Kvalitetsindikatorer ved St. Olavs Hospital HF Utvikling og status 33 kvalitetsindikatorer fra Helsedirektoratet på helsenorge.no

ST. OLAVS HOSPITAL HF Kvalitetsindikatorer ved St. Olavs Hospital HF Utvikling og status 33 kvalitetsindikatorer fra Helsedirektoratet på helsenorge.no Stian Saur 12.09.2013 Her presenteres 33 kvalitetsindikatorer fra helsenorge.no. St. Olavs Hospital er sammenlignet med nasjonale tall og de andre universitetssykehusene. Det refereres til styringsdokument, forbedringsprogram og eventuelle egne data der det er aktuelt. Tall er fra 1. tertial 2013, eller det sist oppdaterte tallet. 1

Innhold 1 Sammendrag... 4 2 Kvalitetsindikatorer knyttet til diagnoser... 6 2.1 Trombolysebehandling ved blodpropp i hjernen... 6 2.2 Kvalitetsindikator for behandling av hjerneslag... 8 2.3 Lårhalsbrudd operert innen 48 timer... 9 2.4 Kvalitetsindikator for behandling av lårhalsbrudd... 11 2.5 Amputasjoner blant pasienter med diabetes... 12 2.6 Kvalitetsindikator for behandling av hjerteinfarkt... 13 2.7 30 dagers total overlevelse etter innleggelse på sykehus... 14 3 Generelle kvalitetsindikatorer... 15 3.1 Tilbakemelding (epikrise) sendt innen syv dager... 15 3.2 Korridorpasienter... 17 3.3 Pasienterfaringer med somatiske sykehus i 2011... 18 3.4 Reinnleggelser av eldre... 18 3.5 Individuell plan i barnehabilitering... 20 3.6 Sykehusinfeksjoner... 21 4 Startet behandling av kreft... 22 4.1 Startet behandling av tykktarmkreft innen 20 dager... 22 4.2 Startet behandling av brystkreft innen 20 dager... 25 5 Fem års overlevelse etter kreft... 26 5.1 Fem års overlevelse etter tykktarmskreft... 26 5.2 Fem års overlevelse etter endetarmskreft... 26 5.3 Fem års overlevelse etter lungekreft... 27 5.4 Fem års overlevelse etter brystkreft... 27 5.5 Fem års overlevelse etter prostatakreft... 27 6 Psykisk helse og rus... 28 6.1 Registrering av diagnoser i psykisk helsevern for barn og unge... 28 6.2 Registrering av lovgrunnlag i psykisk helsevern for voksne... 29 6.3 Registrering av hoveddiagnoser i psykisk helsevern for voksne... 30 6.4 Tvangsinnleggelse... 31 6.5 Fastlegers vurdering av distriktspsykiatriske sentre... 33 7 Fødsel... 34 7.1 Keisersnitt... 34 2

7.2 Fødselsrifter grad 3 og 4... 36 8 Ventetid og utsettelse av operasjon... 38 8.1 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for fysisk helse... 38 8.2 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for psykisk helsevern, BUP... 40 8.3 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for psykisk helsevern for voksne... 41 8.4 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for TSB... 42 8.5 Utsettelse av planlagte operasjoner... 43 9 Andre kvalitetsindikatorer: fristbrudd og ventetid... 44 3

1 Sammendrag Helsedirektoratet publiserer på Helsenorge.no resultatet for 33 kvalitetsindikatorer. I tillegg til å samle alle indikatorene på et sted åpner løsningen også for å rangere behandlingssteder og helseforetak. St. Olavs ambisjon er å være nasjonalt ledende. Her følger en oppdatert oversikt for St. Olavs Hospital pr 1. tertial 2013. De fleste indikatorene oppdateres hvert tertial, men en del av indikatorene er ikke oppdatert siden sist rapport (mai 2013). Det må tas forbehold om rangering på bakgrunn av disse resultatene, siden både målemetoder og datagrunnlag varierer betydelig mellom indikatorene. Særlig viktig er allikevel indikatorene for ventetid til oppstart kreftbehandling (kap. 4), kvalitetsindikatorer knyttet til behandling (kap. 2 + 8.5 Strykninger) og fødsel (kap. 7), generelle kvalitetsindikatorer (kap. 3) og psykisk helse og rus (kap. 6). Her er resultatene oppsummert i en tabell. Ser vi bort fra de 6 indikatorene der data oppgis kun på RHF nivå står vi igjen med 27 indikatorer. Under er disse fordelt på 3 kategorier etter skår ut fra de mest oppdaterte data. Ytterst til høyre vises skår ved forrige måling. Skår 3-delt 1. tert 2013 Nr Tittel Skår blant HF 1. tert 2013 Skår blant HF 3. tert 2013 topp 5 2.2 Kvalitetsindikator for behandling av hjerneslag ikke oppdatert 3 av 20 2.6 Kvalitetsindikator for behandling av hjerteinfarkt ikke oppdatert 5 av 20 3.2 Korridorpasienter 1 av 20 2 av 20 4.1 Startet behandling av tykktarmkreft innen 20 dager 3 av 20 4 av 19 6.4 Tvangsinnleggelse ikke oppdatert 5 av 20 HF 6.5 Fastlegers vurdering av distriktspsykiatriske sentre ikke oppdatert Skiller seg positivt fra gjennomsnittet 8.2 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for BUP 1 av 20 16 av 20 8.4 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for TSB 1 av 22 1 av 24 HF (blant 9 med 100%) middels 2.1 Trombolysebehandling ved blodpropp i hjernen 15 av 20 11 av 20 2.3 Lårhalsbrudd operert innen 48 timer 12 av 19 4 av 19 2.4 Kvalitetsindikator for behandling av lårhalsbrudd ikke oppdatert 8 av 20 3.3 Pasienterfaringer med somatiske sykehus i 2011 ikke oppdatert verken over eller under 4.2 Startet behandling av lungekreft innen 20 dager 13 av 19 9 av 19 4.3 Startet behandling av brystkreft innen 20 dager 9 av 19 4 av 17 6.1 Registrering av diagnoser i psykisk helsevern for barn og unge ikke oppdatert 9 av 21 HF 6.2 Registrering av lovgrunnlag i psykisk helsevern for voksne ikke oppdatert 16 av 24 HF 7.1 Keisersnitt 7 av 19 16 av 19 2.7 30 dagers total overlevelse etter innleggelse på sykehus ikke oppdatert 6 av 19 3.4 Reinnleggelser av eldre ikke oppdatert Høyere på astma/kols og hjertesvikt 3.5 Individuell plan i barnehabilitering 7 av 19 10 av 19 3.6 Sykehusinfeksjoner ikke oppdatert 11 av 19 6.3 Registrering av hoveddiagnoser i psykisk helsevern for voksne ikke oppdatert 11 av 23 HF 8.1 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for fysisk helse 12 av 21 8 av 21 8.3 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for VOP 8 av 21 1 av 21 HF (blant 6 med 100%) 8.5 Utsettelse av planlagte operasjoner 12 av 20 13 av 21 bunn 5 3.1 Tilbakemelding (epikrise) sendt innen syv dager 17 av 19 14 av 19 7.2 Fødselsrifter grad 3 og 4 ikke oppdatert 17 av 19 Data på RHF-nivå 2.5 Amputasjoner blant pasienter med diabetes ikke oppdatert 4 av 4 RHF 5.1 Fem års overlevelse etter tykktarmskreft ikke oppdatert 2 av 4 RHF 5.2 Fem års overlevelse etter endetarmskreft ikke oppdatert 2 av 4 RHF 5.3 Fem års overlevelse etter lungekreft ikke oppdatert 1 av 4 RHF 5.4 Fem års overlevelse etter brystkreft ikke oppdatert 3 av 4 RHF 5.5 Fem års overlevelse etter prostatakreft ikke oppdatert 1 av 4 RHF Blant to av indikatorene er St. Olav målt mot andre helseforetak blant de 5 dårligste. Det er to færre enn ved forrige måling. For 17 indikatorer skårer vi i midtsjiktet (13 ved forrige måling) og for 8 indikatorer er vi blant de 5 beste helseforetakene (10 ved forrige måling). Der det er aktuelt følges indikatorene opp i matrisen for rapportering på styringsdokument og foretaksmøteprotokoll. Kravet til oppfølging, vurdering av egen status og forbedringstiltak følger ansvarsstrukturen der. Ambisjonen er at vi er i toppen nasjonalt på alle lister. De 16 andre indikatorene følges opp av sine respektive klinikker. 4

