Riktig legemiddelbruk i sykehjem, Østfold

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Riktig legemiddelbruk i sykehjem, Østfold"

Transkript

1 Omsorgsentre Nord (Glemmen, Rolvsøy og Smedbakken sykehjem) Prosjektrapport - Juni Riktig legemiddelbruk i sykehjem, Østfold Læringsnettverk i forbedringsarbeid OMSORG KVALITET GLEDE 1

2 Innhold Læringsnettverk i forbedringsarbeid OPPSUMMERING BAKGRUNN Bakgrunn for Pasientsikkerhetskampanjen Mål Økonomi METODE Planlegging av læringsnettverket Deltakelse i læringsnettverket Engasjement og forpliktelse fra ledelsen Læringsnettverk Forbedringsmodell Dokumentasjon GJENNOMFØRING Samlingene Andre samling hadde fokus på Tredje samling hadde fokus på Telefonkonferansene Statusrapporter og sluttrapporter RESULTAT FRA LÆRINGSNETTVERKET Lykkes med Utfordringene Tverrfaglig samarbeid Målinger i Extranett ERFARINGER REFERANSER 13 2

3 1.0 OPPSUMMERING Utviklingssenter for sykehjem i Østfold har deltatt i prosjektet Riktig legemiddelbruk i sykehjem, i regi av Pasientsikkerhetsprogrammet. Etter å ha gjennomført et pilotprosjekt høsten 2012 på Glemmen sykehjem, Fredrikstad, fikk Utviklingssenteret i oppdrag å spre tiltakspakken videre til alle kommuner i fylket gjennom et læringsnettverk. Denne rapporten beskriver hvordan dette ble gjennomført i perioden , og erfaringene ved å gjennomføre et læringsnettverk med implementering av tiltakspakken for riktig legemiddelbruk i sykehjem. Læringsnettverket ble gjennomført med 13 deltakende team fra 11 av 18 kommuner i Østfold fylke. Kommunene som deltok i læringsnettverket har i varierende grad vist fremgang i forhold til progresjon og gjennomføring av forbedringsarbeidet. Det er ulikt hvor fort de har kommet i gang med prosessene og fått resultater av sitt arbeid med implementering av nye tiltak og prosedyrer. Noen fikk gjennomført noen få legemiddelgjennomganger mens andre fikk gjennomført opp til 34 legemiddelgjennomganger på pasienter på eget sykehjem. Prosjektet har inspirert til mer faglig engasjement, fokus på legemidler og bedre tverrfaglig samarbeid blant de ansatte på sykehjemmene. 3

4 2.0 BAKGRUNN 2.1 Bakgrunn for Pasientsikkerhetskampanjen Helse og omsorgsdepartementet startet en nasjonal Pasientsikkerhetskampanje «I Trygge hender» som skulle innføre forbedringstiltak på utvalgte innsatsområder i spesialist- og primærhelsetjenesten i perioden Innsatsområdene som er valgt ut, har et stort potensial for forbedring som innebærer tilgang til gode data og metoder for evaluering. Tiltakene som foreslås skal kunne dokumenteres som effektive og innsatsområdene skal ha støtte i norske fagmiljøer. Hensikten med alle innsatsområdene i Pasientsikkerhetskampanjen «I trygge hender» er å peke på konkrete områder hvor man kan starte opp med å arbeide med forbedring på de lokale arbeidsplassene. Hvert innsatsområde skal ha forbedringspotensial, tiltakene skal være kunnskapsbaserte, og prosesser og resultater skal registreres for å kunne dokumentere forbedring. De forslåtte innsatsområdene og målingene er delvis hentet fra andre lands kampanjer og pasientsikkerhetsprosjekter og er utviklet i samarbeid med norske fagmiljøer. 2.2 Mål Målet med kampanjen var og: Redusere pasientskader Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten Mer om kampanjen finnes på 2.3 Tiltakspakke for Riktig legemiddelbruk i sykehjem Feilbruk av legemidler er godt belyst gjennom tilsyn og forskning (Halvorsen, 2010). 10 % av sykehusinnleggelser er legemiddelrelatert. På bakgrunn av slike hendelser har pasientsikkerhetskampanjen valgt ut «Riktig legemiddbruk i sykehjem» som et viktig innsatsområde. Ut i fra den Nasjonal veileder for legemiddelgjennomgang (Helsedirektoratet 2012) har Pasientsikkerhetsprogrammet utviklet en tiltakspakke som gir en innføring i hvordan komme i gang og gjennomføre et forbedringsarbeid. Tiltakspakken består av strukturerte legemiddelgjennomganger i pasientjournal, pleieplan for oppfølging av legemiddelbruk og økt samarbeid på tvers av faggrupper for å optimalisere legemiddelbruk med fokus også på implementering av kartlegging og vurderingsverktøy. 2.4 Økonomi Utviklingssenter for sykehjem i Østfold fikk styrket basistilskuddet på kr ,- fra Helsedirektoratet med formål å styrke kunnskapsutvikling, implementering av ny kunnskap og etablering av læringsnettverk. I tillegg ble det, etter søknad, innvilget kr ,- fra Fylkesmannen i Østfold. Det siste tilskuddet skulle dekke lokaler, materiell og tilskudd til kr. 5000,- til hvert av de deltakende sykehjemmene. Det ble lagt vekt på at deltakelsen i læringsnettverket skulle være gratis med mat inkludert. Hvert sykehjem ville få tildelt en engangssum på kr. 5000,- for gjennomført deltakelse Arbeidet som skulle utføres, inkludert farmasøytutgifter, vikarutgifter, reiseutgifter skulle dekkes av det enkelte sykehjem. 4

5 3.0 METODE 3.1 Planlegging av læringsnettverket Prosjektleder i 30 % stilling fikk ansvar for planlegging, gjennomføring og oppfølging av læringsnettverket. Alle samlingene med hensyn til datoer, innhold og annen logistikk ble planlagt i samarbeid med FoU-leder. Læringsnettverket ble planlagt etter mal fra pasientsikkerhetskampanjen og med veiledning fra Vibeke Bostrøm. Utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester i Akershus bidro med mange gode tips og erfaringsutveksling. I tillegg har det vært samarbeid med fylkesmannen, og fylkeslege Elisabeth Lilleborge Markhus bidro ved åpningen av første samling i læringsnettverket. Kommuneoverlegen i Fredrikstad kommune, Guro Steine Letting, bisto med råd i forhold til hvordan motivere sykehjemslegene i Østfold til å delta på seminardagene. 3.2 Deltakelse i læringsnettverket I mai 2013 ble det sendt ut invitasjon til alle fylkets kommuner med informasjon om deltakelse i læringsnettverk om Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Dette var en informasjon om hva som skulle skje, slik at kommunene kunne planlegge deltakelsen. En endelig invitasjon med bindende påmelding ble sendt ut i begynnelsen av september I invitasjonen ble det informert om læringsnettverket med hva det innebar å delta. Kommunene måtte skrive under en forpliktende samarbeidsavtale ved påmeldingen. Deltakerne på læringsnettverket skulle være tverrfaglig sammensatte team på tre til fem personer fra hvert sykehjem. Anbefalingen var at teamene skulle bestå av sykehjemslege, ansvarlig sykepleier, annet faglig kvalifisert helsepersonell som hadde sin daglige arbeid i sykehjemmet, og eventuelt farmasøyt. Det var også anbefalt å ha med en brukerrepresentant. Teamene bestod av fra 2 til 5 deltakere. Fra de 18 kommunene i Østfold som ble invitert til å delta på læringsnettverket, var det 14 kommuner og 16 team som startet opp. Underveis var det noen kommuner som trakk seg fra videre deltakelse, mens 13 team som var med videre. 3.3 Engasjement og forpliktelse fra ledelsen For å kunne gjennomføre forbedringsarbeid og delta i læringsnettverket ble det viktig å få til ledelsesforankring i hver av de deltakende kommuner og virksomheter. Erfaringer fra prosjekter av denne typen viser at et godt resultat er avhengig av at ledelsen i virksomheten engasjerer seg i gjennomføring av prosjektet. Det ble forventet at ledelsen skulle delta på første og siste samling i læringsnettverket i tillegg til at øvrige representanter. Ledelsens tilstedeværelse har også betydning i forhold til forankring blant annet ved å støtte opp om teamet som skal drive prosessen lokalt og som støtte og for å få til spredning i organisasjonen. En samarbeidsavtale med underskrift fra virksomhetsleder/helsesjef eller rådmann skulle forplikte teamenes deltakelse i prosjektet. 3.4 Læringsnettverk Et læringsnettverk er en metode for kvalitetsforbedring hvor man jobber systematisk for å forbedre kvaliteten i virksomheten (Kunnskapssenteret 2014). Læringsnettverk som metode bygger på gjennombrudds modellen som norsk legeforening har jobbet med siden 1998 (Den norske legeforening 2014) Læringsnettverket har strukturerte og fastlagte rammer, hvor hver aktivitet kommer på rett plass og til rett tid. Dette innebærer fastlagte arbeidsformer, tidsfrister, innsending av 5

