Pasientsikkerhetstavler - etat sykehjem i Fredrikstad

Transkript

1 Pasientsikkerhetstavler - etat sykehjem i Fredrikstad Elisabeth Østensvik Bente Kristin Kobbevik

2 Etat omsorgssentre Fredrikstad

3 Bakgrunn og historikk Alle virksomhetsledere og avdelingsledere deltok på læringsnettverk for «Ledelse av pasient- og brukersikkerhet» i regi av Utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester i Østfold i perioden Lederne kunne velge mellom tre ledelsesverktøy: 1) pasientsikkerhetstavler/tavlemøter 2) pasient og brukersikkerhetsvisitt 3) i pasientens fotspor Alle ledere i vår etat valgte tavler og tavlemøter

4 Kartlegging og evaluering av status Oppstart mars 2017 Bente ble ansatt for å innføre forbedringstavler Ved oppstart kartla status Evaluering av eksisterende tavler

5 Evaluering av risikotavler/pasientsikkerhetstavler - ledere Arbeidssted: Er tavlene i bruk? Daglig? Avdeling: Signatur: Hvilken nytte har tavlene i deres avdeling? På en skala fra 1-6 der 1 er liten nytteverdi, sett kryss: Hvem har ansvaret for oppdateringer/oppfølging av risikotavlen i deres avdeling? Har dere tavlemøter? Hvor ofte? Til faste tider? Hvor lang tid? Hvem leder tavlemøtene? Føler du at de ansatte er trygge på bruken av tavlene? Er tavlene oversiktlige? Har dere oppnådd resultater i forbindelse med risikomål? Teller dere resultater av mål? Hvor ofte? AHA opplevelser? Eventuelt:

6 Resultater av kartleggingen, 25 ledere Alle er fornøyd med å ha tavler, tavlene er stort sett i bruk daglig Tavlene har stor nytteverdi! Snitt 5,8 på en skala fra 1-6 Tavlene gir en rask oversikt over hva som er gjort og hva som gjenstår Tavlene gir økt fokus på forbedringsarbeid og sikrer god fremdriftsoversikt Tavlene letter arbeidet med å telle til Fredrikstad kompasset - Kvalitetssikring av lovbestemte tjenester Noen har utfordringer med: Å få tavlene dynamiske. Flere ønsker tips om hvordan få dem til å bli det Å få de ansatte engasjert i tavlene Hvor tavlene henger Noen har ikke tavlemøter, andre har 5 i uka. Alle ønsker å ha tavlemøter HURRA TAVLENE HAR KOMMET FOR Å BLi!

7 Resultater av kartleggingen, 5 ansatte 1.Bruker/ser du på risikotavlen? På en skala fra 1 til 6, der 1 er aldri og 6 er hver dag på jobb: 4,6 2. Har du fått opplæring i tavlebruk? På en skala fra 1 til 6, der 1 er ingen og 6 er mye: 5,8 3. Har du fått en bedre oversikt over risikoområder hos pasientene? På en skala fra 1 til 6, der 1 er ingen og 6 er mye bedre: 5,6 4. Føler du deg involvert i bruken av risiko tavler? På en skala fra 1 til 6, der 1 er lite og 6 er mye: 5,9 5. Føler du deg trygg på å bruke tavla? På en skala fra 1 til 6, der 1 er ikke trygg og 6 er veldig trygg: 6,0 6. Samlet sett mener du at risikotavlene har redusert risiko og bedret pasientsikkerhet? På en skala fra 1 til 6, der 1 er ikke i det hele tatt og 6 er i stor grad: 5,2 Eventuelt: (gjerne tips om forbedring ris og ros!) GOOD GOOD

8 Etter kartleggingen ny plan: Standardisering av tavlene Ulikheter men, alle veldig fornøyd med oversikten tavlen gir Utfordringer knyttet til ulikheter i utforming og symbolbruk Eksempel vikarer fra ressursenheten (vikarpoolen) En blanding av risikoområder for pasientene og oppgaver/rapporteringer for lederne (Fredrikstadkompasset) Endring av fokus i prosjektet standardisering av tavlene Mål: Dynamiske risiko og oppgavetavler Alle 25 avdelinger skal ha gjennomført en standardisering og differensiering av tavlene innen 15.desember 2017 Metode: Internt læringsnettverk

9 Fredrikstad kommune etat sykehjem Læringsnettverk Pasientsikkerhetstavler Risikotavle Oppgavetavle Forbedringstavle

10 Læringsnettverk Samling 1 ( ) - Velkommen - Oppsummering etter kartlegging - Erfaringer fra ressursavdeling - Forberedelser til risikotavler - Oppsummering - Veien videre Samling 2 ( ) - Velkommen - Tiltaksplaner, Gerica Risikotavler - Kvalitetssikring - Gruppearbeid - Framlegg fra gruppene - Oppsummering - Veien videre - Velkommen Samling 3 ( ) - Sykehjemmene: Hvor står vi nå? - Telling av mål og resultater - Oppsummering - Veien videre - Feiring Hjemmelekse: - Risikoområder i din avdeling - Lese manual for tavlemøter Hjemmelekse: - «Endelig resultat» av tavlene. Foto sendes til Bente innen 15.nov

11 Rom HLR 102 HLR 2/ /8 Primær Lisa/ Pia Britt/ Inger Brukermedvirkning Hva er viktig for deg? Vaske hender før måltid 2/9. Besøk av hund. Lese avisa 2/9 Frisk luft på rom 7/8 Et glass vin 4/10. En klem. Leppestift 5/10 Risikotavle - langtid llllllanlangtidlangtid Tavlemøter Info til pårørende 2/4, 3/7 3/7-10/7 21/8, 4/10 1/9-18/9 Fall Vekt Trykksår Tvang Diverse Legens obs 1/8 2/8 2/9 2/9 4/9 6/9 4/9 4/9 9/9 9/9 1/7 5/7 9/8 9/9 Sårstell, smitte 3/7. Frisør, 18/10 Tannlege, 25/10 AB-IV 3/7 Frisør, 18/10 Obs avføring, 10/8 Husk briller, 4/7 2/10 2/ Eksempel; Tavle 200 cm bred, 120 cm høy. Bredde; foreslåtte mål i centimeter pr kolonne: se siste linje på mal. Høyde; foreslåtte mål i centimeter pr rubrikk: 5 cm = 22 pasienter. Overskrift, 10 cm kolonneoverskrift. HLR og rødt minustegn HLR, minus, rød tusj Grønt plusstegn HLR, grønn tusj Rød magnet risiko/behov Grønn magnet tiltak iverksatt, se Gerica tiltaksplan Skravert rubrikk vurdert, men ikke risiko/behov blå tusj Tom rubrikk betyr at pasienten ikke er risikovurdert Linjer på tavle, og overskrift i kolonner svart tusj, permanent Romnummer svart tusj, permanent Datoer og tekst blå tusj, ikke permanent Dato - risiko obs rød tusj, ikke permanent Husk dato i alle rubrikker, bortsett fra i rom - og i primær rubrikk

12 Oppgavetavle - mal Rom IPLOS/ ADL LMG Fagmøte VIPS Oppdatert tiltaksplan Årskontroll Bruker/ Pårørende samtale Rom IPLOS/ ADL LMG Fagmøte VIPS Oppdatert tiltaksplan Årskontroll Bruker/ Pårørende samtale 101 2/6-17/ 7/ / /7-17 4/ / /6-17/ 7/ / /7-17 4/ / /6-17 3/ /6-17/ 7/ / /7-17 4/ / /6-17/ 7/ / /7-17 4/ /9-17 7/7-17 9/ / / / / / / / / / / / / /6-17 4/ / / /6-17 4/ / / / / / / / / / / / / /6-17 Oppgavetavle, bør være en liten tavle, maks 120 cm bredde, 90 cm høyde. Alle oppgavene på denne malen skal stå på oppgavetavlen i alle langtidsavdelinger. Rubrikker, romnummer og overskrift i kolonner svart tusj, permanent Dato - blå tusj, ikke permanent, oppgave utført. Dato - rød tusj, ikke permanent, oppgave planlagt utført. Fredrikstad

13 Læringsnettverk 3 samlinger i perioden juni desember 2017 Oppsummering fra evalueringsrunde Erfaringsutveksling Innspill fra ressursavdelingen Dokumentasjon Gerica tiltaksplaner Pasientsikkerhetstavler som kvalitetsprosjekt Tavlemøter Gruppediskusjon tavlemaler Målarbeid telling av mål og resultater Forbedringstavler Feiring

14 Tavlemøter Pasientsikkerhet Møteplass Tavler Systematisk Oversiktlig

15 Feiring

16

17 Premiering: Den avdelingen som leverte tavlebilde først Den avdelingen som fikk manualer, tusjer og magneter - og som leverte bilde av tavle samme dag Den eneste avdelingen som har tavle på hjul Den avdelingen med den mest engasjerte og pågående fagutviklingssykepleier Den avdelingsleder som har vært mest på, i forhold til sine ansatte

18 Veien videre: Tavleopplæring i avdelingene Justering av tavlene på kortidssenteret Ny evaluering av tavlene i februar Mål og målarbeid Forbedringstavler: 2 avdelinger skal være pilot for tavlene Småskalatesting Innføring av forbedringstavler høsten 2018

19 Prosjekt pasientsikkerhetstavler Målsetting for vår etat; Vi jobber sammen for å «bli BEST på å bli BEDRE»