Evalueringsrapport utprøving av læringsnettverk i Pasientsikkerhet med mulighet for å velge blant flere ulike innsatsområder
|
|
- Birger Larsen
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Evalueringsrapport utprøving av læringsnettverk i Pasientsikkerhet med mulighet for å velge blant flere ulike innsatsområder Læringsnettverk Pasientsikkerhet for forbedringsteam i sykehjem og hjemmetjenester i Oslo
2 Pasientsikkerhetsprogrammet Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7 er et nasjonalt program som jobber for å øke pasientsikkerheten i spesialist- og primærhelsetjenesten. Programmet har to overordnede prinsipper, brukerorientering og kompetanse om pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Kunnskapsbasert praksis er kjernen i pasientsikkerhetsprogrammets arbeid. Det innebærer at faglige avgjørelser skal bygge på forskningsbasert kunnskap, erfaringer fra praksis og pasientens/brukerens ønsker og behov. Målet for pasientsikkerhetsprogrammet er å redusere pasientskader, bygge varige strukturer for pasientsikkerhet og forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten. Programmet presenterer både organisatoriske og kliniske tiltak, og tilbyr ulike verktøy for å redusere pasientskader innen utvalgte innsatsområder. Det er utarbeidet tiltakspakker på alle innsatsområdene i tett samarbeid med praksisfeltet. Kontaktinformasjon Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Oslo Henvendelser vedr. læringsnettverk Pasientsikkerhet: torunn.wibe@sye.oslo.kommune.no Oslo, 2018 Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Oslo 2
3 Innhold Sammendrag... 4 Bakgrunn og gjennomføring av læringsnettverk... 5 Tidsplan... 6 Evaluering... 7 Erfaringer fra denne måten å arrangere læringsnettverk på... 7 Erfaringer knyttet til forbedringsteamenes arbeid lokalt... 8 Konklusjon/råd til videre arbeid
4 Sammendrag Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Oslo har i perioden arrangert 3 læringsnettverk for byens sykehjem og hjemmetjenester innenfor innsatsområdene riktig legemiddelbruk i henholdsvis sykehjem og hjemmetjenester, samt ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem. Disse læringsnettverkene ble arrangert for sykehjem og hjemmetjenester separat. Vi ønsket nå å tilby et læringsnettverk felles for sykehjem og hjemmetjenester for å skape en felles arena for forbedringsarbeid. Samtidig så vi at det ville ta mange år å kunne tilby læringsnettverk innenfor alle de innsatsområdene i Pasientsikkerhetsprogrammet som var relevant for kommunale helse- og omsorgstjenester hvis læringsnettverkene skulle ta for seg ett og ett innsatsområde. Vi bestemte oss derfor i 2017 for å tilby et felles læringsnettverk for sykehjem og hjemmetjenester hvor tjenestestedene kunne velge det innsatsområdet som de mente at de ville ha mest nytte av å jobbe med. De kunne også selv definere et forbedringstema utenfor Pasientsikkerhetsprogrammet hvis de mente at det var mer relevant for dem. 14 langtidshjem, 1 helsehus og 5 hjemmetjenester deltok i læringsnettverket. De jobbet med ulike innsatsområder som Tidlig oppdagelse av forverret tilstand, Riktig legemiddelbruk, Bruk av risikotavler, Forebygging av henholdsvis fall, underernæring, trykksår og urinveisinfeksjoner. Vår erfaring etter gjennomføring av dette læringsnettverket er at det fint kan la seg gjøre å tilby ulike innsatsområder i ett og samme læringsnettverk, men det krever litt mer i organiseringen av samlingene, da de som jobber med samme innsatsområde har mest utbytte av å utveksle erfaringer med hverandre. Det bør derfor legges opp til parallellsesjoner / gruppepresentasjoner der de som jobber med samme innsatsområde samles i samme rom. Man må følgelig ha tilgang til flere rom på samlingene og et veilederkorps som kan dekke flere ulike innsatsområder. 4
5 Bakgrunn og gjennomføring av læringsnettverk Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Oslo (USHT Oslo) gjennomførte i 2013 og 2014 læringsnettverk i «Riktig legemiddelbruk» i henholdsvis sykehjem og hjemmetjenester i tilknytning til det nasjonale Pasientsikkerhetsprogrammet. Læringsnettverkene ble gjennomført i samarbeid med Fylkesmannen i Oslo og Akershus. Flere gode resultater ble oppnådd i disse nettverkene - og lederforankring framstod som en viktig suksessfaktor. Manglende lederforankring framstod imidlertid tilsvarende som en viktig barriere for forbedringsteamene. Sykehjemmene fikk derfor i 2015 også tilbud om et eget læringsnettverk om «Ledelse av pasientsikkerhet», for å styrke lederengasjementet i videre pasientsikkerhetsarbeid i sykehjemmene. Fra Pasientsikkerhetsprogrammet startet opp i 2012 og fram til nå, er det utviklet mange innsatsområder med tilhørende tiltakspakker som kan være aktuelle for sykehjem og hjemmetjenester å jobbe med. Ved USHT Oslo tenkte vi derfor at det ville ta mange år å kunne tilby læringsnettverk i alle relevante innsatsområder, dersom vi bare skulle tilby mulighet til å jobbe med ett innsatsområde hver gang vi arrangerer læringsnettverk. Denne gangen ville vi derfor tilby et læringsnettverk der tjenestestedene kunne velge det de tenkte de ville ha mest nytte av, blant de innsatsområdene som ble ansett som relevante for kommunehelsetjenesten. Vi så det også som nyttig å arrangere et felles læringsnettverk for sykehjem og hjemmetjenester i Oslo. De hadde tidligere bare hatt tilbud om læringsnettverk hver for seg. Tjenestestedene ble anbefalt å inkludere ledere i sitt forbedringsteam når de meldte seg på, med bakgrunn i de erfaringer vi tidligere har gjort når det gjelder lederforankring av forbedringsarbeidet. Det ble nå gitt tilbud om å jobbe med følgende innsatsområder: Ledelse av pasientsikkerhet (Pasientsikkerhetsvisitt, «I pasientens fotspor» og Tavlemøter), Tidlig oppdagelse av forverret tilstand, Riktig legemiddelbruk, Forebygging av henholdsvis urinveisinfeksjon, fall, trykksår og underernæring. Senter for fagutvikling og forskning / Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Oslo (SFF/USHT Oslo), i samarbeid med Fylkesmannen i Oslo og Akershus stod som arrangører av dette læringsnettverket. Representanter fra sekretariatet i Pasientsikkerhetsprogrammet deltok også i planlegging og gjennomføring av første samling. Alle sykehjemmene hadde en navngitt veileder og tilbud om veiledning mellom samlingene. Seks veiledere inngikk i veilederkorpset. 5