6 rapporter, og ikke minst deltakelse på de tre læringsnettverksamlingene (LN1, LN2 og LN3). De ytre rammene er lagt for å fremme effektivitet og resultater, og må følges for at metoden skal fungere. Med et læringsnettverk får man et eierskap og påvirkningsmulighet i forbedringsarbeidet, det skaper fellesskap blant deltakerne, og konkurranseevnen blir utfordret. Det gjøres målinger, det ytes veiledning og støtte i arbeidet underveis. Læringsnettverk skal bidra til å redusere gapet mellom praksis og oppdatert kunnskap, samhandling og erfaringsoverføring og tverrfaglighet. Det er viktig med ledelsesforankring i forkant av læringsnettverket, at teamene er tverrfaglig satt sammen, at det benyttes verktøy som anbefales, at målinger gjøres og at det er tilgjengelige ressurser til å gjennomføre læringsnettverket. Innsatsområdet i læringsnettverket har vært «Riktig legemiddelbruk i sykehjem». Pasientsikkerhetskampanjen ved Kunnskapssenteret har utarbeidet en tiltakspakke og forslag til målinger. Det er utarbeidet et kompendium med forslag til hvordan teamene kan innføre /implementere tiltakene i daglig klinisk praksis. Teamene skriver framdriftsplaner sammen på samlingene og utfører tiltakene mellom samlingene. På den måten får hver enkelt og teamet som helhet, et eierforhold til utfordringene, endringsarbeidet, målingene og sluttproduktet. At team fra flere kommuner deltar og utveksler erfaringer, gir også økt inspirasjon og læringsmuligheter. 3.5 Forbedringsmodell For å få til et forbedringsarbeid er det viktig å jobbe systematisk. I tillegg er det nødvendig å vite veien man skal gå gjennom en metode som viser veien. Som forbedringsmodell er det benyttet Demings sirkel- Plan-Do- Study- Act hvor følgende spørsmål blir stilt: Mål- Hva er det vi ønsker å oppnå? Målinger- Hvordan vet vi at endringene har ført til forbedringer? Tiltak- Hvilke endringer kan vi gjøre som vil føre til ønskede forbedringer? Langley et al

7 Målsettingen med læringsnettverket var at sykehjemmene skulle komme i gang med systematisk og regelmessig gjennomgang av pasientens legemidler i et tverrfaglig team. Deltakerne skulle få innføring i nyttige metoder og verktøy for å iverksette forbedring lokalt der hvor de arbeidet. Samme team skulle forplikte seg til å delta på alle samlingene, og iverksette tiltak for implementering. Teammedlemmene skulle bli en del av et interkommunalt nettverk mellom sykehjem og avdelinger for spredning med felles læring og erfaringsutveksling. 3.6 Dokumentasjon En legemiddelgjennomgang er en kvalitetssikring av den enkelte pasients legemiddelbruk for å kunne ivareta effekt og sikkerhet. For å oppnå dette er det behov for å identifisere de rette pasientene, innhente nødvendig pasientinformasjon, vurdere pasient og legemiddelbruk, identifisere nødvendig legemiddelrelaterte problemer, foreslå tiltak, iverksette handling og dokumentere dette (Helsedirektoratet 2012). Dokumentasjonsverktøyene eller fagprogrammene som benyttes i kommunene er noe forskjellig. Noen benytter Cosdoc, eller Profil, mens andre benyttes Gerica som elektronisk journalsystem (EPJ). Pasientjournalene inneholder lagrede pasientopplysninger der ansatte kan registrere fortløpende problemer, mål, tiltak og evalueringer i tiltaks- og pleieplan samt også diagnoser, IPLOS, legemidler og annen nødvendig info. Journalsystemene skal benyttes til å dokumentere pasientens behov for helsehjelp, problemer, tiltak og effekt i forbindelse med legemiddelhåndtering. 4.0 GJENNOMFØRING 4.1 Samlingene Fra sentralt hold og etter erfaringer fra andre med tilsvarende prosjekt ble det anbefalt å gjennomføre tre samlinger med totalt 4 dager. Første samling var det anbefalt å bruke to dager, fordi det var mange temaer som skulle presenteres og mye informasjon for deltakere å forholde seg til. Med hensyn til at de enkelte virksomhetene skulle frikjøpe teammedlemmene fra ordinære oppgaver på seminardagene, ble det likevel planlagt å gjennomføre 3 seminardager fremfor 4 for å få gjennomført samlingene med alle teamene tilstede. Mellom samlingene skulle teamene arbeide med fremdriftsplaner, gjennomføringer og statusrapporter som vist på figur nr.1. I tillegg ble det gjennomført 2 telefonkonferanser. 7

8 4.2. Milepælene Første samling hadde fokus på Erfaring fra det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Innføring i metode for forbedringsarbeid Erfaring fra pilotprosjekt Innføring i innsatsområdet for målinger og bruk av måleverktøy Fylkeslege Elisabeth Lilleborge Markhus stod for den offisielle åpningen. Hun la vekt på kommunenes ansvar i pasientsikkerhetskampanjen, og Fylkesmannens forpliktelse til å drive oppfølging ved tilsyn. Temaet med erfaringer fra det nasjonale pasientsikkerhetsarbeidet med innføring i forbedringsarbeid og om tiltakspakken ble dekket av Fylkeslege Elisabeth Lilleborge Vibeke Bostrøm, Kunnskapssenteret. Erfaringer fra Markhus pilotprosjekt på legemiddelgjennomgang på Glemmen sykehjem ble presentert av Guro Steine Letting, kommuneoverlege i Fredrikstad og 8

