Den problematiske pasienten. Den adipøse pasienten: Kirurgiske og anestesiologiske utfordringer. mail:

Transkript

1 Den problematiske pasienten Den adipøse pasienten: Kirurgiske og anestesiologiske utfordringer Johan Ræder Dept of Anaesthesia Oslo University Hospital, Ullevål Oslo - Norway mail: johan.rader@medisin.uio.no

2 Dagkirurgi og fedme: - En økende 3 utfordring!

3 Dagkirurgi og fedme: - En økende 3 utfordring! 1) Flere pasienter med fedme 2) Økende andel sykelig fedme 3) Adipøse pasienter lever lengre enn tidligere Adipøse pasienter kan ha behov for alle typer vanlig kirurgi,..men noen typer mer hyppig: Øsofagus reflux Ortopedisk kirurgi Gallekirurgi Hjertekirurgi.. Økende behov for fedme kirurgi: mer fedmekirurgi enn gallekirurgi i USA lange ventelister

4

5

6 og muligheter

7

8 Er inngrep på fete pasienter farlig?

9 KIRURGI -Varighet -Invasivitet -Blodtap GENERELL HELSE - ASA? - fedme? RISIKO ANESTESI -Luftveier -Lungefunksjon -Kardiovaskulært PSYKO-SOS ASPEKTER

10 Spørreskjema, 13 norske enheter: Nina Hagelund, Nordaf Øvre vektgrense, BMI: 28 (kun mammareduksjon) 35: 3-4 enheter 40: 3 enheter Maxvekt op. bord: 150 kg: 7 sentre kg: 3 sentre Andre kriterier/råd: Tilleggsdiagnoser, klinisk skjønn, hode/hals Oppfordring til å gå ned i vekt (3 enh) Slutte å røyke (3 enh), Skjegg bort??

11 Vekt? Reell vekt: = Total vekt Ideal vekt: Høyde 100 (105 for kvinner) Lean vekt: = fett-fri kroppsvekt Korrigert ideal vekt: = ideal vekt % (?) av forskjell opp til total vekt Body Mass Index = Vekt (kg) høyde (m) x høyde (m)

12 Body mass index (BMI) vekt / høyde x høyde BMI < 25 kg m -2 BMI kg m -2 BMI > 30 kg m -2 BMI > 35 kg m -2 BMI > 55 kg m -2 normal overvekt fedme sykelig fedme ekstremt sykelig fedme G Bry, Am J of Clin Nutrition 55:448S-94S, 1992

13 BMI: vekt : (høyde x høyde) 180 cm; BMI = kg; BMI = kg 160 cm; BMI = kg; BMI = kg Et grovt regnestykke: Sykelig fedme (BMI>35): > Ideal vekt + 50% Ekstremt sykelig fedme (BMI>55): > Ideal vekt + 100% Andre parametre? Hudfold tykkelse Mage/hofte omkrets (> 1?)

14

15 Doyle Sl et al. Obesity Rev 2009:11:875

16 Doyle Sl et al. Obesity Rev 2009:11:875

17 6 x økt risiko ved fedme!

18 - Kirurgisk tilgang - Fettavleiringer - Vevsischemi - Tilheling - Infeksjon - Suturbelastninger - Endoskopi bedre - Mobilisering - Opptrening - Trombose Fedme: Kirurgiske aspekter

19 Obesity per se?? - Moderat risiko faktor alene (!) MEN REDUSERTE RESERVER - OFTE TILLEGGSLIDELSER RISIKO I SEG SELV

20 Preoperativ evaluering - Andre tilstander? Høyt blodtrykk Sukkersyke Gastro-øsophageal reflux Artrose /muskel-skjelett smerte (+ analgetika?) Vanskelig intubasjon (?) Lunge atelektaser Hjerte svikt Coronar hjerte sykdom

21 Post-operative problemer hos overvektige (Chung F): Post-op luftveisproblemer (3-4 x oftere!): - Lav oksygen metning(shunting) - Dårlig ventilasjon/utlufting - Øvre luftveisobstruksjon - Søvn apnoe syndrom (SAS) *? Dangerous to send home in textbooks, but *Farlig å sende hjem i lærebøker, men How do we treat them in hospital? Hvordan blir de overvåket behandlet som inneliggende? Rapporter Reports påon dødelighet mortality/morbidity ved for tidlig hjemsendelse? at home?