6 Tidsplan Informasjonsmøte 18. mai 2017 for de som ønsket litt mer info før læringsnettverket startet opp Første samling: september 2017 (to hele dager). Plan for videre arbeid på hvert tjenestested utarbeidet. Andre samling: 1. januar 2018 (heldagssamling). Statusrapport fra sykehjemmene i forkant og posterpresentasjon på samlingen. Plan for videre arbeid på hvert tjenestested utarbeidet. Tredje samling: 12. juni 2018 (heldagssamling). Sluttrapport fra sykehjemmene i forkant og posterpresentasjon på samlingen. Plan for videre arbeid på hvert tjenestested utarbeidet «Måleverksted» (halv dag x2) ble holdt i september og oktober 2017, samt halvdags Minisamling for teamledere og måleansvarlige i november og april. Minisamlingene ble kjørt som «parallellsesjoner», i den forstand at de teamene som jobbet med samme innsatsområde fikk muligheter til å utveksle ideer og erfaringer med hverandre. I tillegg er det planlagt en halvdags oppfølgingssamling i november 2018 med utgangspunkt i plan for videre pasientsikkerhetsarbeid som ble utarbeidet av hvert tjenestested avslutningsvis på tredje samling 14 langtidshjem, 1 helsehus og 5 hjemmetjenester deltok i læringsnettverket. I tillegg var det ett langtidshjem og en hjemmetjeneste som deltok på første samling, men som valgte å trekke seg fra videre deltakelse. Det var mellom 70 og 100 deltakere på samlingene. Forbedringsteam ved sykehjem og hjemmetjenester i Oslo Innsatsområde Tidlig oppdagelse av forverret tilstand Forebygging av underernæring Forebygging av fall Forebygging av trykksår Forebygging av urinveisinfeksjoner Riktig legemiddelbruk Risikotavler Tjenestested Bydel Gamle Oslo, bydel Grünerløkka, bydel Grorud, bydel St. Hanshaugen, Solvang helsehus, Cathinka Guldberg-senteret Lovisenberg Bydel Frogner Smestadhjemmet, Lambertseterhjemmet Bekkelagshjemmet, Rødtvedt sykehjem Kantarellen bo- og rehabiliteringssenter Oppsalhjemmet, Lillohjemmet, Sofienberghjemmet Ammerudlunden sykehjem, Paulus sykehjem, Romsås sykehjem, Økernhjemmet, Nordseterhjemmet 6
7 Evaluering Siden dette var en første utprøving av denne måten å arrangere læringsnettverk på, altså å tilby mulighet til å jobbe med flere ulike innsatsområder innenfor pasientsikkerhet, var vi opptatt av hvordan dette rent praktisk ville la seg gjennomføre. Det ble delt ut evalueringsskjema på hver samling, samt at veilederkorpset diskuterte samlingen seg i mellom i etterkant. Erfaringer fra denne måten å arrangere læringsnettverk på Vi hadde første samling i september i 2017 og da hadde vi i god tid før dette (dvs. i mai) invitert ledere og fagutviklingssykepleiere til et informasjonsmøte, der vi gjennomgikk de ulike innsatsområdene som er aktuelle for kommunehelsetjenesten, for at det skulle være lettere for tjenestestedene å velge hva de skulle jobbe med. Alle hadde valgt innsatsområde før de kom på første samling, men vi opplevde likevel at den informasjonen som var gitt på møtet i mai ikke hadde nådd fram til de som møtte på samlingen. Mange strevde med å skjønne hvilken tiltakspakke de skulle jobbe med og hva læringsnettverket i det hele tatt skulle gå ut på. Dette hadde vi opplevd i forbindelse med læringsnettverk tidligere også, selv om vi har lagt vekt på å informere godt i forkant og alle har jobbet med et felles innsatsområde. På første samling ga vi på nytt informasjon i plenum om de innsatsområdene som flest hadde valgt, som en «repetisjon» av tidligere gitt informasjon. I etterpåklokskapens lys tror vi det kunne vært lurere å kjøre parallellsesjoner når man skal omtale de ulike tiltakspakkene også på samling 1 (LN1), dvs. der de som skal jobbe med samme innsatsområde sitter sammen. Dersom det er få team som skal jobbe med noen av innsatsområdene må man kanskje samle noen ulike innsatsområder i en parallellsesjon pga. praktiske hensyn, men det blir uansett litt mindre forvirrende for de som ikke har vært med på læringsnettverk før, enn om alle skal høre på alt. Vi fikk gode tilbakemeldinger på at vi kjørte 3 parallelsesjoner på LN2 og LN3. Der samlet vi de som jobbet med «Tidlig oppdagelse» og «Risikotavler» i hver sine paralleller, og så hadde vi ett «oppsamlings-heat» for de resterende innsatsområdene «forebygging av fall», «underernæring» og «riktig legemiddelbruk». I tidligere læringsnettverk vi har gjennomført har det vært lav tilfredshet med og lav deltakelse i telefonkonferanser. Oslo er jo et relativt begrenset geografisk område, sammenlignet med andre fylker. Det gir bedre mulighet til å samle folk, enn der reisetid er en større utfordring. Vi la derfor opp til to halvdags «minisamlinger» for teamledere og måleansvarlige mellom de 3 hovedsamlingene i læringsnettverket i stedet for telefonkonferanser. Her delte vi også opp i 3 grupper, slik at de som jobbet med samme innsatsområde fikk utveksle ideer og erfaringer seg i mellom. Det fungerte godt. 7