9 sykepleier Ruth Pettersen, Glemmen sykehjem. Innføring i innsatsområdet og målinger/måleverktøy ble gjennomført av Roar Sørensen, Kunnskapssenteret. Det ble kjørt en parallellsesjon med opplæring i målinger og bruk av Extranett for de som skulle være måleansvarlige. Det ble også satt av litt tid til gruppearbeid for teamene for at de skulle komme i gang med sine fremtidsplaner. Læringsnettverk: Første samling 17.oktober Andre samling hadde fokus på Status for læringsnettverket Deling av erfaringer på tvers av teamene Farmasøytens rolle i legemiddelgjennomgang Eldre og legemidler Samling nummer to bestod av erfaringsdeling og gruppearbeid. Det ble også holdt foredrag av farmasøytene Heidi Hopen og Jasmin Dinarevic, Apotek 1, Helsehuset i Fredrikstad. De snakket om farmasøytens rolle og viste til eksempler på hva som var viktig å ha fokus på ved legemiddelgjennomganger. Kommuneoverlege i Fredrikstad, Guro Steine Letting snakket om viktige faktorer ved eldre og legemidler Tredje samling hadde fokus på Teamene presenterer sine prosjekt Erfaring ved vedvarende forbedring og spredning Teamene kårer beste poster Siste samling ble benyttet til presentasjon av erfaringene fra teamene. Fra Nygaard sykehjem i Sandefjord kom Solfrid Horntvedt Lie, sykepleier 1 og presenterte erfaringer som var gjort med legemiddelgjennomganger og om spredning av prosjektet videre. Ingen representant fra kunnskapssenteret kunne delta. I stedet ble det presentert en videohilsen fra Maren Schreiner ved Kunnskapssenteret. 9

10 Teamene stod fritt til å kontakte prosjektleder mellom samlingene både på telefon og . Det ble også foreslått å ha en oppfølgingssamling etter en tid for å høre om erfaringer og andre forhold som det da kunne gis mulighet for å drøfte. Læringsnettverk: Postervandring på tredje samling 9. april Kåring av beste poster. Råde sykehjem vant posterprisen en Ipad - tett fulgt av Aremark og Fossbykollen sykehjem Telefonkonferansene Målet med telefonkonferansene var at alle teamene skulle dele erfaringer med hverandre uten å forlate arbeidsstedet. Det var god oppslutning om telefonkonferansene. Noen av teamene ble representert med flere deltakere. Teamene ble utfordret på: o hva de hadde lykkes med o hva som var den største utfordringen til nå o hvordan forankringen var i ledelsen o hva slags erfaring de hadde vedrørende samarbeid med lege og farmasøyt o hvordan det var med status og utfjordingene med Extranett og målinger o evt annet Statusrapporter og sluttrapporter Statusrapporter og sluttrapporter skulle beskrive det lokale utgangspunktet, sykehjemmet, redegjørelse for mål og planer for prosjektet. Alle teamene fikk en mal for innholdet i rapportene, som var bygd opp etter strukturen i Demings sirkel: Plan-Do- Study Act. Rapportene skulle beskrive hva som skjer underveis, redegjøre for tolkning av grafiske målinger og hvilke konsekvenser som resultatet av arbeidet være. Samtidig ble det forventet at det skulle gjøres en beskrivelse av hvordan læringsprosessen hadde vært 5.0 RESULTAT FRA LÆRINGSNETTVERKET 5.1 Lykkes med Det har i forkant av planlegging og innføring av prosedyrer blitt spredd informasjon til personalgruppene, ledelsen og pasienter/pårørende om prosjektet. Alle teamene skulle implementere legemiddelgjennomgang (LMG) ved å utvikle mål og tiltak ut i fra lokale forhold og med de ressursene de hadde til rådighet. Videre ble det utarbeidet prosedyrer for halvårs og årskontroll på LMG. Nasjonal veileder for legemiddelgjennomganger ble benyttet i dette arbeidet (Helsedirektoratet 2012). Innføring av prosedyrene har ført til forbedringer vedrørende større grad av forberedthet i forkant av LMG ved bruk av sjekkliste. Med LMG har diagnoser blitt vurdert opp mot hvert legemiddel, og oppføring av indikasjoner har blitt gjennomført. Det har blitt stilt spørsmål 10

11 både omkring seponeringer, vurderinger, målinger og generelle avklaringer, i tillegg til fokus på behov for nye observasjoner. På denne måten har hvert legemiddel blitt nøye vurdert i forhold til behov eller ikke behov, riktig dosering, fast eller ved behov. Resultater av disse gjennomgangene har vist seg at der hvor legemidler har blitt justert, redusert, eller seponert har vist seg at pasientene har blitt mer våkne og oppegående, mens hos andre pasienter har legemidler måttet gjeninnsettes da de fortsatt hadde behov for enkelte legemidler. Det viste seg at enkelte legemidler ikke hadde vært gjort noen vurdering på lang tid. Blant resten av personalet har dette forbedringsarbeidet ført til økt bevissthet og mer faglig fokus med hensyn til viktige observasjoner, indikasjoner og eventuelt å vurdere miljøtiltak som et godt alternativ. Helsepersonellet har opplevd å få økt faglig trygghet i arbeidet. Med systematisk gjennomgang av legemidlene har personalet også sett at det har ført til nyttige og viktige diskusjoner i forhold til indikasjoner hos den enkelte pasient med de ulike legemidlene. 5.2 Utfordringene Deltakerne i teamene forteller at den største utfordringen har vært å få tid i en hektisk hverdag med andre oppgaver som også skal utføres. Å få teammedlemmene til å møtes for å planlegge å gjennomføre LMG har til tider vært vanskelig. Ved sykefravær har prosjektarbeid ikke alltid blitt prioritert. Likevel har det blitt rom for planlegging, men det har tatt lenger tid å komme i gang enn det som var forventet. Administrative oppgaver som informasjon til pasienter, pårørende og helsepersonell, kartlegging, bestilling av blodprøver og ellers relevante medisinske opplysninger er tidkrevende. Noen har hatt turnusleger som har hatt deltatt i LMG. Med nye turnusleger hvert halvår må ny opplæringsrunde for hver gang det kommer et skifte. Sykefravær blant leger har også hindret gjennomføring av LMG. 5.3 Tverrfaglig samarbeid Tilbakemeldinger fra sykehjemslegene er entydig positive. De fremhever at det tverrfaglige teamet har fremmet et konstruktivt samarbeid, bidratt til bedre oppfølging av pasientene og ryddet opp i misforståelser. Dialog omkring hvilke utfordringer både lege og resten av personalet har hatt, har bedret samarbeid og innsikt i hverandres oppgaver. Nye opplysninger om legemiddelbruk, funn fra sjekkliste, blodprøver og kliniske målinger har vært nyttige for fastlege/sykehjemslege og farmasøyt for at de kunne foreslå god legemiddelbruk. Der farmasøyt har deltatt på LMG har det fra alle parter gitt gevinst i forhold til riktige legemidler og riktig dosering. Samtidig har både leger og farmasøyter opplevd at de har fått nye utfordringer og nye kunnskaper som har kommet pasientene til gode. De som ikke har hatt samarbeid med farmasøyt til nå, ønsker å få det til etter hvert. Ved å omprioritere farmasøytens tilsynsoppgaver i kommunene skal det legges mer vekt på få til legemiddelgjennomgang der behovet er størst, spesielt de pasientene som bruker mange legemidler. 5.4 Målinger i Extranett Det ble gitt en innføring i Extranett på første samling i læringsnettverket (www.pasientsikkerhetsprogrammet.no). Prosjektleder fikk tilgang til å følge med på alle 11

