Evalueringsrapport pilot for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem Læringsnettverk for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem i Oslo 2015

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Evalueringsrapport pilot for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem Læringsnettverk for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem i Oslo 2015"

Transkript

1 Evalueringsrapport pilot for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem Læringsnettverk for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem i Oslo

2 Kontaktinformasjon Pasientsikkerhetsprogrammet Generelle henvendelser: Sekretariats telefon: Utviklingssenter for sykehjem i Oslo Generelle henvendelser: Pasientsikkerhetsprogrammet Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7 er et nasjonalt program som jobber for å øke pasientsikkerheten i spesialist- og primærhelsetjenesten. Programmet har to overordnede prinsipper, brukerorientering og kompetanse om pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Kunnskapsbasert praksis er kjernen i pasientsikkerhetsprogrammets arbeid. Det innebærer at faglige avgjørelser skal bygge på forskningsbasert kunnskap, erfaringer fra praksis og pasientens/brukerens ønsker og behov. Målet for pasientsikkerhetsprogrammet er å redusere pasientskader, bygge varige strukturer for pasientsikkerhet og forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten. Programmet presenterer både organisatoriske og kliniske tiltak, og tilbyr ulike verktøy for å redusere pasientskader innen utvalgte innsatsområder. Det er utarbeidet tiltakspakker på alle innsatsområdene i tett samarbeid med praksisfeltet. Oslo, 2016 Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Oslo, Oslo Kommune Fylkesmannen i Oslo og Akershus Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram I trygge hender 24-7, Helsedirektoratet 2

3 Innhold Sammendrag... 4 Bakgrunn og gjennomføring av læringsnettverk... 5 Tidsplan... 5 Evaluering... 7 Erfaringer med å delta i læringsnettverket... 7 Synspunkter på manualen og tiltakene i tiltakspakken... 8 Erfaringer fra gjennomføringen av valgte tiltak på sykehjemmet Konklusjon/råd til videre arbeid

4 Sammendrag Gjennomføring av to læringsnettverk i Oslo om «Riktig legemiddelbruk i sykehjem» i henholdsvis 2013 og 2014, ga holdepunkter for at lederforankring av pasientsikkerhetsarbeidet var en viktig suksessfaktor. Man så at forbedringstiltakene var vesentlig tyngre å gjennomføre der lederforankringen var svak. I 2015 gjennomførte Utviklingssenter for sykehjem i Oslo og samarbeidspartnere derfor et læringsnettverk i «Ledelse av pasientsikkerhet» for 14 sykehjem i Oslo. Både kommunale og private sykehjem deltok. Ved å tilby institusjonssjef og avdelingssykepleiere læringsnettverk om ledelse av pasientsikkerhet ønsket vi å bidra til å øke ledernes oppmerksomhet på pasientsikkerhet og styrke deres funksjon som pådrivere for dette arbeidet på eget sykehjem. Pasientsikkerhetsvisitt, tavlemøter og lederes deltakelse i kliniske forbedringsprosjekt ble utprøvd i dette læringsnettverket og erfares som egnede tiltak for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem. Fem av 14 sykehjem valgte i dette læringsnettverket å jobbe med kliniske forbedringsprosjekt i tilknytning til legemidler. Dette framstår derfor som et sentralt område i pasientsikkerhetsarbeidet ved sykehjemmene. 4

5 Bakgrunn og gjennomføring av læringsnettverk Utviklingssenter for sykehjem i Oslo gjennomførte i 2013 og 2014 læringsnettverk i «Riktig legemiddelbruk i sykehjem» i tilknytning til det nasjonale Pasientsikkerhetsprogrammet. Til sammen 13 Oslosykehjem deltok. Læringsnettverkene ble gjennomført i samarbeid med avdeling for Kvalitet og Fag i og Fylkesmannen i Oslo og Akershus. Gode resultater ble oppnådd i disse nettverkene - og lederforankring framstod som en viktig suksessfaktor. Manglende lederforankring framstod imidlertid tilsvarende som en viktig barriere for forbedringsteamene på noen av sykehjemmene. Man så derfor nytte av å tilby institusjonssjefer og deres lederteam i Oslosykehjemmene et læringsnettverk med «Ledelse av pasientsikkerhet» som fokus for å styrke lederengasjementet i videre pasientsikkerhetsarbeid i sykehjemmene. Invitasjon til å delta i et læringsnettverk med dette tema ble følgelig sendt ut i oktober 2014, med oppstart januar Tidsplan Informasjonsmøte 8. desember 2014 for de som ønsket litt mer info før læringsnettverket startet opp Første samling: januar 2015 (fra kl første dagen og kl 9-15 dag to) Andre samling: 28. april 2015 (heldagssamling). Statusrapport fra sykehjemmene i forkant Tredje samling: 3. november 2015 (heldagssamling). Sluttrapport fra sykehjemmene i forkant og posterpresentasjon på samlingen. Plan for videre arbeid på hvert sykehjem utarbeidet på samlingen Telefonkonferanse 10. mars og 10. september I tillegg er det planlagt en halvdags oppfølgingssamling i juni 2016 med utgangspunkt i plan for videre pasientsikkerhetsarbeid som ble utarbeidet av hvert sykehjem avslutningsvis på tredje samling Utviklingssenter for sykehjem i Oslo, i samarbeid med avdeling for Kvalitet og Fag i og Fylkesmannen i Oslo og Akershus stod som arrangører av dette læringsnettverket. Siden dette var det første læringsnettverket i «Ledelse av pasientsikkerhet» med fokus på sykehjem, fungerte dette også som en pilot på dette innsatsområdet i Pasientsikkerhetsprogrammet. Representanter fra sekretariatet i Pasientsikkerhetsprogrammet bidro i utarbeidelsen av materiell til læringsnettverket, samt planlegging og gjennomføring av nettverkssamlingene. 5

