Alt om muskel- skjelettplager. Håndgrep og triks du aldri glemmer. PMU 2018

Transkript

1 Alt om muskel- skjelettplager. Håndgrep og triks du aldri glemmer. PMU 2018

2 Kurskonseptet Sentrale tema i allmennpraksis Generelle foredrag om bakgrunn og «kunsten» Epidemiologi Klinisk kommunikasjon Basis for klinisk undersøkelse Bildediagnostikk Regionsbolker Diagnostikk og behandling av de viktigste tilstandene slik allmennlegen kan gjøre det Praktisk øving på undersøkelsesmetodikk

3 Bidragsytere Allmennleger Ola Sand Stein Jarle Pedersen Erik Werner Andre Hilde Stendal Robinson UiO, manuell terapeut Lars Nordsletten UiO, ortoped OUS Andre Tomm Kristoffersen Fys.med. og rehab. OUS Elisabeth Kvalvaag Fys.med. og rehab. OUS Bård Natvig UiO, allmennmedisin Henrik Børsting Jacobsen Psykolog, smertemedisin OUS Kursleder, Niels Gunnar Juel Fys.med. og rehab. OUS

4 Muskel-skjelett stor sykdomsgruppe Fra: Sykehustalen 2016, Bent Høie: "Vi må lære oss "de fire store": Kreft Hjerte- og karsykdommer Muskel- og skjelettlidelser Psykisk helse og rus De to første sykdomsgruppene gjør at mange dør for tidlig. De to siste gir ikke bare kortere liv, men også mange år med store behov for omfattende helsetjenester."

5 5 Epidemiologi Alt om muskel-skjelettplager på 16 timer Primær Medisinsk Uke 22. oktober 2018 Bård Natvig, Avdeling for allmennmedisin, UiO

6 6 Hva er egentlig muskel-skjelettplager? I Omfatter inflammatoriske, degenerative, traumatiske og ikke minst uspesifikke tilstander. Hva er beste begrep for alt det uspesifikke? sykdom, lidelse, plage, symptom, smerte Veldig ulik intensitet og alvorlighetsgrad, fra kronisk invalidiserende sykdom til lette hverdagsplager.

7 7 Hva er egentlig muskel-skjelettplager? II Enten/eller (syk/frisk) kontra kontinuum? Hvor går egentlig grensen mellom syk og frisk? Og hvor grensen mellom behandlingstrengende og noe man kan eller bør mestre på egenhånd?

8 % av befolkningen Fordeling av muskel-skjelettsmerter på ulike områder i kroppen - Ullensakerundersøkelsen 2004 Prevalens Nedre rygg Nakke Hode Skuldre Knær Øvre rygg Håndledd/hender Hofter Ankler/føtter Albuer 1 års prevalens 1 ukes prevalens Hindret i aktivitet siste år

9 9 Hvor vanlig er nakkesmerter, et års prevalens Menn % Kvinner %

10 10 Hvor vanlig er nakkesmerter, en ukes prevalens? Menn % Kvinner %

11 Hvor vanlig er korsryggsmerter? To enkle spørsmål: Er korsryggsmerter vanligst hos kvinner eller menn? I hvilke aldersgrupper er korsryggsmerter vanligst?

12 prevalences Hvor vanlig er korsryggsmerter? siste uke One week prevalence of LBP 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 Women 0,2 Men 0,15 0,1 0, years years years years years years Age groups

13 Prevalence Hvor vanlig er korsryggsmerter? siste år One year prevalence of LBP 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 Women Men 0,2 0, years years years years years years Age groups

14 14 Hvorfor varierer tallene fra ulike undersøkelser så mye? Eksempel Luime JJ (1995) litteraturgjennomgang; forekomst av skulderplager: Punktprevalens 7-26 % 1-måneds prevalens % 1-års prevalens 4-47 % Livstidsprevalens 7-67 % Års-insidens 1-3 % Hvorfor er det sånn? Stemmer disse tallene??

15 Hvor vanlig er muskel-skjelettplager? Det kommer an på : Hvordan du spør (evt. registrerer): 15 Avgrensning i forhold til alvorlighetsgrad. Tidsperiode for registreringen. Avgrensning i forhold til plagenes lokalisering.