8 Vi arrangerte også to «måleverksted» for måleansvarlige og teamledere i løpet av de første ukene etter at læringsnettverket hadde startet, for å sikre at alle hadde tilstrekkelig forståelse av hvordan Extranet fungerer, samt hadde fått de nødvendige tilganger. Dette fikk også god evaluering, selv om de fleste av forbedringsteamene likevel har vist seg å slite med å få gjennomført de målingene som tiltakspakkene legger opp til. Det ble framholdt som verdifullt om veileder kom ut til forbedringsteamet på tjenestestedet eller at forbedringsteamet ble oppfordret til å sende inn en liten statusrapport på e-post. Veileder må gjerne aktivt invitere seg selv inn, har vi erfart. Erfaring viser at det også bør settes av rikelig med tid til veiledning på første samling, slik at alle skjønner hvordan de skal fylle ut skjemaene med fremdriftsplan som de får utdelt, samt hva de bør gjøre når de kommer tilbake til sitt tjenestested og få en god start. Det å lære av hverandre og dele erfaringer på tvers av tjenestesteder framheves som viktig med samlingene i læringsnettverket. Det er også framhevet som nyttig å sammenligne seg med andre og appellere til konkurranseinstinktet. Viktig også at presentasjoner / forelesninger er relevante for det som forbedringsteamet jobber med at det er noe de kan identifisere seg med. Sesjonene med ressursforelesninger bør heller ikke være for lange (heller flere korte enn få lange). Viktig også å ha datoer for alle samlingene i læringsnettverket klare til første samling, slik at deltakerne får plottet de inn i kalenderen jo før jo heller. Erfaringer knyttet til forbedringsteamenes arbeid lokalt Dette læringsnettverket synliggjorde også viktigheten av god planlegging for å lykkes med å gjennomføre pasientsikkerhetstiltak på tjenestestedet. Også viktig å være realistisk når det gjelder for eksempel hvor mange målinger man legger opp til å gjennomføre. Flere av teamene var i utgangspunktet litt for ambisiøse når det gjaldt antall målinger, og de fleste hadde nok med å følge opp én til to målinger. Viktigheten av å utprøve tiltakene på én avdeling og gjøre noen erfaringer før man sprer det til flere avdelinger har også blitt framhevet. Tilgangen til Extranet ble satt pris på, men i praksis likevel ikke brukt i den grad man kunne ønske. I dette læringsnettverket har vi lagt vekt på undervisning og veiledning knyttet til målinger og absolutt oppmuntret til å gjøre målinger. Man får inntrykk av at betydningen av målinger i forbedringsarbeid er forstått i teorien, men det viser seg likevel å være vanskelig å gjennomføre i praksis. Ingen av forbedringsteamene hadde i løpet av tidsrommet som læringsnettverket varte, såpass mange målinger at noen sikker forbedring eller stabil prosess kunne fastslås. Vi har vært liberale med hensyn til bruk av lokalt definerte målinger. 8
9 Vår tanke har vært at målingene må oppleves å være nyttige for at det skal være motiverende å drive med målinger. Forbedringsteamene har fått hjelp til å sette opp de målingene de har ønsket utover de målingene som er definert i de respektive tiltakspakkene, men disse «egendefinerte» målingene har ikke utmerket seg med verken å bli mer eller mindre brukt enn de forhåndsdefinerte målingene i Pasientsikkerhetsprogrammet. Det synes nødvendig med tett oppfølging og tilrettelegging fra veileder for å komme raskt i gang med målinger. Flere av forbedringsteamene som jobbet med Risikotavler / tavlemøter, framhevet betydningen av at leder og lege på aktuell enhet må involvere seg i bruken av tavlene. Det ble gjort negative erfaringer med at tavler ble innført f.eks. på alle avdelinger på sykehjemmet, uten at leder eller ansatte på de ulike avdelingene var engasjert i dette eller at man hadde sikret seg noen «primus motor» for dette arbeidet på avdelingen. Tavler fungerer ikke av seg selv! På den positive siden må noteres at flere forbedringsteam opplevde at tavlene bidro til forsterket innsats fra hele det tverrfaglige teamet, samt elever og studenter, på de fokusområdene som ble satt opp på tavla. Flere av forbedringsteamene så nytten av småskala-testing, dvs. de prøvde ut tiltak som de modifiserte i flere runder før de kom fram til noe som kunne prøves i større målestokk. Det samme gjaldt målinger. Noen målinger som ble prøvd ut viste seg ikke å fungere slik det var tenkt, og ble modifisert. Flere av forbedringsteamene så også behov for å få tilrettelagt noe i Gerica for å kunne dokumentere slik de ønsket i forbindelse med sitt arbeid. Dette lot seg i noen grad realisere. Dette illustrerer at det kan være nyttig å invitere kommunens Gerica-team (både i Sykehjemsetaten og Prosit) til læringsnettverkssamlinger, for at de lettere skal kunne vite hva det dreier seg om når spørsmål om tilpasninger kommer. Det ble også holdt egne møter med Prosit for i størst mulig grad å samordne ønsker fra ulike tjenestesteder. Flere av tiltakene som forbedringsteamene har jobbet med har bidratt til ansvarliggjøring av tjenesteansvarlig sykepleier og primærkontakt i forbindelse med konkrete tiltak. Dette anses som positivt. Tiltakene som det har vært jobbet med innenfor ulike innsatsområder har også bidratt til større grad av individualiserte tiltak, f.eks. gjennom bruk av risikotavler / tavlemøter. De fleste innsatsområdene som det har vært jobbet med i dette læringsnettverket har medført behov for opplæring / undervisning. Dette gjelder ikke minst Tidlig oppdagelse av forverret tilstand (TOFT). Utarbeidelse av lokal prosedyre for bruk av NEWS og ISBAR var 9
