjon om alle typer skjelettforandringer Hovedindikasjon nakkeskade Lite/ingen informasjon om bløtvev 8

9 MR cervicalcolumna Framstiller alle vevselementer intraspinale strukturer og plassforhold discus og facett degenerasjon beinmarg Hovedindikasjon cervicobrachialgi myelopati Skiller ikke mellom corticalt bein og ligamenter Dårlig på detaljer i skjelettet 9

10 Myelografi (radikulografi) Gullstandard med henblikk på intraspinale plassforhold (er på veg ut) Preoperativ undersøkelse - rekvireres kun av spesialavdeling 10

11 Modaliteter - oppsummering Modalitet RTG CT MR SKJELETTPATOLOGI Skivehøyde Spondylose Glidning Benstruktur Facettledd BLØTVEV Benmarg +++ Ligamenter +++ Intraspinale forhold

12 Degenerativ skive- og endeplate sykdom Discus sykdom Gråsone fra normal aldring til sykdom Kliniske syndromer - dels distinkte og dels overlappende Nakke og skuldersmerte Suboccipital smerte og hodepine Radiculære symptomer Spondylotisk myelopati 12

13 Sammenheng mellom klinikk og Spondylose bildefunn <40 år: 20% skivepatologi >40 år: 60% skivepatologi Kan påvirke smertefølsomme strukturer Bare en liten andel av personer med påvist spondylose har symptomer 13

14 Patofysiologi Discus tørker inn, mister høyde og fungerer ikke lenger som støtdemper skiveprotrusjon, osteofyttdannelse spinalstenose belastning på fasettledd degenerasjon, anterolistese uncovertebralledds arthrose rotkanalstenose redusert avstand mellom virvler rotkanalstenose, kyfose skiveprolaps rotaffeksjon, spinalstenose 14

15 Anulus degenerasjon/skade A. Circumferentielle rifter (delaminering) B. Radiale fissurer C. Perifere randlesjoner 15

16 Aldringsprosessen Dehydrering av skivene regnes som normal aldring Når går degenerasjon over i sykdom? K16 K29 K37 M49 16

17 Smorlske hernier Degenerative cyster Endeplate affeksjon 17

18 Vanlige aldersforandringer Midtstilte prolaps har liten betydning med mindre de forårsaker stenose 18

19 Deformitet F56år: Langtkommen systemisk lupus (bindevevssykdom med leddbetennelse) økende gangvansker operert i flere ledd utredes for spinal stenose 19

20 Radiologi Facett arthropati Facettarthrose uten eller med glidning Uncovertebralledds arthrose u/ el m/forsnevring av foramina Klinikk Nakkesmerte og redusert bevegelighet (facett arthropati syndrom) Radiculopati Lav korrelasjon mellom klinikk og radiologi 20

21 Facett arthropati 21

22 Glidning Anterolistese 22

23 Uncovertebralledds degenerasjon 23

24 Diffus idiopatisk skeletal hyperostose (DISH) Rammer sener og ligamenter i hele kroppen Ossifikasjon av fremre lengdeligament (>4 segment) Minimal skivedegenerasjon Ingen facettankylose (som v/bechterew) 24

25 Mann 59 år Flere nakketraumer, smerte og stivhet i nakken med utstråling til armene 25

26 Kiniske manifestasjoner Stivhet, smerte Myelopati (bare dersom stenose) Dysfagi Dyspnoe stridor 26

27 Spinal stenose MR-gradering Grad 1: >50% redusert CSF-rom Grad 2: Impresjon i medulla Grad 3: Signalendring i medulla Spondylotisk myelopati = grad 3

28 Når bruke betegnelsen spinal stenose? Må foreligge impresjon i medulla grad 1 grad 1 grad 2 (3?) Klinisk erfaring: opptil 50% reduksjon av AP-diameter før det oppstår myelopati! Oppstått myelopati er ofte permanent. 28

29 Etiologi Skiveprotrusjon (prolaps) / spondylose Hypertrofi av ligamentum flavum Glidning Kongenitalt trang kanal 29

30 Glidning C5 C6 C6 dorsal glidning anterolistese retrolistese 30

31 Spondylotisk myelopati - patofysiologi Impresjon i medulla Dynamisk påvirkning pga ex og flex bevegelse Strekke- og skjærekrefter kan forårsake aksonskade Medullær ischemi Observert ischemi i grå substans, mikroangiopati 31