6 Det ble utarbeidet et eget kompendium for læringsnettverket med en tiltakspakke som var spesielt tilpasset sykehjem, basert på det kompendiet som tidligere var laget for sykehus i Pasientsikkerhetsprogrammet. Alle sykehjemmene hadde en navngitt veileder og tilbud om veiledning mellom samlingene. 14 sykehjem deltok i læringsnettverket med institusjonssjef og avdelingsledere. Disse kunne velge mellom tiltakene: 1) Pasientsikkerhetsvisitt, 2) «I pasientens fotspor», 3) Egenkontroll og 4) Klinisk forbedringsprosjekt. De fleste valgte å jobbe med et klinisk forbedringsprosjekt, men noen gjennomførte også pasientsikkerhetsvisitt i løpet av det tidsrommet læringsnettverket pågikk. Andre hadde planer om å gjøre pasientsikkerhetsvisitt i etterkant av læringsnettverket. Forbedringsteam ved Oslosykehjemmene 2015 for Ledelse av pasientsikkerhet Sykehjem Abildsø sykehjem Akerselva sykehjem Ammerudlunden sykehjem Fagerborghjemmet Kantarellen bo- og rehabiliteringssenter Lambertseter alders- og sykehjem Lindeberg omsorgssenter Oppsalhjemmet Rehab Aker Sagenehjemmet Silurveien sykehjem Stovnerskogen sykehjem Uranienborghjemmet Økernhjemmet Tema - stikkordsmessig Legemiddelhåndtering, dokumentasjon av effekt av eventueltmedisin, pasientsikkerhetsvisitt Pasientsikkerhetsvisitt med fokus på legemiddelhåndtering Legemiddelgjennomgang og indikasjoner, samt «I pasientens fotspor» Egenkontroll, bruk av innkomstskjema Dokumentasjon og bruk av tiltaksplaner Urinveisinfeksjoner Medikamenthåndtering Pasientsikkerhetsvisitt Forebygging av fall Forebygging av fall Legemiddelhåndtering, dokumentasjon av effekt av eventueltmedisin, pasientsikkerhetsvisitt Mottak av ny pasient, pasientsikkerhetsvisitt Dokumentasjon i Gerica Egenkontroll ernæring, utagerende atferd og passivisering bruk av DCM 6

7 Evaluering Siden dette var en pilot, ble det ansett som viktig å gjøre en evaluering. En spørreundersøkelse ble distribuert til deltakerne i læringsnettverket på e-post via læringsnettverkets kontaktperson på hvert sykehjem. Det kom inn bare 12 svar på spørreundersøkelsen, og det er dessverre noe usikkerhet knyttet til hvor mange som faktisk fikk den tilsendt siden den gikk ut via kontaktperson. Svarprosenten antas ikke å være mer enn ca 20-25%, dvs. at mellom 40 og 60 ledere kan ha fått den tilsendt. Det var flest institusjonssjefer og fagutviklingssykepleiere blant respondentene. Det ble avholdt et fokusgruppeintervju som supplement til spørreundersøkelsen. I fokusgruppe-intervjuet deltok 4 ledere fra 2 ulike sykehjem, ett privat drevet og ett kommunalt. Erfaringer med å delta i læringsnettverket Over 80 % av respondentene i spørreundersøkelsen (Questback) oppga at deltakelse i læringsnettverket har gjort at de fokuserer mer på pasientsikkerhet. Dette støttes også av informantene i fokusgruppeintervjuet. Begge sykehjemmene som deltok i fokusgruppeintervju har begynt å ha pasientsikkerhet som et fast punkt på ledermøtene, samt på møter i lokalt kvalitetsutvalg. På spørsmål i spørreundersøkelsen om personlig utbytte av å ha deltatt i læringsnettverket svarte over 80 % at de hadde hatt stort eller svært stort personlig utbytte av å delta, og en tilsvarende prosentandel var også tilfreds eller svært tilfreds med læringsnettverket. I fokusgruppeintervjuet var det delte meninger om organisering av samlingene, f.eks. om samlingene burde være heldags eller halvdags. Det ble også spilt inn forslag om at det burde være frivillig å bruke noe av tiden på samlingen til å jobbe med sykehjemmets prosjekt - det burde heller være et tilbud enn et krav. Noen jobber så godt med dette lokalt på sykehjemmet, at det oppleves som unødig «tvang» å sitte og jobbe med prosjektet på samlingene. Det var lav tilfredshet med telefonkonferansene basert på svarene i spørreundersøkelsen. Det samme kom fram i fokusgruppeintervjuet. Det var noe med formen på telefonkonferansene som ikke ble opplevd som meningsfullt. Det ble framholdt som mer 7

8 verdifullt om veileder kom ut til sykehjemmet eller at man ble oppfordret til å sende inn en liten statusrapport på e-post, enn å snakkes alle sykehjemmene på en telefonkonferanse. Veileder må gjerne aktivt invitere seg selv inn på sykehjemmet. Det bør også settes av ekstra tid til veiledning på første samling, slik at alle skjønner hva de skal gjøre når de kommer tilbake til sitt sykehjem få en god start. Tilgangen til Extranet ble satt pris på av informantene i fokusgruppeintervjuet, og var også planlagt brukt videre på de deltakende sykehjemmene etter at læringsnettverket er avsluttet. Registreringene tas opp på postmøter og infomøter, men var ikke slått opp synlig for beboere og pårørende enda. Det var imidlertid diskutert i ledergruppen å gjøre dette. Det var tenkt gjort i form av en resultattavle i gangen. 75 % av respondentene i spørreundersøkelsen anga å ha en plan for styrking av pasientsikkerheten ved sin institusjon / sin avdeling etter deltakelse i læringsnettverket. Flere av respondentene anga at pasientsikkerhetsvisitt inngikk i denne planen. Tavler og tavlemøter ble også nevnt som aktuelle tiltak i videre plan for styrking av pasientsikkerheten. I fokusgruppeintervju ble det også framhevet at tavler og tavlemøter kan ha en funksjon som egenkontroll i avdelingen, som sikrer at personalet gjør det de skal. Bare halvparten av respondentene i spørreundersøkelsen anga imidlertid å ha oppnådd det de håpet i løpet av læringsnettverkperioden. For den halvparten som hadde oppnådd målene sine knyttes dette til suksessfaktorer som tett oppfølging og struktur og felles ønske om å jobbe med dette fra alle ledere, og at man opplevde gode resultater. Det påpekes også av noen respondenter at det som det til en hver tid fokuseres på ofte blir kvalitetsmessig bedre ved hjelp av den økte oppmerksomheten. Over 80 % av respondentene i spørreundersøkelsen ønsket oppfølging i det videre arbeidet med pasientsikkerhet. De framhevet nytten av samlinger med korte presentasjoner / stands og ønsket også at utviklingssenteret kan bistå ved behov i det videre arbeidet. Litt av det samme ble også uttrykt i fokusgruppeintervjuet. Det å lære av hverandre og dele erfaringer på tvers av sykehjem framheves som viktig med samlingene i læringsnettverket. Det er også nyttig å sammenligne seg med andre og appellere til konkurranseinstinktet. Viktig at presentasjoner / forelesninger er relevante for det som forbedringsteamet jobber med / det ledernivået de representerer at det er noe de kan identifisere seg med. Synspunkter på manualen og tiltakene i tiltakspakken Den manualen (kompendiet) som ble utarbeidet til dette læringsnettverket inneholdt en tiltakspakke for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem. Disse tiltakene ble gjennomgått på første samling. 8