Styret orienteres hvert tertial når nye tall foreligger. I kapittel 2 til 8 presenteres hver indikator nærmere. St. Olav sammenlignes med de andre universitetssykehusene og utviklingen vises for eget sykehus sammenlignet med landsgjennomsnittet. I hvert delkapitteloverskrift er det lagt inn kobling til den aktuelle indikatoren på helsenorge.no for de som ønsker å lese mer. 5

2 Kvalitetsindikatorer knyttet til diagnoser 2.1 Trombolysebehandling ved blodpropp i hjernen Denne kvalitetsindikatoren viser andel pasienter 18-80 år med blodpropp i hjernen som har fått behandling med trombolyse, en intravenøs medisin som løser opp blodpropp. Alternative data: Ja, norsk hjerneslagregister Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: 4.7.1 og 4.7.2: 20 % av pasienter med hjerneinfarkt under 80 år har fått trombolyse Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: St. Olavs Hospital HF Landsgjennomsnitt 1. tert. 2011 2. tert. 2011 3. tert. 2011 1. tert. 2012 2. tert. 2012 3. tert. 2012 1. tert. 2013 Rangering 7,1 13,4 6,3 6,6 6,8 11,0 7,5 15 av 20 (11 av 20) 7,2 7,8 8,5 8,6 9,3 10,4 11,7 6

St. Olav sammenlignet med andre universitetssykehus: Vurdering og tiltak: HOD sitt måltall på 20 % trombolyse er omdiskutert og ble i sin tid vedtatt mot faglige råd fra Helsedirektoratet som mente en ikke hadde grunnlag for å avgjøre hva som var optimal trombolysefrekvens. Fagledernettverket for hjerneslag i Midt-Norge arbeider for at andelen som behandles med trombolyse skal økes i Midt-Norge inkludert St Olavs Hospital. Men vi er like opptatt av at trombolyse som kan være en farlig behandling som kan påføre ca 5 % av pasientene alvorlige invalidiserende eller livstruende blødninger skal gis til de "riktige pasienter" dvs. de pasienter hvor det er dokumentert effekt av trombolyse. Hvis en skal nå måltallet om 20 % trombolyse, så har data fra flere land vist at en må behandle med trombolyse også pasienter med meget milde slag der det foreløpig ikke er vist noen sikker nytte effekt av trombolyse. Det er til dels betydelig forskjell mellom egne og NPR sine tall så det trengs bedre kvalitetskontroll med registrering og innrapportering. Konklusjon: St Olavs hospital når i 2013 ikke måltallet for trombolyse definert som 20 % av hjerneinfarktpasienter < 80 år, men vi har en adekvat trombolysefrekvens og vår trombolysebehandling bygger på forskningsbasert kunnskap. Vi ser ingen stor risiko med vår praksis selv om måltallet ikke nås Tiltak: Vi har tatt initiativ til informasjonskampanjer til befolkningen for å bedre kjennskap til slagsymptomer og betydningen av rask behandling, og vi har innført trombolyse-alarm og trombolyse team. Vi håper disse tiltak vil føre til en økning av antall pasienter som kommer tidsnok til å få trombolyse og dermed øke trombolyseandelen. Men vi vil fortsette vår praksis med å gi trombolyse kun til de pasienter der slik behandling er dokumentert å være nyttig. Vi mener det er viktigere enn å nå styringsmålet på 20%. 7

2.2 Kvalitetsindikator for behandling av hjerneslag Ikke oppdatert siden mai 2013 Denne kvalitetsindikatoren viser overlevelse 30 dager etter sykehusinnleggelse for hjerneslag og kan si noe om sannsynligheten for å overleve. Egne data: Nei Styringsdokument og foretaksmøteprotokoll: 4.2.8: 30-dagers overlevelse etter innleggelse for hjerneslag Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: 2010 2011 Rangering St. Olavs Hospital HF 87,1 87,2 3 av 20 Landsgjennomsnitt 86,3 86,5 Vurdering og tiltak: 30 dagers overlevelse etter hjerneslag er en indikator som er vanskelig å tolke. Pasientsammensetningen ved de enkelte sykehus (case-mix) vil i stor grad og av og til i større grad enn kvaliteten på behandlingen, avgjøre 30 dagers overlevelse. Ved analyser av 30 dagers overlevelse for hjerneslag i 2011 var St Olavs hospital bedre enn gjennomsnittet for landet, men resultatet var ikke signifikante bedre enn gjennomsnittet for resten av landet. Vi forventer å oppnå de samme resultater vedr overlevelse også i 2012. 8

2.3 Lårhalsbrudd operert innen 48 timer Denne indikatoren viser andelen pasienter over 65 år med lårhalsbrudd som blir operert i løpet av 48 timer etter innleggelse. Siden gjennomsnittsalderen for lårhalsbrudd er 83 år, sier indikatoren noe om hvordan helsetilbud for eldre ivaretas. Egne data: Ja, kan ta ut fra operasjonsregisteret, op.reg. Referanse styringsdokument og foretaksmøteprotokoll: Nei Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: På landsbasis er St. Olav nummer 12 av 19 HF med 93%. (forrige måling: nr. 4 av 19 HF) 9

