Bildediagnostikk ved rygg-, hofte- og knelidelser. Gunnar Myhr Spesiallege Unilabs Røntgen Trondheim

Transkript

1 Bildediagnostikk ved rygg-, hofte- og knelidelser Gunnar Myhr Spesiallege Unilabs Røntgen Trondheim

2 Henvisning Er bildediagnostikk nødvendig? Vil bildeundersøkelsen ha terapeutisk konsekvens? Uspesifikk lav ryggsmerte Ingen rutinemessig bildediagnostikk eller andre diagnostiske tester Bildediagnostikk og tester ved alvorlig eller progredierende nevrologiske utfall eller mistanke alvorlig underliggende sykdom Persisterende ryggsmerte eller symptomer eller tegn på radikulopati eller spinal stenose hos pasienter som vurderes for kirurgi American College of Physicians American Pain Society 2

3 Henvisning Nylig signifikant traume eller mildt traume hos person > 50 år Uforklarlig vekttap Uforklarlig feber Immunosuppresjon Cancer i sykehistorien Intravenous drug use Langvarig bruk av steroider eller osteoporose Alder > 70 år Fokalnevrologiske utfall med progressive eller hemmende symptomer Varighet > 6 uker Røde flagg; American college of Radiology Chou, Roger et al, Radiol Clin N Am 50 (2012)

4 Ryggsmerter. Alvorlig underliggende årsak Pasienter i primær helsetjeneste Cancermetastaser 0,7% Spinal infeksjon 0,01% Cauda equina syndrom 0,04% Vertebral kompresjonsfractur 4% Inflammatorisk ryggsykdom <1% Chou, Roger et al, Radiol Clin N Am 50 (2012)

5 Henvisning Kort sykehistorie og klar klinisk problemstilling Tidligere bildediagnostikk: resultat Tidligere behandling, spesielt operative inngrep Hvor? Hva ble funnet? Kontraindikasjoner mot MR?? 5

6 Relevant klinisk informasjon Ordtak: Som man roper i skogen, får man svar Nøyaktig og spesifikk klinisk sykehistorie reduserer feilraten ved deteksjon av enkle frakturer med ca 50% (Radiology, 1988) Henvisninger fra manuellterapeuter er signifikant bedre enn henvisninger fra andre yrkesgrupper. Dagens Medisin, 24. mars 2011: Undersøkelse av 286 henvisninger til Tverrfaglig ryggpoliklinikk, St. Olavs Hospital, evaluert for anamnestiske og kliniske opplysninger. 6

7 Bildediagnostiske metoder. Røntgenundersøkelse Computertomografi MR-undersøkelse (Ultralyd) Hvilken metode bør man velge? (Unilabs v/ dr. Kjellevand og dr. Korsbrekke) 7

8 Henvisningsteksten Valg av bildemetode Valg av de best egnede bildesekvensene Valg av riktig bildeplan God anatomisk dekning av aktuelt område 8

9 Lumbosacral anomali 9

10 Columna: Viktig anatomi Ryggvirvler Intervertebralskiver Ryggmarg/CSF Lumbale nerverøtter/cauda equina Spinale rotganglier Fasettledd og iliosacralledd 10

11 Normal LS-columna 11

12 Plexus sacralis 12

13 Degenerativ skivesykdom Normal aldring Skivedegeneration - Degenerativt skivesignal - Degenerative beinmargsforandringer (Modic) - Skiveprolaps - adult - juvenil Postoperativ ryggundersøkelse - Residivprolaps - Postoperativt arrvev 13

14 Skivedegenerasjon Mørk skive (T2) Kjemisk Nedsatt konsentrasjon og endret struktur av glycosaminoglycaner Irreversibelt tap av vanninnhold Biomekanisk Radial ruptur i annulus fibrosus Redusert stivhet Endret respons på krefter og torsjon som skiven utsettes for Smertekilde Radial ruptur: innvekst av granulasjonsvev og smertenerver og lekkasje av glucosaminoglycaner epiduralt med inflammasjon Redusert stivhet medfører eksessiv bevegelse mellom virvler V. Haughton, AJNR 31:1551, Oct

15 Skivedegenerasjon Modic type 1 Modic type 2 15

16 Degenerativ lumbalrygg 16

17 Skivedegenerasjon/prolaps Et ikke uvanlig funn hos personer som ikke har noen ryggsymptomer i det hele tatt Økende frekvens av slike funn ved økende alder I års alder vil mange ha uttalte degenerative forandringer og over 30% har prolapser som ikke er symptomgivende Klinisk nevrologisk status er avgjørende for å si om et prolapsfunn er klinisk relevant 17