9 Tiltakspakken inneholdt følgende fire tiltak: Pasientsikkerhetsvisitt «I pasientens fotspor» Egenkontroll Klinisk forbedringsprosjekt Respondentene i spørreundersøkelsen oppfattet manualen som forståelig og lett og omsette til hverdagen på sykehjemmet. Informantene i fokusgruppeintervjuet fortalte imidlertid at de ikke nødvendigvis leste manualen fra perm til perm, men skumleste først og så leste mer grundig om det tiltaket de valgte å prøve ut. De innledende presentasjonene av de ulike tiltakene i tiltakspakken på første samling ble ansett å være vel så viktige som manualen. Basert på svarene i spørreundersøkelsen passer tiltakene i tiltakspakken godt til sykehjem, og tiltakene ble også vurdert til å være nyttige for ivaretakelse av lederfunksjonen på sykehjem. Klinisk forbedringsprosjekt var det tiltaket som skåret høyest på opplevd nytteverdi, etterfulgt av pasientsikkerhetsvisitt. «I pasientens fotspor» og egenkontroll var det mer usikkerhet knyttet til. De sistnevnte tiltakene var det heller ingen av sykehjemmene som prøvde ut, så usikkerheten kan også knyttes til dette enten fordi respondentene ikke har erfaring med disse tiltakene eller at tiltakene ikke ble prøvd ut fordi de framsto som uklare / vanskelig å gjennomføre. I fokusgruppeintervjuet kom det også fram at «I pasientens fotspor» kunne være litt vanskelig å gjennomføre pga. mange beboere med demenssykdom. Det kunne også oppleves som litt kunstig at lederen skulle ha en observatørrolle i «I pasientens fotspor», dvs. vanskelig for aktørene å opptre helt naturlig. I fokusgruppeintervju ble det også framholdt at kliniske forbedringsprosjekt er viktige for ledelse av pasientsikkerhet. Det ene sykehjemmet som hadde jobbet med klinisk forbedringsprosjekt hevdet at fokuset på pasientsikkerhetstiltak knyttet til legemiddelhåndtering gjorde at sykepleierne nå hadde mer fokus på legemidler enn de noen gang før hadde hatt. Å velge et klinisk forbedringsprosjekt kan også gjøre det lettere å engasjere alle ansatte og det ble framhevet som viktig å få med flere ansatte enn lederne på forbedringsarbeidet. Det har også vært opplevd som positivt for avdelingsleder å delta aktivt i et klinisk forbedringsprosjekt, men det må gjerne være noen ressurspersoner i det øvrige personalet på sykehjemmet / avdelingen som holder tak i de praktiske kliniske tiltakene. 9

10 Det sykehjemmet som hadde prøvd ut pasientsikkerhetsvisitter, opplevde også at de uansett kom borti de kliniske forbedringsområdene gjennom de tema som ble bragt opp i visittene. Pasientsikkerhetsvisittene gjorde at de ansatte fikk påvirke hva som kom på agendaen det er viktig for motivasjonen. Det bidrar til eierskap når ideen kommer fra de ansatte selv og stolthet når man får til noe man selv har vært med å utforme. Erfaringer fra gjennomføringen av valgte tiltak på sykehjemmet Sykehjemmene som deltok i fokusgruppeintervjuet framhevet viktigheten av god planlegging for å lykkes med å gjennomføre pasientsikkerhetstiltak ved sykehjemmet. Også viktig å være realistisk når det gjelder for eksempel hvor mange pasientsikkerhetsvisitter man legger opp til å gjennomføre. Viktigheten av å utprøve pasientsikkerhetsvisitt på én avdeling og gjøre noen erfaringer før man sprer det til flere avdelinger ble også framhevet. Fokusgruppeintervjuet ga holdepunkter for at pasientsikkerhetsvisitt er et anvendbart tiltak for ledelse av pasientsikkerhet på sykehjem. Ett av sykehjemmene hadde god erfaring med kun å stille spørsmålet «Ville du ha ønsket at en av dine nærmeste var beboer på denne avdelingen?» og få gode innspill fra de ansatte ift. pasientsikkerhet på avdelingen, basert på dette spørsmålet. Ett sykehjem som deltok i fokusgruppeintervjuet og som hadde jobbet med forbedring av legemiddelhåndteringsrutiner, hadde prøvd ut at den som har ansvar for dosering og utdeling av legemidler gikk med vest for å signalisere at hun ikke skulle forstyrres. Dette hadde virket mot sin hensikt vesten tiltrakk seg oppmerksomhet og kommentarer. Når det gjelder bruk av tavler ble det i fokusgruppeintervjuet framholdt som viktig at det ikke er for mye tekst på tavlene. Det visuelle bildet som tavla gir er viktig og sier mer enn mange ord. Budskapet skal være tydelig, og det bør være slik at man henvises til pasientjournalen for å lese detaljene, for å sikre dokumentasjon der og ikke bare på tavla. Dokumentasjon i pasientjournalen er for øvrig et tema som ble nevnt som et område utviklingssenteret burde ta opp i nye læringsnettverk. Viktig også å skape motivasjon under veis og feire gode resultater! Facebook og nyhetsbrev kan brukes. Gode resultater må vises fram! 10

11 Konklusjon/råd til videre arbeid Ved å tilby institusjonssjef og avdelingssykepleiere læringsnettverk om ledelse av pasientsikkerhet ønsket vi å bidra til å øke ledernes oppmerksomhet på pasientsikkerhet og styrke deres funksjon som pådrivere for dette arbeidet på eget sykehjem. I Oslo har vi sett det som svært nyttig å få med institusjonssjef, fagutviklingssykepleier / leder av fagavdeling og avdelingssykepleiere fra samme sykehjem i læringsnettverket og at disse sammen utgjør forbedringsteam på sin institusjon. Som arrangører av læringsnettverket har vi diskutert om vi burde lagt større press på at forbedringsteamene skulle prøve et av de mer utpregede ledertiltakene og anbefalt at de ikke valgte klinisk forbedringsprosjekt. Dette for å holde et sterkest mulig fokus på lederaspektet. Våre erfaringer i dette læringsnettverket tilsier imidlertid at hvis ikke lederen har vært aktivt med i et klinisk forbedringsprosjekt tidligere, kan det være gunstig å starte med dette, både for å få erfaring med hva dette innebærer og for å komme i tettere dialog med fagpersonellet i egen institusjon / på egen avdeling. Dette kan være nyttig i videre pådriverrolle i pasientsikkerhetsarbeidet. Basert på innspill i fokusgruppeintervjuet og respons på presentasjon av «risikotavler» som ledertiltak på en av samlingene tenker vi at dette også bør inn som et aktuelt tiltak for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem i tiden framover. 11

12 12

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader 09.02.2015. 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader 09.02.2015. 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Pasientskader 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 8 % av oppholdene medførte skade som ga forlenget

Detaljer

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i helse- og omsorgstjenesten Pasientsikkerhet handler om å forebygge unødvendige pasientskader. Hvert år

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Sted (gjelder alle samlinger): Fylkesmannen i Oppland, Gudbrandsdalsvegen 186, 2819 Lillehammer.

