(likt fordelt for begge kjønn, dobling siden 80-tallet)

Transkript

1

2 Epidemiologi: Overvekt og fedme er et raskt økende problem I USA har ca. 30% av befolkningen BMI > 30, av dem 13% BMI > 40, og 1% > 50 I England har 17% menn, og 21% kvinner BMI > 30 I Norge har 10-12% av befolkningen BMI > 30 (likt fordelt for begge kjønn, dobling siden 80-tallet) Fedme er i ferd med å bli et problem i mange asiatiske land, også. Fedme rammer enkelte etniske og sosiale grupper sterkere enn andre. Overvekt hos barn og ungdom er lite tallfestet, men ansees som et dramatisk økende problem i mange vestlige land

3

4 Overvekt og Co-morbiditet: Insulin-resistens hyperinsulinemi metabolsk syndrom Mer enn 80% av all DM II er relatert til overvekt. 26% ( )- 28% ( ) av all arteriell hypertensjon er relatert til overvekt, spesielt sentral fedme. 23% ( )- 15% ( ) av all koronar hjertesykdom er relatert til overvekt. Ca. 10% av alle pasienter med BMI > 30 har hjertesvikt Økt risiko for atrieflimmer, -flutter Økt risiko for iskjemisk / hemorrhagisk hjerneinfarkt Jo yngre, jo større er den relative risikoen for hypertensjon, hyperkolesterolemi, og diabetes

5 Overvekt og Co-morbiditet: Søvn apnoe, Pickwick-Syndrom (obesity hypoventilation syndrom), pulmonal hypertensjon Protrombotisk tilstand økt risiko for trombose / emboli Kreftrisiko, spesielt GI-traktus, nyrer, NH-lymfom, prostata, mamma, underlivskreft 14% ( ) - 20% ( ) av alle kreftdødsfall i USA antaes å være relatert til overvekt. Dyslipidemi, fettlever, gallestein, gikt, nyrestein, reflux, osteoarthritt, hudforandringer, hirsutisme, nedsatt fertilitet Psykososiale konsekvenser Mortalitet: 20-50% økt risiko for å dø ved BMI 26,5-29,9, og % for BMI > 30 (korrigert for andre sykdommer, røyking, kjønn og alder)

6 Intubasjon og overvekt: Desaturasjonstiden er kort: SpO2 > 90% i 2-3 min. ved apnoe etter preoxygenering med 100% O2 i 3 min. (normalt 7-12 min.) Økt forekomst av vanskelig intubasjon hos overvektige: 13-25% med BMI>30 har Cormack III / IV høy BMI alene predikerer ikke vanskelig intubasjon OBS: Vanskelig maskeventilasjon i over 70% ved BMI > 35!

7 Postoperative problemer: Søvn apnoe, alvorlige arytmier Sårinfekson / sårruptur / reoperasjon Opp til 30% postoperative lungekomplikasjoner som fører til forsinket ekstubajson, reintubasjon, og postoperativ CPAP-/respiratorbehandling Atelektase Pneumoni Gjenoppretting av normal lungefunksjon etter ukomplisert abdominal kirurgi tar 4-5 dager Trombose / emboli (2 x økt risiko til tross for adekvat tromboseprofylakse) Økt liggetid

8

9 Gode nyheter: Flere studier viser, at det er bare alder (>55) som er en uavhengig risikofaktor for morbiditet og mortalitet ved fedme-kirurgi (ikke BMI, hypertensjon, diabetes, sovn apnoe eller Pickwick syndrom) En stor prospektiv studie fra Sveits viser samme perioperative morbiditet og mortalitet hos overvektige som normalvektige pasienter ved elektiv generell kirurgi The prejudice that obese patients face a higher risk for postoperative complications might also be related to the surgeon s perception that operating on obese patients is confoundet by technical difficulties The regressive attitude towards general surgery in obese patients is no longer justified. Overvektige pasienter er signifikant mer fornøyd med behandlingen.

