Bruk av elektrostimulering og EMG biofeed-back relatert til diagnoser/indikasjoner og valg av riktig apparat

Transkript

1 Bruk av elektrostimulering og EMG biofeed-back relatert til diagnoser/indikasjoner og valg av riktig apparat

2

3 APPARATER FOR ELSTIM / BIO NeuroTrac MyoPlus Pro Kombinert elektrostimulator / EMG biofeedback NeuroTrac ETS Kombinert elektrostimulator / EMG biofeedbackapparat NeuroTrac PelviTone Elektrostimulator NeuroTrac Continence Elektrostimulator

4 ELEKTROSTIMULERING: VIRKNINGSMEKANISMER Elektrostimulering av ulike nervebaner gir impulser til ulike muskelgrupper ved hjelp av lav og høyfrekvent strøm Elektrostimulering hemmer detrusor, via n.pudendalis som igjen aktiverer de hemmende nervebanene til n. hypogastricus og n. pelvicus Elektrostimulering påvirker langsomme og raske muskelfibre direkte ved bevisstgjøring av muskulatur, og hjelp til aktive kontraksjoner EMG BIOFEEDBACK: EMG (ElektroMyoGrafisk) biofeedback identifiserer og måler en fysiologisk respons (aksjonspotensialet) i muskulatur. Responsen forsterkes, bearbeides, og umiddelbart blir en form for tilbakemelding tilkjennegitt for pasienten Hovedprinsipp: Ta vare på pasientens egen funksjon

5 INDIKASJONER Kjente nevrologiske lidelser Stress inkontinens Urgeinkontinens Blandingsinkontinens Analinkontinens Skader /rupturer i sphinkter Vestibulodyni/smerter

6 ELEKTROSTIMULERING VIKTIGE PARAMETRE Strømstyrke Frekvens (Hz) Pulsbredde (varighet av pulsen) (us) ved Nedsatt sensibilitet øk pulsbredde, ved økt Sensibilitet ned med pulsbredde Ramp-up / Ramp-down (s) Kontinuerlig / Intermitterende stimulering Behandlingstid Passiv elektrostimulering: Brukes for å aktivere refleksmekanismer Aktiv elektrostimulering: Pasient jobber sammen med elektrostimuleringsimpulsene, aktiv bruk av ovenfor nevnte parametre

7 FREKVENS Utholdenhet Langsomme fibre responderer på Hz Styrke Raske fibre reagerer på 40 og 50 Hz for ytterligere fasilitering av raske fibre kan ramp up (pulsoppstigningstiden) og pulsbredde reduseres når frekvens på 40 og 50 Hz benyttes

8 ANVENDELSE EMG BIOFEEDBACK Testing/undersøkelse av aktivitet og spenningsnivå i bekkenbunn. Motiverende for pasient Trening av styrke, utholdenhet og avspenning Ved svekket bekkenbunnsmuskulatur kan ELEKTROSTIMULERING brukes først for å vekke muskelfibre NB! Husk derfor palpasjon, Oxford skalaen, Wexner score, St. Marks (analinkontinens) Individuell tilpasning av behandling.

9 EMG BIOFEEDBACK VIKTIGE PARAMETRE Biofeedback er en treningsteknikk basert på læring og tilbakemelding En indikasjon på spenningsnivå og muskelaktivitet i bekkenbunnen Måles i uv (en god avspendt bekkenbunn skal ligge mellom 2-10 uv, en god kontraksjon skal ligge?) Terskelverdi Knipetid / hviletid Viktig å ta utgangspunkt i pasientens utgangspunkt!

10 NEUROTRAC MYOPLUS PRO NeuroTrac ETS etterkommer 6 ferdige, dokumenterte elstim programmer 10 programmer som er tilpasset (både elstim og EMG biofeedback) Egen EMG biofeedback- seksjon der bl.a. spill er inkludert Egen ETS-seksjon (EMG-trigget stimulering) Bluetooth, Touch-display, Statistikk Tilrettelagt for hjemmebehandling -enkel betjening -avlesningsmuligheter

11 NEUROTRAC MYOPLUS PRO

12 Hvem trenger MyoPlusPro? Godt redskap for terapeuter for å teste pasientene med EMG/biofeedback OG Teste hvilket program som er gunstig ved bruk av elektrostimulering og/eller EMG/biofeedback

13 EMG hvordan velge program?

14 TILPASNING Elektrostimulering EMG biofeedback Alle apparat inneholder program som kan tilpasses, for eksempel endring av frekvens og pulsbredde hvis muskulatur ikke responderer Trening med Work/rest tid kan endres, eksempler Templates tilpasses Antall repitisjoner