Sted (gjelder alle samlinger): Fylkesmannen i Oppland, Gudbrandsdalsvegen 186, 2819 Lillehammer. Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmetjenester i Oppland, i samarbeid med Fylkesmannen og Pasientsikkerhetsprogrammet inviterer alle kommuner i Oppland til deltakelse i to læringsnettverk med ulike

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem Kari Sunnevåg 6. juni 2013 Innsatsområder www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Målsettinger for kampanjen 1. Redusere antall pasientskader

Detaljer

Erfaringer med implementering av pasientsikkerhetstiltak i sykehjem i Hordaland. kari.sunnevag@bergen.kommune.no

Erfaringer med implementering av pasientsikkerhetstiltak i sykehjem i Hordaland. kari.sunnevag@bergen.kommune.no Erfaringer med implementering av pasientsikkerhetstiltak i sykehjem i Hordaland kari.sunnevag@bergen.kommune.no Tilsyn, rapporter og veiledere Innsatsområder Hva lærer deltakerne på læringsnettverk?

Detaljer

Gjennombruddsprosjekt Sykehjem. Den norske legeforening 2008

Gjennombruddsprosjekt Sykehjem. Den norske legeforening 2008 Gjennombruddsprosjekt Sykehjem Den norske legeforening 2008 Gjennombruddsprosjekt Sykehjem En konkret satsing for å bidra til en kunnskapsbasert bedret helse- og omsorgstjeneste for de eldre og syke. 23

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester Fagrådgiver Line Hurup Thomsen, Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmebaserte tjenester Rogaland I trygge hender 24-7 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram

Detaljer

Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm

Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass Ved Vibeke Bostrøm Vi har det for travelt til å gjøre legemiddelgjennomgang. Det går stort sett greit likevel. Vi har fått det så travelt at vi ikke lenger rekker

Detaljer

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern motunødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Hva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres?

Hva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres? Hva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres? Anne-Grete Skjellanger Sekretariatsleder /avdelingsdirektør I trygge hender 24/7, Pasientsikkerhetsprogrammet Pasientsikkerhet: «Vern mot unødig

Detaljer

Presentasjon av innsatsområdet Ledelse av pasientsikkerhet. Hege Huseklepp, Prosjektleder for læringsnettverket

Presentasjon av innsatsområdet Ledelse av pasientsikkerhet. Hege Huseklepp, Prosjektleder for læringsnettverket Presentasjon av innsatsområdet Ledelse av pasientsikkerhet Hege Huseklepp, Prosjektleder for læringsnettverket Programmets 3 hovedmål: 1. Redusere pasientskader 2. Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk 18. mars 2013! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland

Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland Hvordan få det til? Kari Sunnevåg Leder USHT Hordaland, MPA CBS Pasientsikkerhetsfilm Strategi 2014-2018 VISJON: Pasienter,

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013

Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013 Aslaug.brende@bergen.kommune.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no Agenda Om kampanjen Læringsnettverk

Detaljer

Ledelse av Pasientsikkerhet

Ledelse av Pasientsikkerhet Ledelse av Pasientsikkerhet Pasientsikkerhet: «vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser». Kari Sunnevåg Pasientsikkerhetsfilm Oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste 428 kommuner!! Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester har

Detaljer

RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014

RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014 RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014 Innledning Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender har vært en treårig kampanje som skal redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten i Norge. I trygge hender

Detaljer

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig 2 Pasientsikkerhet Forebygge pasientskader som kan unngås 4 For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orlikoff 5 Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Detaljer

Til deg som skal arrangere læringsnettverk

Til deg som skal arrangere læringsnettverk Til deg som skal arrangere læringsnettverk 2 Innhold 1. Om læringsnettverk s. 27 Beskrivelse av læringsnettverk Læringsnettverkmetoden har vært nyttig. Det har vært et bra opplegg med at vi har møttes

Detaljer

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Selvfølgeligheter Pasienter og brukere skal være i trygge hender når de trenger hjelp i helse- og omsorgstjenesten.

Detaljer

Veien til en pasient- og brukersikker kommune

Veien til en pasient- og brukersikker kommune Veien til en pasient- og brukersikker kommune Gullik Dokken virksomhetsleder Hjemmetjenesten Bodil Bøe Bettum enhetsleder Nes sykehjem Liv Hobbesland Holm rådgiver Hjemmetjenesten Tønsberg Pasient og brukersikker

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem, Østfold

Riktig legemiddelbruk i sykehjem, Østfold Omsorgsentre Nord (Glemmen, Rolvsøy og Smedbakken sykehjem) Prosjektrapport - Juni- 2014 Riktig legemiddelbruk i sykehjem, Østfold Læringsnettverk i forbedringsarbeid OMSORG KVALITET GLEDE 1 Innhold Læringsnettverk

Detaljer

Oppsalmodellen ut i verden Målstyringsmodell for pasientsikkerhet og forbedringer ELIN HAUG NYGÅRD

Oppsalmodellen ut i verden Målstyringsmodell for pasientsikkerhet og forbedringer ELIN HAUG NYGÅRD Oppsalmodellen ut i verden Målstyringsmodell for pasientsikkerhet og forbedringer ELIN HAUG NYGÅRD 21.09.17 Oppsalhjemmet 151+20 146 Langtidsbeboere, dagsenterbrukere Ansatte - Årsverk 6 team Norlandia

Detaljer

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Ved Vibeke Bostrøm Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 2 Sykehjemsleger i Østfold varsler fylkeslegen

Detaljer

Veien til en pasient- og brukersikker kommune

Veien til en pasient- og brukersikker kommune Veien til en pasient- og brukersikker kommune Tid Kl. 9.00 9.15 Program Velkommen og introduksjon Kl. 9.15 9.35 Hvordan jobber Tønsberg kommune for å bli en pasient- og brukersikker kommune? Ved Tove

Detaljer

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet. Hva er pasientsikkerhet? Pasientskader. Hvordan? Programmets tre hovedmål:

Pasientsikkerhetsprogrammet. Hva er pasientsikkerhet? Pasientskader. Hvordan? Programmets tre hovedmål: Læringsnettverk i Hordaland Samstemming og Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Pasientsikkerhetsprogrammet Redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten Oppdrag fra Helse- og omsorgsministeren

Detaljer

Pårørendeundersøkelsen på sykehjem 2014

Pårørendeundersøkelsen på sykehjem 2014 Oslo kommune Helseetaten Pårørendeundersøkelsen på sykehjem 01 Høsten 01 ble det gjennomført en pårørendeundersøkelse på alle sykehjem tilknyttet Oslo kommune. Denne rapporten presenterer resultatene fra

Detaljer

Semesterevaluering av TVEPS våren 2016

Semesterevaluering av TVEPS våren 2016 Semesterevaluering av TVEPS våren 2016 Av administrerende koordinator Tiril Grimeland Introduksjon Denne rapporten er skrevet for å oppsummere og evaluere TVEPS-praksisen våren 2016. Rapporten er basert

Detaljer

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Agenda 1. Pasientsikkerhet 2. Kampanjen 3. Brukermedvirkning 28.10.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hva er pasientsikkerhet?