10

11 Epidemiologi: 8,3% av alle kvinner i fertil alder i England har hatt BMI > 30 i 2002, sammenlignet med 12% i Andelen med BMI > 40 er fordoblet i samme tidsrom Prevalens av fedme blant kvinner i alderen16-44 år (Health survey for England 2002)

12 Høygravid + overvektig = alvorlig nedsatt fysiologisk reserve Nedsatt lungekapasitet, økt respirasjonsarbeid Økt forekomst av søvnapnø Økt cardiac output, økt arteriell middeltrykk, økt SVP, sterkt økt sympatikusaktivitet Høy forekomst av VVH, og diastolisk dysfunksjon Veldig utsatt for V.cava kompresjons syndrom Økt forekomst av gestasjonsdiabetes (6-14%), hypertensjon, og preeklampsi (14-25%). Økt reflux, overvektige gravide har 5x mer innhold i ventrikkelen enn normalvektige gravide til termin Økt risiko for thrombemboliske komplikasjoner

13 Overvekt og fødsel: Risiko for uoppdaget misdannelse hos fosteret Økt forekomst av fetal distress, mekonium aspirasjon, dårlig framgang, unormal presentasjon, skulderdystoci, og behov for intrumentell forløsning 30-47% sectioforløsning ved BMI >30; ~60% ved BMI >50 Signifikant høyere risiko for endometritt, og sårinfeksjon Større perioperativ og postpartum blødtap, økt risiko for atoniblødning, lang operasjonstid Mislykket EDA er vanlig (42% - 75% på første forsøket) Epiduralrommet ligger dypere hos overvektige pasienter, men sjeldent mer enn 8 cm Fedme er en signifikant risikofaktor for anestesirelatert maternell dødelighet

14 Intubasjonsnarkose til overvektige fødekvinner: Vektøkning med mer enn 15 kg under svangerskapet er assosiert med dårlig innsyn ved laryngoskopi can t intubate : 1:2230 i en vanlig kirurgisk populasjon i en obstetrisk populasjon 1:3 (!?!?) hos fødekvinner med BMI>40

15 CEMACH: Saving Mothers Lives (des. 2007) Av alle kvinner som døde i forbindelse med svangerskap og fødsel hadde over 50% BMI>25 og mer enn 15% hadde BMI>40 I over 30% av alle dødfødsler, og perinatale dødsfall var moren overvektig Hjertesykdom er nå den hyppigste årsaken for maternell dødelighet (økende grad av livsstilsykdom) 6 (4,5%) dødsfall var direkte relatert til anestesi, 4 av dem hadde BMI > 30

16 CEMACH: Saving Mothers Lives (des. 2007) Rapporten konkluderer med: Stort behov for nasjonale, og lokale retningslinjer for behandling av overvektige gravide. Kvinner med BMI>40 bør ha anestesitilsyn før termin. Kvinner med BMI>40 skal bedøves av en spesialist. I en akuttsituasjon må forsinkelser i forbindelse med trygg luftveishåndtering hos mor aksepteres, selv om fosteret viser tegn til distress.

17

18 Vekt: Veie på to baderomsvekter Vekt (kg): Oksygenforbruk BMI: vekt i forhold til høyde Fettfordelingsmønster Anatomi mtp. venøs tilgang, luftvei, regional anestesi Risiko for livsstilsykdom Alder = tid til å utvikle fedmerelatert sykdom

19 Hvordan estimere risikoen? Perioperativ mortalitet ved laparoskopisk fedmekirurgi <1% Risikoen stiger i takt med ledsagende sykdom Lavt fysisk funksjonsnivå dobler risikoen for alvorlige postoperative komplikasjoner Ikke kunne gå opp to etasjer uten å stoppe opp Vanskelig å estimere ved samtidige leddproblemer Risiko for postoperative lungekomplikasjoner: Lungesykdom / røyking fra før Abdominal kirurgi Narkose Blodgas på romluft preoperativt BMI > 50 er en uavhengig risikofaktor i seg selv ASA (idealvekt) + 1 ASA poeng for BMI >50

20 SARI score: Simplified airway rating index

21 Utstyr (generelt): Seng, operasjonsbord, evtl. pasientheis, toalett OBS: polstring! Blodtrykksmåling: NIBP ved BMI > 50 ofte teknisk ikke gjennomførbar Lav terskel til å legge arteriekran Regionalanestesi: Vurdere kombinert spinal / epidural anestesi Redusere dosen med 20-25% prosent i forhold til normalvektige (både spinalt og epiduralt) Ha ekstra lange nåler tilgjengelig OBS: Tromboseprofylakse? Væsketilførsel doseres etter antatt normalvekt Erstatte blodtap med kolloider / blodprodukter

