Sluttrapport fra Læringsnettverk i Østfold :

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Sluttrapport fra Læringsnettverk i Østfold 2014-2015:"

Transkript

1 Sluttrapport fra Læringsnettverk i Østfold :

2 OPPSUMMERING Utviklingssenter for hjemmetjenesten i Østfold (heretter UHT-Ø) har høsten 2014 og våren 2015 gjennomført læringsnettverk for innsatsområdet Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten, basert på tilsvarende satsning gjennom Pasientsikkerhetsprogrammet. UHT-Ø inviterte alle kommuner til satsningen, der vi skulle spre innsatsområdets tiltakspakke med fire hovedtiltak. Denne rapporten beskriver gjennomføringen, erfaringer og resultater med implementering av tiltakspakken. Læringsnettverket ble gjennomført med team fra 10 av 18 Østfold-kommuner. Teamene som har deltatt har vist fremgang i forhold til progresjon og gjennomføring av forbedringsarbeidet. Med noe variasjoner i prosessene vises her resultater etter bruk av kartleggingsverktøy, nye tiltak og prosedyrer. Resultatmessig har teamene i varierende grad fått gjennomført målene på antall legemiddel-samstemminger(lms) og legemiddelgjennomganger(lmg) hos pasienter/brukere. Deltakelse i læringsnettverket har gitt ansatte drahjelp og inspirert til mer faglig engasjement og samtidig satt fokus på legemiddelbehandling og en rekke tiltak for å redusere antall avvik hos hjemmeboende eldre med vedtak om legemiddelhåndtering. KONKLUSJON Temene har både ved evaluering og målinger vist at det å delta i læringsnettverk har vært nyttig! Alle teamene står i samme type arbeid og utfordringer. Fokus på riktige legemidler har fått høyere prioritet i månedene læringsnettverket ble gjennomført. God lederforankring i virksomheten, forankring hos kommuneoverleger, god informasjon og fast møteplan for teamene har vist seg å være viktige suksessfaktorer for å få gjennomført planene som teamene har definert på samlingene. Det ses at minst en ildsjel bør holde tak i forbedringsarbeid i arbeidshverdagen samtidig med behov for faglige ressurser. God informasjon om pasientsikkerhet til de ansatte kan bidra til økt trygghet og engasjement for å kvalitetessikre gode tjenester for pasientene videre. Godt tverrfaglig samarbeid er også nødvendig i denne sammenheng. Vi har fulgt tidsplanen som Legeforeningen anbefaler i Gjennombruddsprosjekt, altså ca. 9 måneder. Teamene trengte tid til å sette seg inn i forbedringsarbeid, tiltakspakke, målinger og så komme i gang med eget arbeid. Dette har resultert i nye rutiner for planlegging, gjennomføring og etterarbeid fra LMG. Med en plan på videreføring og erfaringer kan hvert team være virksomhetens/kommunens ressursgruppe, gjerne med å bidra til revidering av virksomhetenes prosedyrer. Side 2

3 BAKGRUNN Ved forebygging, utredning, diagnostisering og behandling av ulike sykdommer er legemidler et viktig medisinsk tiltak. Legemidler skal ha tilstrekkelig effekt og gi pasienten mest mulig helsegevinst. Imidlertid kan legemiddelskader oppstå som følge av feil bruk av legemidler og mangel på faglige observasjoner, vurderinger og oppfølging av virkning og/eller bivirkning av legemidler i bruk. Feilmedisinering fører hvert år til unødig lidelse for mange pasienter i tillegg til at det påfører samfunnet store utgifter. Det oppgis av flere kilder at mer enn 10 % av innleggelser på medisinske sykehusavdelinger er legemiddelrelatert 1. Helsetilsynet mottar ca 2000 meldinger hvert år fra spesialisthelsetjenesten og 13 % av meldingene i 2010 gjaldt hendelser knyttet til legemiddelfeil 2. Feilbruk av legemidler er tilstrekkelig belyst gjennom tilsyn og forskning 3 (Halvorsen, 2010). Helsetilsynet har i flere årsrapporter påpekt store mangler vedrørende rutiner for oppfølging av legemiddelbehandlingen av pasienter. Vi vet at mange eldre har flere sykdommer og behandles med mange ulike legemidler samtidig, og dette øker risikoen for feil bruk av legemidler. I tillegg er eldre også mer sårbare for bivirkninger og andre legemiddelrelaterte problemer. Det viser seg at det forekommer en del avvik ved helsepersonells legemiddelbehandling. Det kan være feil i oversikten over pasientens legemidler, svikt i kommunikasjon mellom behandlere og manglende oppfølging av helsetjenesten. Dette kan føre til at pasientene får feil type legemiddel, for få/for mange eller feil dose, eller kombinasjoner av legemidler som fører til skade. Årsaken til feilmedisinering kan være at legemiddellisten ikke er samstemt eller oppdatert, samt at legemiddelbehandlingen for den enkelte pasient ikke er kvalitetessikret. En rekke lover og forskrifter gir rettslig grunnlag for god legemiddelbehandling: Pasient- og brukerrettighetsloven, helsepersonelloven, internkontrollforskriften, forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og personell som yter helsehjelp m.fl. Basert på flere forhold (som omtalt ovenfor) ble det i pasientsikkerhetskampanjen startet et innsatsområde for «Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten» 4. 1 https://www.regjeringen.no/contentassets/01962a c119107ab61ac83a1af/no/pdfs/stm dddpdfs.pdf (lastet ned ) 2 https://www.helsetilsynet.no/no/toppmeny/presse/nyhetsarkiv/meldesentralen--arsrapport-2010/ (lastet ned ) 3 _to_identify_and_resolve_drugrelated_problems_in_norwegian_nursing_homes/links/ f89fc79fe pdf (lastet ned ) 4 middelbruk+i+hjemmetjenesten.1241.cms Side 3

4 Basert på tilsyn, internasjonale kilder samt anbefalte tiltak fra Helsedirektoratet i en fagrapport 5 er det utarbeidet en tiltakspakke. Denne baserer seg på erfaringer fra andre lands kampanjer, pilotprosjekter og er i samråd med norske fagmiljøer. Dessuten har den fokus på implementering av kartlegging- og vurderingsverktøy, samt bedring av kvalitet på dokumentasjon i pasientens journal. Vi oppfatter at suksesskriterier for kvalitetsforbedringer viser seg ved: å ha en koordinator som følger opp planlegging, tiltak og gjennomføring sikkerhetsarbeid for eldre er forankret faglig og politisk, og blir prioritert i kommunene med forpliktende samarbeid og ledelsesforankring tverrfaglig/ tverrsektorielt samarbeid med felles ansvar for sikkerhetsarbeid for eldre frivillige og pårørendes oppfølging har blitt involvert i sikkerhetsarbeidet For å få til endringer og forbedringer i forhold til riktig legemiddelbruk hos hjemmeboende pasienter anbefales systematisk opplæring av helsepersonell i bruk av verktøy, oppfølging og vurdering av legemiddelbehandling, og metoder for forbedringsarbeid. UHT-Ø inviterte alle kommunene til deltakelse i læringsnettverket med fokus på riktig legemiddelbehandling av hjemmeboende pasienter. Gjennom felles fag- og kompetanseutviklingstiltak var målet å stimulere til erfaringsdeling internt i kommunene og på tvers av kommunegrensene i fylket. Det ble også invitert aktører fra Høgskole, Fylkesmann og andre for å bidra med faglige og andre innspill på de ulike samlingene. Mål for Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24/7 : redusere pasientskader bygge varige strukturer for pasientsikkerhet forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten Videre var målsettingen med læringsnettverket at den enkelte hjemmetjeneste skulle endre/innarbeide rutiner for systematisk og regelmessig gjennomgang av pasientens legemidler i et tverrfaglig team. Deltakerne skulle få innføring i nyttige metoder og verktøy for å iverksette forbedring lokalt der de arbeidet. Samme team skulle delta på alle samlingene, og iverksette tiltak for implementering. Teammedlemmene skulle bli en del av et fylkes-nettverk for spredning med felles læring og erfaringsutveksling. Økonomi Utviklingssenter for hjemmetjenesten i Østfold fikk eget tilskudd fra Helsedirektoratet (kr ,-) med formål å styrke kunnskapsutvikling, implementering av ny kunnskap og etablering av læringsnettverk. I tillegg ble det, etter søknad, innvilget kr ,- fra Fylkesmannen i Østfold. Disse tilskuddene har dekket prosjektleder, kostnader og bevertning på samlinger, telefonmøter og annet materiell UHT-Ø har gitt hvert deltagende team en deltagerkompensasjon på kr. 5000,- etter gjennomført deltakelse. 5 https://helsedirektoratet.no/lists/publikasjoner/attachments/255/riktig-legemiddelbruk-til-eldrepasienter-beboere-pa-sykehjem-og-i-hjemmesykepleien-is-1887.pdf (lastet ned ) Side 4