15 Elektrostimulator 11 forhåndsinnstilte behandlingsprogrammer. NEUROTRAC PELVITONE 3 muligheter til å legge inn egne programmer Muligheter til å legge inn ulike faser med ulike frekvenser, pulsbredder etc. To kanaler Tilrettelagt for hjemmebehandling -enkel betjeningsningsmuligheter

16 NEUROTRAC CONTINENCE Elektrostimulator 9 forhåndsinnstilte behandlingsprogrammer. 3 muligheter til å legge inn egne programmer To kanaler Tilrettelagt for hjemmebehandling enkel betjening avlesningsmuligheter

17 TRADISJONELL ELEKTROSTIMULERING ALENE ELLER I KOMBINASJON MED EMG BIOFEEDBACK Daglig behandling/trening Hvordan velge??? Hvilket apparat og hvilket program? Standardprogram eller tilpasset?

18 Hvilket apparat velger jeg? Continence PelviTone ETS MyoPlusPro

19 Indikasjoner og prinsipp for valg Ved muskelstimulering er målet en god kontraksjon, lav pulsbredde. Bruke intermitterende stim Ved overaktiv blære er målet en så høy intensitet i behandlingen som mulig slik at parasympatisk nerve aktivitet hemmes. Bruk kontinuerlig strøm 1. følelse av strøm x med 2-3 høy pulsbredde. Ved stress inkontinens 1. følelse av strøm x 2 Hvis ikke 1.følelse av strøm før 25 Hz øke pulsbredde Ved økt sensibilitet ned med pulsbredde Ved nedsatt sensibilitet øke pulsbredde

20 HVORDAN LÆRE MER OM ELEKTROSTIMULERING OG EMG BIOFEEDBACK? Quintets nye hjemmeside

21 TRADISJONELL ELEKTROSTIMULERING NYERE DOKUMENTASJON Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Sep;170(1): Epub 2013 Jul 5.: Female urinary incontinence and intravaginal electrical stimulation: an observational prospective study. Chêne G, Mansoor A, Jacquetin B, Mellier G, Douvier S, Sergent F, Aubard Y, Seffert P. 359 kvinner med stressinkontinens (gruppe A), overaktiv blære (gruppe B) og blandingsinkontinens (gruppe C). Resultatene viste en objektiv kureringsgrad på 63,5% (65,7% i gruppe A, 57,6% i gruppe B og 61,3% i gruppe C). Alle elementer i livskvalitetsindeksen benyttet ble signifikant forbedret med en gjennomsnittlig fornøydhetsgrad på 83,6%. Konklusjonen i denne studien er at vaginal elektrostimulering bør være en av de første alternativene i behandlingen av stressinkontinens hos kvinner.

22 TRADISJONELL ELEKTROSTIMULERING NYERE DOKUMENTASJON International Urogynecology Journal 27 February 2013: Transvaginal electrostimulation with surface EMG Biofeedback in managing stress UI in women of premenopausal age: A double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial Terlikowski, R, et al 102 kvinner fordelt i aktiv og placebo grupper. Resultatene viste en objektiv kureringsgrad på 39% og en subjektiv kureringsgrad på 64% i den aktive gruppen. Cochraine review 2012, RaiBP, Cody JP, Alhasso A, Stewart L, Anticholinergiske medikamenter versus konservative, aktive terapier for overaktiv blære hos voksne, konkluderer med at elektrostimulering er omtrent like effektivt som anticholinergika og at tibiliasstimulering er signifikant bedre. Den konkluderer også med at elektrostimulering har absolutt minst bivirkninger.

23 TRANSKUTAN OG PERKUTAN TIBIALISSTIMULERING NYERE DOKUMENTASJON OVERAKTIV BLÆRE (OAB): Lena Jönsson, Karin Ärlemyr 2009 : Tibialisstimulering en behandling vid överaktiv blåsa. En litteraturstudie, Examensarbete, Malmö högskola. Peters et al 2010: Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus sham efficacy in the treatment of overactive bladder syndrome: results from the SUmiT trial. Finazzi-Agro et al 2010: Percutaneous tibial nerve-stimulation effects on detrusor overactivity incontinence are not due to a placebo effect: a randomized, double-blind, placebo controlled trial.

24 TRANSKUTAN OG PERKUTAN TIBIALISSTIMULERING NYERE DOKUMENTASJON OVERAKTIV BLÆRE (OAB) (FORTS): MacDiarmid et al 2010: Long-term durability of percutaneous tibial nerve stimulation for the treatment of overactive bladder. Levin et al 2012: The efficacy of posterior tibial nerve stimulation for the treatment of overactive bladder in women: a systematic review. Yoong et al 2010: Neuromodulative treatment with percutaneous tibial nerve stimulation for intractable detrusor instability: outcomes following a shortened 6-week protocol. Schreiner et al 2010: Randomized trial of transcutaneous tibial nerve stimulation to treat urge urinary incontinence in older women.

