Vurdering, behandlingogoppfølgning avpasientermed langvarigesmerter

Transkript

1 Vurdering, behandlingogoppfølgning avpasientermed langvarigesmerter 1. Innledendekonsultasjon(er) og kommunikasjon 2. Ikke-medikamentellehåndterings- /behandlings-/oppfølgings-tiltak LedsagetavAnne (22) oganne (42) 1

2 Langvarig smerte: Stort helse- og samfunnsproblem 24-30% (1,3 mill.) 20% av allmennpraksis Sykefravær på 8,5% : 50% muskel-skjelett-lidelser 15% psykiske lidelser Uføretrygdede (10,5%): 36% muskel-skjelett-lidelser 23% psykiske lidelser Trenger mer ferdigheter i håndtering uten reseptblokk Opioid-krisen i USA 2

3 Den amerikanske opioid-krisen: Time Magazine: AddictionBy Prescription h Problemer: Avhengighetssyndrom Respirasjonsprobl. (overdose) Virker ikke over tid unintended death in % chronic prescription opioid use 3

4 Anne scenarium 1: 22 år Anne kommer til ditt kontor for første gang Jeg har smerter i hele kroppen. Spes. i ryggen Varierende smerter hele kroppen siden tenårene Engstelig. Deprimert. Utmattet Frisør. Langtidssykemeldt. Datter 2 år. Ny samboer. Ønsker ny MR Redd for at det kan være noe farlig Forskjellige tilnærminger? 4

5 1. Innledende konsultasjoner og kommunikasjon om smerte Kartlegge symptomer 3. Kartlegge Forståelse 4. Informere om funn, forklare, fremme innsikt 5. Kartlegge ressurser 1.Kartlegge bekymringer 6. Fremme mestring 2. Svare med empati 5 Emosjonsorientert fokus Kognitivt fokus

6 Kartlegging Hva slags smerte? Hva tror pasienten? Andre symptomersomdetkangjøresnoe med Bekymringer Ressurser 6

7 Pas.-oppfatning: langvarig smerte skyldes enten pågående vevsskade eller trykk på nerve Hva er sannheten? 7

8 PainHUNT Examination SmerteHUNT-examination study 551 tilfeldig utvalgte med langvarige smerter ble undersøkt av både lege, fysioterapeut og psykolog 8

9 9 Prevalence and classification of chronic pain in the population(the HUNT pain study). In average 2.9 chronic pain diagnoses

10 Idiopatisk (vanskelig forklarbar) smerte ICD 11: Primary pain. MedisinskUforklartePlager&Sykdommer Ikke noe mer psykiske enn nociseptive og nevropatiske smerter Men mange begrep antyder feilaktig dette: Psykogen smerte Psykosomatisk Funksjonelle smerter/lidelser Somatoforme smertelidelser Hva vil slike pasienter i utgangspunktet ofte tenke at leger tenker? Hvordan bør legen møte/kommunisere med slike pasienter? 10

11 2. Ikke-medikamentellehåndterings- /behandlings-/oppfølgings-tiltak Være sikker på at ikke foreligger alvorlig sykdom Få fram hva slags tanker Anne har angående sine helseplager: Redd for kreft og å ødelegge noe i ryggen Sokratisk spørreteknikk Sette grenser ifhtvidere somatiske undersøkelser, og forsikre seg at pasienten gjør det samme Kognitiv tilnærming. Anne må se at hun kan påvirke egne tanker, følelser og atferd Smerte-edukasjon 11

12 12 Den kognitive modellen Handlinger Situasjon A Tanker B Følelser C Kroppsreaksjoner 12 l

13 Tegning av mekanismer - smerteedukasjon Her skjer det en aktivitet i hjernen som gjør at det kjennes vondt Hvordan kan vi påvirke den grønne pila? Her skjer det noe som påvirker signalet nedover Her går signalene opp til hjernen Den grønne pila kan øke eller redusere signalene til hjernen Her kjenner du at det gjør vondt

14 Psykologiske intervensjoner fra primærlegen (fortsatt) Aktivitetsregulering Katastrofetanker og unngåelse må ikke få styre. Vise til kognitiv terapi-tegningen Komme med konkrete teknikker for å tøyle de vonde tankene, f.eks. «tanke-utsettelse», «paradoksal teknikk» Illustrere «onde sirkler» Introdusering av ACT og verdikompass for å få fokus på andre verdiområder 14

15 Gradedexercisetherapy(GET) Intensitet training Tid 15

16 TYPICAL GOOD DAY 16

17 17 THE NEXT DAY..