5 Samlingene i læringsnettverket var gratis for deltagerne, men utgifter til farmasøyt, evt. vikarinnleie, reiser og andre utgifter måtte dekkes av den enkelte virksomhet. METODE Planlegging UHT-Ø sendte i juni 2014 ut mail-invitasjoner til alle kommuner i Østfold, med første omtale også av datoer og innhold i samlingene. Parallelt ble lokaler for første samling bestilt av prosjektleder. For å få kontakt med virksomheter i hjemmetjenesten i flere kommuner måtte prosjektleder kontakte flere av kommunene. Det ble avklart at første mail ikke ble videresendt fra postmottak i noen av kommunene. Totalt ble 11 kommuner med 14 team registrert som interesserte. Før første samling ble det sendt ut mer detaljert informasjon slik at de ansatte kunne være noe forberedt til første samling. En kommune trakk seg etter første samling. Engasjement og forpliktelse fra ledelsen Etter påmelding ble det sendt ut en avtale på forpliktende deltakelse med ledelsesforankring for hver av de deltakende kommuner og virksomheter. Erfaringer fra andre prosjekter i Norge viser at et godt resultat er avhengig av at ledelsen i virksomheten engasjerer seg i gjennomføringen av prosjektet. Det ble forventet at ledelsen skulle delta på første og siste samling i læringsnettverket i tillegg til øvrige teammedlemmer. Ledelsens tilstedeværelse har også betydning i forhold til forankring blant annet ved å støtte opp om teamet som skal drive prosessen lokalt og for å få til spredning i organisasjonen. Samarbeidsavtalen med underskrift fra virksomhetsleder/helsesjef eller rådmann skulle forplikte teamenes deltakelse i prosjektet. Metoden læringsnettverk Et læringsnettverk er en metode for kvalitetsforbedring hvor man jobber systematisk for å forbedre kvaliteten i virksomheten (Kunnskapssenteret 2014). Læringsnettverk som metode bygger på gjennombrudds modellen som Legeforeningen har jobbet med siden 1998 (Den norske legeforening 2014). Læringsnettverket har strukturerte og fastlagte rammer, der hver aktivitet kommer på rett plass og til rett tid. Dette innebærer fastlagte arbeidsformer, tidsfrister, innsending av rapporter og ikke minst deltakelse på tre samlinger. De ytre rammene er lagt for å fremme effektivitet og resultater og anbefales for at metoden skal fungere. Med et læringsnettverk får man et eierskap og påvirkningsmulighet i forbedringsarbeidet, det skaper fellesskap blant deltakerne. Det gjøres målinger, ytes veiledning og støtte i arbeidet underveis. Læringsnettverk skal bidra til å redusere gapet mellom praksis og oppdatert kunnskap, samhandling og erfaringsoverføring og tverrfaglighet. Det er viktig med ledelsesforankring i forkant av læringsnettverket, at teamene er tverrfaglig satt sammen, at det benyttes verktøy som anbefales, at målinger gjøres og at teamet har tilgang på både faglige og administrative ressurser. På innsatsområdet «Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten» er det utarbeidet en tiltakspakke og et kompendium med forslag til hvordan teamene kan innføre/ Side 5

6 implementere tiltakene i daglig klinisk praksis og forslag til målinger. Teamene skal på alle samlinger lage egne fremdriftsplaner og utføre tiltakene mellom samlingene. På den måten får hvert team et eierforhold til utfordringene, endringsarbeidet, målingene og sluttproduktet. At team fra flere kommuner deltar og utveksler erfaringer, gir også økt inspirasjon og læringsmuligheter. Forbedringsmodell For å få til et forbedringsarbeid er det nødvendig å jobbe systematisk. I tillegg er det nødvendig å vite hvordan man skal utføre dette forbedringsarbeidet gjennom en metode som viser veien. Forbedringsmodellen Demings sirkel er benyttet (Plan Do Study Act) parallelt med at følgende spørsmål blir stilt: Mål: Hva er det vi ønsker å oppnå? Målinger: Hvordan vet vi at endringene har ført til forbedringer? Tiltak: Hvilke endringer kan vi gjøre som vil føre til ønskede forbedringer? Tiltakspakke for Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Pasientsikkerhetsprogrammet har bl.a. tatt utgangspunkt i Veileder for legemiddelgjennomgang 6 og utarbeidet nødvendige tiltak som skal gjennomføres på den enkelte enhet. Tiltakspakken, utviklet for hjemmetjenesten og fastleger, er kunnskapsbasert og inneholder de viktigste tiltakene for å unngå pasientskader. Målgruppen er hjemmeboende pasienter som har vedtak om legemiddelhåndtering. Tiltakspakken inneholder tiltak som sikrer samstemming av legemiddellisten(lms), strukturert legemiddelgjennomgang (LMG), kvalitetssikre oppfølging med faglige observasjoner og vurderinger og en hensiktsmessig struktur for dokumentasjon i pasientjournal. En forutsetning for gjennomføring av tiltakspakken er at helsepersonell har kompetanse om legemidler, kjennskap til nasjonal veileder, tilgang til tilgjengelige prosedyrere i virksomheten og beslutningsverktøy og interaksjonsdatabaser. En legemiddelgjennomgang er en kvalitetssikring av den enkelte pasients legemiddelbruk for å kunne ivareta effekt og sikkerhet. Dette forutsetter at det er avklart og identifisert pasienter med slikt behov, og deretter må det innhentes nødvendig pasientinformasjon, vurdere hver pasient og dens legemiddelbruk, identifisere nødvendig legemiddelrelaterte problemer, foreslå tiltak, iverksette endringer/tiltak og dokumentere dette (Helsedirektoratet 2012). Dokumentasjon Det er tre dokumentasjonsverktøy/fagprogrammer som benyttes i Østfoldkommunene (Cosdoc, Profil og Gerica) som elektronisk journalsystem (EPJ). Pasientjournalene inneholder lagrede pasientopplysninger der ansatte kan registrere fortløpende problemer, mål, tiltak og evalueringer i tiltaks- og pleieplan samt også diagnoser, IPLOS, legemidler og annen nødvendig info. Journalsystemene skal dermed benyttes til å dokumentere pasientens behov for helsehjelp, problemer, tiltak og effekt i forbindelse med legemiddelhåndtering. 6 https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-om-legemiddelgjennomganger (lastet ned ) Side 6

7 GJENNOMFØRING Samlingene Basert på anbefalinger ble det gjennomført tre samlinger. Mellom samlingene skulle teamene arbeide med fremdriftsplaner, gjennomføringer og statusrapporter. Første samling ble holdt og hadde fokus på: eldre og legemiddelbruk informasjon fra det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet innføring i metode for forbedringsarbeid erfaringer fra deltagere i nasjonalt læringsnettverk innføring i innsatsområdets målinger og bruk av måleverktøyet ExtraNet Fylkeslege Elisabeth Lilleborge Markhus sørget for den offisielle åpningen. Hun la vekt på kommunenes ansvar i pasientsikkerhetsprogrammet, og Fylkesmannens forpliktelse til å drive oppfølging ved tilsyn. Eldre og legemidler ble presentert av Wenche Hammer, Avansert geriatrisk sykepleier i Eidsberg kommune. Informasjon fra det nasjonale pasientsikkerhetsarbeidet med innføring i forbedringsarbeid og tiltakspakken ble dekket av Maren Schreiner, seniorrådgiver i Pasientsikkerhetsprogrammet. Erfaringer fra det deltagende teamet i nasjonalt læringsnettverk ble formidlet av representanter fra Hjemmetjenesten i Trøgstad kommune. Innføring i målinger som verktøy ble presentert av Maria Fornes, seniorrådgiver i Pasientsikkerhetsprogrammet. Opplæring i målinger og bruk av Extranett ble arrangert for de som skulle være teamenes måleansvarlige. Andre samling ble holdt og hadde fokus på: status for læringsnettverket deling av erfaringer på tvers av teamene test på forbedringsarbeid (post-it øvelse) samhandling om sikker legemiddelbruk prosedyre for legemiddelgjennomgang Samling to hadde fokus pa erfaringsdeling og gruppearbeid på tvers av kommunegrenser. Hva forbedringsarbeid innebærer ble testet ut med en enkel øvelse på tid, der prosesser som måtte endres for å forbedre tiden var et Side 7