25 TRANSKUTAN OG PERKUTAN TIBIALISSTIMULERING NYERE DOKUMENTASJON FEKAL HASTVERK OG ANALINKONTINENS: George AT et al.: Randomized controlled trial of percutaneous versus transcutaneous posterior tibial nerve stimulation in faecal incontinence Br. J Surg Feb; 100(3):330-8 Vitton V et al.: Transcutaneous electrical posterior tibial nerve stimulation for faecal incontinence: effects on symptoms and quality of life. Int J Colorectal Dis Aug; 25(8): Boyle DJ et al.: Percutaneous tibial nerve stimulation for the treatment of urge fecal incontinence. Dis Colon Rectum, 2010 Apr;53 (4):432-7 De la Portilla F et al.: Evaluation of the use of posterior tibial nerve stimulation for the treatment of fecal incontinence: preliminary results of a prospective study. Dis Colon rectum, 2009 Aug; 52 (8): Vitton V et al: Transcutaneous posterior tibial nerve stimulation for fecal incontinence in inflammatory bowel disease patients: a therapeutic option? Inflamm Bowel Dis Mar: 15(3): 402-5

26

27 Smertelindring og muskeltrening

28 Hva er TENS? TENS reduserer akutte og langvarige smerter Nevromodulerende teknikk for å stimulere kroppens egne smertehemmende mekanismer Elektrisk stimulering av nerver via overflateelektroder Smertelindrende, kvalmestillende, spasmedempende, kløestillende Melzack &Wall portteorien i 1965 Benyttes i helseinstitusjoner eller hjemme Lite og bærbart batteridrevet apparat 1-4 elektrodesett plasseres i eller ved siden av smertefullt område Strømstyrke(mA, pulsrate Hz, Pulsbredde(mikrosek), frekvens(hz)

29 Virkningsmekanismer TENS Presynaptisk hemming i ryggmargens dorsal horn Portteorien, Melzach&Wall, 1965) HI Endogen smertekontroll Frisetting av endorfiner, enkefaliner o.a gjennom muskelkontraksjoner/aktivering av motoriske efferenter, dermed nedadgående inhibasjon - LO

30 TENS som tiltak TENS anbefales som smertelindring for å fremme effekten av aktiv behandling og fysisk aktivitet En bit av helhetlig behandling

31 Smertediagnostikk Hva kjennetegner nociseptiv smerte Hva kjennetegner nevropatisk smerte Hva er resten?

32 Indikasjoner Fokuser mindre på diagnosen og mer på smertemekanismen Nociseptiv smerte: Artrose, raumatiske smertetilstander, ryggsmerter, osteoporose, myalgier, hodepine Neuropatiske smerter: Nevropatier, nerverotsmerter, fantomsmerter, postherpetisk neuralgi, smerter etter hjerneslag Andre behandlingsindikasjoner: menstruasjonssmerter, kreftrelaterte smerter, fibromyalgi, kløe, kvalme, hemning av spastisitet, CRPS, angina pectoris, nedsatt perifer sirkulasjon

33 Høyfrekvent (HF) stimulering Grunnregel: Stimuleringen skal gi parestesi i det smertefulle området (Johnson M et al., 1991). Kjennes som prikking/stikking under elektrodene Jo sterkere strøm, jo bedre effekt men under smertegrensen Mer behagelig enn LF Rask men kortvarig effekt Aktiverer berøringsfibre Ved hypo eller hypersensibilitet kan elektrodene flyttes til dermatom med normal sensibilitet Eks. Hud, skjelett, nevropatiske- og post op.smerter, fødselssmerter angina og menstruasjonssmerter

34 Lavfrekvent (LF) stimulering Grunnregel: Skal gi synlige kontraksjoner i muskulaturen (M. Johnson 1998) Kan virke smertestillende på hele kroppen Større sirkulasjons effekt Tregere effekt enn HI, men kan vare i timer. Start 20 min etter begynt stimulering Smertelindring i dypere strukturer som muskulatur og sener Bedre ved endret sensibilitet og dyp verkende smerte Aktiverer motoriske fibre

35

36

37 Kriterier for suksess Stimulering testes når pasient har vondt (ikke smerteforebyggende) Minimum en time flere ganger for dagen for å sikre evt effekt, ingen øvre grense Utprøving minimum 2-4 uker før Tens seponeres eller kontinueres Pasienten med på plassering og stimuleringsparametre Stimulering i eller nærmes mulig smerteområdet Så høy intensitet som mulig under smertegrensen

38 ELEKTROSTIMULERING KONTRAINDIKASJONER Pacemaker Graviditet i første trimester Komplett perifer denervasjon av bekkenbunnen

39 Hvordan lære mer om smertelindring og muskelrehabilitering?