Sammenlignet med de andre universitetssykehusene kommer St. Olav i 1. tertial 2013 nest best ut med en andel pasienter med lårhalsbrudd operert innen 48 timer på 93%. (Forrige tertial: 96,4%) Data per behandlingssted viser at Orkdal sjukehus opererte alle 46 lårhalsbrudd innen 48 timer 1. tertial 2013. I Trondheim ble 100 av 11 operert innen 48 timer, og Ortopedisk avdeling i Trondheim er, målt i volum, det 4. største behandlingsstedet. Vurdering og tiltak Fast-track hoftebrudd, igangsatt høsten 2011, har hatt betydelig positiv effekt på denne kvalitetsindikatoren. 10

2.4 Kvalitetsindikator for behandling av lårhalsbrudd Ikke oppdatert siden mai 2013 Denne kvalitetsindikatoren viser overlevelse 30 dager etter sykehusinnleggelse for lårhalsbrudd. Alternative data: Nei Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: 4.2.6 30-dagers overlevelse etter innleggelse for lårbensbrudd Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: 2010 2011 Rangering St. Olavs Hospital HF 91,1 91,6 8 av 20 Landsgjennomsnitt 91,5 91,6 30 dagers overlevelse etter lårhalsbrudd Behandlingssted 2010 2011 Overlevelse etter lårhalsbrudd (%) Overlevelse etter lårhalsbrudd (%) Hele landet 91,5 91,6 - Helse Bergen HF 92,4 92,6 - Universitetssykehuset Nord-Norge HF 91,5 92,1 - Oslo universitetssykehus HF 92,1 91,8 - St. Olavs Hospital HF 91,1 91,6 - Akershus universitetssykehus HF 88,9 89,1 Vurdering og tiltak: St. Olav har resultater i midtre /opp mot øvre del i 2011, en forbedring fra 2010, omtrent på landsgjennomsnittet. 11

2.5 Amputasjoner blant pasienter med diabetes Ikke oppdatert siden mai 2013 Denne kvalitetsindikatoren måler pasienter med diabetesdiagnose som bruker blodsukkersenkende medikamenter og som har måttet amputere en tå, fot eller et ben på grunn av diabetes. På grunn av det lave antallet pasienter er data bare presentert på RHF-nivå. Amputasjoner foranlediget av traume, kreft eller malformasjoner omfattes ikke. Dette er en relevant kvalitetsindikator fordi: - Diabetes er en sykdom med høy forekomst av vaskulære komplikasjoner, økt dødelighet og redusert livskvalitet. - Pasienter med diabetes har betydelig risiko for utvikling av vaskulære senkomplikasjoner. - Vi har i dag ikke tilstrekkelige data som kan gi systematisk kunnskap om kvalitet av norsk diabetesomsorg. Dette gjelder både måloppnåelse mht. blodsukkerkontroll, forebygging av komplikasjoner, kardio-vaskulære risikofaktorer og komplikasjonsrate. - Indikatoren foreligger både i OECD's og Nordisk ministerråds indikatorsett. Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner Varierende grad av årlig fotundersøkelse og screening for nevropati i primærhelsetjenesten. Kvalitet på og tilgang til diabetesfotsårteam i helseforetakene. Regional tilgang på intervensjonsradiologi og karkirurgi. Graden av alvorlige diabeteskomplikasjoner avhenger av mange faktorer utenfor helsevesenets direkte kontroll, herunder individuell oppfølging av egen sykdom, opplæring og livsstil. Komplikasjonene er også et resultat av individuelle faktorer og behandlingskvalitet over et langt tidsrom. Pasientens alder, kjønn, diabetesvarighet og røyking er viktig. Alternative data: Nei Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Nei Utvikling og status Helse Midt-Norge og nasjonalt: Amputasjoner per 1000 diabetespasienter 2010 2011 Rangering Helse Midt-Norge 2,8 2,7 4 av 4 Landsgjennomsnitt 2,5 2,4 Helse Nord RHF 2,4 1,9 Helse Sør-Øst RHF 2,6 2,5 Helse Vest RHF 1,9 2,5 Vurdering og tiltak: På grunn av det lave antallet data er resultatene kun oppgitt per RHF, og er vanskelig å bruke direkte i eget forbedringsarbeid ved St. Olav. 12

2.6 Kvalitetsindikator for behandling av hjerteinfarkt Ikke oppdatert siden mai 2013 Denne indikatoren viser overlevelse 30 dager etter sykehusinnleggelse for hjerteinfarkt og kan si noe om sannsynligheten for å overleve. Alternative data: Nei Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: 4.2.7 30-dagers overlevelse etter innleggelse for hjerteinfarkt Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: 2010 2011 Rangering St. Olavs Hospital HF 88,0 88,3 5 av 20 Landsgjennomsnitt 87,3 87,1 St. Olav sammenlignet med andre helseforetak: Vurdering og tiltak: St. Olav er ikke signifikant bedre, men skårer over landsgjennomsnittet og har bedre skår i 2011 enn i 2010. 13

2.7 30 dagers total overlevelse etter innleggelse på sykehus Ikke oppdatert siden mai 2013 Denne kvalitetsindikatoren måler sannsynligheten for overlevelse 30 dager etter sykehusinnleggelse uansett årsak til innleggelsen, og den kan si noe om sannsynligheten for å overleve. Alternative data: Nei Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: 4.2.9 30 dagers risikojustert totaloverlevelse Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: 2010 2011 Rangering St. Olavs Hospital HF 94,8 94,9 6 av 19 Landsgjennomsnitt 94,6 94,6 Resultater for universitetssykehusene: Vurdering og tiltak: St. Olav er ikke signifikant bedre, men skårer over landsgjennomsnittet og har bedre skår i 2011 enn i 2010 14

3 Generelle kvalitetsindikatorer 3.1 Tilbakemelding (epikrise) sendt innen syv dager Denne indikatoren viser andel epikriser sendt fra sykehusene etter utskrivning av pasienter. Det er viktig at sykehuset raskt sender relevant informasjon til andre deler av helsetjenesten for at pasienten skal få best mulig oppfølging. Alternative data: Ja, egen rapportgenerator + side på kilden med månedlig statistikk og flaskehalsrapporter. Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: 4.2.10: Andel epikriser sendt ut innen sju dager. Se også 4.2.4: 100% av epikriser er sendt ut innen sju dager Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: Denne indikatoren rapporterer ingen i Helse-Midt elektronisk til NPR og vi er derfor ikke representert i nasjonal statistikk. Om vi legger egne data til grunn ville vi siste tertial i 2012 havnet på 14. plass av 19 helseforetak. 3. tert. 2012 1. tert 2012 Rangering St. Olavs Hospital HF 75 % 76,2 17 av 19 (14 av 19) Landsgjennomsnitt 79,5 84,3 Universitetssykehusene fordeler seg fra Akershus og Helse Bergen med 83 % til UNN med 76,3%. Juni og juli 2013 viser forbedring på St. Olav, se figur under, men 2013 under ett skårer vi allikevel lavt. Vurdering og tiltak: Se egen sak bl.a. i hovedledelsen 11. februar 2013, (e-sak 13/1338-1), styresak 5/ 13 Saksprotokoll: Handlingsplan for oppfølging av epikrisetid, og ytterligere oppfølging i notat til alle klinikksjefer om epikrisetid 27. mai (e-sak 13/1338-4) og tertialrapport 2. tertial 2013. 15