8 virkemiddel. Morten Finckenhagen, overlege ved Statens legemiddelverk, holdt foredrag om samarbeid mellom fastlegen, hjemmetjeneste og spesialisthelsetjenesten. Han kom med eksempler på viktige fokus ved legemiddelgjennomganger, og med oppfordring til at brukerne om å ta mer ansvar for å etterspørre hvilke legemidler de bruker. Tredje og siste samling ble holdt og hadde fokus på: resultater for hele læringsnettverket teamenes presentasjoner med poster presentasjon fra Noklus videre satsning og bredding i kommunene kåring av beste poster Siste samling ble benyttet til oppsummeringer og presentasjon av erfaringe alle teamene hadde fra egne prosjekt med egen poster. Med sluttrapportene som utgangspunkt fikk hvert enkelt team bestilling på hva de skulle presentere. Dette for å få variasjon i presentasjonene samt å få høre om ulike erfaringer. Deltakere På samlingene var kommunene representert tverrfaglig; kommuneoverlege, ledere, sykepleiere, helsefagarbeidere og farmasøyter. Sammensetningen var avhengig av kommunestørrelsen og hvilke ressurser den enkelte kommune hadde. På første samling deltok 60 deltakere, mens på siste var det 47 deltakere. Veiledning og støtte underveis To telefonkonferanser ble gjennomført. Teamene delte erfaringer med hverandre uten å forlate arbeidsstedet og ble utfordret på: hva de hadde lykkes med hva som var den største utfordringen til nå hvordan forankringen var i ledelsen hva slags erfaring de hadde vedrørende samarbeid med lege og farmasøyt hvordan det var med status og utfjordingene med Extranett og målinger evt spørsmål som de stilte til prosjektledelsen eller andre team Teamene fikk her anledning til å presentere hvor de var i prossessen, stille spørsmål og utveklse erfaringer. Prosjektleder har stilt seg til disposisjon og vært tilgjengelig om det var behov for hjelp til å svare på enkle spørsmål eller hjelp til Extranet og målingene mellom samlingene både på telefon og . Side 8

9 Statusrapporter og sluttrapporter Statusrapporter og sluttrapporter har beskrevet det lokale utgangspunktet for hjemmetjenesten redegjørelse for mål og planer for eget prosjekt, hvilke resultat de har oppnådd i forhold til praksis og målte forbedringer. Samtidig skulle de beskrive hvordan læringsprosessen hadde vært og videre planer. RESULTAT FRA LÆRINGSNETTVERKET Utfordringene Noen av deltakerne fikk kort tid før oppstart vite at de skulle representere sin virksomhet. De opplevde å være uforberedt på hva de skulle delta på. Med presentasjon av pasientsikkerhetsprogrammet, tiltakspakken og målinger ble deltakerne raskt klar over at deltakelse krevde arbeidsinnsats. Mye nytt og flere vanskelige begreper ble presentert fra starten av samling 1. Å sette seg inn i tiltakspakken og prosjektet for å forstå hva det innebar var til å begynne med vanskelig og tidkrevende for enkelte. Tid: de fleste uttrykte at tid var den største utfordringen. Det handlet om å prioritere prosjektet i egen virksomhet med tanke på fremdrift, informasjon og gjennomføring av tiltak i tillegg til daglig drift. Spesielt vanskelig når det ikke ble satt inn erstatning ved sykdom blant personalet gjorde at flere utsatte å jobbe med prosessen rundt forbedringsarbeid og prosjektet ble satt på vent. Med turnusarbeid ble det utfordringer å finne tidspunkt som passet for teamet å møtes. Løsningen på dette var planlegging av faste møtetidspunkt og fordeling av oppgaver mellom møtene. Samtidig var det mulig å kommunisere via telefon. Mange fastleger: I noen av kommunene hadde hjemmetjenesten opptil 15 fastleger å forholde seg til. Det var da nyttig å alliere seg med fastleger som var lett å samarbeide med og som hadde de pasientene/brukere som fylte kriterier for LMG(enklere å gjennomføre de LMG som var satt som mål). Å få avtalt tidspunkt for å informere og planlegge møter med fastleger kunne også være vanskelig. Møte/LMG med lege på slutten av en arbeidsdag har vært lite gunstig. Da har det vært lite tid til oppfølging av de beslutningene som ble tatt og få dem gjennomført. Forankring i ledelsen: noen team opplevde mangelfult engasjement fra ledelsen i prosjektet. Det var lite etterspørsel på fremdrift og resultater, lite tilrettelagt for frikjøp av tid til å arbeide med prosjekt og forbedringsarbeid. Teammedlemmene måtte selv finne tid til å løse oppgavene knyttet til prosjektet. Omorganiseringer i noen virksomheter kunne ta fokus og kapasitet fra det å drive kvalitetsarbeid. Engasjement for tiltakene blant medarbeidere var også mangelfullt til å begynne med inntill det ble gitt informasjon om den gode hensikten med prosjektet. Implementering. Gevinster Når teamene endelig var kommet i gang og fikk grep om innholdet i tiltakspakken har en del brikker falt på plass. Det å finne gode og lokale tilpassede løsninger har vært både arbeidskrevende og tidkrevende. Side 9

10 For å sikre kontinuitet har noen valgt å ha to prosjektledere. Faste møter på slutten av dagen ble planlagt. Med forankring i ledelsen ble prosjektet fast program i kvalitetesutvalg og jevnlig informasjon til ansatte. Noen valgte ut et legekontor å samarbeide med for å opparbeide seg en viss erfaring for deretter og få spredd det til andre fastleger. Andre forhold Det viste seg at svært mange av legemiddellistene ikke samstemte. Med mange instanser som er involvert i brukerens medisinliste skjer det ofte feil, bl.a. når det opereres med forskjellige journalsystemer (ulikt system i spesialisthelsetjenesten, hos fastleger og kommuner). Dessuten ble det oppgitt mange vitaminer og annet som kunne ha betydning for legemiddelbehandlingen. Forsinket oppdatering av medisinlister hos pasienter med nylig innleggelse i spesialisthelsetjenesten og også at mange pasienter ikke hadde vært hos fastlege på lang tid ble tydelig. Å gjennomføre samstemming og LMG samtidig har vist seg å være effektiv bruk av tid. Indikasjoner på hvert legemiddel var også svært mangelfullt. Fastlegene som har deltatt i prosjektet har blitt mer oppmerksom på behovet for at det er nødvendig å fylle ut indikasjoner på hvert legemiddel. Det er klart at LMG i de fleste tilfeller har ført til endringer i medikamentbruken. Det har blitt gjennomført gode vurderinger på legemidlene slik som dosejustering, seponering av enkelte legemidler, sette inn mer riktige legemidler og få påført indikasjon for bruk. Flere pasienter har fått bedre smertelindring, og flere har kuttet ned antall legemidler uten at det har fått noen følger. Gjennom systematisk kartlegging er det også avdekket andre behov hos pasientene som man måtte sette inn tiltak på: anemi, ernæringssvikt, atrieflimmer og behov for sykeseng.det har blitt gjort justeringer i forhold til hvilke mål teamene skulle sette seg underveis i prosjektet. Enkelte team måtte justere ambisjoner og høye mål senkes til et gjenomførbart nivå. Pasientene opplever å bli tatt på alvor, bedre ivaretatt og økt trygghet. Tverrfaglig samarbeid I prosjektperioden har det blitt bedre dialog mellom hjemmetjenesten, fastleger og farmasøyter. Med bedre samarbeid mellom faggruppene har de lært av hverandre fått bedre kjennskap til hvordan dra veksler på hverandres kunnskap. Ikke minst har de fått forståelse for et felles mål: det beste for pasientene. Godt samarbeid med fastlegene er en viktig faktor for effektiv og god gjennomføring av de målene som teamene har satt for prosjektperioden. Motiverte fastleger har vært engasjerte og positive til prosjektet. Noen bemerket at LMG burde vi har begynt med tidligere. Det har også vist seg at noen fastleger ikke har hatt fullstendig oversikt over brukers medikamentbruk. De virksomhetene som har fått mulighet til å trekke inn farmasøyt har sett stor nytte i dette samarbeidet. Farmasøyen har hatt fokus på indikasjoner og bivirkninger. Samtidig som farmasøyter også fått innsikt i hjemmetjenestens arbeidssituasjon og kunnskap. Side 10