32 Mekanisme for medullaskade Ex og flex kan forårsake mekanisk og ischemisk skade Signalavvik utrykk for permanent skade 32

33 Mann 57 år Yrkessjåfør, nakkesmerte, dovenhet i armene, men er i arbeid 33

34 Signalavvik i medulla M 76år: myelopati uten kjent traume 34

35 Årsaker Prolaps, spondylose Klinisk bilde Cervicobrachialgi Smerte, parese, parestesier Målsetting med radiologi vurdere rotavgangene intraduralt vurdering av plassforhold i rotkanaler mer usikkert 35

36 Anatomi entry zone Rotkanal 36

37 Anatomi MR-myelografi 37

38 Prolaps 38

39 Spondylose m/ rotaffeksjon 39

40 Mann 48 år Nummenhet, klossethet i to radiale fingre høyre side 40

i sideleie Kun etter vurdering av nevrolog eller

41 Cervical myelografi Bukleie med ekstendert nakke Alternativt lumbal punksjon med sjikting av kontrasten i sideleie Kun etter vurdering av nevrolog eller nevrokirurg invasiv us, (ubehagelig, medullaskade forekommer). 41

42 Indikasjon for cervical myelografi Inkonklusiv MR Trange rotavganger i flere nivå Klinikk fra flere nivå avklare det mest aktuelle Forbedret MR vil gjøre myelo overflødig 42

43 Fylningsdeffekt ved rotavgangen M58år: Konstant ømhet venstre hand. Utslukte reflexer C5 og C6 C6-rotaffesjon? Fylningsdeffekt 43

44 CT-myelografi Normal Rotaffeksjon 44

45 Kvinne 57 år Bilat. brachialgi, nummenhet i alle fingre, begge hender, mest høyre 45

46 Er MR-myelo god nok? MR-myelo: sterkt T2W serie med 0.9mm sn.tykkelse 46

47 MR-myelo ikke validert 47

48 Operative inngrep Fremre dekompresjon Indikasjon: radiculopati Laminectomi Stenose i fleire nivå - myelopati 48

49 Fremre dekompresjon (Robinson-Smith 1955) Fjerner skiven og åpner opp laterale recesser God tilgang uten å manipulere nervevev Implanterer skiveprotese, åpner foramina Resultat Ett nivå: 90% suksess To nivå: 60% suksess Senkomplikasjon Forsert degenerasjon i nivået over 49

50 plugg cage skiveprotese 50

51 Bakre dekompresjon - laminectomi 51

52 Bakre dekompresjon - resultat Indikasjon: cervical spondylotisk myelopati Senfølger med forverrelse opptil 40% Japansk materiale, no 155 Miyazaki års oppfølging: bedring 82%, uendret 11%, forverring 7% Tysk materiale, no 51 Ebersold 1995 langtidsoppfølging: Bedring hos 37% Instabilitet m/kyfose: opptil 47% 52

53 Nuricks klassifikasjon 1972 Grade 1: Signs of spinal cord disease but no difficulty in walking. Grade 2: Slight difficulty in walking which did not prevent full-time employment. Grade 3: Difficulty in walking which prevented full-time employment or the ability to do all housework, but which was not so severe as to require someone else's help to walk. Grade 4: Able to walk only with someone else's help or with the aid of a frame. Grade 5: Chairbound or bedridden. Grad 2 hadde best nytte av operasjon

54 Oppsummering Uklar grenseoppgang mellom normal aldring og sykdom Degenerasjon går over i sykdom når det påvirker nervestrukturer Spinal stenose gir symptomer først når det er impresjon i medulla Vurdering av intraspinale plassforhold er relativt sikker Vurdering av rotkanaler mer usikkert Midstilte prolaps/skivebuking har betydning først når medulla er påvirket 54

Like dokumenter

En kongelig sykdom??

En kongelig sykdom?? Mette Marit effekten? Klassifisering av nakkesmerter Gruppe I: Ingen tegn til alvorlig patologi og liten eller ingen innvirkning på dagliglivets funksjon. Gruppe II: Ingen tegn til