22 Del I: -15 kasuistikker på mors etter operasjon og Søvnapne Del II: -ca 1000 søvnapne pas studert systematisk ingen mors Chung F: Anesth Analg 2008:107:1543-6

23 Stierer TL: ASA lecture Dagkirurgiske pasienter Screenet for Søvn Apne Syndrom (SAS) 103 hadde trolig SAS (4-5%) Anestesi team ikke fortalt om screening: SAS pasienter oftere vanskelig laryngoskopi SAS pasienter lavere gj.snitt O2-metning på recovery Ikke flere virkelige problemer

24 Stierer TL: ASA lecture Dagkirurgiske pasienter Screenet for Søvn Apne Syndrom (SAS) 103 hadde trolig SAS (4-5%) Anestesi team ikke fortalt om screening: SAS pasienter oftere vanskelig laryngoskopi SAS pasienter lavere gj.snitt O2-metning på recovery Ikke flere virkelige problemer

25 Mistenk søvn apnoe syndrom: Kraftig snorking Trett på dagtid til tross for normal søvnlengde Observert Apne + hypertoni? Høy BMI? > 50 yr?, mann? Nakke > 50 cm??

26 Fedme: Anestesi håndtering

27 Døds sonen = sone med kontinuerlig fysiologisk forverring -Ødeleggende cellulær hypoxi - Ventilatorisk restriksjon - Luftvei obstruksjon - Alveolær (+) atelektase - Overtrykk ventilasjon - Rgurgitering av mageinnhold

28 Døds sonen = sone med kontinuerlig fysiologisk forverring -Ødeleggende cellulær hypoxi - Ventilatorisk restriksjon - Luftvei obstruksjon - Alveolær (+) atelektase - Overtrykk ventilasjon - Regurgitering av mageinnhold

29 Kortest mulig tid i døds sonen : - raskt ned til basecamp - rask recovery til normal aktivitet - Tormod Granheim: Første non-stop opp+ned på Mt.Everest - Lokal-regional anestesi om mulig - Minimere per-operativ varighet - Kort virkende medikamenter

30 Preoperative evaluering - Gode råd, tiltak på forhånd? Stopp røyking: 6 uker før eller (minst!) 6 timer før Redusere vekt (bare litt hjelper metabolisme/fettlever!!) Protein rik Karbohydratefattig diett bedre lever!! Proton pumpe hemmer /reflux kontroll CPAP for søvn apne pasienter Lunge fysioterapi Fastende? normale faste rutiner! Barbere bort skjegg (maske/luftvei kontroll) EKG: høyre ventrikkel hypertrofi? Arteriell blod gass: Hypoventilations syndrome? Rtg-pulm: Atelektase? Hjerte hypertrofi? Funksjons test: Gå i trapper?

31 Opioider /anxiolytica? Unngå om mulig! Premedikasjon? Reflux profylaxe? Omeprazole (Nexium ) Na-citrate Trombose profylakse? Antibiotika profylakse Ikke-opioid smerte profylakse?

32 Tema v/ operasjon/anestesi start: I.V. tilgang (evt Doppler? sentral v.line?) Posisjon på bordet? Pre-oxygenering? Hurtig ( crash ) innledning m/curacit? Valg av anestesimedikamenter? Dosering? Larynx maske eller intubasjon?

33 Posisjon på bordet: - minimere reflux - bedre lunge expansjon - optimal for laryngoskopi

34 Fedme og luftveiskontroll: Maske? Laryx maske? (skifte til intub x 7 vs kontrol) Endotracheal intubasjon

35 Preoxygenering: PEEP: 10 cm H 2 O 4-5 minutter (Et O ) Heve hode ende (15-25 ) Induction: Fentanyl 0,1 mg Propofol 4,5 µg/ml (effecttci) Remifentanil 8 ng/ml (TCI) Vecuronium 0,1 mg/kg All drugs by idealweight (!!) (Height 100)

36 BMI = 44 (mean) -Non-eventful intubation 495 cases -McCoy scope intubation 5 cases -Serious problems 0 Acta Anaesthesiol Scand 2008:52:

37 BMI = 44 (mean) -Non-eventful intubation 495 cases -McCoy scope intubation 5 cases -Serious problems 0 Acta Anaesthesiol Scand 2008:52: One patient suffered from basal pneumonia and was hospitalized for 6 days; - One was reoperated for intestinal leak on the first post-operative day. - One patient conservatively treated for a proximal oesophagus perforation due to gastric tube insertion.