Detaljer

Læringsnettverk Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Læringsnettverk Riktig legemiddelbruk i sykehjem Læringsnettverk Riktig legemiddelbruk i sykehjem Hva vet vi? Pasienter på langtidsplass i sykehjem; mange diagnoser, høyt antall medikamenter, 80 % har en kognitiv svikt. Helsetilsynet har funnet alvorlige

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 I Trygge Hender. er en nasjonal kampanje for å forbedre pasientsikkerheten i Norge og

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester i Akershus

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester i Akershus Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester i Akershus September 2013 mars 2014 Kari Annette Os, Hege Berntzen, Berit Skjerve Lørenskog kommune 1 Innhold Sammendrag... 3 Bakgrunn... 3 Mål og hensikt

Detaljer

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD?

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD? RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD? Av Line Hurup Thomsen, fagrådgiver USHT Rogaland KVALITET OG PASIENTSIKKERHET Helsetjenesten skal tilby befolkningen helsehjelp

Detaljer

Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår

Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår 3. desember 2015 Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Pasientskader 13 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 8 % av oppholdene

Detaljer

Hensikten med undersøkelsen var å måle hvor fornøyde de pårørende er med sykehjemstjenesten til sine nærstående

Hensikten med undersøkelsen var å måle hvor fornøyde de pårørende er med sykehjemstjenesten til sine nærstående 1 Innledning Hensikten med undersøkelsen var å måle hvor fornøyde de pårørende er med sykehjemstjenesten til sine nærstående Måleintervall 1-4: 1. Svært liten grad fornøyd 2. Liten grad fornøyd 3. Fornøyd

Detaljer

Læringsnettverk legemiddelgjennomgang

Læringsnettverk legemiddelgjennomgang Læringsnettverk legemiddelgjennomgang Læringsnettverk Prosjektperioden for Fall Veiledning Veiledning 24.-25. okt LS-1 23.Januar 2013 12.12 16.01 10.04 LS-2 15.04 24.April 2013 LS-3 Forbedringsprosjekt

Detaljer

2. Om kvalitetssystemet til Oslo Kommune

2. Om kvalitetssystemet til Oslo Kommune Memo TIL: NHO SERVICE FRA: Oslo Economics EMNE: KVALITET I SYKEHJEM DATO: 22. mars 2013 1. Innledning På oppdrag fra NHO Service har Oslo Economics tidligere utarbeidet en analyse av kvalitet og kostnader

Detaljer

Velkommen til læringsnettverk samling 3. 1 september 2016

Velkommen til læringsnettverk samling 3. 1 september 2016 Velkommen til læringsnettverk samling 3 1 september 2016 1 Deltakere i læringsnettverket Skedsmo Åråsveien bo- og omsorgsenter Stalsberg Omsorgsboliger Hjemmetjenesten, omsorgsbolig i Lillestrøm Fall sykehjem

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og veileder for legemiddelgjennomgang

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og veileder for legemiddelgjennomgang Riktig legemiddelbruk i sykehjem og veileder for legemiddelgjennomgang Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen/prosjektleder ITH Vestfold Hilde Heimli, seniorrådgiver, dr. philos Helsedirektoratet

Detaljer

Erfaringsutveksling og faglig påfyll Gruppearbeid 1 på tvers av teamene

Erfaringsutveksling og faglig påfyll Gruppearbeid 1 på tvers av teamene 1 Tid: 08.30 08.45 Velkommen Hanne Husom Haukland, regional programleder Helse Nord RHF Anne Kristin Ihle Melby, prosjektleder/seniorrådgiver i pasientsikkerhetsprogrammet 08.45 09.30 Småskalatesting og

Detaljer

Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår

Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår 28. september 2015 Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Hva er pasientsikkerhet? Å forhindre pasientskader som kan unngås Definisjon: Vern mot unødig

Detaljer

Prosjekter om lindrende behandling til sykehjemspasienten

Prosjekter om lindrende behandling til sykehjemspasienten Prosjekter om lindrende behandling til sykehjemspasienten Bakgrunn: Lørenskog sykehjem: Søkt om midler i 2009, oppstart høsten 2010 Aurskog sykehjem: Søkt om midler i 2011, oppstart våren 2011 Gjerdrum

Detaljer

Ledelse av pasient- og brukersikkerhet i kommunal helse- og omsorgstjeneste i Østfold 2016

Ledelse av pasient- og brukersikkerhet i kommunal helse- og omsorgstjeneste i Østfold 2016 Ledelse av pasient- og brukersikkerhet i kommunal helse- og omsorgstjeneste i Østfold 2016 Kompendium med tiltakspakke, skjemaer og maler til forbedringsteamene 1 Innhold DEL 1 Pasientsikkerhet og pasientsikkerhetsprogrammet

Detaljer

Leiing av pasientsikkerheit. Tove Hovland Kommunaldirektør

Leiing av pasientsikkerheit. Tove Hovland Kommunaldirektør Leiing av pasientsikkerheit Tove Hovland Kommunaldirektør Fundament for kvalitetsarbeid Forstå organisasjonen og ansvaret som ligg til tenestene Du må vite kvar du skal 1. Lede kvalitetsarbeideidet 2.

Detaljer

Brukerundersøkelse for sykehjemmene er nå gjennomført og resultat foreligger.

Brukerundersøkelse for sykehjemmene er nå gjennomført og resultat foreligger. Dato: 16. august 2004 Byrådsak /04 Byrådet Brukerundersøkelse i sykehjem KJMO BHOS-4430-200410514-1 Hva saken gjelder: Byrådet gjorde i møte 18.02.04 sak 1106-04, vedtak om at det skulle gjennomføres en

Detaljer

Engen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registrerer i Extranett)

Engen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registrerer i Extranett) Sluttrapport Deltakende enhet: Engen Sykehjem USHT Hordaland Tallfestet mål: 5 Gruppeleder: Måleansvarlig: Gruppemedlemmer: Veileder: Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registrerer

Detaljer

Pasientsikkerheit. Kva har Tønsberg kommune gjort og kva kan andre kommunar lære? Pilotprosjekt

Pasientsikkerheit. Kva har Tønsberg kommune gjort og kva kan andre kommunar lære? Pilotprosjekt Pasientsikkerheit Kva har Tønsberg kommune gjort og kva kan andre kommunar lære? Pilotprosjekt I trygge hender Tønsberg 24-7 - pasient- og brukersikker kommune Tove Hovland Kommunaldirektør Fundament for

Detaljer

Forskningsresultatenes betydning for den kommunale hverdag.