12 teamene sine områder på Extranett for å kunne veilede dem ved forhold som berørte målinger. Registreringer i Extranett viste seg å være problematisk for enkelte av teamene, da det viste seg å være ulike typer nettlesere. Noen måtte finne seg en annen maskin, enten annen pc på arbeidsplassen eller privat før de klarte den første registreringen. Målingene skulle bidra til å dokumentere gjennomføringer av LMG, legemiddelrelatert oppfølgingsplan (EPJ), indikasjon oppført på hver legemiddelforskrivning og på gjennomsnittlig antall faste legemidler med ATC-kode. Sistnevnte har etter hvert blitt frivillig måling med henblikk på at det skulle være gjennomførbart i forhold til tidsbruk. Den retningen som pilen på grafene går, forteller om registreringer som går i retning med hensyn til måloppnåelse på 100 %. Dette er en objektiv dokumentasjon på fremgang. Om pilen peker rett bortover eller nedover krever en nærmere forklaring. Årsak til ingen forbedring eller negativ utvikling kan bla. være pasienter som dør og nye kommer inn. Det har vært svært få som tidligere har gjennomført strukturerte LMG før læringsnettverket startet. Andelen som har fått LMG siste halvåret ble ikke sammenfattet for baseline(utgangspunktet) og samling 2. Eksempel på graf fra Extranett Ved siste samling viste tall fra Extranett at gjennomsnittlig 70 % av de utvalgte pasientene (det var ikke alle pasienter på det enkelte sykehjem som skulle inkluderes i målingene i første omgang men noen fra en eller flere avdelinger) hadde hatt LMG siste halvåret. Ved frafall av pasienter har grafene endret seg ved å vise nedgang. Dette er faktorer som man må ta i betraktning ved slike målinger. Med innføring av målinger har team som allerede har gode rutiner, fått bekreftelse på at de gjør et godt arbeide og vil fortsette med å utvikle dette. Mens andre har fått motivasjon til å jobbe videre. I tilbakemeldingene fra teamene ble det trukket frem indikasjoner på ordinasjonskortene som svært nyttig og trygghetsskapende for den som skal dele ut medisiner til pasientene. Noen av teamene har falt av med målinger, mens andre har kommet på etter hvert. I stedet for målinger på Extranett har noen funnet en alternativ måte å dokumentere på som har fungert bra for det enkelte team. Et team førte inn for hver pasient hvor det ble gjennomført LMG med: problemområde, tiltak og resultat i exellark. Dette var god dokumentasjon som viste resultater etter LMG. Tallene gir likevel indikasjoner på at arbeidet som teamene har gjort har hatt effekt, og at læringsnettverket har ført til sikrere legemiddelbruk. Synlig fremgang kan virke motiverende. Teamene har blitt oppfordret til å bruke egne data til å synliggjøre det arbeidet de har gjort i egen avdeling. 6.0 ERFARINGER Tilbakemeldingene fra teamene har vist at det har vært fint å lære noe nytt og at temaene på seminardagene har vært varierte og konkrete. Å komme i gang med prosessene med forbedringsarbeid i teamarbeid har vært svært lærerikt. Det å samle kommunene i Østfold og arbeide i grupper har vært en positiv erfaringsutveksling som har bidratt til at de fikk nye ideer og inspirasjon som de kunne ta med seg tilbake for å fortsette videre 12

13 forbedringsarbeid. Med positive tilbakemeldinger på at en slik måte som dette læringsnettverket har vært å jobbe på, har vist at det er stor vilje for kvalitetsarbeid i kommunene. Teamene har oppdaget nytteverdien ved å jobbe strukturert med forbedringer i team, og viser at de ønsker å jobbe videre med det som de allerede er godt i gang med. Alle teamene har sendt inn statusrapporter, men det har vist seg at ikke alle har klart å holde fristene for innlevering av rapportene. Prosjektleder har stilt seg til disposisjon for veiledning under hele prosjektperioden. Med 30 % stilling begrenser mulighetene seg for å reise rundt å veilede alle, men har vært tilgjengelig på mail og telefon. Teamene måtte selv ta initiativ til å få veiledning noe som noen få har benyttet seg av. Det skulle ha vært bedre tid og mulighet for å kunne gitt mer tilbakemeldinger til teamene på rapportene. Alt materiell til riktig legemiddelbruk i sykehjem er å finne på pasientsikkerhetsprogrammets hjemmeside: ktig+legemiddelbruk+i+sykehjem.15.cms 13

14 7.0 REFERANSER Pasientsikkerhetsprogrammet «I Trygge Hender» Halvorsen KH, Ruths S, Granas AG, Viktil KK.(2010).Multidisciplinary intervention to identify and resolve drug-related problems in Norwegian nursing homes. Scaandinavian Journal of Primary Health Care, 28:82-88 Helsedirektoratet (2012). Veileder om legemiddelgjennomganger. IS Håndbok i læringsnettverk. Den norske legeforening. Gjennombruddmetodikk forbedring av klinisk praksis. Langley GJ, Moen, RD, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL og Provost LP, The Improvement Guide. A practical Appoach to Enhanceing organicational performance. 2nd edition; Jossey-Bass 14

15 Glemmen sykehjem Utviklingssenter for sykehjem i Østfold Gamle Kirkevei Fredrikstad Telefon: E-post: 15

Sluttrapport fra Læringsnettverk i Østfold 2014-2015:

Sluttrapport fra Læringsnettverk i Østfold 2014-2015: Sluttrapport fra Læringsnettverk i Østfold 2014-2015: OPPSUMMERING Utviklingssenter for hjemmetjenesten i Østfold (heretter UHT-Ø) har høsten 2014 og våren 2015 gjennomført læringsnettverk for innsatsområdet

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem Kari Sunnevåg 6. juni 2013 Innsatsområder www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Målsettinger for kampanjen 1. Redusere antall pasientskader

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk 18. mars 2013! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Læringsnettverk Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Læringsnettverk Riktig legemiddelbruk i sykehjem Læringsnettverk Riktig legemiddelbruk i sykehjem Hva vet vi? Pasienter på langtidsplass i sykehjem; mange diagnoser, høyt antall medikamenter, 80 % har en kognitiv svikt. Helsetilsynet har funnet alvorlige

Detaljer

Erfaringer med implementering av pasientsikkerhetstiltak i sykehjem i Hordaland. kari.sunnevag@bergen.kommune.no

Erfaringer med implementering av pasientsikkerhetstiltak i sykehjem i Hordaland. kari.sunnevag@bergen.kommune.no Erfaringer med implementering av pasientsikkerhetstiltak i sykehjem i Hordaland kari.sunnevag@bergen.kommune.no Tilsyn, rapporter og veiledere Innsatsområder Hva lærer deltakerne på læringsnettverk?

Detaljer

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Ved Vibeke Bostrøm Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 2 Sykehjemsleger i Østfold varsler fylkeslegen

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013

Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013 Aslaug.brende@bergen.kommune.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no Agenda Om kampanjen Læringsnettverk

Detaljer

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern motunødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader 09.02.2015. 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader 09.02.2015. 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Pasientskader 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 8 % av oppholdene medførte skade som ga forlenget

Detaljer

I Trygge Hender på Rokilde

I Trygge Hender på Rokilde I Trygge Hender på Rokilde Rokilde sykehjem i Kristiansund Utviklingssenter for sykehjem i Møre og Romsdal 70 pasienter fordelt på 4 etasjer Pilotavdeling: Somatisk sykehjemsavdeling 17 langtidspasienter

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet. Hva er pasientsikkerhet? Pasientskader. Hvordan? Programmets tre hovedmål:

Pasientsikkerhetsprogrammet. Hva er pasientsikkerhet? Pasientskader. Hvordan? Programmets tre hovedmål: Læringsnettverk i Hordaland Samstemming og Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Pasientsikkerhetsprogrammet Redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten Oppdrag fra Helse- og omsorgsministeren

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 I Trygge Hender. er en nasjonal kampanje for å forbedre pasientsikkerheten i Norge og

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og veileder for legemiddelgjennomgang

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og veileder for legemiddelgjennomgang Riktig legemiddelbruk i sykehjem og veileder for legemiddelgjennomgang Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen/prosjektleder ITH Vestfold Hilde Heimli, seniorrådgiver, dr. philos Helsedirektoratet

Detaljer

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i helse- og omsorgstjenesten Pasientsikkerhet handler om å forebygge unødvendige pasientskader. Hvert år

Detaljer

08.02. Andel pasienter hvor det er dokumentert utført tverrfaglig strukturert legemiddelgjennomgang (LMG)

08.02. Andel pasienter hvor det er dokumentert utført tverrfaglig strukturert legemiddelgjennomgang (LMG) Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Måledokumentet er tilpasset bruk i hjemmetjenesten. Prosesser for innsatsområdet samstemming av legemiddellister

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester Fagrådgiver Line Hurup Thomsen, Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmebaserte tjenester Rogaland I trygge hender 24-7 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram

Detaljer

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD?