11 Prosjektet har styrket kompetanse og bevissthet til forsvarlig legemiddelbehandling. Kvalitetsarbeidet som er gjennomført vil videreutvikles for å unngå å gjøre feil,bidra til bedre pasientsikkerhet og totalkvalitet i hjemmetjenesten. Målingene Det har blitt gjort registreringer i ulik grad på Extranet med antall gjennomførte samstemminger, LMG, indikasjoner og dokumentert behov for oppfølgingsplan. Noen har også lagd sine egne kurver for registering da de opplevde det som mer håndterbart. Foreløpig har ikke teamdeltakerne sett noen store endringer etter at de begynte å registrere, men prosjektledelsen oppfatter at målinger gir dokumentasjon på at arbeid foregår og det er i seg selv en forbedring. ERFARINGER Å få virksomheter i kommunene til å melde seg på deltakelse i læringsnettverk krever planlegging og tid. Det har vist seg at det har vært behov for å kontakte hver virksomhet (ikke bare på e-post), men også personlig kontakt på telefon. For å nå frem til de som tar beslutningene om deltakelse fra virksomhetene er det også nødvendig med god informasjon om prosjektet og hva det innebærer av innsats og gevinster. Med kunnskap om legemidler, forbedringsarbeid og det å arbeide med fagutvikling og praksisforbedring over tid opplever prosjektledelsen at læringsnettverket har vært lærerikt. Med gode kartleggingsverktøy, bedre kunnskap om legemidler, polyfarmasi og intraksjoner har de ansatte i hjemmetjenesten blitt bedre rustet til oppfølging av blodprøver, å kunne gjøre gode vurderinger på effekt av legemidler og plan på kontinuerlig oppfølging av legemiddelbehandling. Diagnoser har blitt oppdatert og bedre rutiner med indikasjoner påført ordinasjonskortene ses. Indikasjoner på ordinasjonskortene informerer og sikrer bedre oppfølging av effekten av legemidler. Dette har ført til bedre helhetsvurdering av pasientene og oppfølging av pasientens helsetilstand. Å samle kommunene i Østfold og arbeide i grupper har vært en positiv erfaringsutveksling som har bidratt til gode innspill og nye ideer å ta med seg videre. Teamene har oppdaget nytteverdien ved å jobbe strukturert med forbedringer i team, og viser at de ønsker å jobbe videre med det som de allerede er godt i gang med. Å dele erfaringer med andre i samme situasjon, med de samme utfordringer med begrensede ressurser, gir inspirasjon til andre. Det har vært verdifullt å ta med videre i forbedringsarbeid i egen kommune og virksomhet. Prosjektlederen har en viktig rolle som pådriver. Det er helt nødvendig for å sørge for opprettholdelse av arbeidsprosessene i kommunene. Samtidig er det også viktig at en har rollen som for veileder, støttespiller og er tilgjengelig under hele prosjektperioden, selv om teamene selv må vurdere og ta initiativ til veiledning og hjelp underveis (som noen benyttes seg av). Side 11

12 AKTUELLE REFERANSER: Pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7»: Halvorsen KH, Ruths S, Granas AG, Viktil KK.(2010).Multidisciplinary intervention to identify and resolve drug-related problems in Norwegian nursing homes. Scaandinavian Journal of Primary Health Care, 28:82-88 Helsedirektoratet (2012). Veileder om legemiddelgjennomganger. IS Håndbok i læringsnettverk: Den norske legeforening. Gjennombruddmetodikk forbedring av klinisk praksis. Langley GJ, Moen, RD, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL og Provost LP, The Improvement Guide. A practical Appoach to Enhanceing organicational performance. 2nd edition; Jossey-Bass Side 12

13 Side 13

14 Side 14

15 Side 15

16 Posterpris-vinner: Fredrikstad kommune, sone Nord team 1 Eivind Bjørnstad Prosjektleder E-post; Web: Mobilnr Side 16

Riktig legemiddelbruk i sykehjem, Østfold

Riktig legemiddelbruk i sykehjem, Østfold Omsorgsentre Nord (Glemmen, Rolvsøy og Smedbakken sykehjem) Prosjektrapport - Juni- 2014 Riktig legemiddelbruk i sykehjem, Østfold Læringsnettverk i forbedringsarbeid OMSORG KVALITET GLEDE 1 Innhold Læringsnettverk

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem Kari Sunnevåg 6. juni 2013 Innsatsområder www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Målsettinger for kampanjen 1. Redusere antall pasientskader

Detaljer

Læringsnettverk Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Læringsnettverk Riktig legemiddelbruk i sykehjem Læringsnettverk Riktig legemiddelbruk i sykehjem Hva vet vi? Pasienter på langtidsplass i sykehjem; mange diagnoser, høyt antall medikamenter, 80 % har en kognitiv svikt. Helsetilsynet har funnet alvorlige

Detaljer

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern motunødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten

Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Måledokumentet er tilpasset bruk i hjemmetjenesten. Prosesser for innsatsområdet samstemming av legemiddellister

Detaljer

08.02. Andel pasienter hvor det er dokumentert utført tverrfaglig strukturert legemiddelgjennomgang (LMG)

08.02. Andel pasienter hvor det er dokumentert utført tverrfaglig strukturert legemiddelgjennomgang (LMG) Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Måledokumentet er tilpasset bruk i hjemmetjenesten. Prosesser for innsatsområdet samstemming av legemiddellister

Detaljer

Erfaringer med implementering av pasientsikkerhetstiltak i sykehjem i Hordaland. kari.sunnevag@bergen.kommune.no

Erfaringer med implementering av pasientsikkerhetstiltak i sykehjem i Hordaland. kari.sunnevag@bergen.kommune.no Erfaringer med implementering av pasientsikkerhetstiltak i sykehjem i Hordaland kari.sunnevag@bergen.kommune.no Tilsyn, rapporter og veiledere Innsatsområder Hva lærer deltakerne på læringsnettverk?

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og veileder for legemiddelgjennomgang

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og veileder for legemiddelgjennomgang Riktig legemiddelbruk i sykehjem og veileder for legemiddelgjennomgang Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen/prosjektleder ITH Vestfold Hilde Heimli, seniorrådgiver, dr. philos Helsedirektoratet

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 I Trygge Hender. er en nasjonal kampanje for å forbedre pasientsikkerheten i Norge og

Detaljer

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013

Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013 Aslaug.brende@bergen.kommune.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no Agenda Om kampanjen Læringsnettverk

Detaljer

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Ved Vibeke Bostrøm Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 2 Sykehjemsleger i Østfold varsler fylkeslegen

Detaljer

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i helse- og omsorgstjenesten Pasientsikkerhet handler om å forebygge unødvendige pasientskader. Hvert år

Detaljer

I Trygge Hender på Rokilde

I Trygge Hender på Rokilde I Trygge Hender på Rokilde Rokilde sykehjem i Kristiansund Utviklingssenter for sykehjem i Møre og Romsdal 70 pasienter fordelt på 4 etasjer Pilotavdeling: Somatisk sykehjemsavdeling 17 langtidspasienter

Detaljer

Engen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registrerer i Extranett)

Engen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registrerer i Extranett) Sluttrapport Deltakende enhet: Engen Sykehjem USHT Hordaland Tallfestet mål: 5 Gruppeleder: Måleansvarlig: Gruppemedlemmer: Veileder: Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registrerer

Detaljer

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader 09.02.2015. 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader 09.02.2015. 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Pasientskader 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 8 % av oppholdene medførte skade som ga forlenget

Detaljer

KAP. 4. A VEDTAK ERFARINGER FRÅ RETTIGHETSSAKER OG TILSYNSSAKER

KAP. 4. A VEDTAK ERFARINGER FRÅ RETTIGHETSSAKER OG TILSYNSSAKER KAP. 4. A VEDTAK ERFARINGER FRÅ RETTIGHETSSAKER OG TILSYNSSAKER 28.01.2014 1 Samtykkekompetanse 2 3 Det er mange lag som kan hindre forståelse: PSYKISK LIDELSE SMERTER FEILKOMMUNIKASJON : NEI DET ER NORMALT!