Forskningsresultatenes betydning for den kommunale hverdag. Forskningsresultatenes betydning for den kommunale hverdag. Regionalt helseprosjekt Valdres 16.01.12 Målfrid Schiager Haugtun Utviklingssenter for sykehjem i Oppland Målfrid Sciager 16.1.12 og bedre skal

Detaljer

Kravspesifikasjon. Anskaffelse av farmasøytisk kompetanse til farmasøytiske tilsyn, legemiddelgjennomganger og rådgivning i Bærum Kommune

Kravspesifikasjon. Anskaffelse av farmasøytisk kompetanse til farmasøytiske tilsyn, legemiddelgjennomganger og rådgivning i Bærum Kommune Vedlegg 1 BÆRUM KOMMUNE Kravspesifikasjon Anskaffelse av farmasøytisk kompetanse til farmasøytiske tilsyn, legemiddelgjennomganger og rådgivning i Bærum Kommune Websaknr. 15/60720 Innholdsfortegnelse 1.

Detaljer

Flytte oppmerksomheten fra å spørre «Hva er i veien med deg?» til «Hva er viktig for deg?»

Flytte oppmerksomheten fra å spørre «Hva er i veien med deg?» til «Hva er viktig for deg?» Grimstad kommune 2. Kontaktperson: Inger Johanne Bolstad 3. E-post: inger.johanne.bolstad@grimstad.kommune.no 4. Telefon: 958 35 668 5. Fortell oss kort hvorfor akkurat deres kommune fortjener Innovasjonsprisen

Detaljer

Sted: Kunnskapssenteret, Pilestredet Park 7, Oslo. Henvendelse resepsjonen i 2.etg.

Sted: Kunnskapssenteret, Pilestredet Park 7, Oslo. Henvendelse resepsjonen i 2.etg. Fagrådsmøte I trygge hender Tid: Fredag 3. mai kl. 10.00 14.00 Sted: Kunnskapssenteret, Pilestredet Park 7, Oslo. Henvendelse resepsjonen i 2.etg. Ordstyrer: Stig Harthug, leder av fagrådet Orienteringssaker

Detaljer

SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:

SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 04.09.14 SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar orienteringen om implementering av pasientsikkerhetsprogrammet

Detaljer

Prosjektet Frisklivsdosetten. Statusrapport 01.07.2014

Prosjektet Frisklivsdosetten. Statusrapport 01.07.2014 Prosjektet Frisklivsdosetten Statusrapport 01.07.2014 Innholdsfortegnelse Statusrapport... 1 Erfaringer og vurderinger fra pilotrunde:... 2 Prosjektgruppa... 2 Metoden... 2 Prosjektmedarbeidere... 2 Kickoff...

Detaljer

«Pilotprosjekt» «Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten, psykisk helse boliger»

«Pilotprosjekt» «Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten, psykisk helse boliger» «Pilotprosjekt» «Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten, psykisk helse boliger» Bærum kommune Seksjon psykisk helse, rus og sosial - Bjørnegård bolig 01.09.2016 Pilotprosjekt i Bærum kommune Pilotprosjektet

Detaljer

Implementering og systematisk forbedringsarbeid Gro Sævil Haldorsen, Helse Sør-Øst

Implementering og systematisk forbedringsarbeid Gro Sævil Haldorsen, Helse Sør-Øst Implementering og systematisk forbedringsarbeid Gro Sævil Haldorsen, Helse Sør-Øst Helsetjenesten i endring Hjem / sykehjem fastlege/ diagnostikk henvisning Utredning Behandling Rehab. Kontroll KHT og

Detaljer

Hvordan har vi i Trøgstad gjennomført hvert enkelt tiltak i tiltakspakken?

Hvordan har vi i Trøgstad gjennomført hvert enkelt tiltak i tiltakspakken? Innledning Øystein Anne Kjersti Presentasjon av teamet. Hjemmesykepleien i Trøgstad var Østfold sin representant i det nasjonale læringsnettverket. Trøgstad kommune. Organisering av PO i Trøgstad. Viktig

Detaljer

Evaluering av ABC-modellen KARI RUDNINGEN FOSSLI

Evaluering av ABC-modellen KARI RUDNINGEN FOSSLI Evaluering av ABC-modellen KARI RUDNINGEN FOSSLI Studiegrupper Studiemateriale Seminar Hensikten var: Å vurdere nytteverdien av ABC-modellen i lys av kommunenes behov for kvalifisert og faglig oppdatert

Detaljer

I Trygge Hender på Rokilde

I Trygge Hender på Rokilde I Trygge Hender på Rokilde Rokilde sykehjem i Kristiansund Utviklingssenter for sykehjem i Møre og Romsdal 70 pasienter fordelt på 4 etasjer Pilotavdeling: Somatisk sykehjemsavdeling 17 langtidspasienter

Detaljer

Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos

Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer Unni Krogstad seniorforsker dr.philos Intervjuer med pasientsikkerhetsansvarlige ved 28 helseforetak i Norge - høsten

Detaljer

Læringsnettverk som metode i kontinuerlig forbedring Erfaringer fra arbeidet med pasientforløp hjem til hjem

Læringsnettverk som metode i kontinuerlig forbedring Erfaringer fra arbeidet med pasientforløp hjem til hjem Læringsnettverk som metode i kontinuerlig forbedring Erfaringer fra arbeidet med pasientforløp hjem til hjem Spesialrådgiver Rune Tufte, Vestre Viken HF Spesialrådgiver Vigdis Bache Semb, Vestre Viken

Detaljer

Tid Programpost Innleder Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig

Tid Programpost Innleder Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig 1 Tid Programpost Innleder 08.00 08.30 Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig postere 08.30 08.50 Velkommen Anne-Grete Skjellanger, leder av pasientsikkerhetsprogrammet 08.50 09.00 Introduksjon

Detaljer

Tavlemøter. Ann Merete Brevik

Tavlemøter. Ann Merete Brevik Tavlemøter Ann Merete Brevik 16.02.17 Hvorfor kom vi i gang? 2 Før-situasjon Medisinsk sengepost 2014 Sykefravær på over 20 % Lav pleiefaktor Vakante stillinger Høy arbeidsbelastning Pasientbelegg på over

Detaljer

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Onsdag 19. mars kl. 10.30-13.30 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen

Detaljer

3. samling: Behandling av hjerneslag Resultater så langt Prosjektleder Gro Vik Knutsen. 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.