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD? RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD? Av Line Hurup Thomsen, fagrådgiver USHT Rogaland KVALITET OG PASIENTSIKKERHET Helsetjenesten skal tilby befolkningen helsehjelp

Detaljer

Engen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registrerer i Extranett)

Engen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registrerer i Extranett) Sluttrapport Deltakende enhet: Engen Sykehjem USHT Hordaland Tallfestet mål: 5 Gruppeleder: Måleansvarlig: Gruppemedlemmer: Veileder: Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registrerer

Detaljer

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Evalueringsrapport pilot for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem Læringsnettverk for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem i Oslo 2015

Evalueringsrapport pilot for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem Læringsnettverk for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem i Oslo 2015 Evalueringsrapport pilot for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem Læringsnettverk for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem i Oslo 2015 1 Kontaktinformasjon Pasientsikkerhetsprogrammet www.pasientsikkerhetsprogrammet.no

Detaljer

Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten

Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Måledokumentet er tilpasset bruk i hjemmetjenesten. Prosesser for innsatsområdet samstemming av legemiddellister

Detaljer

Samling 1, 18. mars 2013

Samling 1, 18. mars 2013 Samling 1, 18. mars 2013 Team sammensetning hva kjennetegner et velfungerende team? 08.07.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 1 Hva er et team? En gruppe mennesker Gjensidig avhengige i arbeidsoppgaver

Detaljer

Eldre og legemidler. Hilde Heimli Seniorrådgiver, dr. philos. Merete Steen Seniorrådgiver/lege MPH

Eldre og legemidler. Hilde Heimli Seniorrådgiver, dr. philos. Merete Steen Seniorrådgiver/lege MPH Eldre og legemidler Merete Steen Seniorrådgiver/lege MPH Hilde Heimli Seniorrådgiver, dr. philos Statens helsetilsyn, avdeling for planlagt tilsyn Helsedirektoratet, avdeling for medisinsk utstyr og legemidler

Detaljer

Veien til en pasient- og brukersikker kommune

Veien til en pasient- og brukersikker kommune Veien til en pasient- og brukersikker kommune Gullik Dokken virksomhetsleder Hjemmetjenesten Bodil Bøe Bettum enhetsleder Nes sykehjem Liv Hobbesland Holm rådgiver Hjemmetjenesten Tønsberg Pasient og brukersikker

Detaljer

KAP. 4. A VEDTAK ERFARINGER FRÅ RETTIGHETSSAKER OG TILSYNSSAKER

KAP. 4. A VEDTAK ERFARINGER FRÅ RETTIGHETSSAKER OG TILSYNSSAKER KAP. 4. A VEDTAK ERFARINGER FRÅ RETTIGHETSSAKER OG TILSYNSSAKER 28.01.2014 1 Samtykkekompetanse 2 3 Det er mange lag som kan hindre forståelse: PSYKISK LIDELSE SMERTER FEILKOMMUNIKASJON : NEI DET ER NORMALT!

Detaljer

Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm

Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass Ved Vibeke Bostrøm Vi har det for travelt til å gjøre legemiddelgjennomgang. Det går stort sett greit likevel. Vi har fått det så travelt at vi ikke lenger rekker

Detaljer

Legemiddelgjennomgang: tips, råd og verktøy

Legemiddelgjennomgang: tips, råd og verktøy Legemiddelgjennomgang: tips, råd og verktøy Ved farmasøyt og seniorrådgiver Solrun Elvik, Pasientsikkerhetsprogrammet Legemiddelgjennomgang v/solrun Elvik 1 Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenestene Læringsnettverk

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem hva har vi oppnådd? Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen 17.

Riktig legemiddelbruk i sykehjem hva har vi oppnådd? Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen 17. Riktig legemiddelbruk i sykehjem hva har vi oppnådd? Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen 17. oktober 2012 På vei hjem fra Gardermoen etter LN2... etter 1 time... etter 2 timer...

Detaljer

Prosjekter om lindrende behandling til sykehjemspasienten

Prosjekter om lindrende behandling til sykehjemspasienten Prosjekter om lindrende behandling til sykehjemspasienten Bakgrunn: Lørenskog sykehjem: Søkt om midler i 2009, oppstart høsten 2010 Aurskog sykehjem: Søkt om midler i 2011, oppstart våren 2011 Gjerdrum

Detaljer

Kvalitetssikring av tverrfaglig legemiddelgjennomgang

Kvalitetssikring av tverrfaglig legemiddelgjennomgang Kvalitetssikring av tverrfaglig legemiddelgjennomgang Eirin Sofie Pedersen, fagsykepleier ved Nordøya hjemmetjeneste Ellen Riksvold, farmasøyt avd. Helse og omsorg Tromsø kommune Hva er en legemiddelgjennomgang?

Detaljer

«Pilotprosjekt» «Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten, psykisk helse boliger»

«Pilotprosjekt» «Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten, psykisk helse boliger» «Pilotprosjekt» «Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten, psykisk helse boliger» Bærum kommune Seksjon psykisk helse, rus og sosial - Bjørnegård bolig 01.09.2016 Pilotprosjekt i Bærum kommune Pilotprosjektet

Detaljer

Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland

Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland Hvordan få det til? Kari Sunnevåg Leder USHT Hordaland, MPA CBS Pasientsikkerhetsfilm Strategi 2014-2018 VISJON: Pasienter,

Detaljer

Læringsnettverk i Hordaland Samstemming og Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten. 11. juni 2014

Læringsnettverk i Hordaland Samstemming og Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten. 11. juni 2014 Læringsnettverk i Hordaland Samstemming og Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten 11. juni 2014 Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Programmets tre hovedmål: 1. Redusere pasientskader 2. Bygge varige strukturer

Detaljer

Pasientsikker kommune eksempel fra innsatsområdet rik$g legemiddelbruk i sykehjem

Pasientsikker kommune eksempel fra innsatsområdet rik$g legemiddelbruk i sykehjem Pasientsikker kommune eksempel fra innsatsområdet rik$g legemiddelbruk i sykehjem Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen 31. oktober 2012 www.pasientsikkerhetskampanjen.no Agenda

Detaljer

Nasjonale føringer og tilsynserfaringer v/fagansvarlig Lena Nordås

Nasjonale føringer og tilsynserfaringer v/fagansvarlig Lena Nordås Nasjonale føringer og tilsynserfaringer v/fagansvarlig Lena Nordås Nasjonale føringer og publikasjoner Tilsynserfaringer Oppsummering Spørsmål? Stortingsmeldinger Legemiddelmeldingen (St.meld.nr.18, 2004-2005)

Detaljer

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Selvfølgeligheter Pasienter og brukere skal være i trygge hender når de trenger hjelp i helse- og omsorgstjenesten.

Detaljer

Uttrykket «andel pasienter» (benyttes i titlene på målingene) relateres til det antall pasienter som inngår i nevneren i de respektive målinger.