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester Fagrådgiver Line Hurup Thomsen, Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmebaserte tjenester Rogaland I trygge hender 24-7 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram

Detaljer

Legemiddelgjennomgang: tips, råd og verktøy

Legemiddelgjennomgang: tips, råd og verktøy Legemiddelgjennomgang: tips, råd og verktøy Ved farmasøyt og seniorrådgiver Solrun Elvik, Pasientsikkerhetsprogrammet Legemiddelgjennomgang v/solrun Elvik 1 Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenestene Læringsnettverk

Detaljer

PASIENTSIKKERHETSKAMPANJEN I trygge hender 24 7 - Riktig legemiddelbruk - Pasientens rolle

PASIENTSIKKERHETSKAMPANJEN I trygge hender 24 7 - Riktig legemiddelbruk - Pasientens rolle PASIENTSIKKERHETSKAMPANJEN I trygge hender 24 7 - Riktig legemiddelbruk - Pasientens rolle Morten Finckenhagen Overlege, Statens legemiddelverk Fastlege, Bekkestua Praksiskonsulent, Bærum sykehus Universitetslektor,

Detaljer

Eldre og legemidler. Hilde Heimli Seniorrådgiver, dr. philos. Merete Steen Seniorrådgiver/lege MPH

Eldre og legemidler. Hilde Heimli Seniorrådgiver, dr. philos. Merete Steen Seniorrådgiver/lege MPH Eldre og legemidler Merete Steen Seniorrådgiver/lege MPH Hilde Heimli Seniorrådgiver, dr. philos Statens helsetilsyn, avdeling for planlagt tilsyn Helsedirektoratet, avdeling for medisinsk utstyr og legemidler

Detaljer

Engen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registerer i Extranett)

Engen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registerer i Extranett) Statusrapport Deltakende enhet: Engen Sykehjem USHT Hordaland Tallfestet mål: Se pkt 1. Gruppeleder: Måleansvarlig: Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registerer

Detaljer

Uttrykket «andel pasienter» (benyttes i titlene på målingene) relateres til det antall pasienter som inngår i nevneren i de respektive målinger.

Uttrykket «andel pasienter» (benyttes i titlene på målingene) relateres til det antall pasienter som inngår i nevneren i de respektive målinger. 1. Målinger Formålet med hjemmetjenestenes tiltakspakke er å skape forbedring over tid med hensyn til pasientsikkerhet. Måling og registrering av bestemte prosesser og resultater er avgjørende for å vite

Detaljer

Samling 1, 18. mars 2013

Samling 1, 18. mars 2013 Samling 1, 18. mars 2013 Team sammensetning hva kjennetegner et velfungerende team? 08.07.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 1 Hva er et team? En gruppe mennesker Gjensidig avhengige i arbeidsoppgaver

Detaljer

Samlerapport etter tilsyn med legemiddelbehandling i sykehjem

Samlerapport etter tilsyn med legemiddelbehandling i sykehjem Helsetilsynet i Sør-Trøndelag Samlerapport etter tilsyn med legemiddelbehandling i sykehjem 2008 Tilsynet ble gjennomført over to dager i tre kommuner/sykehjem i perioden 3. juni til 24. juni 2008 1 Innhold:

Detaljer

Aure Kommune- Enhet sykehjem Samstemming av legemiddellisten og legemiddelgjennomgang.

Aure Kommune- Enhet sykehjem Samstemming av legemiddellisten og legemiddelgjennomgang. Prosedyre for samstemming av legemiddellisten og legemiddelgjennomgang (LMG) i Aure og Tustna Sjukeheim for pasienter med langtidsopphold og andre. Prosedyren tar utgangspunkt i nasjonal veileder for legemiddelgjennomgang

Detaljer

Multisyke pasienter og polyfarmasi - utfordringer og tiltak

Multisyke pasienter og polyfarmasi - utfordringer og tiltak Multisyke pasienter og polyfarmasi - utfordringer og tiltak Morten Finckenhagen Overlege, Statens legemiddelverk Praksiskonsulent, Bærum sykehus avd. for geriatri, slag og rehabilitering Spesialist i allmennmedisin

Detaljer

Forskningsresultatenes betydning for den kommunale hverdag.

Forskningsresultatenes betydning for den kommunale hverdag. Forskningsresultatenes betydning for den kommunale hverdag. Regionalt helseprosjekt Valdres 16.01.12 Målfrid Schiager Haugtun Utviklingssenter for sykehjem i Oppland Målfrid Sciager 16.1.12 og bedre skal

Detaljer

Hvordan har vi i Trøgstad gjennomført hvert enkelt tiltak i tiltakspakken?

Hvordan har vi i Trøgstad gjennomført hvert enkelt tiltak i tiltakspakken? Innledning Øystein Anne Kjersti Presentasjon av teamet. Hjemmesykepleien i Trøgstad var Østfold sin representant i det nasjonale læringsnettverket. Trøgstad kommune. Organisering av PO i Trøgstad. Viktig

Detaljer

Kvalitetssikring av tverrfaglig legemiddelgjennomgang

Kvalitetssikring av tverrfaglig legemiddelgjennomgang Kvalitetssikring av tverrfaglig legemiddelgjennomgang Eirin Sofie Pedersen, fagsykepleier ved Nordøya hjemmetjeneste Ellen Riksvold, farmasøyt avd. Helse og omsorg Tromsø kommune Hva er en legemiddelgjennomgang?

Detaljer

Kravspesifikasjon. Anskaffelse av farmasøytisk kompetanse til farmasøytiske tilsyn, legemiddelgjennomganger og rådgivning i Bærum Kommune

Kravspesifikasjon. Anskaffelse av farmasøytisk kompetanse til farmasøytiske tilsyn, legemiddelgjennomganger og rådgivning i Bærum Kommune Vedlegg 1 BÆRUM KOMMUNE Kravspesifikasjon Anskaffelse av farmasøytisk kompetanse til farmasøytiske tilsyn, legemiddelgjennomganger og rådgivning i Bærum Kommune Websaknr. 15/60720 Innholdsfortegnelse 1.

Detaljer

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig 2 Pasientsikkerhet Forebygge pasientskader som kan unngås 4 For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orlikoff 5 Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Detaljer

Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm

Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass Ved Vibeke Bostrøm Vi har det for travelt til å gjøre legemiddelgjennomgang. Det går stort sett greit likevel. Vi har fått det så travelt at vi ikke lenger rekker

Detaljer

«Riktig legemiddelbruk i sykehjem»

«Riktig legemiddelbruk i sykehjem» Rapport publisert 26. juni 2014 Ved prosjektleder Mona Pedersen, LØKTA og USH Troms «Riktig legemiddelbruk i sykehjem» Sluttrapport for prosjekt i Bardu, Dyrøy, Kvæfjord, Lenvik, Målselv, Nordreisa, Torsken,

Detaljer

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Agenda 1. Pasientsikkerhet 2. Kampanjen 3. Brukermedvirkning 28.10.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hva er pasientsikkerhet?

Detaljer

Tverrfaglig legemiddelgjennomgang

Tverrfaglig legemiddelgjennomgang Tverrfaglig legemiddelgjennomgang Farmasøyt Cathrine B. Vilhelmshaugen 23.02.2016 1 Flere sykdommer Flere legemidler Økt fare for bivirkninger og interaksjoner 23.02.2016 2 1 Pasientsikkerhetsprogrammet

Detaljer

Lederen som tilrettelegger for en god læringsarena-planlegging og gjennomføring i en travel hverdag

Lederen som tilrettelegger for en god læringsarena-planlegging og gjennomføring i en travel hverdag Lederen som tilrettelegger for en god læringsarena-planlegging og gjennomføring i en travel hverdag Avdelingssykepleier Anne Berit Johansen Avdelingssykepleier Hilde Ryan fra Distrikt Rykkinn 17.10.2013

Detaljer

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Selvfølgeligheter Pasienter og brukere skal være i trygge hender når de trenger hjelp i helse- og omsorgstjenesten.