22 Generell anestesi: Optimal leie til intubasjon Preoxygenering med 100% O2 med 5-10 cm H2O PEEP, 20% - 25% anti-trendelenburg leie Rapid sequence induction anbefalt ved BMI > 40 PCV, høy PEEP (10-15 cm H2O), rekruteringsmanøver Temperaturkonservering spesielt viktig, unngå postop. hypotermi, feber, og skivering

23 Medikamenter: Opiater doseres etter antatt normalvekt Propofol doseres etter reel vekt (evtl. noe redusert innledningsdose), obs. kardiodepressjon Succinylcholine dosering: 1mg/kg TBW (1,2-1,5 mg/kg hos gravide til termin) Isofluran er første valg ved overvektige pasienter (Sevofluran kan gi toksiske S-Fluorid konsentrasjoner)

24 Kasuistikk: 35 år gammel kvinne, afroamerikaner 180 cm, 180 kg BMI 55 Lavt fysisk funksjonsnivå, hviledyspnø Gravid uke 30 Alvorlig preeklampsi, vekstretardasjon Art. hypertensjon fra før DM II, i svangerskapet insulinkrevende TPK 170, fallende, Fragmin 7500 IE x 1 sc. Flere tidligere anestesier uten problemer Overkommelige anatomiske forhold mtp. intubasjon, venekanylering og regionalanestesi

25 Referanser: Adams KF et al.: Overweight, obesity, and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old. Engl J Med 355(8):763-78, Baker P et al. (edt.): Obesity and reproductive Health. RCOG Press, Barnardo PD, Jenkins JG: Failed tracheal intubation in obstetrics: a 6-year review in a UK region. Anaesthesia 55: , Berthoud MC et al.: Effectiveness of Preoxygenation in Morbidly Obese Patients. B J Anesth 67: , Coussa M etal.: Prevention of Atelectasis Formation during the Induction of general Anesthesia in Morbidly Obese Patients. Anesth Analg 98(5): , Department of Health, London. Health survey for England 2002 trends. Dindo D et al.: Obesity in general elective surgery. The Lancet 361: , Dixon BJ et al.: Preoxygenation Is More Effective in the 25 head-up Position Than in the Supine Position in Severely Obese Patients. Anesthesiology 102 (6): , Flier S, Knape TA: How to inform a morbidly obese patient on the specific risk to develop postoperative pulmonary complications using evidence-based methodology. Europ J Anesth 23, , 2006 Forrest JB et al.: Multicenter Study of General Anesthesia. Predictors of Severe Perioperative Adverse Outcomes. Anesthesiology 76:3-15, Hood DD and Dewan DM: Anesthetic and Obstetric Outcome in Morbidly Obese Parturients. Anesthesiologi 79: , 1993

26 Referanser: Jordan H et al.: Massive maternal obesity and perioperative cesarean morbidity. Am J Obstet Gynecol 170(2): 560-5, Juvin P et al.: Difficult Tracheal Intubation Is More common in Obese Than in Lean Patients. Anesth Analg 97(2): , Lemmens HJM, Brodsky JB: The Dose of Succinylcholine in Morbid Obesity. Anesth Analg 102 (2): , McGlinch BP et al.: Perioperative Care of Patients Undergoing Bariatric Surgery. Mayo Clin Proc 81 (10 suppl): 25-33, 2006 Munnur U et al.: Airway problems in pregnancy. Crit Care Med 33 (10) suppl: , Must A et al.: The disease burden associated with overweight and obesity. JAMA 282(16):1523-9, Ranta P et al.: The effect of maternal obesity on labour and labour pain. Anaesthesia 50: , Rokke DA et al.: relative risk Analysis of factors Associated with Difficult Intubation in Obstetric Anesthesia. Anesthesiology 77: 67-73, Saravanakumar K et al.: Obesity and obstetric anaesthesia. Anaesthesia 61: 36-48, World Health Organisation. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Report on a WHO consultation. WHO Technical Report Series 894. Geneva: WHO, Øberg B, Poulsen TD: Obesity: an anaesthetic challenge. Acta Anaesthesiol Scand 40: , 1996