Uttrykket «andel pasienter» (benyttes i titlene på målingene) relateres til det antall pasienter som inngår i nevneren i de respektive målinger. 1. Målinger Formålet med hjemmetjenestenes tiltakspakke er å skape forbedring over tid med hensyn til pasientsikkerhet. Måling og registrering av bestemte prosesser og resultater er avgjørende for å vite

Detaljer

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I HJEMMETJENESTE OG SYKEHJEM. Kompendium til forbedringsteam i læringsnettverk desember 2013

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I HJEMMETJENESTE OG SYKEHJEM. Kompendium til forbedringsteam i læringsnettverk desember 2013 RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I HJEMMETJENESTE OG SYKEHJEM Kompendium til forbedringsteam i læringsnettverk desember 2013 Innholdsfortegnelse RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I HJEMMETJENESTE OG SYKEHJEM... 1 VELKOMMEN TIL

Detaljer

Engen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registerer i Extranett)

Engen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registerer i Extranett) Statusrapport Deltakende enhet: Engen Sykehjem USHT Hordaland Tallfestet mål: Se pkt 1. Gruppeleder: Måleansvarlig: Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registerer

Detaljer

Kravspesifikasjon. Anskaffelse av farmasøytisk kompetanse til farmasøytiske tilsyn, legemiddelgjennomganger og rådgivning i Bærum Kommune

Kravspesifikasjon. Anskaffelse av farmasøytisk kompetanse til farmasøytiske tilsyn, legemiddelgjennomganger og rådgivning i Bærum Kommune Vedlegg 1 BÆRUM KOMMUNE Kravspesifikasjon Anskaffelse av farmasøytisk kompetanse til farmasøytiske tilsyn, legemiddelgjennomganger og rådgivning i Bærum Kommune Websaknr. 15/60720 Innholdsfortegnelse 1.

Detaljer

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig 2 Pasientsikkerhet Forebygge pasientskader som kan unngås 4 For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orlikoff 5 Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Detaljer

Aure Kommune- Enhet sykehjem Samstemming av legemiddellisten og legemiddelgjennomgang.

Aure Kommune- Enhet sykehjem Samstemming av legemiddellisten og legemiddelgjennomgang. Prosedyre for samstemming av legemiddellisten og legemiddelgjennomgang (LMG) i Aure og Tustna Sjukeheim for pasienter med langtidsopphold og andre. Prosedyren tar utgangspunkt i nasjonal veileder for legemiddelgjennomgang

Detaljer

Veien til en pasient- og brukersikker kommune

Veien til en pasient- og brukersikker kommune Veien til en pasient- og brukersikker kommune Tid Kl. 9.00 9.15 Program Velkommen og introduksjon Kl. 9.15 9.35 Hvordan jobber Tønsberg kommune for å bli en pasient- og brukersikker kommune? Ved Tove

Detaljer

Ledelse av Pasientsikkerhet

Ledelse av Pasientsikkerhet Ledelse av Pasientsikkerhet Pasientsikkerhet: «vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser». Kari Sunnevåg Pasientsikkerhetsfilm Oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet

Detaljer

Læringsnettverk. Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Læringsnettverk. Riktig legemiddelbruk i sykehjem Læringsnettverk Riktig legemiddelbruk i sykehjem Kompendium til forbedringsteamene April 2013 Innholdsfortegnelse Side Velkommen til læringsnettverk Hva det innebærer å delta i et læringsnettverk Selvevaluering

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester i Akershus

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester i Akershus Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester i Akershus September 2013 mars 2014 Kari Annette Os, Hege Berntzen, Berit Skjerve Lørenskog kommune 1 Innhold Sammendrag... 3 Bakgrunn... 3 Mål og hensikt

Detaljer

PASIENTSIKKERHETSKAMPANJEN I trygge hender 24 7 - Riktig legemiddelbruk - Pasientens rolle

PASIENTSIKKERHETSKAMPANJEN I trygge hender 24 7 - Riktig legemiddelbruk - Pasientens rolle PASIENTSIKKERHETSKAMPANJEN I trygge hender 24 7 - Riktig legemiddelbruk - Pasientens rolle Morten Finckenhagen Overlege, Statens legemiddelverk Fastlege, Bekkestua Praksiskonsulent, Bærum sykehus Universitetslektor,

Detaljer

Hvordan har vi i Trøgstad gjennomført hvert enkelt tiltak i tiltakspakken?

Hvordan har vi i Trøgstad gjennomført hvert enkelt tiltak i tiltakspakken? Innledning Øystein Anne Kjersti Presentasjon av teamet. Hjemmesykepleien i Trøgstad var Østfold sin representant i det nasjonale læringsnettverket. Trøgstad kommune. Organisering av PO i Trøgstad. Viktig

Detaljer

Velkommen til læringsnettverk samling 3. 1 september 2016

Velkommen til læringsnettverk samling 3. 1 september 2016 Velkommen til læringsnettverk samling 3 1 september 2016 1 Deltakere i læringsnettverket Skedsmo Åråsveien bo- og omsorgsenter Stalsberg Omsorgsboliger Hjemmetjenesten, omsorgsbolig i Lillestrøm Fall sykehjem

Detaljer

Fra medikamentskrin til LCP og

Fra medikamentskrin til LCP og Fra medikamentskrin til LCP og håndbok. i lindring Et pilotprosjekt i Hol Kommune i samarbeid med Utviklingssenteret for sjukeheimar i Buskerud 2014-2015 Prosjektleiar Rita O. Nestegard Innhold: Medikamentskrin

Detaljer

Oslo, 2. oktober Til Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester,

Oslo, 2. oktober Til Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester, Oslo, 2. oktober 2012 Til Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester, Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, i samarbeid med Helse Nord RHF, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste 428 kommuner!! Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester har

Detaljer

Forskningsresultatenes betydning for den kommunale hverdag.

Forskningsresultatenes betydning for den kommunale hverdag. Forskningsresultatenes betydning for den kommunale hverdag. Regionalt helseprosjekt Valdres 16.01.12 Målfrid Schiager Haugtun Utviklingssenter for sykehjem i Oppland Målfrid Sciager 16.1.12 og bedre skal

Detaljer

Hva gjør vi og hva kan vi bidra med?

Hva gjør vi og hva kan vi bidra med? Hva gjør vi og hva kan vi bidra med? 26. september 2013 Pleie- og omsorgssjef Vigdis Galaaen Presentasjon av Trygg lindrende omsorg i hjemmet i Hamar kommune Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Spredningsarbeid

Detaljer

Innsatsområde forebygging av urinveisinfeksjoner i forbindelse med kateter 15.05.13 Kamilla Solvang

Innsatsområde forebygging av urinveisinfeksjoner i forbindelse med kateter 15.05.13 Kamilla Solvang Innsatsområde forebygging av urinveisinfeksjoner i forbindelse med kateter 15.05.13 Kamilla Solvang Beskrivelse av avdelingen: 27 senger hvor 14 er hematologi og 13 er infeksjon. Akershus universitetssykehus

Detaljer

Legemidler og rusforebygging

Legemidler og rusforebygging Prosjektskisse: Legemidler og rusforebygging Bakgrunn: I mange år har Utviklingssenter for hjemmetjenester (UHT) arbeidet med ulike prosjektet som alle har hatt som mål å redusere feil-/overforbruk av

Detaljer

Registreringspakke for bruk av. Livets siste dager Plan for lindring i livets sluttfase

Registreringspakke for bruk av. Livets siste dager Plan for lindring i livets sluttfase Registreringspakke for bruk av Livets siste dager Plan for lindring i livets sluttfase HELSE BERGEN Haukeland universitetssjukehus Kompetansesenter i lindrende behandling INNHOLD I REGISTRERINGSPAKKEN

Detaljer

«Riktig legemiddelbruk i sykehjem»

«Riktig legemiddelbruk i sykehjem» Rapport publisert 26. juni 2014 Ved prosjektleder Mona Pedersen, LØKTA og USH Troms «Riktig legemiddelbruk i sykehjem» Sluttrapport for prosjekt i Bardu, Dyrøy, Kvæfjord, Lenvik, Målselv, Nordreisa, Torsken,

Detaljer

Hvorfor Læringsnettverk?