3. samling: Behandling av hjerneslag Resultater så langt Prosjektleder Gro Vik Knutsen. 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen. 3. samling: Behandling av hjerneslag Resultater så langt Prosjektleder Gro Vik Knutsen 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 1 Agenda Nye dokumenter og endring i dokumenter siden samling 2 Ekspertgruppen

Detaljer

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall Ved: Aase M. Raddum Klinisk farmasøyt /avdelingsleder, Farmasøytisk avdeling Volda sjukehus og

Detaljer

Nye varslingssystemer ved Skytta demenssenter

Nye varslingssystemer ved Skytta demenssenter Nye varslingssystemer ved Skytta demenssenter i 2014 Nittedal kommune ved helse og omsorgsektoren inviterer i samarbeid med Regionalt leverandørutviklingsprogram aktører innenfor IKT-næringen til dialog

Detaljer

Engen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registerer i Extranett)

Engen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registerer i Extranett) Statusrapport Deltakende enhet: Engen Sykehjem USHT Hordaland Tallfestet mål: Se pkt 1. Gruppeleder: Måleansvarlig: Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registerer

Detaljer

Læringsnettverk. Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Læringsnettverk. Riktig legemiddelbruk i sykehjem Læringsnettverk Riktig legemiddelbruk i sykehjem Kompendium til forbedringsteamene April 2013 Innholdsfortegnelse Side Velkommen til læringsnettverk Hva det innebærer å delta i et læringsnettverk Selvevaluering

Detaljer

Oslo, 2. oktober Til Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester,

Oslo, 2. oktober Til Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester, Oslo, 2. oktober 2012 Til Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester, Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, i samarbeid med Helse Nord RHF, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk

Detaljer

Evaluering av hospitering i SUS og kommunene, høsten 2008

Evaluering av hospitering i SUS og kommunene, høsten 2008 Evaluering av hospitering i SUS og kommunene, høsten 28 Hospiteringsordningen mellom SUS og samarbeidende kommuner I det følgende presenteres resultatene fra evalueringsskjemaene fra hospiteringen høsten

Detaljer

Hva gjør vi og hva kan vi bidra med?

Hva gjør vi og hva kan vi bidra med? Hva gjør vi og hva kan vi bidra med? 26. september 2013 Pleie- og omsorgssjef Vigdis Galaaen Presentasjon av Trygg lindrende omsorg i hjemmet i Hamar kommune Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Spredningsarbeid

Detaljer

Legemidler og rusforebygging

Legemidler og rusforebygging Prosjektskisse: Legemidler og rusforebygging Bakgrunn: I mange år har Utviklingssenter for hjemmetjenester (UHT) arbeidet med ulike prosjektet som alle har hatt som mål å redusere feil-/overforbruk av

Detaljer

Ledelse av pasientsikkerhet Pilotprosjekt Løvåsen sykehjem. Sykepleiefaglig konsulent Hege Huseklepp

Ledelse av pasientsikkerhet Pilotprosjekt Løvåsen sykehjem. Sykepleiefaglig konsulent Hege Huseklepp Ledelse av pasientsikkerhet Pilotprosjekt Løvåsen sykehjem Sykepleiefaglig konsulent Hege Huseklepp Hege.huseklepp@bergen.kommune.no Pilotprosjekt Løvåsen sykehjem Prosjektperiode juni- september Utvalg-

Detaljer

Brukertilfredshet blant beboere ved sykehjem i Ringerike Kommune. Rapport Ringerike Kommune 2015:

Brukertilfredshet blant beboere ved sykehjem i Ringerike Kommune. Rapport Ringerike Kommune 2015: VI BRYR OSS Rapport Ringerike Kommune 2015: Brukertilfredshet blant beboere ved sykehjem i Ringerike Kommune Denne rapporten beskriver resultatet fra en spørreundersøkelse gjort blant beboere ved kommunens

Detaljer

Verdal kommune. Sluttrapport. Prosjektbeskrivelse forprosjekt - Innføring av elektronisk meldingsutveksling (ELIN-k) i Verdal kommune

Verdal kommune. Sluttrapport. Prosjektbeskrivelse forprosjekt - Innføring av elektronisk meldingsutveksling (ELIN-k) i Verdal kommune Verdal kommune Prosjektbeskrivelse forprosjekt - Innføring av elektronisk meldingsutveksling (ELIN-k) i Verdal kommune 15.04.2009 Godkjent av: Side 2 av 9 Innhold 1. Sammendrag... 3 2. Gjennomføring i

Detaljer

Studiehåndbok

Studiehåndbok Studiehåndbok 2018-2019 PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I TRYGGE HENDER 24-7 Forbedringsutdanning for leger Innholdsfortegnelse Læringsmål Side 4 Utdanningens oppbygging Side 5 Tema og pensum til samlingene

Detaljer

Sluttrapport fra Læringsnettverk i Østfold 2014-2015:

Sluttrapport fra Læringsnettverk i Østfold 2014-2015: Sluttrapport fra Læringsnettverk i Østfold 2014-2015: OPPSUMMERING Utviklingssenter for hjemmetjenesten i Østfold (heretter UHT-Ø) har høsten 2014 og våren 2015 gjennomført læringsnettverk for innsatsområdet

Detaljer

Redd Barnas pilotprosjekt Si din mening og bli hørt 2011-2012 Evalueringsrapport

Redd Barnas pilotprosjekt Si din mening og bli hørt 2011-2012 Evalueringsrapport Redd Barnas pilotprosjekt Si din mening og bli hørt 2011-2012 Evalueringsrapport Stephen Dobson, Hanne Mikalsen, Kari Nes SAMMENDRAG AV EVALUERINGSRAPPORT Høgskolen i Hedmark er engasjert av Redd Barna

Detaljer

Innovasjonsledelse. Om frivillighet, velferdsteknologi og aktiv omsorg

Innovasjonsledelse. Om frivillighet, velferdsteknologi og aktiv omsorg Innovasjonsledelse Om frivillighet, velferdsteknologi og aktiv omsorg ved Arnfinn Gisleberg, institusjonsleder Lørenskog sykehjem, Utviklingssenter for sykehjem i Akershus FYLKESMANNENS DEMENSKONFERANSE

Detaljer

Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten

Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Måledokumentet er tilpasset bruk i hjemmetjenesten. Prosesser for innsatsområdet samstemming av legemiddellister

Detaljer

Kompendium for læringsnettverk. Trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part

Kompendium for læringsnettverk. Trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part Kompendium for læringsnettverk Trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet handler om å