18 Skiveprolaps 18

19 Lumbalt skiveprolaps 19

20 Lumbalt skiveprolaps 20

21 Smerter til høyre undereks. og pareser 21

22 Lumbalt skiveprolaps? 22

23 Virvelhemangiom 23

24 Spinal stenose 24

25 Den opererte rygg 25

26 Residivprolaps 26

27 Postoperativt arrvev 27

28 Ryggsmerter 28

29 Ryggsmerter postoperativ undersøkelse 29

30 Sacroilliitt 30

31 Benmargssignal: Aldersutvikling Ungdom Voksen Alderdom 31

32 Kvinne, 45 år: Rygg og hoftesmerter Normal benmarg? 32

33 Ca. mammae. Carcinomatose i benmarg T1 PD STIR T2 FLASH 33

34 Skjelettmetastaser Vanligste maligne form for beinsvulst Prevalens ca. 70% hos pasienter med kjent primærcancer og metastatisk sykdom Ryggsmerter det vanligste debutsymptom Vanligste lokalisasjon: Columna thoracal (70%) lumbal (20%) cervical (10%) Femur Bekken/Cranium Toshiaka Takoa et al, AJR 2001; 176:

35 Skjelettmetastaser Bildediagnostikk RTG krever utbredte forandringer for å oppdages ( 30-50% av cortical/trabekulær beinmasse) Skjelettscintigrafi ( 99m TC-MDP opptak) positiv ved affeksjon av 5-10% av normal beinmasse 50-80% høyere sensitivitet enn RTG. kan påvise metastaser opptil 18 mnd. før RTG. avhengig av cortical destruksjon, mindre sensitiv ved destruksjon av medullært bein Kombinasjon av skjelettscintigrafi og rtg øker spesifisiteten 35

36 Skjelettmetastaser. Bildediagnostikk MR sensitiv ved spredning til skjelett med store margkaviteter vertebrae bekken lange rørknokler mindre egnet for skjelett med tynn beinmarg costae clavicula/scapula/cranium nyttig der klinisk mistanke er sterk og skjelettscintigrafi er negativ 36

37 Metastaser 37

38 Myelom (plasmacytom) 38

39 Muskel-skjelett MR Alt innen ortopedi kan henvises til MR Utmerket metode for å se både skjelett og bløtdeler Analyse av vevstype kan være mulig Viser tidlig skjelett-patologi like bra som isotopundersøkelse Ingen strålebelastning Obligatorisk: bløtdelssvulster > 5 cm 39

40 Muskel-skjelett MR Bruksområder Leddsykdommer Traumerelaterte Inflammatoriske/infeksiøse Degenerative Bløtdelssvulster Skjelettsvulster Skjelett/bløtdelsinfeksjoner 40

41 Hofte Avascular nekrose Calve-Legg-Perthes Epifysiolyse Betennelser Occult fractur Labrumskade Lavgradig artrose 41

42 Avaskulær nekrose 42

43 Artrose og labrumruptur 43

44 Paralabral cyste 44

45 Osteomyelitt 45

46 Hoftetraume 46

47 Hoftetraume 47

48 Hamstringsruptur 48

49 Indikasjoner for kneledd Meniskruptur Korsbåndruptur Kollateralligamentruptur Bruskpatologi Skjelettpatologi Patella-og quadricepssene-patologi Artritt Synoviale cyster og bursapatologi Svulster 49

50 Røntgen kneledd Viktige røntgenindikasjoner 50

51 Fritt etter Overlege Olav Sporaland, Arendal Nå trenger man ikke lenger ha vondt i knærne for å få gjort MR, nå er det nok å ha knær. Noraforum. 51

52 Meniskrupturer 52

53 53

54 Verifisert bøttehank 54

55 Cyste 55

56 ACL Total ruptur: diskontinuitet/konfigurasjonsforandring eller interstitiell rupturtype Partiell ruptur: mer lokal signalforandring kan være vanskelig å skille fra total ruptur MR: viktig å demonstrere samtidig menisk-, bruskeller annen ligamentskade Kontusjoner i laterale femurcondyl og posterolaterale tibiaplatå 56

57 57

58 58

59 Unhappy triad 59

60 60

61 ACL-avulsjon 61

62 PCL avulsjonsfractur 62

63 Tibia condylfractur 63

64 MCL og LCL Grad 1: minimal skade, ingen instabilitet; MR: ødem superficielt, normal tykkelse Grad 2: partiell skade, noe instabilitet; MR: ødem på begge sider og inne i ligamentet, økt tykkelse, skiller seg fra kortikalt bein. Grad 3: total ruptur, betydelig instabilitet; MR: diskontinuitet 64

65 65

66 Kompleks båndskade 66

67 Skjelettødem - Bone bruise Subchondral fractur på trabekelnivå Vises ikke ved vanlig rtg MR-forandringer representerer ødem i beinmarg og lokal blødning Ofte i samband med menisk-/ligamentskade MR-signal normaliseres etter 6-12 uker Betydning: smerte, omfattende forandringer kan progrediere til fractur, predisponerer for artrose? 67

68 Bone bruise 68

69 Osteochondral skade Osteochondritis dissekans 69

70 Osteochondritt - fritt legeme 70

71 Brusk Chondromalaci 71

72 Kneleddsartrose 72

73 Kneleddsartrose 73

74 Synovitt Lipoma Arboresens Rice bodies Pigmentert villonodulær 74

75 Osteosarcom 75

76 Mellomfot/forfot Osteomyelitt i cuboid Fragmentert sesamoid 76

77 Forfot Stressfractur Mortons nevrom 77