Hvorfor Læringsnettverk? Hvorfor Læringsnettverk? Praktiske erfaringer fra SAK-prosjektet PMU 2014 Bjørnar Nyen Kommuneoverlege SAKs læringsnettverk 2012 Del av et utviklingsprosjekt i Legeforeningen med mål å utarbeide og utvikle

Detaljer

God dokumentasjonspraksis. Hege Berntzen, Utviklingssenter for sykehjem, Akershus

God dokumentasjonspraksis. Hege Berntzen, Utviklingssenter for sykehjem, Akershus God dokumentasjonspraksis Hege Berntzen, Utviklingssenter for sykehjem, Akershus Tiltaksplan: Legemiddelgjennomgang våre erfaringer Indikasjoner: Erfaringer: Gode forbereder før LMG Godt utførte LMG men

Detaljer

I trygge hender på Nygård

I trygge hender på Nygård Nasjonal pasientsikkerhetskampanje I trygge hender på Nygård Evaluering av pilot: Sikker legemiddelbehandling i sykehjem Med hovedfokus på utprøving av metode for tverrfaglige systematiske legemiddelgjennomganger

Detaljer

Tverrfaglig legemiddelgjennomgang

Tverrfaglig legemiddelgjennomgang Tverrfaglig legemiddelgjennomgang Farmasøyt Cathrine B. Vilhelmshaugen 23.02.2016 1 Flere sykdommer Flere legemidler Økt fare for bivirkninger og interaksjoner 23.02.2016 2 1 Pasientsikkerhetsprogrammet

Detaljer

Den første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 7. februar og 15. mai.

Den første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 7. februar og 15. mai. Oslo, 1. oktober 2012 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, i samarbeid med Helse Nord RHF, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet forebygging av kateterrelaterte

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Riktig legemiddelbruk i sykehjem Riktig legemiddelbruk i sykehjem Grimstad kommune 12. september 2012 ved Vibeke Bostrøm Pasientsikkerhetskampanjen/Prosjektleder ITH Vestfold Aust-Agder en del av et nasjonalt læringsnettverk 13.09.2012

Detaljer

HVORDAN FORANKRE I EGEN VIRKSOMHET/KOMMUNE

HVORDAN FORANKRE I EGEN VIRKSOMHET/KOMMUNE HVORDAN FORANKRE I EGEN VIRKSOMHET/KOMMUNE Av Line Hurup Thomsen, fagrådgiver USHT Rogaland HVA ER VEDVARENDE FORBEDRINGER? IKKE LA DET BLI SLIK! NØKKELERFARINGER I UK FORBEDRINGSPROSJEKTER I HELSEVESENET

Detaljer

Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår

Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår 3. desember 2015 Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Pasientskader 13 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 8 % av oppholdene

Detaljer

Multisyke pasienter og polyfarmasi - utfordringer og tiltak

Multisyke pasienter og polyfarmasi - utfordringer og tiltak Multisyke pasienter og polyfarmasi - utfordringer og tiltak Morten Finckenhagen Overlege, Statens legemiddelverk Praksiskonsulent, Bærum sykehus avd. for geriatri, slag og rehabilitering Spesialist i allmennmedisin

Detaljer

Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår

Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår 28. september 2015 Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Hva er pasientsikkerhet? Å forhindre pasientskader som kan unngås Definisjon: Vern mot unødig

Detaljer

Øyer kommune. Tretten sjukeheim

Øyer kommune. Tretten sjukeheim Øyer kommune Innføring av multidose kvalitet for brukere og ansatte. Avd. sykepleier Ingrid Rugsveen og Kommunalsjef Bernt Tennstrand Tretten sjukeheim Gjennombruddsmetoden Hvordan har vi gjennomført prosjektet?

Detaljer

Styret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset

Styret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset Styret på banen Ledelse av pasientsikkerhet Et program for styret i Nordlandssykehuset 2011-2012 Styret vedtok i sak 42/2010 Pasientsikkerhet og kvalitet at Det utvikles en møteplan med innlagte tema og

Detaljer

Hva er et team? 18.03.2014. Team sammensetning hva kjennetegner et velfungerende team?

Hva er et team? 18.03.2014. Team sammensetning hva kjennetegner et velfungerende team? Team sammensetning hva kjennetegner et velfungerende team? 2 http://www.youtube.com/watch?v=ne6mdcdyuwy 3 Hva er et team? Ulike team En gruppe mennesker Gjensidig avhengige i arbeidsoppgaver Deler ansvar

Detaljer

Velkommen til læringsnettverk 9.9.15. Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester

Velkommen til læringsnettverk 9.9.15. Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Velkommen til læringsnettverk 9.9.15 Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Viktige områder/faktorer for å få til endringer i helsetjenesten Viktige områder for

Detaljer

Lederen som tilrettelegger for en god læringsarena-planlegging og gjennomføring i en travel hverdag

Lederen som tilrettelegger for en god læringsarena-planlegging og gjennomføring i en travel hverdag Lederen som tilrettelegger for en god læringsarena-planlegging og gjennomføring i en travel hverdag Avdelingssykepleier Anne Berit Johansen Avdelingssykepleier Hilde Ryan fra Distrikt Rykkinn 17.10.2013

Detaljer

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM LEGEMIDDELGJENNOMGANGER HVA ER EN LEGEMIDDELGJENNOMGANG? LMG er en strukturert metode for å gå igjennom enkeltpasienters totale legemiddelbruk slik at denne blir best mulig

Detaljer

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 24/14 Orienteringssaker Vedlegg Strategi 2020 Operasjonalisering gjennom programmer Saksbehandler Ansvarlig direktør Mette Nilstad Saksmappe 2014/12 Ingerid Gunnerød Dato

Detaljer

LEGEMIDDELHÅNDTERINGSPROSJEKTET

LEGEMIDDELHÅNDTERINGSPROSJEKTET Oslo kommune Sykehjemsetaten LEGEMIDDELHÅNDTERINGSPROSJEKTET 2011-2012 Etatsoverlege Gunnar Kvalvaag Presentasjon Oslo kommune og Helsam 27.1.12 Bakgrunn Bevilgning fra byrådet på 2,5 mill kr. Sårbare

Detaljer

Samlerapport etter tilsyn med legemiddelbehandling i sykehjem

Samlerapport etter tilsyn med legemiddelbehandling i sykehjem Helsetilsynet i Sør-Trøndelag Samlerapport etter tilsyn med legemiddelbehandling i sykehjem 2008 Tilsynet ble gjennomført over to dager i tre kommuner/sykehjem i perioden 3. juni til 24. juni 2008 1 Innhold:

Detaljer

Sluttrapport fra Innomed møteplass om medisinering og eldre

Sluttrapport fra Innomed møteplass om medisinering og eldre Møteplass Sluttrapport fra Innomed møteplass om medisinering og eldre 1. mars 2012. Innholdsfortegnelse 1 Sammendrag... 1 2 Rapport... 1 2.1 Planlegging... 1 2.2 Formål og program... 2 2.3 Gjennomføring...

Detaljer

Evaluering av skolering i Kvalitetsforum

Evaluering av skolering i Kvalitetsforum Evaluering av skolering i Kvalitetsforum 3+3 2015-16 Skoleåret 2015-16 har Kvalitetsforum 3+3 invitert til og gjennomført skolering i å være kursholder i Ny GIV-metodikk for grunnleggende ferdigheter.

Detaljer

Glemmen sykehjem, Fredrikstad. Handlingsplan FoU-avdelingen 2012

Glemmen sykehjem, Fredrikstad. Handlingsplan FoU-avdelingen 2012 Glemmen sykehjem, Fredrikstad Handlingsplan FoU-avdelingen 2012 Innhold 1. Glemmen sykehjem Utviklingssenter for sykehjem i Østfold... 3 2. Visjon og hovedmål... 4 2.1 Visjon... 4 2.2. Hovedmål... 4 3.