Detaljer

Følgebrev til revidert strategi

Følgebrev til revidert strategi Dato 29.08.2016 Følgebrev til revidert strategi 2014 2018 Sist oppdatert: 29. august 2016 Følgende prosessdokument er et vedlegg til den reviderte versjonen av Pasientsikkerhetsprogrammets strategi for

Detaljer

Velkommen til ledersamling 2

Velkommen til ledersamling 2 Velkommen til ledersamling 2 17 team - LÆRINGSNETTVERK I LEDELSE AV PASIENT- OG BRUKERSIKKERHET i Østfold, 2016/17 ü Askim, Løkentunet institusjon omsorgsboliger ü Askim, Åpen omsorg ü Eidsberg, Edwin

Detaljer

PASIENTSIKKERHETSKAMPANJEN I trygge hender 24 7 - Riktig legemiddelbruk - Pasientens rolle

PASIENTSIKKERHETSKAMPANJEN I trygge hender 24 7 - Riktig legemiddelbruk - Pasientens rolle PASIENTSIKKERHETSKAMPANJEN I trygge hender 24 7 - Riktig legemiddelbruk - Pasientens rolle Morten Finckenhagen Overlege, Statens legemiddelverk Fastlege, Bekkestua Praksiskonsulent, Bærum sykehus Universitetslektor,

Detaljer

HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes

HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes 1 Agenda Hvorfor måle? Analysere data - statistisk prosesskontroll Hva skal måles, og hvordan? 2 Hva er en måling? -temperatur -blodtrykk -puls

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 20. september 2012 Saksbehandler: Vedlegg: Viseadministrerende direktør medisin, helsefag og utvikling Stabsdirektør pasientsikkerhet og kvalitet 1. Prosjektmandat

Detaljer

Commonwealth Fund-undersøkelsen i 2011 blant utvalgte pasientgrupper: Resultater fra en komparativ undersøkelse i 11 land

Commonwealth Fund-undersøkelsen i 2011 blant utvalgte pasientgrupper: Resultater fra en komparativ undersøkelse i 11 land Commonwealth Fund-undersøkelsen i 2011 blant utvalgte pasientgrupper: Resultater fra en komparativ undersøkelse i 11 land Rapport fra Kunnskapssenteret nr 18 2011 Kvalitetsmåling Bakgrunn: Norge deltok

Detaljer

Tverrfaglig legemiddelgjennomgang

Tverrfaglig legemiddelgjennomgang Tverrfaglig legemiddelgjennomgang Farmasøyt Cathrine B. Vilhelmshaugen 23.02.2016 1 Flere sykdommer Flere legemidler Økt fare for bivirkninger og interaksjoner 23.02.2016 2 1 Pasientsikkerhetsprogrammet

Detaljer

Forebygging av fall på sykehjem og i hjemmetjenesten

Forebygging av fall på sykehjem og i hjemmetjenesten Forebygging av fall på sykehjem og i hjemmetjenesten Forekomst av fall Fall blant eldre Mer enn 30% av eldre hjemmeboende over 65 år faller i løpet av et år Forekomsten øker til 50% ved alder over 80 år

Detaljer

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten Foto Morten Wanvik Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten Tredje samling - 9.3.2017 Kjersti Valde Kvalitetsrådgiver EFAS Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring Det

Detaljer

Er hjemmetjenesten på vei mot avansert klinisk sykepleierolle i geriatri(ags)?

Er hjemmetjenesten på vei mot avansert klinisk sykepleierolle i geriatri(ags)? Er hjemmetjenesten på vei mot avansert klinisk sykepleierolle i geriatri(ags)? Bærum kommune Berit Skjerve, Utviklingssenter for hjemmetjenester i Akershus Agenda Bakgrunn Hvorfor og hvordan udorme en

Detaljer

Agenda fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet

Agenda fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet Agenda fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Torsdag 18. februar kl. 10.00-14.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 0206 Ordstyrer: Geir Bukholm, leder av fagrådet Tid Sak Ansvar

Detaljer

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I HJEMMETJENESTE OG SYKEHJEM. Kompendium til forbedringsteam i læringsnettverk desember 2013

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I HJEMMETJENESTE OG SYKEHJEM. Kompendium til forbedringsteam i læringsnettverk desember 2013 RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I HJEMMETJENESTE OG SYKEHJEM Kompendium til forbedringsteam i læringsnettverk desember 2013 Innholdsfortegnelse RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I HJEMMETJENESTE OG SYKEHJEM... 1 VELKOMMEN TIL

Detaljer

Prosjekt Oppstartspakke gårdsoverdragelser. Evalueringsrapport versjon 25112015 Oppstartspakke ved gårdsoverdragelser

Prosjekt Oppstartspakke gårdsoverdragelser. Evalueringsrapport versjon 25112015 Oppstartspakke ved gårdsoverdragelser Oppstartspakke ved gårdsoverdragelser Evalueringsrapport 1.0 Bakgrunn Prosjekt Oppstartspakke ved gårdsoverdragelser er et samarbeid mellom Regnskapskontor, Skogkurs, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag, Midtre

Detaljer

Fra passiv mottaker til aktiv deltaker: Hverdagsrehabilitering i norske kommuner

Fra passiv mottaker til aktiv deltaker: Hverdagsrehabilitering i norske kommuner Fra passiv mottaker til aktiv deltaker: Hverdagsrehabilitering i norske kommuner Beregningsmodell Suksesskriterier Fordypningskonferanse Arendal, 04.11.2014 Fra presentasjon av hverdagsrehabilitering i

Detaljer

Glemmen sykehjem, Fredrikstad. Handlingsplan FoU-avdelingen 2012

Glemmen sykehjem, Fredrikstad. Handlingsplan FoU-avdelingen 2012 Glemmen sykehjem, Fredrikstad Handlingsplan FoU-avdelingen 2012 Innhold 1. Glemmen sykehjem Utviklingssenter for sykehjem i Østfold... 3 2. Visjon og hovedmål... 4 2.1 Visjon... 4 2.2. Hovedmål... 4 3.

Detaljer

Brukerundersøkelser helse og omsorg 2017

Brukerundersøkelser helse og omsorg 2017 Brukerundersøkelser helse og omsorg 2017 Antall respondenter og svarprosent pr. undersøkelse 2017: Brukerundersøkelse Respondenter Svar Svarprosent Ergo- og fysioterapitjenesten - brukere 68 15 22 Helsestasjon

Detaljer

Laget for. Språkrådet

Laget for. Språkrådet Språkarbeid i staten 2012 Laget for Språkrådet Laget av Kristin Rogge Pran 21. august 2012 as Chr. Krohgs g. 1, 0133 Oslo 22 95 47 00 Innhold 1. Sammendrag... 3 2. Bakgrunn... 3 3. Holdninger og kjennskap

Detaljer