Oppdaterte epikrisetall St. Olavs hospital per avdeling: Epikrisetidsindikatoren Periode Fra: 01.01.2013 Til: 31.12.2013 jan feb mar april mai juni juli aug ST OLAVS HOSPITAL 79 % 79 % 70 % 77 % 75 % 85 % 87 % 86 % Antall Utskrivelser 4546 4344 4466 4514 4491 4313 3735 3947 Fosen helse IKS 78 % 97 % 92 % 93 % 87 % 96 % 88 % 78 % Kirurgisk klinikk 73 % 77 % 61 % 71 % 74 % 82 % 82 % 81 % Kjeve- og ansiktskirurgisk avdeling 100 % 91 % 80 % 94 % 92 % 100 % 100 % 83 % Ortopedisk avdeling 75 % 71 % 59 % 72 % 70 % 77 % 88 % 83 % Klinikk for thoraxkirurgi 84 % 83 % 69 % 59 % 63 % 100 % 99 % 91 % Avdeling for øre-nese-hals 95 % 93 % 96 % 94 % 91 % 81 % 81 % 95 % Avdeling for øyesykdommer 80 % 80 % 89 % 72 % 75 % 89 % 72 % 90 % Nevrokirurgisk avdeling 87 % 75 % 71 % 77 % 70 % 66 % 94 % 88 % Gynekologisk avdeling 91 % 89 % 77 % 88 % 80 % 80 % 78 % 89 % Fødeavdelingen 73 % 86 % 69 % 81 % 83 % 95 % 89 % 77 % Røros sykehus 100 % 96 % 97 % 95 % 100 % 100 % 95 % 100 % Akuttavdelingen Medisinsk klinikk 85 % 85 % 78 % 80 % 70 % 88 % 89 % 88 % Lungeavdelingen 76 % 74 % 60 % 63 % 79 % 90 % 91 % 80 % Klinikk for hjertemedisin 77 % 74 % 68 % 82 % 79 % 86 % 90 % 84 % Kreftklinikken 83 % 92 % 87 % 79 % 85 % 90 % 93 % 90 % Hudavdelingen 85 % 95 % 94 % 94 % 89 % 89 % 100 % 69 % Avdeling for nevrologi og klinisk nevrofysiologi 81 % 79 % 59 % 80 % 57 % 79 % 79 % 80 % Barne- og ungdomsklinikken 69 % 72 % 72 % 71 % 74 % 84 % 81 % 84 % Revmatologisk avdeling 67 % 81 % 62 % 85 % 50 % 93 % 58 % 100 % Klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering 83 % 71 % 84 % 78 % 63 % 74 % 79 % 76 % Klinikk for anestesi og akuttmedisin PSYKISK HELSEVERN - Voksne 95 % 90 % 87 % 95 % 94 % 93 % 97 % 96 % Antall Utskrivelser 325 311 299 325 304 312 316 290 Østmarka 95 % 86 % 84 % 93 % 93 % 90 % 96 % 96 % Avdeling Brøset 100 % 100 % 100 % 100 % 67 % 100 % 100 % Tiller DPS 96 % 100 % 96 % 98 % 96 % 98 % 100 % 96 % Orkdal DPS 97 % 96 % 96 % 100 % 96 % 100 % 100 % 96 % Nidaros DPS 92 % 92 % 76 % 94 % 93 % 96 % 100 % 97 % Sentral Fagenhet, Brøset 100 % 0 % BUP 88 % 100 % 100 % 100 % 96 % 96 % 60 % 100 % Orkdal sjukehus - eget uttrekk 72 % 72 % 58 % 67 % 62 % 78 % 81 % 83 % Medisinsk avdeling 73 % 74 % 63 % 75 % 64 % 85 % 85 % 89 % Kirurgisk avdeling 68 % 74 % 52 % 51 % 58 % 68 % 77 % 78 % Ortopedisk avdeling 70 % 91 % 48 % 61 % 58 % 67 % 68 % 66 % Gynekologisk avdeling 92 % 73 % 60 % 82 % 86 % 88 % 100 % 16

3.2 Korridorpasienter Denne kvalitetsindikatoren viser antall pasienter som ligger på korridor. Når pasienter blir liggende på gangen får de ikke best mulig behandling og pleie. Alternative data: Ja, egne PAS-rapporter (som danner grunnlaget for NPRs statistikk) Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: 4.2.5 Andel korridorpasienter ved somatiske sykehus. Se og 4.2.11. Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: Etter innflytting i nytt sykehus våren 2010 har St. Olav hatt svært lav andel korridorpasienter. Vurdering og tiltak: Dett er en av de indikatorene St. Olav skårer best på nasjonalt. St. Olavs Hospital HF ligger på 1. plass blant alle helseforetak, med 0,3 %. Orkdal sjukehus ligger på 37. plass av 46 behandlingssteder totalt, med en andel på 2,2% korridorpasienter i 1. tertial 2013. Landsgjennomsnittet var 2,0%. Den gjenstående utfordringen er altså Orkdal sjukehus. Med 2- og 4-sengsrom er det fremdeles utfordringer i forhold til smittepasienter (som må isoleres og gjør i verste fall at bare ei av fire senger kan brukes), og hensynet til at pasienter av ulikt kjønn ikke deler rom. Dette er strukturelle forhold som i seg selv bidrar til at pasienter legges på korridor, selv om antallet pasienter ikke nødvendigvis er høyere enn antall disponible senger. 17

3.3 Pasienterfaringer med somatiske sykehus i 2011 Ikke oppdatert siden mai 2013 Erfaringer fra pasienter som har vært innlagt på sykehus, er en viktig indikator for kvaliteten ved sykehusene. Se egen side for pasienterfaringsundersøkelser og rapport fra Kunnskapssenteret: Pasienterfaringer med norske sykehus: Nasjonale resultater i 2011 og utvikling fra 2006 St. Olavs Hospital ligger verken blant de 8 behandlingsstedene over eller blant de 4 behandlingsstedene under landsgjennomsnittet. Men St. Olav ligger signifikant høyere på en indikator og det er på standard. Det gjennomføres i tillegg egne pasienterfaringsundersøkelser. Oppgave i styringsdokumentet fra 2012: 6.4.3 Tilgjengelighet, brukervennlighet og brukermedvirkning 3.4 Reinnleggelser av eldre Ikke oppdatert på helsenorge.no siden mai 2013, men egne tall er oppdatert t.o.m. august 2013 Sannsynligheten for at eldre pasienter legges inn igjen på sykehus innen 30 dager etter utskrivning er beregnet til 14,5 prosent. Det er forskjeller mellom sykehus og kommuner. Alternative data: Ja, egen modell koblet til aktivitetskuben Nimes Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Nei Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: Helsedirektoratet bygger på en undersøkelse der 20 helseforetak deltok, og er beregnet for pasienter som 67 år og eldre og har følgende diagnoser: astma/kols, urinveisinfeksjon, brudd, dehydrering, forstoppelse, gastroenteritt, gikt, hjertesvikt, mangel-anemier, lungebetennelse og hjerneslag. Nasjonalt På nasjonalt nivå ligger den samlede sannsynlighet for reinnleggelse i sykehus på 14,5 prosent. De fire største diagnosene som astma/kols, brudd, hjertesvikt og lungebetennelse utgjør 76 prosent av alle innleggelsene for sykehus. For astma/kols er sannsynligheten for reinnleggelse på landsbasis 26,2 prosent. Variasjonen mellom sykehus er 9,7 til 34,7 prosent. Sykehusene som har signifikant færre reinnleggelser enn landsgjennomsnittet er Innlandet, Kirkenes, Aker og Skien. Sykehus som har signifikant flere reinnleggelser er Arendal, Larvik, Lovisenberg, Haukeland, Akershus, Kongsberg, St. Olav, Rana og Elverum. For brudd er sannsynligheten for reinnleggelse på landsbasis 8,3 prosent. Variasjonen mellom sykehus er kun 7,2 til 10,3 prosent. Sykehus som har signifikant flere reinnleggelser er Akershus, Elverum og Stord. For hjertesvikt er sannsynligheten for reinnleggelse på landsbasis 21,8 prosent. Variasjonen mellom sykehus er fra 13,1 til 28,1 prosent. Sykehusene som har signifikant færre reinnleggelser enn landsgjennomsnittet er Rikshospitalet, UNN Tromsø, Feiring, Ullevål, Kristiansand og Skien. Sykehus som har signifikant flere reinnleggelser er Akershus, Elverum, St. Olav, Narvik, Lofoten og Stord. For lungebetennelse er sannsynligheten for reinnleggelse på landsbasis 18,9 prosent. Variasjonen mellom sykehusene er fra 14,0 til 25,3 prosent. Sykehusene som har signifikant færre reinnleggelser enn landsgjennomsnittet er Orkdal og Kristiansand. Sykehus som har signifikant flere reinnleggelser er Moss, Tønsberg og Elverum. Denne kvalitetsindikatoren er basert på en undersøkelse gjort av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. 18

Egne tall for reinnleggelser: Som figuren over viser ligger andel reinnleggelser ved St. Olav ikke spesielt høyt om vi måler det blant alle pasienter og fra alle kommuner. Ser vi bare på pasienter over 67 år på uttrekket fra Nimes ser vi at snaue 12 % av alle pasienter ble reinnlagt hittil i 2013. Alder 67 år og eldre År 2013 Måned Andel reinnlagt Januar 12,68 % Februar 12,97 % Mars 9,69 % April 11,42 % Mai 11,57 % Juni 11,09 % Juli 14,01 % August 12,19 % September 12,96 % Hittil i år 11,97 % Egne tall kan sorteres avdelingsvis og per hoveddiagnose. Vurdering og tiltak: I tallene fra NPR med reinnleggelser for spesifikke diagnoser kommer St. Olav dårlig ut innen astma/ KOLS og hjertesvikt. Samtidig har Orkdal signifikant færre reinnleggelser blant pasienter med lungebetennelse. Når vi ser på egne tall beregnet ut fra Nimes ser vi en lavere reinnleggelsesandel, men det handler først og fremst om at den i søylediagrammet over måles blant alle pasienter. Avgrenser vi reinnleggelser til de over 67 år øker andel reinnleggelser til rundt 12%. Ut fra egne tall framstår denne indikatoren som veldig stabil, og vi ligger lavere enn de andre HF ene i Helse- Midt. Egne data gjøres tilgjengelig for klinikkene og kan brukes i det enkelte fagområdes forbedringsarbeid. 19

3.5 Individuell plan i barnehabilitering Denne indikatoren viser andel pasienter som har fått utarbeidet individuell plan sammenlignet med totalt antall pasienter behandlet ved enheten. Pasienter med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester har krav på individuell plan. Alternative data: Nei, helsedirektoratet bygger på egenrapporterte tall fra Trondsletten Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Nei St. Olav er 7 av 19 HF (samme som i forrige periode), og midt i laget blant universitetssykehusene. Vurdering og tiltak: Trondsletten rehabiliteringssenter følger nasjonale retningslinjer og tar initiativ til bruk av individuell plan der de mener det er til nytte for pasienten. De mener individuell plan er et godt redskap som brukes der det er aktuelt. 20

3.6 Sykehusinfeksjoner Ikke oppdatert siden mai 2013 Denne kvalitetsindikatoren måler andel sykehusinfeksjoner blant alle innlagte pasienter på et gitt tidspunkt, og sier indirekte noe om hvor sannsynlig det er at du som pasient skal få en sykehusinfeksjon hvis du blir innlagt på sykehus. Alternative data: Ja, egne målinger Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: 4.3.7 Prevalens av sykehusinfeksjoner Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: Andel pasienter som har fått sykehusinfeksjon St. Olav har den siste tiden ligget høyere enn landsgjennomsnittet, og er 11 av 19 HF. St. Olav ligger midt i lagt blant universitetssykehusene. Vurdering og tiltak: Seksjon for smittevern jobber kontinuerlig for å redusere risikoen for helsetjenesteassosierte infeksjoner og dette er vårt hovedmål. Det er en kontinuerlig prosess. Data fra prevalens- og insidensmålinger av sykehusinfeksjoner brukes i større grad enn før som følge av INNFRI prosjektet. Også pasientsikkerhetskampanjen bidrar til å øke det fokuset. 21

4 Startet behandling av kreft 4.1 Startet behandling av tykktarmkreft innen 20 dager Denne indikatoren viser andel pasienter hvor behandling er startet innen 20 arbeidsdager etter at sykehuset mottok henvisning for tykktarmskreft. Det er et mål at 80 prosent av pasientene skal ha startet behandlingen innen 20 dager. Alternative data: Ja, egne undersøkelser av pasientmaterialet ved Trine Stokstad. Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: 4.6.8 Andel pasienter med tykktarmskreft som får behandling innen 20 dager Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt Utvikling St. Olav og nasjonalt: St. Olav var nummer 3 av 20 HF som er målt på denne indikatoren, med en andel på 62,7%. Landsgjennomsnittet var 52,4%. 22

Status universitetssykehusene 1. tertial 2013: St. Olav skårer best av de 5 unviersitetsykehusene. Tiltak: Organisering av utredning og behandling for kreft ved St. Olavs Hospital følges opp som eget punkt i forbedringsprogram 2013. 23