Detaljer

Flytte oppmerksomheten fra å spørre «Hva er i veien med deg?» til «Hva er viktig for deg?»

Flytte oppmerksomheten fra å spørre «Hva er i veien med deg?» til «Hva er viktig for deg?» Grimstad kommune 2. Kontaktperson: Inger Johanne Bolstad 3. E-post: inger.johanne.bolstad@grimstad.kommune.no 4. Telefon: 958 35 668 5. Fortell oss kort hvorfor akkurat deres kommune fortjener Innovasjonsprisen

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Riktig legemiddelbruk i sykehjem Riktig legemiddelbruk i sykehjem Spredning av tiltakspakken fra den Nasjonale Pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetsagenter på siste samling i læringsnettverket med refleksvester for egen sikkerhet

Detaljer

Semesterevaluering av TVEPS våren 2016

Semesterevaluering av TVEPS våren 2016 Semesterevaluering av TVEPS våren 2016 Av administrerende koordinator Tiril Grimeland Introduksjon Denne rapporten er skrevet for å oppsummere og evaluere TVEPS-praksisen våren 2016. Rapporten er basert

Detaljer

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Agenda 1. Pasientsikkerhet 2. Kampanjen 3. Brukermedvirkning 28.10.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hva er pasientsikkerhet?

Detaljer

Tiltakspakke Riktig legemiddelbehandling i sykehjem

Tiltakspakke Riktig legemiddelbehandling i sykehjem Tiltakspakke Riktig legemiddelbehandling i sykehjem Formålet med Tiltakspakke riktig legemiddelbehandling i sykehjem er å bedre legemiddelbehandlingen av alle pasienter med vedtak om langtidsopphold på

Detaljer

Forbedring av telefontilgjengelighet

Forbedring av telefontilgjengelighet 33 Forbedring av telefontilgjengelighet Kommunelegekontoret i Måløy Kommunelegekontoret utgjør det totale legetilbudet i Vågsøy kommune med 6300 innbyggere. Kontoret har seks leger, fem fastleger samt

Detaljer

Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling. Implementering. Kunnskapsesenterets nye PPT-mal. koden vi ikke har knekt

Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling. Implementering. Kunnskapsesenterets nye PPT-mal. koden vi ikke har knekt Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling Implementering Kunnskapsesenterets nye PPT-mal koden vi ikke har knekt Se opp for eldrebølgen 1 400 000 1 200 000 1 000 000 800 000 600 000 400

Detaljer

Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer.

Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer. Systematisk lærings-og forbedringsarbeid Systemer og prosesser som skaper varige forbedringer sprer de gode tiltakene 1 Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer.

Detaljer

FLERE BLIR BEDRE. Anne Lyngroth prosjektleder i Østre Agder

FLERE BLIR BEDRE. Anne Lyngroth prosjektleder i Østre Agder FLERE BLIR BEDRE Anne Lyngroth prosjektleder i Østre Agder Fra livsglede til pasientforløp Østre Agder Harry Svendsens suksesskriterier 1. Møtepunkt hver mnd. ordførere, rådmenn og helse og omsorgsledere

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen er en nasjonal dugnad for å forebygge overdosedødsfall etter utskrivning fra institusjon.

Pasientsikkerhetskampanjen er en nasjonal dugnad for å forebygge overdosedødsfall etter utskrivning fra institusjon. Til alle RHF/HF Oslo, 21.06.13 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet Forebygging av overdosedødsfall etter utskrivning fra

Detaljer

Oslo kommune Sykehjemsetaten. Oslo tar ansvar Legemiddelhåndteringsprosjektet Etatsoverlege Gunnar Kvalvaag

Oslo kommune Sykehjemsetaten. Oslo tar ansvar Legemiddelhåndteringsprosjektet Etatsoverlege Gunnar Kvalvaag Oslo kommune Sykehjemsetaten Oslo tar ansvar Legemiddelhåndteringsprosjektet 2011-2012 Etatsoverlege Gunnar Kvalvaag Bakgrunn Bevilgning fra byrådet på 2,5 mill kr. Sårbare pasientar uttrygg tilrettelegging.

Detaljer

Pilotprosjekt Samstemming og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten

Pilotprosjekt Samstemming og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Nasjonal pasientsikkerhetskampanje Pilotprosjekt Samstemming og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Med fokus på utprøving av rutiner for samstemming av legemiddellister og tverrfaglige legemiddelgjennomganger

Detaljer

Ål kommune. Rapport publisert Riktig legemiddelbruk i sykehjem Pasientsikkerhetskampanjen i Trygge hender

Ål kommune. Rapport publisert Riktig legemiddelbruk i sykehjem Pasientsikkerhetskampanjen i Trygge hender Ål kommune Rapport publisert 2013 Riktig legemiddelbruk i sykehjem Pasientsikkerhetskampanjen i Trygge hender Tittel: Riktig legemiddelbruk i sykehjem, Pasientsikkerhetskampanjen i Trygge hender Utgitt

Detaljer

Prosjektplan GODE PASIENTFORLØP

Prosjektplan GODE PASIENTFORLØP Prosjektplan GODE PASIENTFORLØP Prosjekt i Østre Agder i samarbeid med Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Aust-Agder. Prosjektet er en del av den nasjonale satsingen gjennom KS og Nasjonalt

Detaljer

Prosjektet Frisklivsdosetten. Statusrapport 01.07.2014

Prosjektet Frisklivsdosetten. Statusrapport 01.07.2014 Prosjektet Frisklivsdosetten Statusrapport 01.07.2014 Innholdsfortegnelse Statusrapport... 1 Erfaringer og vurderinger fra pilotrunde:... 2 Prosjektgruppa... 2 Metoden... 2 Prosjektmedarbeidere... 2 Kickoff...

Detaljer

Utrygg tilrettelegging rundt legemiddelbehandlingen i sykehjem. Erfaringer fra tilsyn i tre sykehjem i Troms

Utrygg tilrettelegging rundt legemiddelbehandlingen i sykehjem. Erfaringer fra tilsyn i tre sykehjem i Troms Utrygg tilrettelegging rundt legemiddelbehandlingen i sykehjem. Erfaringer fra tilsyn i tre sykehjem i Troms Lena Nordås, seniorrådgiver Klaus Melf, assisterende fylkeslege Fylkesmannen/Helsetilsynet i

Detaljer

Samstemming av legemiddellister. Definisjon

Samstemming av legemiddellister. Definisjon Samstemming av legemiddellister Definisjon Legemiddelsamstemming er en metode der helsepersonell i samarbeid med pasienten skal sikre overføring av korrekt informasjon om pasientens aktuelle legemiddelbruk.

Detaljer

Kvalitetsindikatorer til glede og besvær

Kvalitetsindikatorer til glede og besvær Kvalitetsindikatorer til glede og besvær Bente Ødegård Kjøs Leder av Utviklingssenter for hjemmetjenester i Hedmark, Hamar kommune bente.kjos@hamar.kommune.no Jeg skal si noe om: Kvalitetsindikatorer generelt

Detaljer

Prosjekt - Sammen Om. Sykehuset Østfold - Ambulerende team Fredrikstad kommune Åpen omsorg Holmen. Helsetjenester til eldre - NSH konferanse 26.09.

Prosjekt - Sammen Om. Sykehuset Østfold - Ambulerende team Fredrikstad kommune Åpen omsorg Holmen. Helsetjenester til eldre - NSH konferanse 26.09. Prosjekt - Sammen Om Sykehuset Østfold - Ambulerende team Fredrikstad kommune Åpen omsorg Holmen Sammen Om - 50 minutter Bakgrunn om prosjektet Prosjekt Sammen Om Legevisitt for hjemmeboende Gevinstrealisering

Detaljer