Detaljer

Evalueringsrapport pilot for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem Læringsnettverk for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem i Oslo 2015

Evalueringsrapport pilot for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem Læringsnettverk for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem i Oslo 2015 Evalueringsrapport pilot for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem Læringsnettverk for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem i Oslo 2015 1 Kontaktinformasjon Pasientsikkerhetsprogrammet www.pasientsikkerhetsprogrammet.no

Detaljer

Hva er et team? 18.03.2014. Team sammensetning hva kjennetegner et velfungerende team?

Hva er et team? 18.03.2014. Team sammensetning hva kjennetegner et velfungerende team? Team sammensetning hva kjennetegner et velfungerende team? 2 http://www.youtube.com/watch?v=ne6mdcdyuwy 3 Hva er et team? Ulike team En gruppe mennesker Gjensidig avhengige i arbeidsoppgaver Deler ansvar

Detaljer

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I HJEMMETJENESTE OG SYKEHJEM. Kompendium til forbedringsteam i læringsnettverk desember 2013

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I HJEMMETJENESTE OG SYKEHJEM. Kompendium til forbedringsteam i læringsnettverk desember 2013 RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I HJEMMETJENESTE OG SYKEHJEM Kompendium til forbedringsteam i læringsnettverk desember 2013 Innholdsfortegnelse RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I HJEMMETJENESTE OG SYKEHJEM... 1 VELKOMMEN TIL

Detaljer

Pasientsikker kommune eksempel fra innsatsområdet rik$g legemiddelbruk i sykehjem

Pasientsikker kommune eksempel fra innsatsområdet rik$g legemiddelbruk i sykehjem Pasientsikker kommune eksempel fra innsatsområdet rik$g legemiddelbruk i sykehjem Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen 31. oktober 2012 www.pasientsikkerhetskampanjen.no Agenda

Detaljer

Herøy kommune Sluttrapport samhandlingsprosjekt Herøy kommune og Alderspsykiatrisk seksjon

Herøy kommune Sluttrapport samhandlingsprosjekt Herøy kommune og Alderspsykiatrisk seksjon Herøy kommune Sluttrapport samhandlingsprosjekt Herøy kommune og Alderspsykiatrisk seksjon Hvis det i sannhet skal lykkes å føre et menneske hen til et bestemt sted, må man først passe på å finne ham der

Detaljer

«Pilotprosjekt» «Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten, psykisk helse boliger»

«Pilotprosjekt» «Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten, psykisk helse boliger» «Pilotprosjekt» «Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten, psykisk helse boliger» Bærum kommune Seksjon psykisk helse, rus og sosial - Bjørnegård bolig 01.09.2016 Pilotprosjekt i Bærum kommune Pilotprosjektet

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester i Akershus

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester i Akershus Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester i Akershus September 2013 mars 2014 Kari Annette Os, Hege Berntzen, Berit Skjerve Lørenskog kommune 1 Innhold Sammendrag... 3 Bakgrunn... 3 Mål og hensikt

Detaljer

Sluttrapport fra Innomed møteplass om medisinering og eldre

Sluttrapport fra Innomed møteplass om medisinering og eldre Møteplass Sluttrapport fra Innomed møteplass om medisinering og eldre 1. mars 2012. Innholdsfortegnelse 1 Sammendrag... 1 2 Rapport... 1 2.1 Planlegging... 1 2.2 Formål og program... 2 2.3 Gjennomføring...

Detaljer

Velkommen til læringsnettverk 9.9.15. Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester

Velkommen til læringsnettverk 9.9.15. Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Velkommen til læringsnettverk 9.9.15 Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Viktige områder/faktorer for å få til endringer i helsetjenesten Viktige områder for

Detaljer

Styret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset

Styret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset Styret på banen Ledelse av pasientsikkerhet Et program for styret i Nordlandssykehuset 2011-2012 Styret vedtok i sak 42/2010 Pasientsikkerhet og kvalitet at Det utvikles en møteplan med innlagte tema og

Detaljer

Veien til en pasient- og brukersikker kommune

Veien til en pasient- og brukersikker kommune Veien til en pasient- og brukersikker kommune Tid Kl. 9.00 9.15 Program Velkommen og introduksjon Kl. 9.15 9.35 Hvordan jobber Tønsberg kommune for å bli en pasient- og brukersikker kommune? Ved Tove

Detaljer

Velkommen til læringsnettverk samling 3. 1 september 2016

Velkommen til læringsnettverk samling 3. 1 september 2016 Velkommen til læringsnettverk samling 3 1 september 2016 1 Deltakere i læringsnettverket Skedsmo Åråsveien bo- og omsorgsenter Stalsberg Omsorgsboliger Hjemmetjenesten, omsorgsbolig i Lillestrøm Fall sykehjem

Detaljer

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Godkjent: Styrevedtak Dato: 01.09.2011 Innhold 1. Våre kvalitetsutfordringer 2. Skape bedre kvalitet 3. Mål, strategi og virkemidler

Detaljer

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM LEGEMIDDELGJENNOMGANGER HVA ER EN LEGEMIDDELGJENNOMGANG? LMG er en strukturert metode for å gå igjennom enkeltpasienters totale legemiddelbruk slik at denne blir best mulig

Detaljer

Pilotprosjekt Samstemming og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten

Pilotprosjekt Samstemming og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Nasjonal pasientsikkerhetskampanje Pilotprosjekt Samstemming og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Med fokus på utprøving av rutiner for samstemming av legemiddellister og tverrfaglige legemiddelgjennomganger

Detaljer

Hvorfor Læringsnettverk?

Hvorfor Læringsnettverk? Hvorfor Læringsnettverk? Praktiske erfaringer fra SAK-prosjektet PMU 2014 Bjørnar Nyen Kommuneoverlege SAKs læringsnettverk 2012 Del av et utviklingsprosjekt i Legeforeningen med mål å utarbeide og utvikle

Detaljer

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 24/14 Orienteringssaker Vedlegg Strategi 2020 Operasjonalisering gjennom programmer Saksbehandler Ansvarlig direktør Mette Nilstad Saksmappe 2014/12 Ingerid Gunnerød Dato

Detaljer

Læringsnettverk. Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Læringsnettverk. Riktig legemiddelbruk i sykehjem Læringsnettverk Riktig legemiddelbruk i sykehjem Kompendium til forbedringsteamene April 2013 Innholdsfortegnelse Side Velkommen til læringsnettverk Hva det innebærer å delta i et læringsnettverk Selvevaluering

Detaljer

FLERE BLIR BEDRE. Anne Lyngroth prosjektleder i Østre Agder

FLERE BLIR BEDRE. Anne Lyngroth prosjektleder i Østre Agder FLERE BLIR BEDRE Anne Lyngroth prosjektleder i Østre Agder Fra livsglede til pasientforløp Østre Agder Harry Svendsens suksesskriterier 1. Møtepunkt hver mnd. ordførere, rådmenn og helse og omsorgsledere

Detaljer

Måledokument Samstemming av legemiddellister

Måledokument Samstemming av legemiddellister Måledokument Samstemming av legemiddellister Måledokumentet er tilpasset bruk i sykehus. Prosesser for innsatsområdet Samstemming av legemiddellister skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens database,

Detaljer

HVORDAN FORANKRE I EGEN VIRKSOMHET/KOMMUNE

HVORDAN FORANKRE I EGEN VIRKSOMHET/KOMMUNE HVORDAN FORANKRE I EGEN VIRKSOMHET/KOMMUNE Av Line Hurup Thomsen, fagrådgiver USHT Rogaland HVA ER VEDVARENDE FORBEDRINGER? IKKE LA DET BLI SLIK! NØKKELERFARINGER I UK FORBEDRINGSPROSJEKTER I HELSEVESENET

Detaljer

Indikatorer på legemiddelområdet

Indikatorer på legemiddelområdet Helse Sør-Øst RHF Telefon: 02411 Postboks 404 Telefaks: 62 58 55 01 2303 Hamar postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968 Til Helse Sør-Øst RHF v/ regional fagdirektør Alice Beathe Andersgaard Vår

Detaljer

Etablering av nasjonalt system for innføring av nye metoder de regionale helseforetakenes rolle og ansvar, oppdatert

Etablering av nasjonalt system for innføring av nye metoder de regionale helseforetakenes rolle og ansvar, oppdatert Møtedato: 27. mars 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Randi Brendberg, 75 51 29 00 Bodø, 25.3.2014 Styresak 33-2014 Etablering av nasjonalt system for innføring av nye metoder de regionale helseforetakenes

Detaljer

Samstemming av legemiddellister. Definisjon

Samstemming av legemiddellister. Definisjon Samstemming av legemiddellister Definisjon Legemiddelsamstemming er en metode der helsepersonell i samarbeid med pasienten skal sikre overføring av korrekt informasjon om pasientens aktuelle legemiddelbruk.