16 16 Lokaliserte eller utbredte smerter eksempel nakke En ukes prevalenser fra Ullensaker 2004 Alle nakkesmerter 34 % (kvinner 41%, menn 26 %) Regionale nakkesmerter (nakke + skulder og/el øvre rygg) 16 % (19 % kvinner, 13 % menn) Nakkesmerter som del av utbredte smerter (min 5 av 10 områder) 15 % (20 % kvinner, 9 % menn) Lokaliserte nakkesmerter (bare nakke) 1,5 % (1 % kvinner, 2 % menn) Natvig B et al. Spine 2010: E

17 17 Kostnader for samfunnet Ca. 70 milliarder Nkr. i Økt fra 40 milliarder i 2004 til tross for nær uendret forekomst. Vel halvparten er trygdeytelser.

18 Fremtidens epidemiologi («prognostikk») trenger symptomer og funksjon og ikke (predefinerte) diagnoser som utgangspunkt 18

19 19 Oppsummering Muskel-skjelettplager er vanlig i befolkningen og har store individuelle og økonomiske konsekvenser. Stor variasjon i tall for forekomst skyldes mest variasjon i metode for registrering. Utbredte muskelsmerter og multisymptomatologi er vanlig, rent lokaliserte smerter relativt sjeldent.

20 Undersøkelse og behandling Standard procedure: Bakgrunnskunnskap Anamnese Klinisk undersøkelse Funksjonsvurdering Supplerende undersøkelser? Vurdering og diagnosestilling Behandling Klinisk kommunikasjon

21 Bakgrunnskunnskap? Skulderpasienter Alder, aktivitet og diagnoser Hvordan går det med dem Negative prognostiske faktorer Smerteområder Jo flere jo bedre? Multikomorbiditet MUPS Samfunnet har skylda Syskenbon på Gjøvik Media og rapporterte bivirkninger.

22 The number of adverse event reports per day following the scare with the timing of television news stories noted. Eltroxin (levothyroxin) introduced nov Kate Faasse et al. BMJ Open 2012;2:e by British Medical Journal Publishing Group

23 Er anamnesen fortsatt viktigst? Det kommer an på... ICF International classification of function and disability

24 Klinisk kommunikasjon Mekanismer, sammenhenger og betydning for klinisk praksis Henrik Børsting Jacobsen

25 Skulder pasient Fra Gjengangerne Jacobsen & Jacobsen 2017

26

27 Fors & Jacobsen et al., 2014

28

29 Fra Gjengangerne Jacobsen & Jacobsen 2017

30 E V-Presseau, 2017 Progress in Neuropsychopharmacology & Biological Psychiatry

31 En modell for helse og sykdom Alarm Belastning Stress Respons Lukt Magesmerter Utmattelse Stimulus forventning Kort og sunn Vedvarende og skadelig Responsforventning Cognitive activation theory of stress (CATS) Fra Ursin & Eriksen, 2004; 2010

32 Fra Gjengangerne Jacobsen & Jacobsen 2017

33 hippocampus hippocampus Davidson & Sapolsky, Nature 2012

34 Jacobsen et al 2014

35 Fra Olsen et al., 2013 Når stressresponsen gir opp?

36 Fra Wager et 2015 Nature

37 Negative forventninger blokkerer effekten av et potent opioid Placebo Nocebo Bingel et al 2011

38 Katarina Fra Gjengangerne Jacobsen & Jacobsen 2017

39 Verktøykassa i møtet med uforklarte smerter Ferdighet 5 Utforsk verdier Takk til Arnstein Finset, UiO Ferdighet 3 Utforsk forståelsen Ferdighet 1 Utforsk bekymringene Invester i begynnelsen Ferdighet 2 Empatisk tilbakemelding Ferdighet 4 Fremme forpliktels e Ferdighet 3 Fremme innsikt

40 Smertepasient og vesentlige prosesser Hvordan skal livet bli? Når jeg blir frisk skal jeg Jeg har ingen mening eller retning i livet Psykologisk infleksibilitet Jeg klarer ikke å stoppe meg sjøl fra å skade meg og andre Det føles som om dagene går på autopilot Jeg er hudløs

