Ryggkirurgi -Foredrag Innherred medisinske forum v/ Skjalg Ytterstad-spesialist i ortopedisk kirurgi

Transkript

1 Ryggkirurgi -Foredrag Innherred medisinske forum v/ Skjalg Ytterstad-spesialist i ortopedisk kirurgi Anatomi Brudd Scoliose Infeksjoner Spondylolistese/ spondylolyse Prolaps-degenerativ skive-slitasje-spinal stenose Tumores

2 Sees bakfrafjernet lamina bak Et prolaps i L4/L5 kan gi utfall ensidig L5 rot, L4 rot over, S1 rot under, S2-S4 og evnt også bilateral isjialgiavhengig av lokalisasjon prolaps Ryggmargskanalen

3 Anatomiske variasjoner lumbalt-(obs antall thoracale virvler kan variere og) Normalfenomen-ikke assosiert med økt frekvens ryggplager.men kan gi problem i tolkning relevans CT og MR funn til kliniske plager Lumbalisering-L6 Sacralisering av L5

4 Nerve- dermatom Hver nerverot har sitt forsyningsområde- Varierer litt fra lærebok til lærebok Varierer litt fra pasient til pasient Obs sacralisering eller lumbalisering

5 Dermatomkartet funker bedre slik- til skuffelse for de som sverger til intelligent design

6 Ryggmargen slutter ved L1-2 Mye bedre plass for nerveverøtter distaltsærlig hos yngre Dessverre kommer bruddene oftest Th11- L2 (og nakke) Heldigvis kommer prolapsene oftest L4- Sacrum-90%

7 Ryggkirurgi har et varierende rykte Frida Khalo Kollisjon med trikkgjennomgikk flere titalls ryggoperasjoner i Mexico og etter hvert USA for brudd med komplikasjoner Kronisk smertetilstand Vi har noen ryggvrak også i N- Trøndelag. Det er ingen grunn til å tro at ryggoperasjon nr 5 eller 8 skal løse problemeneikke henvis kroniske smertepasienter til enda en ny vurdering hos kirurg

8 Lavenergi frakturer Konservativ behandling Osteoporose Alltid stabile

9 Høyenergifrakturer Ofte ustabile frakturer Nevrologiske utfall 3 punkt korsett eller fiksasjon og evnt dekompresjon

10 Ustabile ryggfrakturer Fiksasjon hindrer ytterligere utfall og sammenfall

11 Ofte idiopatisk-utvikles i tenår. Kan være sekundær til nevrologisk sykdom som polio og CP Behandling : observasjon, korsett evnt kirurgi Scoliose

12 Idiopatisk adolescent scoliose Scoliosekurve >10 gr hos 2-3% ungdom 2/3 er jenter <10 % av disse trenger behandling Følger progresjon vekstspurt Dobbelkurver og thoracale kurver økt progresjon 20gr kurve-20% progr 50gr kurve 90% progr Ikke sterkt assosiert m ryggsmerte (80% 40 år follow-up likt kontrollgruppe, men flere m daglig ryggplager) Lungefunksjon red v thoracale kurver-cor pulmonale Psykososiale faktorer

13 Scoliosebehandling Korsett-yngre-lettere Fiksasjoner-yngreprogressive

14 Pyogene infeksjoner columna-1-3% av osteomyelitt Spondylodiscitt Discus mest utsatt, men ved hematogen kilde starter infekjon metafyse og endeplate Blodkultur, aspirasjon/biopsi Staf aur! Pseudomonas(immunsupr) Brucellose (dyrekontakt) Langvarig AB -2-3 mnd DD-aspergillus,cryptokokkfungi Kir revisjon evnt m fiksasjon kan bli aktuelt

15 Infeksjoner columna-tuberculose Spondylodiskitt-tbc 5000 år egypt, Hippokrates Instabilitet og nevr symptom som krever fiksasjonskirurgi (1911)

16 Epidural/subdural space infeksjon Sjelden-immunsuppr Progredierende nevrologiske utfall (dg/uker) Almensymptom, pos infeksjonsparametre Meningeal irritasjon Samme agens som spondylodiscitt MR Behandling kir drenasje og AB

17 Spondylolistese-glidning av vertebra forover (eller bakover -retrolistese) Oftest L5 på sacrum Økt lordose Strekk på L5 røtter