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste 428 kommuner!! Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester har

Detaljer

Flytte oppmerksomheten fra å spørre «Hva er i veien med deg?» til «Hva er viktig for deg?»

Flytte oppmerksomheten fra å spørre «Hva er i veien med deg?» til «Hva er viktig for deg?» Grimstad kommune 2. Kontaktperson: Inger Johanne Bolstad 3. E-post: inger.johanne.bolstad@grimstad.kommune.no 4. Telefon: 958 35 668 5. Fortell oss kort hvorfor akkurat deres kommune fortjener Innovasjonsprisen

Detaljer

Tiltakspakken for samstemming og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten

Tiltakspakken for samstemming og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Tiltakspakken for samstemming og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Formålet med tiltakspakken samstemming og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten er å forebygge og avdekke legemiddelrelaterte

Detaljer

Legemidler og rusforebygging

Legemidler og rusforebygging Prosjektskisse: Legemidler og rusforebygging Bakgrunn: I mange år har Utviklingssenter for hjemmetjenester (UHT) arbeidet med ulike prosjektet som alle har hatt som mål å redusere feil-/overforbruk av

Detaljer

Demensfyrtårn - Implementering i drift. 23. september 2015

Demensfyrtårn - Implementering i drift. 23. september 2015 Demensfyrtårn - Implementering i drift 23. september 2015 Bakgrunn og erfaringer Fagrådgiver Live Aasgaard Utfordringer Demens Mange diagnoser med en rekke legemidler. Redusert toleranse for legemidler

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Erfaringer fra pilotprosjekt i hjemmebaserte tjenester Stavanger kommune Anne Gjengedal Sunde og Ane Horvei Andersen på vegne av prosjektgruppen

Detaljer

Hva gjør vi og hva kan vi bidra med?

Hva gjør vi og hva kan vi bidra med? Hva gjør vi og hva kan vi bidra med? 26. september 2013 Pleie- og omsorgssjef Vigdis Galaaen Presentasjon av Trygg lindrende omsorg i hjemmet i Hamar kommune Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Spredningsarbeid

Detaljer

SAKSFRAMLEGG. Arkivsaksnr.: 12/4793-1 Arkiv: 089 &29. Tilbakemeldingen på spørsmål fra Ole J. Andersen (FrP) tas til orientering

SAKSFRAMLEGG. Arkivsaksnr.: 12/4793-1 Arkiv: 089 &29. Tilbakemeldingen på spørsmål fra Ole J. Andersen (FrP) tas til orientering SAKSFRAMLEGG Eldrerådet Hovedkomiteen for helse, omsorg og velferd Arkivsaksnr.: 12/4793-1 Arkiv: 089 &29 SPØRSMÅL FRA OLE J. ANDERSEN (FrP) Forslag til vedtak: Tilbakemeldingen på spørsmål fra Ole J.

Detaljer

Særavtale mellom Bergen Kommune, Helse Bergen HF og Haraldsplass Diakonale Sykehus vedrørende kommunalt tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold

Særavtale mellom Bergen Kommune, Helse Bergen HF og Haraldsplass Diakonale Sykehus vedrørende kommunalt tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold Særavtale mellom Bergen Kommune, Helse Bergen HF og Haraldsplass Diakonale Sykehus vedrørende kommunalt tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold 1 1. PARTER Bergen Kommune (BK) - organisasjonsnummer 974773880

Detaljer

Askim Indre Østfold Fremtidens helsetjenester. Samhandlingskonferansen 1.12.2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim

Askim Indre Østfold Fremtidens helsetjenester. Samhandlingskonferansen 1.12.2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Askim Indre Østfold Fremtidens helsetjenester Samhandlingskonferansen 1.12.2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Helsehuset med akuttleger KAD i Indre Østfold Virtuell avdeling i Eidsberg og Askim Fremtidens

Detaljer

Prosjekt - Sammen Om. Sykehuset Østfold - Ambulerende team Fredrikstad kommune Åpen omsorg Holmen. Helsetjenester til eldre - NSH konferanse 26.09.

Prosjekt - Sammen Om. Sykehuset Østfold - Ambulerende team Fredrikstad kommune Åpen omsorg Holmen. Helsetjenester til eldre - NSH konferanse 26.09. Prosjekt - Sammen Om Sykehuset Østfold - Ambulerende team Fredrikstad kommune Åpen omsorg Holmen Sammen Om - 50 minutter Bakgrunn om prosjektet Prosjekt Sammen Om Legevisitt for hjemmeboende Gevinstrealisering

Detaljer

Legemiddelbruk. Bare en liten pille? Legemiddelbruk hos eldre. Legemiddelbruk. Effekter av legemidler hos eldre: Egen opplevelse av legemidlene:

Legemiddelbruk. Bare en liten pille? Legemiddelbruk hos eldre. Legemiddelbruk. Effekter av legemidler hos eldre: Egen opplevelse av legemidlene: Bare en liten pille? En undersøkelse om eldres egne opplevelser av hverdagen med legemidler Molde, 10.5.2010 Lars André Olsen Legemiddelbruk Antall faste legemidler per døgn 4 legemidler per døgn 2 personer

Detaljer

TVERRFAGLIG SAMARBEID - for å sikre optimal legemiddelbehandling

TVERRFAGLIG SAMARBEID - for å sikre optimal legemiddelbehandling TVERRFAGLIG SAMARBEID - for å sikre optimal legemiddelbehandling Morten Finckenhagen Overlege, Statens legemiddelverk Fastlege, Bekkestua Fastlegekontor Praksiskonsulent, Bærum sykehus Universitetslektor,

Detaljer

Helse- og omsorgsdepartementet Høringsnotat

Helse- og omsorgsdepartementet Høringsnotat Helse- og omsorgsdepartementet Høringsnotat Forskrift om legemiddelgjennomgang i sykehjem 1 Innhold 1 Høringsnotatets hovedinnhold... 3 2 Bakgrunn... 3 2.1 Om legemiddelgjennomgang... 4 3 Gjeldende rett...

Detaljer

Punkter i programmet. Myndiggjøring og kvalitetsforbedring. Inndeling av seminaret. NSF - LSL Oppland. Honne, 17.10.11 AHA-kvalitet Anette Hannestad

Punkter i programmet. Myndiggjøring og kvalitetsforbedring. Inndeling av seminaret. NSF - LSL Oppland. Honne, 17.10.11 AHA-kvalitet Anette Hannestad Myndiggjøring og kvalitetsforbedring NSF - LSL Oppland Honne, 17.10.11 AHA-kvalitet Anette Hannestad Inndeling av seminaret Mål: Økt bevissthet på sammenhengen mellom myndiggjøring og kvalitetsforbedringsarbeid

Detaljer

Behandlingslinje for tidlig intervensjon ved schizofreni og nyoppdaget psykose

Behandlingslinje for tidlig intervensjon ved schizofreni og nyoppdaget psykose Behandlingslinje for tidlig intervensjon ved schizofreni og nyoppdaget psykose Et strategisk verktøy Bergen 09.09.2010 Disposisjon Hvorfor behandlingslinjer Hva er en behandlingslinje Utarbeiding av Behandlingslinje

Detaljer

Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos

Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer Unni Krogstad seniorforsker dr.philos Intervjuer med pasientsikkerhetsansvarlige ved 28 helseforetak i Norge - høsten

Detaljer

Hva er en legemiddelgjennomgang?

