Vond rygg hvilken behandling virker?

Transkript

1 Vond rygg hvilken behandling virker? Nidelvkurset 2013 Erik L. WERNER Fastlege, seniorforsker, dr. med. Arendal, Bergen, Oslo

2 Vond rygg: alle har det 85% livstidsprevalens 50% årsprevalens 20% incidens dyreste ikke-dødelige lidelse: 15 mrd/år hyppigste årsak til sykefravær: 15%

3 Hvem behandler rygger? Fastleger (4000) Fysioterapeuter (inkl manuellterapeuter) (3000) Kiropraktorer (350) Andre (osteopater, akupunktører m.m)

4 Hvem behandler rygger? Antall ryggrelaterte konsultasjoner / behandlinger pr uke: (selvrapportert) - leger: 8 (10%) - fysioterapeuter: 12 (27%) - kiropraktorer: 81 (82%) Werner et al 2002

5 Inndelinger: etter tid: - akutt - langvarig - subakutt - recidiverende etter årsak: - uspesifikk - nerverotaffeksjon - underliggende patologi

6 Akutt vond rygg (0-12 uker) Selvtilhelende Smertelindring Røde / Gule / Grønne flagg

7 Kronisk vond rygg ( > 3 mnd) Obs gule flagg røde flagg Tverrfaglig, kognitiv tilnærming Generell trening

8 .alt du trenger å vite på en side Akutt vond rygg (0-12 uker) Kronisk vond rygg ( > 3 mnd) selvtilhelende smertelindring røde / gule flagg Obs gule flagg røde flagg Tverrfaglig, kognitiv tilnærming Generell trening

9 Kliniske nasjonale retningslinjer; Formi 2007 Even Lærum Jens Ivar Brox Kjersti Storheim Ansgar Espeland Ellen Haldorsen Jens Munch-Ellingsen Lars-Lennart Nielsen Ivar Rossvoll Jan Sture Skouen Lars Christian Stig Erik L. Werner

10 - Hva sier retningslinjene? Nasjonale kliniske retningslinjer Korsryggsmerter Lærum et al 2007 COST B13 European guidelines for the management of LBP van Tulder et al 2006 Airaksinen et al 2006 Burton et al 2004 Diagnosis and treatment of LBP a joint clinical practice guideline from ACPH and APS Chou et al 2007

11

12 Gule flagg Risikofaktorer for å utvikle mer langvarige ryggplager Pessimistiske/negative holdninger/overbevisninger i forhold til smertene Arbeidsrelaterte problemer/sykmelding Emosjonelle problemer Tilleggssymptomer i form av generaliserte smerter, hodepine, tretthet, svimmelhet og plager fra magen Liten tro på egen mestringsmulighet Overdreven tiltro til passive behandlingsopplegg Pasienter med omfattende tidligere ryggplager og nerverotaffeksjon

13 Røde flagg Varselfaktorer vedrørende mulig alvorlig underliggende patologi/cauda equina (gjelder 1-5 % av ryggpasienter som oppsøker lege) - Ryggplager som debuterer ved alder under 20 eller over 55 år Konstante smerter, evt. tiltagende over tid; hvilesmerter Generell sykdomsfølelse, feber og/eller vekttap Traume, kreft, bruk av steroider eller immunosuppressiva, stoffmisbruk Utbredte nevrologiske utfall Deformitet i ryggsøylen Høy SR, uttalt morgenstivhet med varighet over en time

14 Grønne flagg Faktorer som gir grunn til å forvente hurtig bedring / symptomfrihet Fravær av røde og gule flagg Ikke tegn til nerverotaffeksjon Pasient i god allmenntilstand Kort varighet av plagene Ingen tidligere episoder med ryggsmerter, eller lang tid siden siste og/eller mellom ryggepisodene

15 Praktisk tilnærming Anamnese Klinisk undersøkelse Videre undersøkelse? Oppsummering: - forklaring på plagene - behandling

16 Praktisk tilnærming Skal vi gjøre klinisk undersøkelse? - Ja Hvorfor? - forventning / trygghet / inntrykk Når? - ved 2. konsultasjon

17 Retningslinjene radiologi Bildediagnostisk undersøkelse er anbefalt ved uspesifikke ryggsmerter OG mistenkt nerverotaffeksjon etter 4 6 uker uten tegn til bedring HVIS radiologi: MR Ved røde flagg: utredning etter klinikk

18 Retningslinjene ikke-medikamentell behandling Behandling akutt subakutt langvarig Sengeleie tja nei nei Øvelser / trening nei ja ja Manipulasjon ja tja nei Traksjon nei nei nei Ryggskole (kognitiv) nei nei ja Massasje nei tja tja Termo/elektro/ultralyd/laser nei nei nei TENS tja nei nei Akupunktur nei nei tja Støttebelte/korsett nei nei nei

19 Retningslinjene medikamentell behandling Behandling akutt langvarig Paracetamol ja ja NSAID ja tja Kombinasjonsprep. (paracet/kodein, tramadol) tja nei Opioider nei tja/nei SSRI / NSRI / TC nei tja

