TENS Transkutan elektrisk nervestimulering Anne Grethe Paulsberg fysioterapispesialist Seksjon for smertebehandling og palliasjon HUS
Historie 4000 år siden: Scribonius Largus: «For alle typer gikt skal en levende Torpedo Marmorata plasseres under foten på pasienten som bør stå på en fuktig havstrand. Pasienten skal stå der til hele foten og leggen har dovnet bort. Dette fjerner smerten!»
Den første prototypen på TENS kom på 1700 tallet (Stillings 1975) Det fysiologiske rasjonale for den elektroanalgetiske effekten i 1965 (Melsack og Wall, Science 1965) Brukt til å predikere effekt mtp ryggmargsstimulering (Shearly 1974)
Hva er TENS? Nevromodulerende teknikk for å stimulere kroppens egne smertehemmende mekanismer Elektrisk stimulering av nerver via overflateelektroder Smertelindrende, kvalmestillende, spasmedempende, kløestillende
Mekanismer for smertelindring Kortikal hemming (placebo) Aktivering av endogene opioider gir desenderende inhibisjon Sympaticusinhiberende effekt (vasodilatasjon, indirekte smertedemping) Presynaptisk inhibering (Portteorien)
Postulerte virkningsmekanismer Kortikal hemming (Placebo) Aktivering av endogene opioider gir decenderende inhibisjon Sympaticusinhiberende effekt (vasodilatasjon, indirekte smertehemming) Presynaptisk inhibering (Portteorien) for TENS
Stimuleringsintensiteten er avgjørende Systematisk oversikt, eksperimentell smerte, 43 RCT Høyere intensitet og høyfrekvent stimulering bedre hypoalgetisk effekt, men ingen effekt på ischemisk smerte. Lavfrekvent TENS entydig ingen evidens på effekt (Claydon m fl Clin J Pain 2011
Stimuleringsvarighet N=179 HF TENS i det smertefulle området. NRS 1-10. 47% mer enn 50% smertereduksjon 75% smertereduksjon innen 30 min 95% smertereduksjon innen 60 min Etter avsluttet stimulering: 51% hadde smertereduksjon inntil 30 min 30% hadde smertereduksjon i mer enn 60 min 20% hadde smertereduksjon i mer enn 2 t (Textbook of pain, Johnson et al. 1991) 8
Stimuleringstid Rask smertelindring oppnås etter 20-30 min ved akutte ryggsmerter. (Bertalaniffy 2005) Optimal effekt etter 40 min ved kneartrose (Cheing 2003) Effekten reduseres raskt etter avsluttet stimulering i løpet av 30 min (Chesterton Pain 2002)..
Evidens Systematic reviews ofte inkonklusive Dyreforsøk viser god evidens for bruk av TENS Kliniske forsøk er mindre overbevisende Nødvendig med studier for å dokumentere effekt.
TENS ved nevropatisk smerte TENS regnes å være førstehånds behandling ved langvarige perifere nevrogene smertetilstander. Textbook of pain 2006
Peripheral neuropathic pain EFNS guidelines on neurostimulation for neuropathic pain. HF TENS harmless and better than placebo. Dose is crucial. (Cruccu 2007) Review. TENS Effective for painful diabetic neuropathy. (Dubinsky and Miyasaki 2010) Review. Viser korttidseffekt og få bivirkninger. (Lofthus and Allen 2006)
TENS ved CRPS N=13. Pilot studie, Prospektiv forløpstudie. To investigate if there are positive change in Quality of life, pain and function for CRPS patients with symptoms in one upper extremity after use of TENS. Results: Korttidseffekt. Reduserte gjennomsnittssmerten og den verste smerten, men ikke den minste smerten Økt fysisk funksjon målt med kroppsspesifikt funksjonsskjema, men ikke med generisk (SF-36). Ingen endring av mental helse (SF-36) Positiv endring i pasientenes egen opplevelse av funksjon, smerte. 13
Sterk placeboeffekt RCT Effektstudie, 1 års oppfølging. N= 165, langvarige smerter. TENS 80Hz, stimulering hele dagen Effektmål: Pasientens tilfredshet og ønske om å fortsette behandlingen, smerte, behov for smertestillende medikamenter. Samme langtidseffekt (1 år) i placebo og i aktiv gruppe. Pasienter som var fornøyd med behandlingen hadde bedre smertelindring etter et år Ingen reduksjon i effekt i løpet av 1 år 70 % i sham TENS trodde de mottok behandling. I behandlingsgruppen 93%. Oosterhof Pain Practice 2012
Verstefallstenking påvirker ikke utfall av TENS Sammenheng mellom smertens opprinnelse og tilfredshet med behandlingen. Smertereduksjon var avhengig av smerteadferd og opplevd kontroll over smerten.