Hva er en legemiddelgjennomgang? Hva er en legemiddelgjennomgang? 1 Innsatsområdene 2 Definisjon av en legemiddelgjennomgang Systematisk gjennomgang av pasientens legemidler for å sikre hensiktsmessig bruk og forebygge pasientskader Statens

Detaljer

Hva er legemiddelsamstemming og hvorfor er det så viktig? Teknologi og samvalg veien til sikker legemiddelbruk

Hva er legemiddelsamstemming og hvorfor er det så viktig? Teknologi og samvalg veien til sikker legemiddelbruk Hva er legemiddelsamstemming og hvorfor er det så viktig? Teknologi og samvalg veien til sikker legemiddelbruk Morten Finckenhagen Overlege, Statens legemiddelverk Praksiskonsulent, Bærum sykehus medisinsk

Detaljer

I trygge hender på Nygård

I trygge hender på Nygård Nasjonal pasientsikkerhetskampanje I trygge hender på Nygård Evaluering av pilot: Sikker legemiddelbehandling i sykehjem Med hovedfokus på utprøving av metode for tverrfaglige systematiske legemiddelgjennomganger

Detaljer

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall Ved: Aase M. Raddum Klinisk farmasøyt /avdelingsleder, Farmasøytisk avdeling Volda sjukehus og

Detaljer

Prosjekter om lindrende behandling til sykehjemspasienten

Prosjekter om lindrende behandling til sykehjemspasienten Prosjekter om lindrende behandling til sykehjemspasienten Bakgrunn: Lørenskog sykehjem: Søkt om midler i 2009, oppstart høsten 2010 Aurskog sykehjem: Søkt om midler i 2011, oppstart våren 2011 Gjerdrum

Detaljer

Tiltakspakke Riktig legemiddelbehandling i sykehjem

Tiltakspakke Riktig legemiddelbehandling i sykehjem Tiltakspakke Riktig legemiddelbehandling i sykehjem Formålet med Tiltakspakke riktig legemiddelbehandling i sykehjem er å bedre legemiddelbehandlingen av alle pasienter med vedtak om langtidsopphold på

Detaljer

Legemiddelsamstemming

Legemiddelsamstemming Legemiddelsamstemming I februar 2012 ble det opprettet en arbeidsgruppe med gitt mandat som var i tråd med føringer fra den Nasjonale Pasientsikkerhetskampanjen. Mandatet avgrenset dette arbeidet i første

Detaljer

Pasientmedvirkning og egenansvar: Stole blindt på legen- eller stille krav og selv ta ansvar?

Pasientmedvirkning og egenansvar: Stole blindt på legen- eller stille krav og selv ta ansvar? Pasientmedvirkning og egenansvar: Stole blindt på legen- eller stille krav og selv ta ansvar? Morten Finckenhagen Overlege, Statens legemiddelverk Praksiskonsulent, Bærum sykehus Spesialist i allmennmedisin

Detaljer

Utrygg tilrettelegging rundt legemiddelbehandlingen i sykehjem. Erfaringer fra tilsyn i tre sykehjem i Troms

Utrygg tilrettelegging rundt legemiddelbehandlingen i sykehjem. Erfaringer fra tilsyn i tre sykehjem i Troms Utrygg tilrettelegging rundt legemiddelbehandlingen i sykehjem. Erfaringer fra tilsyn i tre sykehjem i Troms Lena Nordås, seniorrådgiver Klaus Melf, assisterende fylkeslege Fylkesmannen/Helsetilsynet i

Detaljer

Bedre rutiner mindre feil Samstemming av legemiddellister. Margaret A. Antonsen Fagsjef Prosjektleder SamStem

Bedre rutiner mindre feil Samstemming av legemiddellister. Margaret A. Antonsen Fagsjef Prosjektleder SamStem Bedre rutiner mindre feil Samstemming av legemiddellister Margaret A. Antonsen Fagsjef Prosjektleder SamStem Samstemming av legemiddellister Legemiddelsamstemming er en metodederhelsepersonell i samarbeid

Detaljer

Oslo, 2. oktober Til Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester,

Oslo, 2. oktober Til Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester, Oslo, 2. oktober 2012 Til Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester, Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, i samarbeid med Helse Nord RHF, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk

Detaljer

Pasientsikkerhetsvisitter

Pasientsikkerhetsvisitter Pasientsikkerhetsvisitter Sykehuset Østfold 2016 Leveregler i Sykehuset Østfold 1. Vi omgås pasienter, pårørende og hverandre med høflighet og respekt 2. Vi deltar i prosesser og er lojale til beslutninger

Detaljer

Kontinuerlig forbedring Implementering av kontinuerlig forbedring i Pasientreiser HSØ - Enhet for reiseoppgjør Sammendrag for styret.

Kontinuerlig forbedring Implementering av kontinuerlig forbedring i Pasientreiser HSØ - Enhet for reiseoppgjør Sammendrag for styret. Kontinuerlig forbedring Implementering av kontinuerlig forbedring i Pasientreiser HSØ - Enhet for reiseoppgjør Sammendrag for styret Prosjektet har nådd formålet med å bygge kompetanse i forbedringsarbeid,

Detaljer

God dokumentasjonspraksis. Hege Berntzen, Utviklingssenter for sykehjem, Akershus

God dokumentasjonspraksis. Hege Berntzen, Utviklingssenter for sykehjem, Akershus God dokumentasjonspraksis Hege Berntzen, Utviklingssenter for sykehjem, Akershus Tiltaksplan: Legemiddelgjennomgang våre erfaringer Indikasjoner: Erfaringer: Gode forbereder før LMG Godt utførte LMG men

Detaljer

Styret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset

Styret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset Styret på banen Ledelse av pasientsikkerhet Et program for styret i Nordlandssykehuset 2011-2012 Styret vedtok i sak 42/2010 Pasientsikkerhet og kvalitet at Det utvikles en møteplan med innlagte tema og

Detaljer

Implementering og systematisk forbedringsarbeid Gro Sævil Haldorsen, Helse Sør-Øst

Implementering og systematisk forbedringsarbeid Gro Sævil Haldorsen, Helse Sør-Øst Implementering og systematisk forbedringsarbeid Gro Sævil Haldorsen, Helse Sør-Øst Helsetjenesten i endring Hjem / sykehjem fastlege/ diagnostikk henvisning Utredning Behandling Rehab. Kontroll KHT og

Detaljer

Høringssvar forskriftsfesting av legemiddelgjennomgang i sykehjem

Høringssvar forskriftsfesting av legemiddelgjennomgang i sykehjem Til Helse- og omsorgsdepartementet September 2016 Høringssvar forskriftsfesting av legemiddelgjennomgang i sykehjem Innledning Senter for omsorgsforskning takker for muligheten til å bli hørt når det gjelder

Detaljer

Oppfølging av Helse Nords kvalitetsstrategi Styresak nr: 28-2011 Møtedato: 26. mai 2011 Saksbehandler: fagsjef Margaret A.

Oppfølging av Helse Nords kvalitetsstrategi Styresak nr: 28-2011 Møtedato: 26. mai 2011 Saksbehandler: fagsjef Margaret A. Oppfølging av Helse Nords kvalitetsstrategi Styresak nr: 28-2011 Møtedato: 26. mai 2011 Saksbehandler: fagsjef Margaret A. Antonsen Som del av foretaksgruppen Helse Nord har Sykehusapotek Nord et ansvar

Detaljer

Fylkesmannen i Finnmark

Fylkesmannen i Finnmark Fylkesmannen i Finnmark Rapport fra tilsyn med Helsestasjonstjenester for barn 0 til 6 år i Vardø kommune Virksomhetens adresse: Kirkegata 4, 9951 Vardø Tidsrom for tilsynet: 16.10.2013 19.11.2013 Kontaktperson

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Riktig legemiddelbruk i sykehjem Riktig legemiddelbruk i sykehjem Grimstad kommune 12. september 2012 ved Vibeke Bostrøm Pasientsikkerhetskampanjen/Prosjektleder ITH Vestfold Aust-Agder en del av et nasjonalt læringsnettverk 13.09.2012

Detaljer