Startet behandling av lungekreft innen 20 dager Denne indikatoren viser andel pasienter hvor behandling er startet innen 20 arbeidsdager etter at sykehuset mottok henvisning for lungekreft. Det er et mål at 80 prosent av pasientene skal ha startet behandling innen 20 dager. Alternative data: Ja, egne undersøkelser av pasientmaterialet ved Trine Stokstad Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: 4.6.10 Andel pasienter med lungekreft som får behandling innen 20 virkedager Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: For andel pasienter med lungekreft som starter behandling innen 20 dager er St. Olav nummer 13 av 19 HF. (forrige periode: 9 av 19). Vi ligger gjennomgående under landsgjennomsnittet, men ser en bedring de to siste tertialene. St. Olav er nr. 3 av universitetssykehusene. Tiltak: Organisering av utredning og behandling for kreft ved St. Olavs Hospital følges opp som eget punkt i forbedringsprogram 2013. 24

4.2 Startet behandling av brystkreft innen 20 dager Denne indikatoren viser andel pasienter hvor behandling er startet innen 20 arbeidsdager etter at sykehuset mottok henvisning for brystkreft. Det er et mål at 80 prosent av pasientene skal ha startet behandling innen 20 dager. Alternative data: Ja, egne undersøkelser av pasientmaterialet ved Trine Stokstad Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: 4.6.9 del pasienter med brystkreft som får behandling innen 20 virkedager Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: St. Olav er nokså ujevn i skåren på den indikatoren, men har i første tertial 2013 tall over landsgjennomsnittet og ligger som 9 av 19 helseforetak (forrige periode: 4 av 17). Av universitetssykehusene er vi nest høyest. Tiltak: Organisering av utredning og behandling for kreft ved St. Olavs Hospital følges opp som eget punkt i forbedringsprogram 2013. 25

5 Fem års overlevelse etter kreft Ingen av indikatorene i kapittel 4 er oppdatert siden mai 2013 Ved utgangen av 2010 var det nesten 207 000 nordmenn som levde med en eller flere kreftdiagnoser. Det er 60 000 flere enn i 2000. Resultatene som publiseres viser overlevelse etter tykktarmskreft på nasjonalt nivå og regionsnivå. Alternative data: Nei Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Nei, men det er et overordnet mål om bedre behandlingsresultat og økt overlevelse i kapittel 4.2 Kvalitetsforbedring. Data for disse fem indikatorene for fem års overlevelse etter ulike typer kreft gjengis bare på RHF-nivå og foreløpig bare for 2009 og 2010. 5.1 Fem års overlevelse etter tykktarmskreft Denne kvalitetsindikatoren viser overlevelse etter tykktarmskreft. 5.2 Fem års overlevelse etter endetarmskreft Denne kvalitetsindikatoren viser overlevelse etter endetarmskreft. 26

5.3 Fem års overlevelse etter lungekreft Denne kvalitetsindikatoren viser overlevelse etter lungekreft. 5.4 Fem års overlevelse etter brystkreft Denne kvalitetsindikatoren viser overlevelse etter brystkreft. 5.5 Fem års overlevelse etter prostatakreft Denne kvalitetsindikatoren viser overlevelse etter prostatakreft. Samlet vurdering av status og tiltak: Siden tallene er på RHF-nivå, er relativt gamle og det er stort sett liten variasjon er det vanskelig å kommentere dette nærmere. Det er innen Helse Midt-Norge økt overlevelse fra 2009 til 2010 på de fleste områder, med unntak av menn med tykktarmskreft, kvinner med endetarmskreft og brystkreft. 27

6 Psykisk helse og rus Ingen av indikatorene i kapittel 5 er oppdatert siden mai 2013 6.1 Registrering av diagnoser i psykisk helsevern for barn og unge Ikke oppdatert siden mai 2013 Denne kvalitetsindikatoren viser andelen pasienter som i sin journal har fått registrert diagnoser på de seks aksene i diagnosesystemet. Alternative data: Nei Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Nei Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: St. Olav er nummer 9 av 21 HF når vi måles på om registrerer hoveddiagnosen for pasienter i BUP. Vi ligger dog over landsgjennomsnittet. Dette er en indikator som måler registreringskvaliteten på 6 akser i diagnosesystemet. Registrering av diagnoser i psykisk helsevern for barn og unge - 2012 Eventuelle utviklingsforstyrrelser Psykisk utviklingshemming En helhetlig vurdering av psykososialt funksjonsnivå Behandlingssted Hoveddiagnosen Somatisk diagnose Psykososiale forhold Hele landet 82,8 59,7 59 52,6 58,8 57,1 - St. Olavs Hospital HF 85,2 75,9 76,4 73,2 72,4 68,8 - Universitetssykehuset Nord- 84,0 40,0 41,1 35,9 40,8 38,7 Norge HF - Akershus universitetssykehus HF 79,2 65,6 64,0 58,4 65,5 66,1 - Oslo universitetssykehus HF 82,5 76,0 76,9 73,8 73,3 75,6 - Helse Bergen HF 99,1 40,5 39,1 33,7 39,7 35,3 Vurdering og tiltak: St. Olav skårer gjennomgående godt på denne indikatoren. 28

6.2 Registrering av lovgrunnlag i psykisk helsevern for voksne Ikke oppdatert siden mai 2013 Denne kvalitetsindikatoren viser om sykehus og distriktspsykiatriske sentre har registrert lovgrunnlaget for behandling i pasientens journal og rapportert dette til Norsk Pasientregister. Alternative data: Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: 4.2.12 Registrering lovgrunnlag psykisk helsevern voksne Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: 16 av 24 HF Vurdering og tiltak: se 5.4 29

6.3 Registrering av hoveddiagnoser i psykisk helsevern for voksne Ikke oppdatert siden mai 2013 Denne kvalitetsindikatoren viser i hvilken grad hoveddiagnose registreres i pasientens journal og rapporteres til Norsk Pasientregister. Alternative data: Nei Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: 11 av 23 HF Vurdering og tiltak: St. Olav ligger på landsgjennomsnittet og nest best av universitetssykehusene. 30

6.4 Tvangsinnleggelse Ikke oppdatert siden mai 2013 Denne kvalitetsindikatoren forteller hvor mange mennesker som blir tvangsinnlagt i de fire helseregionene per 1000 innbygger. Alternative data: Se kommentar under Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: 4.9.3 Andel tvangsinnleggelser er redusert med 5% i samarbeid med de kommunale tjenestene og 4.9.7 Registrering lovgrunnlag psykisk helsevern voksne Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: 5 av 20 HF Data er ikke komplette, så her vises alle behandlingssteder med data. 31