Tilnærmet kunnskapsbasert Målet er å basere tilbudet til smertepasientene på evidence fra klinisk forskning. Men den kliniske forskningen som finnes om TENS er for svak for å trekke konklusjoner. Absence of evidence is not evidence of absence
Smertediagnostikk hva kjennetegner nociseptive smerte? hva kjennetegner nevropatiske smerter? hva er resten?
TENS behandling Smertemekanismebasert? Diagnosebasert?
Smerteanalyse Nevropatiske smerter: skade eller patologiske forandringer av det perifere eller sentrale nervesystem. Beskrevet som.. Lindres av antiepileptika(lyrica, Neurontin) og tricykliske antidepressiva (Sarotex) OG TENS
Smerteanalyse forts. Nociceptive smerter: mekanisk, termisk eller kjemisk eksitasjon eller skade på perifert vev. Beskrevet som.. Opioider og vanlige analgetika. OG TENS
Smerteanalyse Utbredelse Referert, projisert Sensibilitet (allodyni, hypoestesi) Smerteutløsende faktorer Motivasjon, redsel Type smerte (nevropatisk eller nociceptiv, ofte blanding)
Kontraindikasjoner Pacemaker Graviditet første trimester Demens Obs dårlige erfaringer med elektrisitet Compliance Obs hud
Frekvenser HI - Høyfrekvent, kontinuerlig, conventional(c) 50-250Hz HI MO: Modulert høyfrekvent LF- Lavfrekvent, burst(b), akupunkturlignende (AL-TENS)1 4 Hz Low frequency TENS 1-10 Hz kontinuerlig MF- blandningsfrekvens Høyintensiv stimulering
Høyfrekvent Stimulering Jo sterkere strøm, jo bedre effekt, men under smertegrensen Rask effekt Ved behov, ubegrenset (obs hud) Mer overfladisk virkning Eks. Skjelett, nevropatiske- og post op.smerter, fødselsmerter, angina og menstruasjonssmerter
Elektrodeplassering HI TENS Grunnregel: Stimuleringen skal gi parestesier i det smertefulle området (Johnson M et al. 1991) I og rundt smerteområdet. Unntak: nevropatiske smerter Over perifer nerve som forsyner smerteområdet
Elektrodeplassering forts. I dermatom Paravertebralt, unilateralt Over triggerpunkter Hver side av ledd Amplitude under smertegrensen, ingen muskelkontraksjoner
Nevropatiske smerter HI/MO/smal pulsbredde På frisk side av nerven OBS allodyni Proksimalt for smerteområde I smertefullt område I dermatom proksimalt for smerten/ skaden
Lavfrekvent stimulering kan virke smertestillende på hele kroppen større sirkulatorisk effekt smertelindring i dypere strukturer som muskulatur og sener bedre ved forandret hudsensibilitet og dyp verkende smerte
Behandling LO Strømstyrken økes gradvis til smertetoleranse. Ofte høyere enn høyfrekvent Må være synlige muskelkontraksjoner 45 min flere ganger daglig (obs kan gi treningsverk) Tregere effekt, start 20 min etter begynt stim. Effekten kan vare etter stimulering
Elektrodeplassering LO TENS Grunnregel: Stimulering skal gi synlige muskelkontraksjoner (M.Johnson 1998) Over muskel i det smertefulle området Annen muskel i tilsvarende myotom Over trigger eller akupunkturpunkter
Kvalme: negative elektroden tre fingerbredder proksimalt for håndleddet: 5 15 Hz, 5 15 minutter flere x daglig. Menstruasjonssmerter: en elektrode på hver side av midtlinjen distalt på magen. Høyintensiv HF, 1 minutt eller vanlig HF TENS
Sentrale smerter etter hjerneslag Elektroder i eller rundt smertefullt område Over store nervegrener HI (eks. n.medianus axillen og håndleddet) LO (eks. m.triceps, håndleddsekstensorer)
APPARATET
Elektroder
«Hjemmesnekra»
Elektroder: jo mindre elektroder, jo sterkere kjennes stimuleringen en stor og en liten elektrode gir sterkere stimulering under den lille elektroden
Suksesskriterier Stimulering testes ut når pasienten har vondt (TENS virker ikke smerteforebyggende). Stimulering minimum 1 time flere ganger daglig for å sikre evt. effekt, ingen øvre grense for bruk. Utprøvningsperiode på minimum 2-4 uker før TENS seponeres eller kontinueres. Pasienten er med på å bestemme plassering. Pasienten er med på å bestemme stimuleringsparametre. Stimulering i eller nærmest mulig smerteområdet. Så høy intensitet som mulig under smertegrensen.