20 Retningslinjene kirurgisk behandling Dekompresjon (nerverotaffeksjon) - akutt ved cauda equina - progredierende pareser - vurderes etter 6-12 uker ved vedvarende sterke smerter Avstivning (uspesifikke smerter) - vurderes etter 1-2 år, etter annen beh. Skiveprotese - ingen anbefalinger

21 Oppsummert hva vet vi om akutte korsryggsmerter? Akutte ryggsmerter er normalt selvtilhelende sykdomsforløpet påvirkes ikke av behandling Billeddiagnostikk er vanligvis ikke nødvendig avhenger av klinikk og varighet Informasjon! Manipulasjonsbehandling og / eller medikamentell behandling - all behandling er smertebehandling

22 Hva når smerten ikke gir seg.?

23

24 - Hvem er pasientene? 15-20% utvikler langvarige (kroniske) ryggplager Risikofaktorer for langvarig ryggsmerte: - depresjon - utstrålende smerte - gule flagg Lærum et al 2007 Cherkin et al 1996, Lærum et al 2007 Ingen kjente biologiske markører predikerer langvarig ryggsmerte Waddell 2004

25 Langvarig korsryggsmerte Det synes å være egenskaper ved pasienten, og ikke egenskaper ved rygglidelsen som predikerer kronisk, uspesifikk korsryggsmerte Waddell & Burton 2006

26 Vond rygg og sykefravær 5% av pasientene står for 75% av utgiftene til vonde rygger Frymoyer & Cats-Baril % av arbeidstagerne står for 82% av sykefraværet Tveito et al 2002

27 BIO PSYKO SOSIAL FORSTÅELSE

28 Ryggbehandling i primærhelsetjenesten - Følger vi retningslinjene? Who you see is what you get Cherkin et al 1994 Retningslinjer følges i varierende grad Schers et al 2000, Strand et al 2005, Bishop 2008 Små forskjeller mellom profesjonene Werner & Indahl 2005 Overforbruk av billeddiagnostikk Espeland & Bærheim 2003, Werner & Indahl 2005

29 Ryggbehandling i primærhelsetjenesten - Følger vi retningslinjene? Hva hindrer oss i å bruke retningslinjene? - pasientenes forventninger - profesjonell autonomi - tilgjengelighet - tillit til retningslinjene - press fra andre helseaktører Schers et al 2001; Espeland & Bærheim 2003; Chenot 2008

30 Ryggbehandling i primærhelsetjenesten - Følger vi retningslinjene? Hva hindrer oss i å bruke retningslinjene? - pasientenes forventninger tolker vi riktig? pasienter ønsker forklaring....og bedring

31 Hva gjør primærlegen med ryggpasienten? Werner & Ihlebæk 2012 BILDEDIAGNOSTIKK Andel av alle: 40% 39% Røntgen: 67% 17% CT 57% 12% MR 2% 71%

32 Hva gjør primærlegen med ryggpasienten? Werner & Ihlebæk Andel pas < 6 uker varighet 50% 49% Andel henvist til bildediagn. 23% 40% Henvist til røntgen 62% 37% CT 42% 21% MR 0 47%

33 Hva gjør primærlegen med ryggpasienten? Werner & Ihlebæk 2012 HENVISNINGER Til spes.h.tj.: 32% 31% Til fysio 32% 25% Anbefalt kiropraktor 11% 3%

34 Hva gjør primærlegen med ryggpasienten? Werner & Ihlebæk 2012 Har du fast samarbeid med fysioterapeut: 73% 41% kiropraktor: 35% 11%

35 Hva gjør primærlegen med ryggpasienten? Werner & Ihlebæk 2012 Andel ryggpasienter som sykmeldes: sykmelding 80% 68% uføretrygd 8% 11% ikke sykep.rettigh. 12% 18%

36 Hva gjør primærlegen med ryggpasienten? Werner & Ihlebæk 2012 Like mange henvises til bildediagnostikk i 2011 som 2001 MR har erstattet røntgen Akutte plager blir raskere henvist til bildediagnostikk Mindre samarbeid med andre helseprofesjoner Uendret / lavere grad av sykmelding for ryggplager? Uendret / mindre bruk av sterke smertestillende

37 Finnes det en iatrogen ryggsmerte?

38 ryggplagene dine er ufarlige og kommer til å gå over lev som normalt. MEN: vær forsiktig med løfting ta disse pillene / behandlingene / øvelsene vi tar et bilde for sikkerhets skyld du må jo sykmeldes vi avtaler kontrolltime

39 Finnes det en iatrogen korsryggsykdom? Hver eneste dag behandles 1% av befolkningen for sin vonde rygg! Balansen kunst: imøtekommende, lyttende, forstående ufarliggjøring, normalt, alminnelig Fastlegen har en betydelig rolle!

40 .alt du trenger å vite på en side Akutt vond rygg (0-12 uker) Kronisk vond rygg ( > 3 mnd) selvtilhelende smertelindring røde / gule flagg Obs gule flagg røde flagg Tverrfaglig, kognitiv tilnærming Generell trening

41 Praktisk:

42