41 Ferdighet 1: UTFORSKE BEKYMRINGENE

42 Pasienten sier ofte to ting på en gang Jeg har smerter som nesten er uutholdelige Utsagn om et symptom Hint

43 Ferdighet 2: EMPATISK TILBAKEMELDING

44 Ferdighet 3: UTFORSKE FORSTÅELSE

45 Samspill mellom faktorer i onde sirkler Passivitet kan gjøre musklene stive og smertefulle Passivitet Verstefallstenkning Unngåelsesatferd Sensitisering Smerte Angst og depresjon Smerterelatert frykt Angst og depresjon er assosiert med aktivering av sentre for affektiv smerte, kan forsterke sensitisering f. eks. via substans P Verstefallstenkning er assosiert med aktivering av sentre for oppmerksomhet og smerteantesipering

46 Samtale om den onde sirkelen Kjæresten blir sur Livet føles meningsløst Blir sliten Legger meg i sengen irritert og sint Får ikke sove Lidelse Smerter i magen og ansiktet Undersøker luft Kjenner at smerten øker Det er viktig å bygge på pasientens egne ord «Hvor kan vi starte?»

47 Ferdighet 4: FREMME INNSIKT

48 Fra Gjengangerne Jacobsen & Jacobsen 2017

49 Tegning av mekanismer Her skjer det en aktivitet i hjernen som gjør at det kjennes vondt Hvordan kan vi påvirke den grønne pila? Her skjer det noe som påvirker signalet nedover Her går signalene opp til hjernen Den grønne pila kan øke eller stenge av for signalene til hjernen Her kjenner du at det gjør vondt

50 Formidle prinsippet om modulering Positive forventinger kan faktisk bidra til smertelindring, jfr. placeboeffekten Hvordan kan vi påvirke den grønne pila? Her skjer det noe som påvirker signalet nedover Den grønne pila kan øke eller stenge av for signalene til hjernen

51 Ferdighet 5: UTFORSKE VERDIER

52 Hva er verdier? Det og de som vi bryr oss om Pasientens helse Pasientens religiøse oppfatninger Pasientens selvutvikling Yrke, tilknytning til arbeidslivet Familie og sosialt nettverk Pasientens sosiale tilhørighet Hvordan har du holdt ut så lenge som du har? Hva gjorde at du kom hit i dag?

53 Ferdighet 6: FORPLIKTENDE HANDLING

54 Det er også mulig å tenke i gode sirkler Smerte Mindre smerte På en god dag liker jeg å kjæresten Gå tur med

55 Gode og onde sirkler satt sammen Kjæresten blir sur Orker ikke trene Mindre smerte? Får ikke sove Stress på jobben Vondt hele tida Smerte På en god dag liker jeg å Mindre lidelse Mindre lidelse smerte når jeg er nær de jeg er hvis glad jeg i kan trene og tøye? Godt utgangspunkt for en samtale

56 Tidligere, den gang smerten var uungåelig, tolererte man den. Når smerten ble mulig å unngå, ble den uutholdelig - Karin Johannison

57 Klinisk undersøkelse ICF og kliniske undersøkelser Sensitivitet og spesifisitet Reliabilitet og validitet Prediktiv verdi Sannsynlighet for riktig vevsdiagnose

58 Populasjonens betydning Hvilken befolkningen er testen utviklet i? Er dette representativt i allmennpraksis? Undersøkt -Resultat Ekstern validitet? Intern validitet?