Ansiktssmerter 80 Hz 60 microsek.pulsbredde Små elektroder
48
49
Enkel å bruke, for de fleste Ikke invasiv. Liten og bærbar. Relativt ufarlig med få bivirkninger. Kan brukes i ro og under aktivitet. Kan brukes i kombinasjon med medikamentell behandling. Påvirker ikke kognisjonen
Vanskeligheter, for noen Vanskelig å applisere elektroder Kabler i veien Apparatet i veien Elektrodene løsner Ulempene kan overstige effekten
Forslag til evaluering Evaluering skjer i behandlingsperioden eller umiddelbart etter. Meningsløst å måle effekt av TENS etter at effekten har opphørt. Effekten måles i både smerte, funksjon, livskvalitet, medikamentforbruk og pasientens generelle opplevelse av endring. (Bennet MI, Pain 2011)
Når bruke høyfrekvent? Når bruke lavfrekvent?
1.Akutte lave ryggsmerter. Intense krampelignende smerter lumbosacralt ut i nates bilateralt. Smertediagnose? TENS? 2. RA. Smerter h.håndledd i hvile og ved belastning. Ingen aktiv inflammasjon. Smertediagnose? TENS?
3. Nakkesmerter og hodepine. Bruker 8 P.F. i døgnet. Sover dårlig. Smerter uavhengig av belastning. 4. Innsatt totalprotese i h. hofteledd for 2 uker siden. Smerter ved belastning. Tåler ikke analgetika pga ulcus.
5. Generell osteoporose. Kompresjonsfraktur L1. Smerter i thoracolumbalcolumna uten utstråling. 6. CRPS i venstre overekstremitet. Allodyni overarm Og hånd. Type 1? 2? TENS?
7. Ung kvinne med sterke menstruasjonssmerter. Verst i magens nedre del. 8. Eldre mann med polynevropati. Brennende smerter begge legger, verst ventralt. Har pace-maker.
9. Kvinne med MS. Spastiske pareser, mest i v.u.eks. Brennende smerter under begge føtter. Flekkvis bortfall av sensibiliteten distalt for hoftene. 10. Kvinne operert for gyn.kreft. Påvist metastaser til plexus sacralis. Lynende smerter i venstre u.eks. Invalidiserende allodyni.
11. Ung mann, opr. H. ankel.smerter i arrområdet, område med ubehag ved berøring dorsalside forfot. Smertene øker ved gange. 12. Ung kvinne, sterke menstruasjonssmerter, mest i magen.
13. Eldre mann, postherpestisk nevralgi Th 6/7.
Referanser Johnson MI. AL-TENS. Phys Ther Rev 1998; 3: 73-93 Walsh DM. TENS Clinical Applications and Related Theory. Churchill Livingstone 1997. Bjordal JM. Elektroterapi.Kan elektroterapi redusere smerte ved muskel og skjelett lidelser? Fysioterapeuten 1999;2: 8-19. Moran F et al. Hypoalgesia in response to transcutaneous electrical nerve stimulation depends on stimulation intensity. J of pain Vol 12. 2011 Transcutaneous electrical nerve stimulation for the management of painful conditions focus on neuropathic pain. Expert rev. Neurother 2011
Referanser forts. Lofthus A., Allen SM. Kan transcutan elektrisk nervestimulering lindre nevropatisk smerte? Fysioterapeuten 2006; 5: 16 25 Mac Millan C., Dundee J. The role of transcutenous electrical stimulation of Neiguan antiatemic acupuncture point in controlling seekness after cancer Physiotherapy 1991; 7, Vol 77