38 By 2010: 2000 elective patients, intubation: One attempt conventional then expert + device traditional laryngoscopy (short handle), first attempt - 50 (2.5%) McCoy device or Bouguie Acta Anaesthesiol Scand 2008:52:

39 Intubation algorithme: 1 st 2 nd 3 rd

40 Avslutte anestesi

41 Avslutte anestesi: Desfluran og remifentanil stopp når skopet tas ut. Bolus med propofol Lunge recruitment Neuromusc. reversering Kvalme / Smerte profylakse: Droperidol 1,25 mg Ondansetron 4 mg Dexametason 8 mg Parecoxib 40 mg Paracetamol 1 (- 2?) g Bupivacain i alle sår

42 Postoperative tema: Smerte/opioid strategi? Minst mulig opioid Mobilisere? Ja! Oxygen? CPAP? Kun v/behov Trombose profylakse (økt trombose risiko) Søvn apne? Observer pasienten under søvn, evt utsette utskrivelse

43 Fedme og dagkirurgi: Økende antall pasienter Pragmatisk tilnærming Forberedelser pre-operativt Fokusert anestesi håndtering Post-operativ optimalisering Minimere opioid Multimodal analgesi Multimodal antiemese Obs v/søvnapne

44 REKLAME!!! Cambridge University Press, June 2010, ISBN

45 Takk!

46 Doyle Sl et al. Obesity Rev 2009:11:875

47 Doyle Sl et al. Obesity Rev 2009:11:875

48

49 Morbid Obesity and Tracheal Intubation Claimed to be problematic: submucus fat, mucus membrane collapse.. Absolute obesity or BMI were not associated with intubation difficulties Large neck circumference and high mallampati score predictors of potential intubation problems JB Brodsky et al, Anesth Analg 94:732-6, 2002

50 Morbid Obesity and Tracheal Intubation Claimed to be problematic: submucus fat, mucus membrane collapse.. Absolute obesity or BMI were not associated with intubation difficulties Large neck circumference and high mallampati score predictors of potential intubation problems JB Brodsky et al, Anesth Analg 94:732-6, 2002

51 JB Brodsky et al, Anesth Analg 94:732-6, 2002

52

53 -More difficult intubation in obese: in 16% versus 2.3% - All patients were intubated successfully with laryngoscope - More oxygen desaturation in obese

54 Intubation Laryngoscope with short handle Tube with stylet Extra equipment ready (fast-track, fiberoptic, tracheotomy) Lung recruitment once after intubation + just before extubation

55 Issues during maintenance: Inhalational or TIVA? Choice of opioid Mode of ventilation? Dosing of curare? Monitoring devices? Endoscopic or open surgery?

56 Emergence vs. duration: 25 isofluran min Propofol Sevofluran Desfluran hours of anaesthesia (Smith I: D883-WCA-Sydney 1996)

57 1 MAC gas for 3 hrs turned off: 0.2 MAC after 4.45 min for sevoflurane 0.2 MAC after 2.45 min for desflurane

58 Mobid obese bariatric patients remifent + des vs sevo Breathing Eyes opening ~ 100 min anaesthesia Extubation Free airway Orientation

59 After induction: Propofol off Remifentanil from syst BP Desflurane MAC titrated to BIS; (endtidal may be inaccurate: pulmonal shunting) Neuromuscular block as/if needed (To4 guided) -Volume controlled ventilation with PEEP (5-10) for laparoscopy

60 Nausea / Pain profylaksis: Droperidol 1,25 mg Ondansetron 4 mg Dexametasone 8 mg Parecoxib 40 mg Paracetamol 1 (- 2?) g Bupivacaine in all wounds Ending the case: Desfluran og remifentanil off when scope is out. Bolus of propofol. Neuromusc. reversing

61

62

63

64 Apnea Hypopnea Index (AHI) No. of apneas and hypopneas per hour of sleep AHI 5-15 AHI AHI >30 mild sleep apnea moderate sleep apnea severe sleep apnea

65 Treatment of sleep apnoea syndrome: Weight reduction CPAP Surgery +??

66 CPAP - nasal

67 Claims from ( 50% of all US cases?) For the 18 claims associated with extubation in the operating room, 28% (n = 5) had a difficult intubation on induction of anesthesia, 11% (n = 2) had an awake intubation on induction, 67% (n = 12) were obese, and 28% (n = 5) had a history of obstructive sleep apnea. For the 8 claims associated with airway management during recovery, 2 had a difficult airway on induction of anesthesia, 1 had an awake intubation, and 3 were obese. Therefore, the majority (19 of 26) of the claims from extubation or recovery were associated with a difficult intubation on induction, obesity, and/or sleep apnea.