10 også en del av dette innsatsområdet, og viste seg nok å være mer krevende enn både vi på USHT og forbedringsteamene hadde forutsett. De forbedringsteamene som i utgangspunktet hadde valgt å jobbe med egendefinerte forbedringsområder, slet en god del for å komme fram til nøyaktig hva det var de skulle jobbe med, og hva de skulle måle. Noen av dem ytret at de heller skulle valgt et ferdig definert innsatsområde med tilhørende tiltakspakke. For ytterligere detaljer henvises til sluttrapport fra de respektive forbedringsteam. Konklusjon/råd til videre arbeid Basert på denne erfaringen med å arrangere læringsnettverk hvor tjenestestedene får tilbud om å jobbe med det innsatsområdet i Pasientsikkerhetsprogrammet som de selv mener at de vil ha mest nytte av, mener vi at dette kan være en modell som er verdt å videreføre. Vi har også sett fordeler med å arrangere felles læringsnettverk for langtidshjem, helsehus og hjemmetjenester. Det bidrar til å etablere kontakt og bygge relasjoner på tvers av tjenestene. Den største utfordringen med å arrangere læringsnettverk på denne måten er å gjøre innholdet på samlingene relevant for deltakerne uansett hvilket innsatsområde de jobber med. For å unngå unødig forvirring, bør plenumsdelen av samlingene konsentreres om det som er felles, som for eksempel ressursforelesninger om forbedringsarbeid og målinger generelt. Det som angår de enkelte innsatsområder bør foregå i parallellsesjoner, slik at de som jobber med samme innsatsområde får mulighet til å diskutere konkrete problemstillinger og utveksle ideer og erfaringer med hverandre. Erfaringene fra dette læringsnettverket viste også at lederforankring eller mer presist: lederengasjement, er en viktig suksessfaktor uansett innsatsområde. Vi ser også behov for å jobbe med å tydeliggjøre veilederens rolle og standardisere tilbudet om veiledning som teamene kan få. 10
Evalueringsrapport pilot for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem Læringsnettverk for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem i Oslo 2015
Evalueringsrapport pilot for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem Læringsnettverk for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem i Oslo 2015 1 Kontaktinformasjon Pasientsikkerhetsprogrammet www.pasientsikkerhetsprogrammet.no
DetaljerFag- o g i n s p i r a s j o n s d a g f o r l e d e r e L i l l e h a m m e r
Fag- o g i n s p i r a s j o n s d a g f o r l e d e r e L i l l e h a m m e r 2 4. 1. 1 8 Pasientsikkerhetsprogrammet 2014-2018 DAG 1 09.30-10.00 Registrering med kaffe 10.00-10.15 Åpning Erlend T. Aasheim,
DetaljerTryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste
Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i helse- og omsorgstjenesten Pasientsikkerhet handler om å forebygge unødvendige pasientskader. Hvert år
DetaljerLedelse av Pasientsikkerhet
Ledelse av Pasientsikkerhet Pasientsikkerhet: «vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser». Kari Sunnevåg Pasientsikkerhetsfilm Oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet
DetaljerPasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader 09.02.2015. 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade
Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Pasientskader 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 8 % av oppholdene medførte skade som ga forlenget
DetaljerHvordan planlegge og gjennomføre et læringsnettverk?
Hvordan planlegge og gjennomføre et læringsnettverk? Program Tidspunkt Innhold 11.30-12.00 Pålogging 12.00-12.40 Velkommen og introduksjon 12.40-12.50 PAUSE Om læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet
DetaljerSted (gjelder alle samlinger): Fylkesmannen i Oppland, Gudbrandsdalsvegen 186, 2819 Lillehammer.
Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmetjenester i Oppland, i samarbeid med Fylkesmannen og Pasientsikkerhetsprogrammet inviterer alle kommuner i Oppland til deltakelse i to læringsnettverk med ulike
DetaljerHva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres?
Hva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres? Anne-Grete Skjellanger Sekretariatsleder /avdelingsdirektør I trygge hender 24/7, Pasientsikkerhetsprogrammet Pasientsikkerhet: «Vern mot unødig
DetaljerImplementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland
Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland Hvordan få det til? Kari Sunnevåg Leder USHT Hordaland, MPA CBS Pasientsikkerhetsfilm Strategi 2014-2018 VISJON: Pasienter,
DetaljerPasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Kari Annette Os og Maren Schreiner Seniorrådgivere og prosjektledere
Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste Kari Annette Os og Maren Schreiner Seniorrådgivere og prosjektledere Agenda Pasientsikkerhet Forskrift for ledelse og kvalitetsforbedring
DetaljerHvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm
Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Selvfølgeligheter Pasienter og brukere skal være i trygge hender når de trenger hjelp i helse- og omsorgstjenesten.
DetaljerTid Programpost Innleder Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig
1 Tid Programpost Innleder 08.00 08.30 Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig postere 08.30 08.50 Velkommen Anne-Grete Skjellanger, leder av pasientsikkerhetsprogrammet 08.50 09.00 Introduksjon
DetaljerLæringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår
Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår 28. september 2015 Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Hva er pasientsikkerhet? Å forhindre pasientskader som kan unngås Definisjon: Vern mot unødig
DetaljerLæringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår
Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår 3. desember 2015 Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Pasientskader 13 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 8 % av oppholdene
DetaljerWenche C. Hansen Leder USHT Østfold
Kunnskap gjennom utvikling! Det er ett utviklingssenter i hvert fylke Utviklingssentrene mottar et samfunnsoppdrag fra Helsedirektoratet Målgruppe: sykehjem, hjemmetjenester, helsehus, boliger Wenche C.