59 Diagnosefordeling Diagnoser 90 Uspesifikke ryggsmerter Nerverotsaffeksjon 75% Andre alvorlige årsaker

60 ICD-10 diagnosis with description; most common diagnoses M75.4 Subacromial pain syndrome M79.11 Myalgia in shoulder muscles M75.0 Adhesive capsulitis Symptoms Diagnostic criteria Radiologic investigations which may increase diagnostic accuracy Pain in the shoulder and proximal lateral upper arm. Worse by activity. Diffuse pain outside the GH joint localized over muscles. Pain in the shoulder. Worse by activity. Feeling of stiffness. Typical pain and Pos. impingement test and pain with isometric abduction or external rotation. Negative specific tests, pain when palpating muscles. Reduced passive range of glenohumeral motion >30 degrees in 2 planes. None None None Reference Brox, Ekeberg, Southampton Southampton Tveitå, Carr M75.1 Full thickness rotator cuff tear Pain in the shoulder. Sometimes feeling of weakness. Pos. impingement test and weakness with isometric abduction or external rotation. MRI and US Murrell, Mosmeyer M19.8 Acromioclavicular (AC) joint osteoarthritis Pain on top of shoulder, over the AC-joint. Pain with joint palpation. Osteoarthritis on x-ray, US or MRI. x-ray Southampton M19.0 Glenohumeral (GH) joint osteoarthritis Pain in the shoulder. Sometimes feeling of stiffness. Osteoarthritis on x-ray or MRI. x-ray Southampton M24.3 Anterior labral tear or instability M24.3 SLAP-lesion M25.2 Multidirectional instability Pain in the shoulder and/or feeling of instability. Pain in the shoulder. Sometimes feeling of instability. Pain in and around the shoulder. Sometimes feeling of instability. Positive apprehension/-relocation test. Labral tear on MRP. Positive O Brian test and SLAP-lesion on MRA Positive sulcus sign and passive range of glenohumeral external rotation >90. MRA MRA None Southampton Southampton Southampton

61 De degenerative tilstandene

62 Hva betyr dette i praksis? Diagnostisk sikkerhet Hvordan skal vi stille diagnosen? Pre test sannsynlighet Anamnese Kliniske undersøkelser Supplerende undersøkelser? 1 0

63 Diagnostisk sikkerhet. Hvordan er post-test sannsynligheten? 1 0

64 Supplerende u.s. Skal bare gjøres OG OG dersom det kan endre diagnosen dette kan endre behandlingen og/eller ha betydning for prognosen ha betydning for behandlingsresultatet for pasienten

65 Nasjonal retningslinje Skulder: Subacromialt inneklemmingssyndrom, frossen skulder og myalgier er kliniske diagnoser. Bildediagnostikk gir lite nyttig informasjon og anbefales ikke.

66 Supplerende undersøkelser Radiologi rtg, CT, MR, arthrografi, UL Laboratorieprøver blod, leddvæske Diagnostisk blokade Nevrofysiologi Nukleærmedisin scintigrafi Funksjonsmålinger skjemabasert løyper eller oppgaver sammensatte oppgaver (hinketest, balanse etc.) Arbeidsfysiologiske us. utholdenhet, styrke, spenst, cardiopulmonal funksjon ++ Spesialtester

67 Vi har diagnosen, men er alt klart? Full-tykkelse rotator cuff ruptur, hva så?

68 Funksjonsundersøkelser

69 Funksjonsundersøkelser. Alt om muskelskjelettplager på 16 timer Primær Medisinsk Uke 22. oktober 2018 Bård Natvig

70 Funksjonsundersøkelser Anamnese Enkle kliniske undersøkelser Spørreskjemaer Skrive legeattest?

71 Konkrete spørsmål hva klarer du? hva klarer du ikke? Hva spør vi om? i hvilke situasjoner får du problemer? Hvilke konsekvenser har det i hverdagen? får du hjelp med det du ikke klarer? hva skjer hvis du likevel prøver å gjøre det? hva er viktigst for deg å klare?

72 Enkle kliniske undersøkelser Observasjon fra venterommet til kontoret! Generell undersøkelse sier en god del om funksjon (og av til om fear avoidance ) gange huksittende Bruk enkle funksjonsundersøkelser før eventuelle spesialtester Når sykehistorie og enkel funksjonsundersøkelse av og til ikke stemmer hva da?

73 På kontoret? Utvidet funksjonstesting Pasienten tester på egenhånd? kan du til neste gang prøve å.? Hos andre? fysioterapeut frisklivssentral arbeidsutprøving

74 Generiske funksjonsspørreskjemaer SF-36 Norsk Funksjonsskjema (NORFUNK) COOP-WONCA Enkeltspørsmål: Hvordan synes du helsen din er?