18 Spondylolisthese -5 typer Type I : dysplastisk sekundær til medfødt defekte leddfacetter slik at gradvis glidning av L5 på sacrum Type II, istmisk/ spondylolytiskviktigste < 50år. Defekt av pars interarticularis Før glidning benevnes tilstand spondylolyse

19 Spondylolistese-typer Type III :degenerativeslitasje i facettledd og skive tillater en viss glidning forover eller bakover av corpus-aldri mer enn 30%- hyppig bifunn hos eldre, sjelden klinisk relevans. Type IV,-traumatisk spondylolistese-sekundær til fraktur bakre del av ringpedikkel/facettledd kirurgi ofte aktuelt Type V, patologisk spondylolistese pga patologisk fraktur pga tumor, infeksjon og lignende.

20 Spondylolistese Følger gjerne glidning over tid for å se om den er stabil Kan utvikle tegn på cauda equina syndrom- påvirkning S2-S4 røtter med blære,tarm og perineum-utfall

21 Spondyloptis- fullstendig foroverglidning-maksimal spondylolistese Behandling fiksasjongjerne kombinert med reposisjonmed fare for nerveutfall

22 Skivedegenerasjon og prolaps Normalt aldringsfenomen Kan gi lumbago og nerverotssmerte April 2008-og april 2009-fullstendig regress prolaps L5/S1 venstre side som ga S1 isjias

23 Lumbale prolaps Helst i de to nedre lumbale nivånivå Ofte asymptomatisk Kun 1 av 10 symptomatiske trenger kirurgi

24 Lumbale prolaps Avhengig av om prolaps er stort/lite medialt/lateralt vil det kunne være asymptomatisk, ta en rot, ta begge røtter eller gi kompresjon av hele cauda 26 år gammel mann, 2 mnd S1 isjias dkt, symptomfri 2 uker ved MR

25 Mikrokirurgisk prolapsekstirpasjon Dagkirurgi Op tid ca 1 time Mobiliseres e 1 time Ofte umiddelbar symptomlindring Utmerket dokumentert jfr Cochrane

26 Nasjonale retningslinjer-indikasjon kirurgi-2007 Indikasjon 1: cauda equinaøhj innleggelse og op 2% av alle pas op for prolaps Ikke god dokumentasjonekskludert i alle randomiserte studier,men pas op innen 48 t e symptomdebut får bedre blærefunksjon enn de operert senere enn 48 t Indikasjon 2:Pareser-utalte pareser med kort varighet (dager) særlig hvis progredierende bør opereres

27 Nasjonale retningslinjer for prolapskirurgi Indikasjon 3-Sterke opiatkrevende nerverotsmerter Liten gruppe Kanskje alt etter et par uker Indikasjon 4-Betydelige nerverotsmerter som ikke har respondert på konservativ behandling 6-12 uker Anbefales operert før 6-8 mnd pga risiko kronifisering

28 Resultat v prolapskirurgi 75-90% suksessrate- avhengig av seleksjon Bedrer nerverotsmerte- isjias- ikke ryggsmerte som regel Degenerasjon av skive fortsetter- tidvis behov fiksasjonkirurgi på sikt Bedre prognose ved nikotinseponering Juvenile prolaps kan ofte ha kun lumbago som symptom og respondere bra på kirurgi

29 Komplikasjoner ved prolapskirurgi Infeksjon-1% Durarift-økt ved reoperasjoner-<5%. Syes og sengeleie 3 døgn motvirker spinal hodepine Rotskade-<1%-øker v reoperasjoner Blødning- kan få tverrsnittslesjon-< 0,1% Progresjon av skivedegenerasjon er ikke en komplikasjon

30 Ekstraforaminale prolaps Tar nerverot i fra nivå over etter at den har forlatt eller er ute i rotkanal Ofte intense smerter Vanskeligere kirurgi med dårligere resultat enn vanlige intraforaminale

31 Normalt aldringsfenomen > halvparten av alle over 40 år har tegn på skive degenerasjon på MR Noen uvikler en kronisk lumbago sekundært Skivedegenerasjon

32 Degenerativ skive Normalfenomen Asymptomatiskak lumbagorecidiverende lumbagokronisk lumbago Konservativ behandling Smertestillende, fysioterapi, kiropraktor, trening, Operativ behandling sjelden nødvendig- Standard er fiksasjon med bein og korsett 4 mnd- 75% fornøyd

33 Ryggfiksasjon-instrumentell Mange typer- ingen har vist bedre resultat enn korsett og beintransplantasjon Mye brukt tidligere Brukes nå mest i frakturkirurgi PLIF-posterior lumbal interbody fusion

34 Eget materiale ryggfiksasjon Bjerkeseth et al 2005 Tdnlf Materiale og metode. 237 evaluerbare pasienter med terapiresistente, degenerative kroniske korsryggslidelser, 132 kvinner og 105 menn med median alder 48,0 år (17 85 år) refereres. Gjennomsnittlig smertevarighet var ti år (1,5 50 år). 83 pasienter (35%) var tidligere operert en eller flere ganger i ryggen, hovedsakelig pga. prolaps. Den endelige evaluering av pasientens tilfredshet med operasjonen, smerte, gangfunksjon og arbeidssituasjon ble basert på utsendt spørrekjema. Resultat. Hos 64 pasienter ble det bare utført en eller annen form for avlastning, hovedsakelig laminektomi. 173 fikk i tillegg utført fiksasjon med bein eller instrument. Fiksasjonene ble vurdert tilhelet/stabil hos 90% av pasientene. Det var ingen signifikant forskjell mellom de ulike fiksasjonsformene. Etter en median observasjonstid på 5,2 år var 75% av pasientene meget godt eller godt fornøyd med resultatet, og 48% var tilbake i arbeid. Faktorer som var signifikant relatert til dårlig resultat, var lite smerter før operasjonen (p < 0,001), tidligere operert i ryggen (p = 0,003) og langvarig sykmelding (p = 0,015). Fortolkning. Våre resultater er sammenliknbare med resultater i litteraturen for øvrig. Man bør være tilbakeholden med kirurgi hos pasienter med lite smerter, langtidssykmeldte og inaktive pasienter og hos pasienter med multiple tidligere ryggoperasjoner.

35 Nasjonale retningslinjer for ryggfiksasjon ved kr lumbago(2007) Sterke smerter>1-2 år Ikke tilfredstillende effekt av tverrfaglig ikke-operativ behandling Degenerative forandringer i ettmaksimum to nivå vurdere Kun 3 RCT Sv-fusjon bedre enn ikkeoperativ No+eng: fusjon like bra som kognitiv terapi og treningsterapi Kompl rate-ben+korsett-12% fremre/bakre instrumentell-40% Komplikasjonsrisiko, usikker og begrenset effekt, sammenlignbar effekt av konservativ behandling gjør at indikasjon for fiksasjonskirurgi ved langvarig lumbago er svak

36 Bur i skiverom PLIF kan kombineres med bur i skiverom for å opprettholde skivehøyde- Evnt fylt med bein transplantat eller beinsubstitutt

37 Skiveproteser Erstatter slitt skive Eksperimentell kirurgi Ingen langtidsresultater Ikke teknikker for å løse problem med løsninger, infeksjon, luksasjon etc Nasjonale retn linjer: Skal ikke brukes unntatt som ledd i randomiserte studier årlig i N- avtakende

38 Spinal stenose Påleiringer fra fasettledd kan gjøre spinalkanal trangere

39 Spinal stenose klinikk Ofte gangrelatert smerte- claudikasjon. Avtakende gangdistanse Lindring ved foroverbøy Ofte bilateral Oftest gradvis utvikling Sjelden pareser Pasienter gjerne 60+

40 Spinal stenose behandling Laminektomi standardfjerner bakre del av bue Gode resultater- >70% fornøyd Mye større inngrep enn prolapskirurgi- gjerne innlagt 3-4 dager

41 Tumor i rygg -smerte trenger ikke være fremtredende symptom Metastaser-gjerne fra mamma og prostata Hyppig-smertefraktur-nevr utfall Kirurgi-stråling evnt cytostatika Primære tumoressjeldne-ofte benigne Kirurgisk behandling 1,5 år-dårlig mot utvikling-avtakende stå og gå funksjon nevroblastom

42 Ryggtumores Mann 75 år Ryggsmerter med bilat diffus utstråling 1 mnd. 2 uker fotlaus CT viste moderat spinal stenose L2-L4 Greide ikke stå og red kraft/koord hofter, knær, ankler. Plantar invertert. Utslukket achilles og patellar. Intakt sensitivitet. PSA :900 Truende tverrsnittslesjon th 9 pga ca postata metastaser- ak orchiektomi så strålebehandling

43 Konklusjon:Ryggpasienter og ryggkirurgi kan være utfordrende