Vurdering og tiltak: PH har utarbeidet en egen handlingsplan for 2013 for redusert bruk av tvang, men det er pga. uvisshet knyttet til datakvaliteten ikke mulig å si hvordan vi ligger an i forhold til andel tvangsinnleggelser. PH har tidligere brukt tall fra PAS for å angi lovgrunnlag. Siden registrering av lovgrunnlag fra 2013 skal foretas via Klinisk arbeidsflate/mw2pas må tallene hentes fra NPR, da lovgrunnlag registrert i MW2PAS ikke speiles tilbake til PAS. Vi har så langt ikke mottatt uttrekk fra NPR for 2013, så det er vanskelig å si noe om datakvaliteten pr dags dato. Prosjekt Bredding av Klinisk arbeidsflate/mw2pas ble startet 2. januar 2012, og er planlagt ferdigstilt i juli 2013. Tiller DPS var pilot for dette prosjektet, og har registrert lovgrunnlag siden 2012. Uttrekk fra NPR for 2012 viste derimot feil i rapportering til NPR, og det er uvisst om denne feilen er rettet. Vi venter på uttrekk for 2013 fra NPR. Planen var at alle avdelingene i Divisjon psykisk helsevern skulle registrere lovgrunnlag innen utgangen av juni 2013, men som en følge av treghet fra Hemit og systemleverandør ift. retting av kritiske feil og treghet ved bruk av programvaren, er det lite sannsynlig at vi kommer i mål med det. Prosjektperioden er forlenget ut 2013 for å sikre at vi får registrert lovgrunnlag i MW2PAS. 32

6.5 Fastlegers vurdering av distriktspsykiatriske sentre Ikke oppdatert siden mai 2013 Denne kvalitetsindikatoren viser at god og fortløpende samhandling mellom fastleger og spesialisthelsetjenesten er viktig for at pasienter med psykiske lidelser får den best mulige behandlingen på riktige nivå til riktig tid. God og fortløpende samhandling mellom fastleger og spesialisthelsetjenesten er viktig for at pasienter med psykiske lidelser får den best mulige behandlingen på riktige nivå til riktig tid. De distriktspsykiatriske sentrene (DPS-ene) utvikler seg i positiv retning, men det er fortsatt klare forbedringsområder i følge fastlegenes vurderinger i en ny undersøkelse fra Kunnskapssenteret. Spørreskjemaet omhandler temaene bemanning, kompetanse, veiledning, henvisninger, epikriser, ventetid og akutte situasjoner. Alt i alt viser undersøkelsen at det har skjedd en positiv utvikling ved landets distriktspsykiatriske sentre siden tilsvarende undersøkelser ble gjort i 2008 og 2006. For samtlige DPS var fastlegene mest positive til sentrenes faglige kompetanse. Sentrene skåret dårligst på spørsmål om veiledning av og samarbeid med fastlegene Svarene fra fastleger i Helse Midt-Norge RHF skiller seg positivt fra gjennomsnittet på alle tematiske områder. Svarene fra fastleger i Helse Sør-Øst RHF skiller seg negativt fra gjennomsnittet på fem av sju områder. Om undersøkelsen Halvparten av de 4109 fastlegene som ble kontaktet svarte på spørreskjemaet som ble sendt ut i første halvår i 2011. Undersøkelsen bestod i 2011 av 35 spørsmål. Svaralternativene var oppdelt i en fempunktsskala fra "Ikke i det hele tatt" til "I svært stor grad" 21 spørsmål kan sammenfattes i sju indekser med benevningen: Bemanning, Kompetanse, Veiledning, Henvisninger, Ventetid og Akutte situasjoner. Referanse styringsdokumentet: Vedlegg 2.17 Fastlegers erfaring med DPS (Oppgave i styringsdokumentet for 2012) Se rapporten: Fastlegers vurdering av distriktspsykiatriske sentre. Nasjonale resultater i 2011 og utvikling over tid. - rapport (pdf) Alternative data: Nei Vurdering og tiltak: Vurderingen gitt av fastlegene i HMN, er bedre enn gjennomsnittet på alle de sju indeksene. St. Olavs Hospital har positiv endring på tre indekser. Tiller DPS kommer samlet sett best ut, med statistisk signifikant høyere (til dels betydelig høyere) skår på fire av sju indekser. Rapporten er behandlet i Divisjon Psykisk Helseverns lederteam og fulgt opp avdelingsvis. 33

7 Fødsel 7.1 Keisersnitt Denne indikatoren viser andel fødsler som skjer ved keisersnitt ved en behandlingsenhet. Andelene oppgis både totalt, og fordelt på planlagte keisersnitt, og planlagte og akutte keisersnitt utført som øyeblikkelig hjelp. Alternative data: Ja, Medisinsk fødselsregister, MFR, (og egne data i Natus?) Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: 4.12.3 Andel forløsninger foretatt ved keisersnitt totalt, og andel keisersnitt utført hhv. som øyeblikkelig hjelp og planlagt (elektivt). Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: 7 av 19 (Forrige periode: 16 av 19). 34

Vurdering og tiltak: Det er i styringsdokumentet ikke angitt noe mål for denne indikatoren. De siste 4 tertialene har St. Olav med et unntak ligget rundt landsgjennomsnittet. 35

7.2 Fødselsrifter grad 3 og 4 Ikke oppdatert siden mai 2013 Denne indikatoren måler andelen fødselsrifter i grad 3 og 4 det vil si rifter som også omfatter lukkemuskulaturen for endetarmen. Dette kan si noe om kvaliteten på fødselsomsorgen, men mange faktorer kan påvirke tallene og gjøre resultatene usikre. Alternative data: Ja, MFR Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: 4.12.1 og 4.12.2 Andel pasienter med fødselsrifter (sfinkterruptur) grad 3 og 4 Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt:17 av 19 Vurdering og tiltak: St. Olav ligger i feil ende av skalaen for denne indikatoren. Kvinneklinikken har tatt tak i utfordringen med fødselsrupturer og har gjennomført følgende tiltak: 36

Hospitering på Ullevål i mars med ressursjordmødre og leger, og vi hadde eksterne foredrag for både jordmødre og leger (fra Ullevål) her i april 2011. Alle jordmødre og leger (utenom enkelte i tertiærsjiktet) har gjennomgått praktisk opplæring i forløsningsteknikk. Vi har forsøkt å få med alle som er nytilsatte etter juni. Planen er årlige praktiske øvinger for alle. Det er nå konsekvent inne 2 jordmødre på alle forløsninger (så langt det lar seg gjøre) hvor jordmor 2 kun observerer og evt. hjelper med støtting/råd. Det er innført et omfattende skjema med rundt 30 spørsmål som må besvares av jordmor og lege i fellesskap dersom det oppstår ruptur. I tillegg gjennomgås fødselen av ressurslege eller jordmor sammen med involvert personale for å se om noe kunne ha vært gjort annerledes. Det føres kontinuerlig oversikt over månedens rupturer og ressursgruppa møtes månedlig for å justere veien videre. Egne kvartalsvise målinger ved Kvinneklinikken viser at tiltakene har redusert andelen perinalrupturer. Andel økte under sommeravvikling 2012. Etter sommeren 2012 ble det igjen gjennomført undervisning og tilbakemelding på utvikling i plenum både for jordmødre og leger. I tillegg er det igjen etablert ukentlig praktisk øving som alle leger og jordmødre skal gjennomføre. Grad 3 og 4 rupturer var 2,1% i første kvartal 2013 i følge Medisinsk fødselsregister. 37