18 Eksempel på frihåndstegning av onde sirkler Samboer blir sur Orker ikke trene Smerte Får ikke sove Stress på jobben Vondt hele tida tar for mye medisiner 18

19 Men det er også mulig å tenke i gode sirkler Smerte Mindre smerte På en god dag liker jeg å Mindre vondt hvis jeg kan ta pauser når jeg selv vil 19

20 Gode og onde sirkler satt sammen Orker ikke trene Kona blir sur Får ikke sove Mindre smerte Smerte Stress På en god dag Mindre vondt på jobben liker jeg å hvis jeg kan ta pauser når jeg selv vil Vondt hele tida, Tar for mye medisiner Godt utgangspunkt for en samtale 20

21 VERDIER. Aksept basert modell Åndelig het Intim forhold Familie Forhold Pers. vekst For eldre skap Yrke/ utd Sosial relasjon Fritid Samf. borger Helse 21

22 Anne scenarium 2: 42 år til lege nr.?? Anne kommer til ditt kontor for første gang Jeg har smerter i hele kroppen. Spes. i ryggen Den forrige allmennlegen forsto ikke at jeg hadde smerter Ber om økning av medisiner mot smerte Bruker nå: Paralgin Forte x 6 pr dag Vival, 5 mg x 3 Imovane, 7,5 mg 22

23 Metodearbeid for å definere persistent opioidbruk Svendsen et al: Eur J Pain 2012 >8 P. forte el. >50 mg morfin el. tilsv. (noen med svære smerter er helt avhengig av slik behandling) >4 P. forte el. >25 mg morfin el. tilsv. >2 P. forte el. >12 mg morfin el. tilsv. 1 % i den norske befolkningen bruker opioider fast/persistent/kronisk I USA ~ 5% som bruker mye høyere doser 23

24 Er det stor grad av ko-medikasjon med benzo-og Z- hypnotika hos persistente brukere? 60% Mellbye et al: Acta Anaesth Scand

25 Nasjonal faglig veileder for bruk av opioider ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter -Max fra (spesialist) 300 mg -Max for allmennleger 100 mg -Ikke benzo- -Lengevirkende er ikke å foretrekke -Ikke til smertetilstander av ukjent årsak Kilde: ningslinjer/opioider 25

26 26 Vi må skille mellom akutt smerte, kreftsmerte og kronisk opioidbruk til pasienter som ikke har kreft

27 Allianse med fysioterapeut hvilke muligheter finnes for Anne? Grundig klinisk undersøkelse informasjon Avspenning og bevisstgjøring Bevegelighetstrening (nb. ikke alltid det samme som tøyninger) Trening for styrke og muskulær utholdenhet Trening for utholdenhet «passive» behandlingsteknikker kun som supplement 27

28 Et sitat fra et dybdeintervju fra en kvalitativ studie: «Jeg gikk til fysioterapeut og så sier fysioterapeuten atte Nå går du til fastlegendin og så får du han til å undersøke deg for antakeligvis så har du fibromyalgi. Og så går jeg til legen og forteller hva fysioterapeuten hadde sagt og får til svar Beklager, men det er ikke noe som heter det. Da ble jeg temmelig nedfor for å si det slik.» 28

29 To prosjekt: Sammensatte lidelser i kommunehelsetjenesten Frisklivssentralene/læring og mestring: Diagnose-uavhengige mestringsgrupper (ACT-inspirert) Samhandlene team lege-fysioterapeut Rutine med telefonmøter 29

30 Allmennlegepraksis: 1/5 handler om langvarige smerter, mest av ukjent årsak Analgetika? 1.Virker dårlig over tid. 2.Bivirkninger. 3.Avhengighetssyndrom -> -> Ikke-medikamentell behandling Må benytte kommunikasjon, vurderinger og behandlingsmetoder fra det psykologiske fagområdet Allianse med fysioterapeuter i kommunen 30