68

69 Results, 150 consecutive patients: - gastric reduction + jejuneal bypas Number of patients 150 Age (yrs) 39(18-66) Weight (kg) 134 ( ) BMI (kg/m²) 44 ( 35-64) Duration of surgery (min) 58 ( 40-74) Converison to open (n) 0 Complications (n) 1 Reoperation (n) 0 Anastomosis leakage (n) 0 Bleeding (n) 0 Pneumonia (n) 1 Hematemese / melena (n) 0 Postoperative stay (days) 3 (2-6) Tidsskr. DNLF, nr : Gislason H, Raeder J et al

70

71

72

73

74

75

76

77 Laparaskopisk gastroduodenal bypass

78

79 LAPAROSCOPIC SURGERY / ANAESTHESIA: - characteristics I Patient position: head-down regurgitation ventilation resistance head-up hypotention, low venous return beach chair hypotention, low venous return

80 LAPAROSCOPIC SURGERY / ANAESTHESIA: - characteristics II CO-2 insufflation increased intraabdominal pressure distention of peritoneum sympathetic stimulation: SVRI MAP CVP PCWP absorption to blood: start 8-10 min, plateau min embolism: blood, pleura, mediastinal, subcutaneous variable ventilatory resistance: volume controlled ventilation or (pressure controlled with alarms!)

81 Obstructive Sleep Apnoea (OSA) Prevalence Men 4% Women 2% Associated with obesity enlarged tonsils and/or adenoids (children) OSA is as frequent in the population as asthma! T Young, NEJM 1993; 328:1230-5

82 JL Benumof, J Clin Anesth 2001; 13:144-56

83 RJ Schwab, Otolaryngol Clin North Am 1998; 31:931-68

84 Suspect sleep apnoea syndrome: Snoring associated with: respiratory arrest ( > 10 sec) frequent change in posistion during sleep tired in spite of normal lenght of sleep morning headache family history male gender obesity Polysomnography?

85 From Akre H Polysomnography: Reference method in diagnostics EEG, EMG sleep quality registration Multiple channels for respiration SaO2, pulse ECG Leg - electrodes Position in bed Snoring

86 Cardiorespiratoric-function - Apnoea / hypopnoea

87 Apnea Hypopnea Index (AHI) No. of apneas and hypopneas per hour of sleep AHI 5-15 AHI AHI >30 mild sleep apnea moderate sleep apnea severe sleep apnea

88 Three compartment model Tivatrainer

89 Propofol Steady state 70 kg / 170 cm V2 V1 V liters Stretching up-concentrated compartments = plasma concentration sum=70 Konsentr: 2Y 2x Yx 6 xy

90 Propofol Steady state 70 kg / 170 cm V2 V1 V liters kons: x Y Yx xy X

91 170 cm 70 kg 170 cm 140 kg????

92 170 cm 70 kg 170 cm 140 kg Drug Physiology changes: Propofol: -Initially drug only in V1, then in V2 - ~ ideal weight + a little more VD and clearance -Eventually: -Distributing highly (but slowly) into the big V3 - Almost no increase in clearance - Dosing for actual total weight -Finally (> hrs): -Saturated in V3, very high total VD -Almost no increase in clearance - Dose for ideal weight, prepare for long T1/2

93 Propofol and obesity No TCI algoritm avilable: small distribution volume by start ( ideal weight) huge distribution volume eventually (> min?): accumulates in fat (> than proportional to normal weight) BIS guided maintenance in obese patients! Still with propofol: rapid, reliable for induction pleasant emergence, anti-emetic protection

94 Concentration ng/ml Inf. Rate(ml/hr) + Decr. Time Simulation, Plasma target = 3 µg/ml, total dose given, mg (Marsh) 170 cm 70 kg 170 cm 140 kg 1.5 min min min PROPOFOL 10 min Double weight = Double dose 30 min min

95 Concentration ng/ml Inf. Rate(ml/hr) + Decr. Time Simulation, Plasma target = 3 µg/ml, total dose given, mg (Schnider) 170 cm 70 kg 170 cm 140 kg 1.5 min 29 ( Marsh=65) 40 3 min 46 (Marsh=84) 68 5 min 68 (Marsh= 108) 105 Double weight = +30% +95% 10 min 120 (Marsh=164) min 292 (Marsh=353) min 920 (Marsh=1020) ?? 2 1 0

96 170 cm 70 kg 170 cm 140 kg Drug Physiology changes: Remifentanil: -Do not reach V3 -Slight increase V1 and V2? -Slight increase in total clearance? -Fat person ~ (>) Slim person!! -Use Ideal weight!

97 Concentration ng/ml Inf. Rate(ml/hr) + Decr. Time Simulation, Plasma target = 10 ng/ml, total dose given, mg (Minto model) 170 cm 70 kg 170 cm 140 kg 1.5 min min min REMIFENTANIL 10 min Double weight ~ 5-10% more 30 min min