Den vanskelige pasienten - finnes hun? Erik L Werner; fastlege / professor, UiO

Transkript

1 Den vanskelige pasienten - finnes hun? Erik L Werner; fastlege / professor, UiO

2 Den «vanskelige ryggpasienten» Vi må ha en strategi for å møte alle pasienter Vi må ha en strategi for å møte alle ryggpasienter Vi må våge å lene oss til retningslinjene

3 Hva sier retningslinjene?

4 Inndeling av vond rygg Etter tid Etter årsak Akutte ryggsmerter Subakutte ryggsmerter Langvarige ryggsmerter Uspesifikk korsryggsmerte Nerverotaffeksjon Alvorlig underliggende tilstand

5 Akutt vond rygg Går over av seg selv..både med og uten behandling og gjør det ikke det, så er det ikke ryggens skyld..

6 Akutt vond rygg Ingen behandlingsform har vist seg å kunne påvirke det naturlige forløpet Legens rolle: - smertebehandle - avdramatisere OG ta på alvor - påpeke den gode prognose

7 Skiveprotrusjon L5-S1 er dette pasientens problem?

8 Prolaps med nerverotaffeksjon Behandles i prinsippet som akutte, uspesifikke korsryggsmerter: - smertelindring - avdramatisering OG ta på alvor - påpeke den gode spontanprognose

9 Henvisning 36-årig kvinne Administrativt arbeid Plager fra korsryggen i 6 mnd Sykmeldt i 3 mnd Når skal ryggpasienter henvises?

10 Henvisning Smerteutstråling til knehasen Røntgen viser spondylolyse L5/S1 MR viser skiveprotrusjon L5/S1

11 Skiveprotrusjon L5-S1 er dette pasientens problem?

12 Klassifikasjon av spondylolyse og spondylolisthese, men er dette pasientens problem?

13 Henvisning Smerteutstråling til knehasen Røntgen viser spondylolyse L5/S1 MR viser skiveprotrusjon L5/S1 Hvilken betydning har slike billeddiagnostiske funn?

14 Pasienten forteller Smerten oppleves strammende i ryggen, ilende glutealt, og stråler på baksiden av lår og knehase Forverres ved stillingsendring og når jeg sitter lenge i ro Hvordan er natten?

15 Undersøkelsen Klinisk god bevegelighet, litt øm Ingen nevrologiske utfall Normale prestasjoner på fysiske tester Hvilken nytte har vi av den fysiske undersøkelsen?

16 Diagnose? Hvilken diagnose vil du gi? Hva har andre behandlere fortalt henne? Hvorfor er hun ute av jobb?

17 Behandling? Skal hun ha behandling? Vil du velge stabiliserende øvelser, generell trening eller annen fysioterapi? Skal denne pasienten opereres?

18 Hva tenker hun om ryggen? Negative automatiske tanker? Har pasienten noen formening om årsaken til ryggsmertene? Hva tenker hun om røntgen, CT, MR?

19 Spørreskjema Smerteintensitet moderat (VAS: rygg 60, bein 46) Relativt lite engstelse og unngåelsesatferd Høyt emosjonelt stress (HSCL- 25; 1.96, normalt < 1.75)

20 Akutte / langvarige ryggplager Akutte korsryggsmerter er selvtilhelende Korsryggsmerter recidiverer ofte Langvarige, sammenhengende korsryggsmerter? (let utenfor ryggen)

21

22 Hva sier retningslinjene? opprettholde vanlig aktivitet - inkludert yrkesaktivitet lette smertestillende generell trening kognitivt rettet behandling

23 Veien videre 36 år gml pasient, langvarige, arbeidshindrende, uspesifikke korsryggsmerter Hva er planen videre? Hva bekymrer pasienten?

24 Pasientens historie Alvorlig konflikt med samboer siste år Trives dårlig på arbeidsplassen Ønsker seg barn

25 Behandling? Endrer disse opplysningene din plan? Hva er pasientens plan?

26 Pasientens erfaringer Hater treningssenter og ryggøvelser Liker å gå tur Kan vi la være å anbefale ryggtrening?

27 Behandling? Har pasienten en annen forståelse av ryggplagene enn før konsultasjonen? I hvilken grad kan legen løse hennes andre problemer?

28

29

30 Roland Morris Disability Questionnaire

31 Roland Morris Disability Questionnaire

32 Pain intensity ( 0-11 point scale)

33 Sick leave mean days of sick leave

34 COPE studien Ingen forskjell mellom gruppene Alle fikk en-til-en samtale med fastlege / fysioterapeut 4 x 30 min Liten forskjell mellom innholdet i intervensjon og retningslinjer Tiden sammen med lege / fysio avgjørende (?)

35 Prosessen for å finne frem til pasientens problem eller diagnose kan være rotete, fylt av falske flagg, blindveier og frustrasjon

36 Min anbefaling Videre klassifikasjon av pasientens ryggsmerter et blindspor Ryggen blir bra av seg selv Viktig å identifisere alle faktorer som påvirker opplevelsen av ryggsmerter Tverrfaglig, kognitivt rettet treningstiltak Kan fastlegen klare dette selv?

37 Hva kreves i så fall av fastlegen? Kunnskaper Tillit til egne kunnskaper Tid Evne og vilje til å se forbi ryggen Møte pasienten med forståelse, empati og respekt

38 Hvordan gikk det? Pasienten hadde en oppfølgingssamtale Hun kom til kontroll etter 6 mnd, var helt bra i ryggen, hadde fått ny jobb og ny kjæreste