DetaljerErfaringsutveksling og faglig påfyll Gruppearbeid 1 på tvers av teamene
1 Tid: 08.30 08.45 Velkommen Hanne Husom Haukland, regional programleder Helse Nord RHF Anne Kristin Ihle Melby, prosjektleder/seniorrådgiver i pasientsikkerhetsprogrammet 08.45 09.30 Småskalatesting og
DetaljerVelkommen til læringsnettverk Ledelse i pasient- og brukersikkerhet Østfold 2017
Velkommen til læringsnettverk Ledelse i pasient- og brukersikkerhet Østfold 2017 Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Utvikling gjennom kunnskap! Samfunnsoppdrag 2017 2020 - styrke kvaliteten
DetaljerPresentasjon av innsatsområdet Ledelse av pasientsikkerhet. Hege Huseklepp, Prosjektleder for læringsnettverket
Presentasjon av innsatsområdet Ledelse av pasientsikkerhet Hege Huseklepp, Prosjektleder for læringsnettverket Programmets 3 hovedmål: 1. Redusere pasientskader 2. Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet
DetaljerTil deg som skal arrangere læringsnettverk
Til deg som skal arrangere læringsnettverk 2 Innhold 1. Om læringsnettverk s. 27 Beskrivelse av læringsnettverk Læringsnettverkmetoden har vært nyttig. Det har vært et bra opplegg med at vi har møttes
DetaljerPasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013
Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013 Aslaug.brende@bergen.kommune.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no Agenda Om kampanjen Læringsnettverk
DetaljerRAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014
RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014 Innledning Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender har vært en treårig kampanje som skal redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten i Norge. I trygge hender
DetaljerVeien til en pasient- og brukersikker kommune
Veien til en pasient- og brukersikker kommune Gullik Dokken virksomhetsleder Hjemmetjenesten Bodil Bøe Bettum enhetsleder Nes sykehjem Liv Hobbesland Holm rådgiver Hjemmetjenesten Tønsberg Pasient og brukersikker
DetaljerNanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig
Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig 2 Pasientsikkerhet Forebygge pasientskader som kan unngås 4 For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orlikoff 5 Riktig legemiddelbruk i sykehjem
DetaljerPasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013
Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem Kari Sunnevåg 6. juni 2013 Innsatsområder www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Målsettinger for kampanjen 1. Redusere antall pasientskader
DetaljerHvordan planlegge og gjennomføre et læringsnettverk?
Hvordan planlegge og gjennomføre et læringsnettverk? Program Tidspunkt Innhold 11.30-12.00 Pålogging 12.00 Velkommen og introduksjon Om læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet PAUSE Forberedelser
DetaljerVelkommen til læringsnettverk samling mars 2019
Velkommen til læringsnettverk samling 3 6. mars 2019 1 Deltakere i læringsnettverket Aurskog-Høland Korttidsavdeling/hjemmetjenesten Ernæring Lørenskog Tjenester i hjemmet/sykehjem/ psykisk helse og rus/bo-
DetaljerRIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD?
RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD? Av Line Hurup Thomsen, fagrådgiver USHT Rogaland KVALITET OG PASIENTSIKKERHET Helsetjenesten skal tilby befolkningen helsehjelp
DetaljerOm pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm
Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Ved Vibeke Bostrøm Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 2 Sykehjemsleger i Østfold varsler fylkeslegen
DetaljerAgenda fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet
Agenda fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Onsdag 10. mai 2017 kl. 10.00-14.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, møterom 0201 Ordstyrer: Geir Bukholm, leder av fagrådet Tid Sak Ansvar
DetaljerOslo, 2. oktober Til Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester,
Oslo, 2. oktober 2012 Til Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester, Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, i samarbeid med Helse Nord RHF, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk
DetaljerPasientsikkerhetskampanjen er en nasjonal dugnad for å forebygge overdosedødsfall etter utskrivning fra institusjon.
Til alle RHF/HF Oslo, 21.06.13 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet Forebygging av overdosedødsfall etter utskrivning fra
DetaljerLæringsnettverk. Riktig legemiddelbruk i sykehjem
Læringsnettverk Riktig legemiddelbruk i sykehjem Kompendium til forbedringsteamene April 2013 Innholdsfortegnelse Side Velkommen til læringsnettverk Hva det innebærer å delta i et læringsnettverk Selvevaluering
DetaljerSted: Kunnskapssenteret, Pilestredet Park 7, Oslo. Henvendelse resepsjonen i 2.etg.
Fagrådsmøte I trygge hender Tid: Fredag 3. mai kl. 10.00 14.00 Sted: Kunnskapssenteret, Pilestredet Park 7, Oslo. Henvendelse resepsjonen i 2.etg. Ordstyrer: Stig Harthug, leder av fagrådet Orienteringssaker
DetaljerUtvikling gjennom kunnskap
Utvikling gjennom kunnskap Innhold 4 Hvem er vi? 6 Visjon 8 Organisering 10 Nettverksbygging 12 Læringsnettverk 14 ABC - opplæring 16 Prosjekter 18 Kompetanseutvikling Hvem er vi? Utviklingssenteret for
DetaljerDen første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 6. februar og 15. mai.
Oslo, 1. oktober 2012 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, i samarbeid med Helse Nord RHF, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet forebygging av SVK-relaterte blodbaneinfeksjoner.
DetaljerGode overganger mellom sykehus og kommunene
Gode overganger mellom sykehus og kommunene..så langt og veien videre. Erfaringskonferanse 9. januar 2019 Læringsnettverk for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke Else Ørstavik Hollund Fagsjef
DetaljerVed Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen
Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Agenda 1. Pasientsikkerhet 2. Kampanjen 3. Brukermedvirkning 28.10.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hva er pasientsikkerhet?