75 Norsk Funksjonsskjema

76 Funksjonsevne i konkrete oppgaver ved ulike muskel-skjelettplager Gå i trapp Bære handlepose Skulder Hofte Kne

77 Konkrete hverdagsoppgaver og antall smerteområder Gå i trapper Bære handlepose Takle kritikk

78 Funksjonsevne og uførhet det er de som har vondt overalt som blir uføre 81 Antall smertesteder i 1990 n % arbeidsuføre i 2004 (av de som var i arbeid i 1990) ,4 % % % % % %

79 Organspesifikke spørreskjemaer Nakke ( Neck Disability Index ) Skulder ( SPADI ) Arm og hånd ( DASH og Kvikk-DASH ) Hofte ( Harris Hip Score ) Kne ( KOOS ) Smerter (VAS-skalaer eller NRS (Numeric Rating Scale).

80 Spørreskjema

81 Legeattester NAV Forsikring Skolen Attestens troverdighet styrkes betydelig av at det rapporteres kort funksjonsanamnese og enkel funksjonstesting Når sykehistorie og enkel funksjonsundersøkelse av og til ikke stemmer hva da?

82 Den vanskelige legeattesten. Når sykehistorie og enkel funksjonsundersøkelse ikke stemmer Skriv kort og konsist. Ta med det viktigste fra sykehistorie, undersøkelse og evt. andre funn (rtg/blod), samt forsøkt behandling og ikke minst beskriv funksjonsevne! Skriv om personer: «pasienten forteller», «jeg fant ved undersøkelse», «jeg tror», «pasienten er redd for», «spesialist NN vurderte at.» osv. Ikke bruk lange avsnitt med «klipp og lim», spesielt ikke lange bildediagnostikk-beskrivelser. Du behøver ikke konkludere.

83 Oppsummering Funksjonsbeskrivelse viktig kanskje til og med viktigere enn diagnose? Funksjonsundersøkelse kan gjøres enkelt, og det aller viktigste er å spørre pasienten om hva hun/han klarer og ikke klarer.

84 Så hvordan gjør vi det? Bakgrunnsinformasjon Anamnestiske clues Kliniske undersøkelser Lette å utføre, reliable Populasjonstilpassede for allmennpraksis Valide for populasjonen Høy diagnostisk verdi Funksjonsvurdering Behov for supplerende undersøkelser?

85 Behandling Trenger pas. behandling? Hvilken behandling er mest hensiktsmessig? Informasjon og trygging? Legekunsten består i å more og oppmuntre pasienten mens naturen behandler sykdommen. Voltaire.

86 Behandling Endring av rammer? Trening? Tøyninger? Manipulasjon? Medisiner? Injeksjon? Operasjon?

87 Kilder

88 Men er det så lett i primærhelsetjenesten?

89 Fastlegens fordeler og ulemper i møte med pasienter med muskel-skjelettplager Kjenner oftest pasienten fra før Kjenner (og har litt greie på) pasientens øvrige helseproblemer Har mulighet til å bruke observasjonstid Har ofte investert i og opparbeidet tillitt Men: har knapp tid og kunne ønsket seg bedre kompetanse på undersøkelse og håndtering

90 Første gangs konsultasjon Uselektert pasientgruppe der mye vil gå over av seg selv Usannsynliggjøre (ikke utelukke ) at det er noe farlig (være oppmerksom på røde flagg ) Investere i å skape trygghet for alt som ikke er farlig Enkel funksjonsundersøke Kommunisere under undersøkelsen Ha en plan B hvis det ikke går bra

91 Hva kan fastlegen gjøre? Hvordan ta folks bekymring for symptomer på alvor og samtidig få dem til å føle seg trygge på at tiden og kroppen selv vil ordne opp i (de ufarlige) symptomene? Den gode fastlegen gjør det (avklarer og trygger), og «lærer opp» sine fastpasienter til å skille farlige og ufarlige litt bedre over tid. Den defensive (redde) fastlegen gjør ikke det (men utreder og utreder og henviser og tør ikke «friskmelde»). Det finnes interessant forskning på hvor mye (eg. lite) en normal prøve/et normalt bilde beroliger pasientene. 4 gode vaner og 6 gode ferdigheter: