Risikotavlen og Forbedringstavlen

Transkript

1 Risikotavlen og Forbedringstavlen Hvordan knytte sammen det pasientnære pasientsikkerhets- og forbedringsarbeidet Risikotavlen og Forbedringstavlen Fylkesmannens høstkonferanse Vrådal Sykehjemslege Stephan Ore, Oppsalhjemmet Norlandia

2 Det startet i et kriserammet Skottland Danskene lærte det, 20 fra Tønsberg sykehus besøkte Hillerød Hospital i Danmark og lærte om kampanjetavler og tavlemøter. På bakgrunn av dette har sykehuset utviklet tavlemøter og utformet en veileder for gjennomføring av møtene. Så kom utviklingssykehjemmet Nygård BBS igang og har bidratt til å spre det til flere sykehjem, deriblant Oppsalhjemmet og Tåsen Helsehus, og vi sprer det videre Anbefalt at samtlige sykehus- og sykehjem i Norge tar det i bruk IHI-ledelsen vil spre metoden internasjonalt

3 De ulike tavletypene har ulike formål Risikotavle Hvordan sikrer vi at vi får gjort de riktige tiltakene til riktig tid for riktig pasient? Alle vaktrom Daglig/ukentlig bruk evt. alle vaktskifter Forbedringstavle Er vi on-track i forhold til avdelingens mål som er tall- og tidfestet? Hvilke forbedringer skal vi arbeide med for å nå våre mål? Vestibyle i alle avdelinger Ukentlig oppdatering? Flyttbar mellom vestibyle og møterom/vaktrom

4 Risikotavle ved Nygård BBS Det viktigste tiltaket for å bedre kvaliteten på vår intermediæravdeling Lege Ragnhild Eikås Bøhm

5 Flyt laget av Imatis. Pilot Lørenskog Sykehjem mars 2015.

6 Risikotavle Tåsen Helsehus, korttidsavdeling

7 Risikotavle Oppsalhjemmet, langtidsavdeling

8

9

10 Samtale om kjærlighet Sang

11

12

13 Rutinebruk av livstestamente Personlige, spirituelle og behandingsmessige ønsker Pårørende-dialog Vi kontakter deg om 1 måned

14

15

16

17 Medisinendrings-rubrikk

18

19

20

21

22 Fallstatistikk over tid, kjent underrapportering?

23 Søylediagram fint for intern forbedringsarbeid

24 Fallrate best for ekstern sammenligning (fallrate= antall fall pr liggedøgn, sjekk NSFs anbefaling

25

26

27 Tavlegardin og Observasjonsliste

28

29 Arbeids-siden av en Forbedringstavle

30 To karer og tre begreper Tavle + Møte = Tavlemøte Verktøy + Aktivitet = Metode

31 To typer tavlemøter 1. Risikomøtet Vaktrommet Ledes av en med oversikt og lederegenskaper Stående, da jobber vi raskere Hele personalet, inkl lege,fysio og ergo ++ Kortfattet og fokusert Tydeliggjør ansvar for risiko og kritiske oppgaver Korttidsavd: Alle hverdager, fast tidspunkt Langtidsavd: I etterkant av ukens legevisitt Utvidet til rapid transfer av info i alle vaktskifter!

32 Risikomøte på langtidsavdeling

33 Risikomøte på langtidsavdeling

34 Hva risikomøtene fører til: Bygger sikkerhetskultur Validere personalets innsats for sikkerhet og forbedring Økt observasjonsaktivitet Synliggjøre risiko før skade oppstår Sikrer utføring av kritiske oppgaver Pasientnær undervisning av pleiepersonalet Verdiformidling Fanger opp dilemmaer Bygger psykisk trygghet

35 To typer tavlemøter 1. Risikomøtet 2. Forbedringsmøtet Hvor: Vaktrommene? Vestibylen? Hvem: Flest mulig, men alltid lege, koordinerende sykepleier, avdelingsleder, fysio og ergo og så mange av pleiepersonalet som mulig. Pasient- eller pårørenderepresentant? Når: Fast klokkeslett hver 2. eller 4. uke? Ved pasientsikkerhetsvisitten tas også forbedringstavlen i bruk

36

37 Tips for dem som vil starte Ledelsesforankring Lån prosedyrer og tips Low-tech Viktig for meg må loses inn Standardisering på like avdelinger Gi noe rom for lokale varianter Forbedringsideer tas vare på

38 Utviklingen videre av tavlemøtene Fremtiden er nok digitale tavler Risikotavler som snakker med forbedringstavlen Deltakelse av bruker? Deltakelse av pårørende? Kommuniseres direkte til pasient og pårørende?

39 Tavler motiverer og understøtter fokus Tavlerne er et betydeligt omdrejningspunkt for arbejdet med patientsikkerhed. De skaber struktur i en travl afdeling og på baggrund af de synlige, tidstro data tages beslutninger om næste skridt på vejen til bedre kvalitet og behandling 87% har lyst til å forbedre resultatene når de ser dem på tavlen Beth Lilja, direktør Dansk Selskab for Patientsikkerhed

40 Resultattavle/ Dashbord i korridor/vestibyle

41 Prosjektfellen

42 Tavlem øter forebygger «prosjektfellen»

43 Ragna var tilfreds...

44 Kilder Pasientsikkerhetsprogrammet.no Manual for tavlemøter ( Forbedringsverktøy/Artikler/_attachment/3357?_ts =150610f7a3f ) For prosedyrer og spørsmål: stephan.ore@norlandia.com Kontaktadress for å avtale besøk/befaring: Oppsalhjemmet: oppsal.daglig.leder@norlandia.com Tåsen helsehus : tasen.daglig.leder@norlandia.com

45 Vi har 2 jobber: Å gjøre selve jobben, og å gjøre den bedre! Lykke til med tavleimplementeringen! Stephan Ore og medarbeidere Oppsalhjemmet og Tåsen Helsehus i Oslo

46

47 Kolonne-navn for korttidsavdeling ved Tåsen Helsehus