DetaljerPasientsikker kommune. v/ Harald Næss stabsleder helse og omsorg Tønsberg kommune
Pasientsikker kommune v/ Harald Næss stabsleder helse og omsorg Tønsberg kommune Eller: System for kvalitetsarbeid, og hvordan har vi gjort det i helse og omsorg i Tønsberg kommune Min presentasjon i dag:
DetaljerVisjon: Utvikling gjennom kunnskap
Informasjon Fylkesmannens kontaktmøte 13. desember 2017 Visjon: Utvikling gjennom kunnskap Agenda Det nye samfunnsoppdraget Noen utvalgte aktiviteter og innsatsområder 2017/2018 Forankring og samarbeidsaktører
DetaljerPasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger
Pasientsikkerhetsprogrammet Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste 428 kommuner!! Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester har
DetaljerStudiehåndbok
Studiehåndbok 2018-2019 PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I TRYGGE HENDER 24-7 Forbedringsutdanning for leger Innholdsfortegnelse Læringsmål Side 4 Utdanningens oppbygging Side 5 Tema og pensum til samlingene
DetaljerDen første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 7. februar og 15. mai.
Oslo, 1. oktober 2012 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, i samarbeid med Helse Nord RHF, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet forebygging av kateterrelaterte
Detaljer3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen
3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens
DetaljerAgenda fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet
Agenda fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Torsdag 12. april kl. 11.00-15.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1717 Ordstyrer: Geir Bukholm, leder av fagrådet Tid Sak Ansvar
DetaljerDet nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet
Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Solrun Elvik Læringsnettverk for sykehjem i Bergen: Ledelse av pasient- og brukersikkerhet 12. september 2016, Bergen Primum non nocere Fremfor alt ikke skade»
DetaljerErnæring og pasientsikkerhet Forebygging og behandling av underernæring i pasientsikkerhetsprogrammet
Ernæring og pasientsikkerhet Forebygging og behandling av underernæring i pasientsikkerhetsprogrammet Fagdager i Kreftklinikken OUS 2018 Hanne J. Juul Klinisk ernæringsfysiolog, MHA Leder Nasjonal kompetansetjeneste
DetaljerKompendium for læringsnettverk. Tidlig oppdagelse av forverret tilstand
Kompendium for læringsnettverk Tidlig oppdagelse av forverret tilstand Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk handler om å bidra til å redusere pasientskader og lære
DetaljerPasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013
Pasientsikkerhetskampanjen Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 I Trygge Hender. er en nasjonal kampanje for å forbedre pasientsikkerheten i Norge og
DetaljerRiktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester
Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester Fagrådgiver Line Hurup Thomsen, Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmebaserte tjenester Rogaland I trygge hender 24-7 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram
DetaljerMÅL OG MÅLINGER AGENDA. Hvorfor måle? Hva skal måles? Hvordan måle? Læringsnettverk i pasient- og brukersikkerhet
MÅL OG MÅLINGER Læringsnettverk i pasient- og brukersikkerhet Wenche Charlotte Hansen AGENDA Hvorfor måle? Hva skal måles? Hvordan måle? 1 Hvorfor måle? FORBEDRINGSARBEID 17 år!!!!!! FORSKNING - frembringe
DetaljerErfaringsutveksling og faglig påfyll Gruppearbeid 1 på tvers av teamene
1 Erfaringsutveksling og faglig påfyll Gruppearbeid 1 på tvers av teamene Dele erfaringer med utgangspunkt i statusrapport. Beskriv suksessfaktorer og utfordringer underveis, og hvordan målingene brukes
DetaljerOm forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm
Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass Ved Vibeke Bostrøm Vi har det for travelt til å gjøre legemiddelgjennomgang. Det går stort sett greit likevel. Vi har fått det så travelt at vi ikke lenger rekker
DetaljerAgenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet
Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Onsdag 19. mars kl. 10.30-13.30 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen
DetaljerPasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen
Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk 18. mars 2013! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no
DetaljerEngen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registrerer i Extranett)
Sluttrapport Deltakende enhet: Engen Sykehjem USHT Hordaland Tallfestet mål: 5 Gruppeleder: Måleansvarlig: Gruppemedlemmer: Veileder: Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registrerer
DetaljerHva har vi oppnådd i dette læringsnettverket?
Hva har vi oppnådd i dette læringsnettverket? Forebygging og behandling av underernæring En nasjonal dugnad! 130 deltakere 10 team fra kommuner 10 team fra sykehus Tverrfaglig sammensatt (kjøkken, KEF,
DetaljerPasientsikkerhetsprogrammet. Hva er pasientsikkerhet? Pasientskader. Hvordan? Programmets tre hovedmål:
Læringsnettverk i Hordaland Samstemming og Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Pasientsikkerhetsprogrammet Redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten Oppdrag fra Helse- og omsorgsministeren
DetaljerKompendium for læringsnettverk. Forebygging og behandling av underernæring
Kompendium for læringsnettverk Forebygging og behandling av underernæring Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet handler om å bidra til
DetaljerLæringsnettverk Riktig legemiddelbruk i sykehjem
Læringsnettverk Riktig legemiddelbruk i sykehjem Hva vet vi? Pasienter på langtidsplass i sykehjem; mange diagnoser, høyt antall medikamenter, 80 % har en kognitiv svikt. Helsetilsynet har funnet alvorlige
DetaljerKompendium for læringsnettverk. Trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part
Kompendium for læringsnettverk Trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet handler om å
DetaljerPasientsikkerhet må forankres i ledelsen for å lykkes. Anne-Grete Skjellanger Avdelingsdirektør og sekretariatsleder, pasientsikkerhetsprogrammet
Pasientsikkerhet må forankres i ledelsen for å lykkes Anne-Grete Skjellanger Avdelingsdirektør og sekretariatsleder, pasientsikkerhetsprogrammet Pasientsikkerhet må forankres i ledelsen for å lykkes Ledelsen
DetaljerSamling 2 Ledelse i pasient- og brukersikkerhet
Samling 2 Ledelse i pasient- og brukersikkerhet 25.01.18 Frem til lunsj kl 11.15 PROGRAM Endrings- og utviklingsledelse i de kommunale helse- og omsorgstjenesten v/rudi Kirkhaug, professor dr philos, Institutt
DetaljerVelkommen til læringsnettverk samling 3. 1 september 2016
Velkommen til læringsnettverk samling 3 1 september 2016 1 Deltakere i læringsnettverket Skedsmo Åråsveien bo- og omsorgsenter Stalsberg Omsorgsboliger Hjemmetjenesten, omsorgsbolig i Lillestrøm Fall sykehjem
DetaljerKompendium for læringsnettverk. Legemiddelgjennomgang i kommunale boliger
Kompendium for læringsnettverk Legemiddelgjennomgang i kommunale boliger Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet handler om å bidra til
DetaljerImplementering og systematisk forbedringsarbeid Gro Sævil Haldorsen, Helse Sør-Øst
Implementering og systematisk forbedringsarbeid Gro Sævil Haldorsen, Helse Sør-Øst Helsetjenesten i endring Hjem / sykehjem fastlege/ diagnostikk henvisning Utredning Behandling Rehab. Kontroll KHT og
Detaljer2. Om kvalitetssystemet til Oslo Kommune
Memo TIL: NHO SERVICE FRA: Oslo Economics EMNE: KVALITET I SYKEHJEM DATO: 22. mars 2013 1. Innledning På oppdrag fra NHO Service har Oslo Economics tidligere utarbeidet en analyse av kvalitet og kostnader
DetaljerOppsalmodellen ut i verden Målstyringsmodell for pasientsikkerhet og forbedringer ELIN HAUG NYGÅRD
Oppsalmodellen ut i verden Målstyringsmodell for pasientsikkerhet og forbedringer ELIN HAUG NYGÅRD 21.09.17 Oppsalhjemmet 151+20 146 Langtidsbeboere, dagsenterbrukere Ansatte - Årsverk 6 team Norlandia
DetaljerDØNNA OMSORGSSENTER - TIDLIG OPPDAGELSE AV FORVERRET TILSTAND PASIENTSIKKERHETSKAMPANJEN
DØNNA OMSORGSSENTER - TIDLIG OPPDAGELSE AV FORVERRET TILSTAND PASIENTSIKKERHETSKAMPANJEN Høstkonferansen Bodø, 11 Oktober Prosjektleder: Elin Johansen, Teammedlem: Ann Margitt Aaker DØNNA OMSORGSENTER
DetaljerDet nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall
Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall Ved: Aase M. Raddum Klinisk farmasøyt /avdelingsleder, Farmasøytisk avdeling Volda sjukehus og
DetaljerInvitasjon Læringsnettverk i forbedringsarbeid
Invitasjon Læringsnettverk i forbedringsarbeid Forbedringsarbeid- en happening eller en hverdagsaktivitet? 1 Forord Omsorgskonferansen 2013 hadde tema Kvalitetsforbetring; ein «happening» eller kvardagsaktivitet.
DetaljerVelkommen til ledersamling læringsnettverk Legemiddelgjennomgang i Boliger
Velkommen til ledersamling læringsnettverk Legemiddelgjennomgang i Boliger 06.06.2019 Ledersamling LMG Boliger 06.06. 2019 Program for dagen 10:00 10:30 Velkommen og introduksjon. Informasjon om Pasientsikkerhetsprogrammet
DetaljerTiltakene: I pasientens/brukerens fotspor & Pasient/brukersikkerhetsvisitt
Tiltakene: I pasientens/brukerens fotspor & Pasient/brukersikkerhetsvisitt Hege Huseklepp, Prosjektleder og sykepleiefagligkonsulent Løvåsen sykehjem, Bergen kommune Hege.huseklepp@bergen.kommune.no Læringsnettverk
DetaljerErfaringer med implementering av pasientsikkerhetstiltak i sykehjem i Hordaland. kari.sunnevag@bergen.kommune.no
Erfaringer med implementering av pasientsikkerhetstiltak i sykehjem i Hordaland kari.sunnevag@bergen.kommune.no Tilsyn, rapporter og veiledere Innsatsområder Hva lærer deltakerne på læringsnettverk?
DetaljerInterkommunalt ernæringsnettverk
Interkommunalt ernæringsnettverk Lørenskog kommune DATO 09.05.2019 Hege Berntzen, rådgiver USHT Akershus Elise Husevåg, klinisk ernæringsfysiolog/rådgiver Lørenskog kommune Organisering av ernæringsnettverk
DetaljerLeiing av pasientsikkerheit. Tove Hovland Kommunaldirektør
Leiing av pasientsikkerheit Tove Hovland Kommunaldirektør Fundament for kvalitetsarbeid Forstå organisasjonen og ansvaret som ligg til tenestene Du må vite kvar du skal 1. Lede kvalitetsarbeideidet 2.
DetaljerAgenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet
Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Onsdag 10. juni kl. 10.30-13.30 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen
DetaljerLedelse av pasientsikkerhet Pilotprosjekt Løvåsen sykehjem. Sykepleiefaglig konsulent Hege Huseklepp
Ledelse av pasientsikkerhet Pilotprosjekt Løvåsen sykehjem Sykepleiefaglig konsulent Hege Huseklepp Hege.huseklepp@bergen.kommune.no Pilotprosjekt Løvåsen sykehjem Prosjektperiode juni- september Utvalg-
DetaljerFRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder
FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL 5-ÅRIG PROGRAM Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder Pasientsikkerhetskampanjen til 5-årig program MÅL: redusere pasientskader bygge varige systemer og kompetanse bedre
DetaljerSAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 04.09.14 SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar orienteringen om implementering av pasientsikkerhetsprogrammet
DetaljerRiktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester i Akershus
Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester i Akershus September 2013 mars 2014 Kari Annette Os, Hege Berntzen, Berit Skjerve Lørenskog kommune 1 Innhold Sammendrag... 3 Bakgrunn... 3 Mål og hensikt
DetaljerDet nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet
Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Solrun Elvik, seniorrådgiver/prosjektleder, sekretariatet for Pasientsikkerhetsprogrammet. Omsorgskonferansen 2016 i Molde Primum non nocere Fremfor alt ikke skade»
DetaljerKvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger. Styresak 20. september 2017
Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger Styresak 20. september 2017 Samkjøre og synliggjøre styringsmålene Lukke avvik Sørge for korrigerende tiltak Forbedre rutiner og prosedyrer 9 Korrigere
DetaljerDELPAKKE 2, FALLFOREBYGGING OG UNDERERNÆRING INGEBORG LANDÈN OG ELLIDA G. HENRIKSEN
HELSE OG SOSIAL AVDELING DELPAKKE 2, FALLFOREBYGGING OG UNDERERNÆRING 20.09.19 INGEBORG LANDÈN OG ELLIDA G. HENRIKSEN Fall Hyppigste ulykkestypen blant eldre mennesker og rammer både hjemmeboende og de
DetaljerHORDALAND FYLKE. Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland
HORDALAND FYLKE Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland Pådriver for kunnskap og kvalitet Bergen kommune er vertskommune Senter for omsorgsforskning har veiledningsansvar for USHT
DetaljerUtviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland
HORDALAND FYLKE Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland Kari Sunnevåg Leder USHT Hordaland, MPA CBS Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Brukernes helsetjeneste Hovedmål i det nye regelverket
DetaljerErfaringer fra Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester - Utvikling gjennom kunnskap
Erfaringer fra Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester - Utvikling gjennom kunnskap Agenda Hva er USHT? Visjon og mål USHT Vestfold Organisering Satsingsområder Noen utvalgte prosjekter Utvikling
DetaljerPasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen
Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no
DetaljerStyresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon
Møtedato: 18. desember 2013 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hanne H. Haukland, 75 51 29 00 Bodø, 6.12.2013 Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon Bakgrunn Den nasjonale
DetaljerPasientsikkerhet og ernæring Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender
Pasientsikkerhet og ernæring Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender Gry Kirsti Sirevåg, Kathrine Skjeldal og Hanne Juul USHT, 23.02.2017 Pasientsikkerhetsprogrammet oppdrag fra Helse-
DetaljerLæringsnettverk legemiddelgjennomgang
Læringsnettverk legemiddelgjennomgang Læringsnettverk Prosjektperioden for Fall Veiledning Veiledning 24.-25. okt LS-1 23.Januar 2013 12.12 16.01 10.04 LS-2 15.04 24.April 2013 LS-3 Forbedringsprosjekt
DetaljerVelkommen til ledersamling 2
Velkommen til ledersamling 2 17 team - LÆRINGSNETTVERK I LEDELSE AV PASIENT- OG BRUKERSIKKERHET i Østfold, 2016/17 ü Askim, Løkentunet institusjon omsorgsboliger ü Askim, Åpen omsorg ü Eidsberg, Edwin
DetaljerAgenda og saksdokument til fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet
Agenda og saksdokument til fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Onsdag 4. mai kl. 10.00-14.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 0206 Ordstyrer: Geir Bukholm, leder av fagrådet
DetaljerPasientsikkerheit. Kva har Tønsberg kommune gjort og kva kan andre kommunar lære? Pilotprosjekt
Pasientsikkerheit Kva har Tønsberg kommune gjort og kva kan andre kommunar lære? Pilotprosjekt I trygge hender Tønsberg 24-7 - pasient- og brukersikker kommune Tove Hovland Kommunaldirektør Fundament for
DetaljerFagseminar Ernæring Diakonhjemmet
Fagseminar Ernæring Diakonhjemmet 06.03.17 Kliniske ernæringsfysiologer i Sykehjemsetaten Evy S Nergård Johanne K Ledang Senter for fagutvikling og forskning Hvem er vi Hva er vi opptatt av Jobbe kunnskapsbasert
DetaljerINTRODUKSJON TIL GRUPPEARBEID. Læringsnettverk Elisabeth Østensvik
INTRODUKSJON TIL GRUPPEARBEID Læringsnettverk 2016 Prosjektperioden for ledelse av pasientog brukersikkerhet Veiledning Veiledning 28 og 29 januar LS-1 14 april 2016 16 juni 2016 10.03 06.04 12.05 08.06
DetaljerVelkommen til læringsnettverk i lindrende behandling
Velkommen til læringsnettverk i lindrende behandling 1 Hovedmål for ordningen Utviklingssentrene bidrar til å sikre kvaliteten i hjemmetjenestene og sykehjem gjennom fag- og tjenesteutvikling, kunnskapsspredning
DetaljerTidlig oppdagelse av forverret tilstand. Pilot- somatisk sykehjemsavdeling Kongletoppen ved Camilla K. Madsen og Miljana Kljajic
Tidlig oppdagelse av forverret tilstand Pilot- somatisk sykehjemsavdeling Kongletoppen ved Camilla K. Madsen og Miljana Kljajic Teamleder: Sylvia Aastad og Gunhild Grimstad-Kirkeby. Måleansvarlig: Miljana
DetaljerForebygging av fall på sykehjem og i hjemmetjenesten
Forebygging av fall på sykehjem og i hjemmetjenesten Forekomst av fall Fall blant eldre Mer enn 30% av eldre hjemmeboende over 65 år faller i løpet av et år Forekomsten øker til 50% ved alder over 80 år
DetaljerForskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten
Foto Morten Wanvik Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten Tredje samling - 9.3.2017 Kjersti Valde Kvalitetsrådgiver EFAS Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring Det
DetaljerErfaringer fra Nittedal kommune Tidlig oppdagelse av forverret tilstand
Foto: Alan Billyeald Erfaringer fra Nittedal kommune Tidlig oppdagelse av forverret tilstand Heidi Bjørnson, sykepleier Enhet for institusjon Linda Svendsen, fagsjef Enhet for institusjon Vi vil si noe
Detaljer