8 Ventetid og utsettelse av operasjon 8.1 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for fysisk helse Denne indikatoren viser hvor oppdatert informasjonen om ventetider er på nettsiden frittsykehusvalg.no for fysisk helse. Pasienter som henvises til undersøkelse og behandling i spesialisthelsetjenesten har rett til å velge ved hvilket sykehus de ønsker behandling, og forventet ventetid vil for mange være viktig i valget av sykehus. Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Nei Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: 12 av 21 (forrige periode 8 av 21 HF) 38

Selv om vi i og for seg skårer bra på andel oppdaterte ventetider for fysisk helse, er det ved siste opptelling (2. september 2013) 18 av 252 ventetider som ikke er oppdatert. Det er disse: Fagområde ProsedyreNavn Sist oppdatert Siste_4_uker Barn Nevropsykologisk undersøkelse, barn 24.06.2013 Nei Barn Vurdering av bilyd på hjertet hos barn 24.06.2013 Nei Barn Trang forhud, barn 24.06.2013 Nei Barn Allergiutredning hos barn 24.06.2013 Nei Barn Mage tarmsykdommer. Indremedisin. Poliklinisk undersøkelse, barn 24.06.2013 Nei Barn Lyskebrokk, barn 24.06.2013 Nei Fordøyelsessystemet Mage tarmsykdommer. Indremedisin. Poliklinisk undersøkelse, barn 24.06.2013 Nei Fordøyelsessystemet Lyskebrokk, barn 24.06.2013 Nei Hjerte og blodårer Vurdering av bilyd på hjertet hos barn 24.06.2013 Nei Mannlige kjønnsorganer Trang forhud, barn 24.06.2013 Nei Nervesystemet Nevropsykologisk undersøkelse, barn 24.06.2013 Nei Åndedrettssystemet Allergiutredning hos barn 24.06.2013 Nei Bildediagnostikk MR undersøkelse 28.06.2013 Nei Bildediagnostikk Brystundersøkelse mammografi 20.06.2013 Nei Muskel / skjelettsystemet Revmatologisk utredning 18.06.2013 Nei Nervesystemet Nevrofysiologisk måling: EMG/nevrografi 27.05.2013 Nei Nyre og urinveissykdommer Nyresykdommer. Indremedisin 27.06.2013 Nei Åndedrettssystemet Utredning av lungesykdommer 27.05.2013 Nei Styringsparameteret et fra og med 2013 beregnet ved bruk av data fra alle månedene i tertialet. Da får en det som er mest likt et periodetall og ikke er så følsomt for en dårlig enkeltmåned. For 2. tertial er datagrunnlaget mai, juni og august. Det tas ikke ut data for beregning av styringsparameter i juli fordi all oppdatering på www.frittsykehusvalg.no er manuell. Prognosene som legges ut i juni skal ta høyde for ventetid som kommer til grunnet lavaktivitet i sommerperioden og være gyldige til oppdatering i august. 39

8.2 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for psykisk helsevern, BUP Denne indikatoren viser hvor oppdatert informasjonen om ventetider er på nettsiden frittsykehusvalg.no for psykisk helsevern for barn og unge. Pasienter som henvises til undersøkelse og behandling i spesialisthelsetjenesten har rett til å velge ved hvilket sykehus de ønsker behandling, og forventet ventetid vil for mange være viktig i valget av sykehus. Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Nei Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: St. Olav er et av 12 HF som skårer 100 på denne indikatoren, og er dermed nr. 1 av 20 (forrige periode: 16 av 20). Men forrige tertial var en unntaksmåned BUP ligger vanligvis på 100%). 40

8.3 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for psykisk helsevern for voksne Denne indikatoren viser hvor oppdatert informasjonen om ventetider er på nettsiden frittsykehusvalg.no for psykisk helsevern for voksne. Pasienter som henvises til undersøkelse og behandling i spesialisthelsetjenesten har rett til å velge ved hvilket sykehus de ønsker behandling, og forventet ventetid vil for mange være viktig i valget av sykehus. St. Olav er nummer 8 av 21 HF. 7 HF har 100% oppdaterte ventetider, St. Olav har 99,4. 41

8.4 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for TSB Denne indikatoren viser hvor oppdatert informasjonen om ventetider er på nettsiden frittsykehusvalg.no for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Pasienter som henvises til undersøkelse og behandling i spesialisthelsetjenesten har rett til å velge ved hvilket sykehus de ønsker behandling, og forventet ventetid vil for mange være viktig i valget av sykehus. Blant de 12 av 22 HF som har 100% oppdaterte ventetider. Bra! Samlet vurdering og tiltak for andel oppdaterte ventetider: St. Olav skårer gjennomgående godt på andel oppdaterte ventetider. Sykehuset mottar månedlige oppdateringer fra Astrid Brudeseth, Pasientrådgiver/ regional koordinator, Helse Midt Norge. 42

8.5 Utsettelse av planlagte operasjoner Denne indikatoren måler andel utsatte operasjoner i løpet av ett år. Det er belastende for pasienten når en operasjon blir utsatt, og gir et bilde av behandlingsstedets evne til planlegging og gjennomføring. Alternative data: Ja, egen strykstatistikk Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: 12 av 20 HF (forrige periode: 13 av 21 HF) Blant universitetssykehusene skårer vi det samme som Helse Bergen, men her er mangler en del data. Vurdering og tiltak: Egne mer oppdaterte tall viser en svak reduksjon over tid av andel strykninger. 43

10 % 9 % 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % 0 % Strykprosent - utvikling siste tre år Januar Februar Mars April Mai Juni Juli August September Oktober November Desember 2011 7,90 % 6,66 % 7,71 % 8,03 % 7,83 % 7,11 % 8,83 % 6,04 % 7,94 % 7,40 % 8,46 % 7,02 % 2012 7,12 % 6,12 % 7,82 % 7,13 % 7,22 % 6,78 % 5,60 % 5,83 % 6,79 % 7,30 % 6,79 % 7,58 % 2013 6,05 % 6,61 % 6,51 % 7,20 % 6,28 % 6,9 % 5,51 % 5,6 % 2011 2012 2013 9 Andre kvalitetsindikatorer: fristbrudd og ventetid Kvalitetsindikatorene på helsenorge.no dekker på langt nær alt. Her følger derfor tilsvarende tall for fristbrudd og ventetid. St. Olav ville blitt nr. 18 av 27 Helseforetak når det gjelder andel fristbrudd avviklet (5,4%). Landsgjennomsnittet var 6,1%. For gjennomsnittlig ventetid pasienter gitt behandling ville St. Olav vært nr. 12 av 27 HF med 70,8 dager. Gjennomsnittlig ventetid for pasienter tatt til behandling i spesialisthelsetjenesten i Norge var 73,8 dager. Alle tall er fra Norsk pasientregister og gjelder 1. tertial 2013. Tiltak for å redusere antall fristbrudd og reduser gjennomsnittlig ventetid er beskrevet i rapportering til styret for 2. tertial 2013. Det er krevende å holde oversikt over alle tiltakene på alle områdene. Konstruktiv kritikk og forslag til forbedringer sendes stian.saur@stolav.no. 44