Psoriasis & Komorbiditet Psoriasis, overweight and metabolic syndrome - The Tromsø Study - Tromsøundersøkelsen Kjersti Danielsen, MD, PhD Våruka for allmennleger 28. April, 2017
Interesse konflikter Invitert foredragsholder, konsulent eller deltatt i møter/ kongresser i regi av: Celgene, Galderma, Janssen, Meda, Mylan, Abbott, Leo, AbbVie, Biofrontera Bioscience, Lilly, Novartis og Allergan. 2
Dagens agenda Bakgrunn: Patogenese Kliniske typer Forekomst Risikofaktorer Komorbiditet ved psoriasis Oppsummere Spørsmål? Illus: Wickicommons.com 3
Psoriasis - bakgrunn Kronisk inflammatorisk hudsykdom Økt turnover i epidermis Multifaktoriell, 66-68% genetisk betinget Prevalens varierer avhengig av etnisitet og geografisk lokalisasjon Assosiert med multiple kroniske lidelser Systemisk sykdom? Boehncke WH et al, Lancet 2015.Gervin et al, PLoS Genet 2012. Lønnberg et al, BJD 2013. Parisi R et al, JID 2013. 4
Psoriasis under overflaten Ny hud dannes på rekordtid; 4 versus 27 dager! Hyperprolifererende, unormalt organisert epidermis Inflammatoriske celle infiltrater Vaskulære forandringer Kompakt hornlag, stratum corneum Normal Hud Psoriasis
Proposed Schema of the Evolution of a Psoriatic Lesion from Initiation to Maintenance of Disease Nestle F et al. N Engl J Med 2009;361:496-509
Psoriasis og livskvalitet Fører til betydelig fysisk og psykisk stress for den rammede pasienten. «Livskvalitet på linje med KOLS og Reumatoid Artritt pasienter?» Rapp SR, JAAD, 1999 Bilde: Catmine.com
DG Fortune et al, JAAD, 1998 18.05.20 17 8
Psoriasis kliniske subtyper Plakk psoriasis Guttat psoriasis Invers psoriasis Negle psoriasis Pustuløs psoriasis PPP? Erytroderm psoriasis 18.05.20 17 9
Plakk Psoriasis Mest vanlig: > 80-90%! Debut som ung voksen. Symmetrisk distribusjon av skjellende røde plakk med klar avgrensing. Typisk: Hodebunn, albuer, knær og trunkus. Skjellene kan dras av for å blottlegge en punkt blødende bunn. De fleste har mild utbredelsesgrad.
Guttat Psoriasis Rammer oftere barn og ungdom. Mange små (under 1,5 cm store) flekker samtidig spredt på trunkus og ekstremiteter. DermAtlas Ofte forutgående halsinfeksjon ved førstegangsdebut (56-97%). Guttata= dråpe 18.05.20 17 11
Invers Psoriasis Psoriasis i de intertriginøse områder (folder): lysker nedentil aksiller navle under rumpeballer under bryster Røde, sprukne, fuktige lesjoner, lite skjelling. Ofte sekundærinfisert.
Negl Psoriasis: Eksakt prevalens er ukjent. Antatt at opptil 80% av psoriatikere har negl psoriasis? Isolert symptom på psoriasis hos < 5 %. Hyppigere hos de med psoriasis og psoriasis artritt? Kliniske tegn: Pitting (groper) Oljedråper (misfarging) Subungal hyperkeratose (fortykkelse) 18.05.20 17 13
Pustuløs Psoriasis Sjelden! Kan være potensielt livstruende hvis utbredt! Akutt utbredt erythem, skjelling og overfladisk steril pusteldannelse evt med erosjoner. Forekommer mer lokaliserte former. 18.05.20 17 14
Pustulosis Palmo Plantaris (PPP) Undergruppe av pustuløs psoriasis eller egen sykdom? Hyppigst hos kvinner i alder 40-60 år. Sterile pustler lokalisert i håndflater og fotsåler. Ca 30% plakk psoriasis forandringer. Kan være invalidiserende. Hudlegekontoret.no 18.05.20 17 15
Psoriasis Erytrodermi Sjelden. Generelt erytem over hele kroppen, ansiktet som regel spart. Vanligvis akutt. Feber, mye flassing, varmetap. Farlig: Risiko for infeksjon/ sepsis. Vesketap/ Elektrolytt forstyrrelser. DermAtlas.com DermAtlas.com
Købner fenomen 18.05.20 17 17
Prevalens av Psoriasis Flest tilfeller finnes hos de av kaukasisk (hvit, europeisk) avstamming og nærmere jordens poler. Hos barn: 0,7-2,15% i Europa Nesten 0 i Kina. Hos voksne, > 18 år: USA: 0.9-5,1% Australia: 2,3-6,6% UK: 1.,3-2,6% Ellers Europa utenom Skandinavia: 1,2-5,2% Hos hele befolkningen, 0 og opp: 0.,7-2,9% i Europa USA: 0,7-2,6% 0-<0,5% hos asiater og flere indianer stammer. 18.05.20 17 18 Parisi et al, JID 2013
Psoriasis økende insidens? Doblet insidens hos barn og voksne 1970 til 2000 Endring i diagnostikk eller reell økning i forekomst? Høyere prevalens i moderne studier Få studier med repeterte data fra samme kohort Populations-basert kohorte fra US Lege Database Tollefson MM et al, JAAD, 2010; Icen M et al. JAAD,2009. 19
Tromsøundersøkelsen Stor prospektiv kohorte studie Representative utvalg av befolkningen Høyt oppmøte Syv undersøkelser (1974 2016) Repeterte data Kliniske målinger E.g. høyde, vekt, midjemål Biologiske prøver Spørreskjema & intervju Utvidede undersøkelser Jacobsen BK et al, Int J Epidemiol, 2012. Tromsø, vårt forsknings laboratorium 20
Resultater 1979-80 4,8% Danielsen K et al, Br J Dermatol 2013 2007-08 11,4% 21
Results Odds ratio for psoriasis T3-T6 compared to T2 (1979-80) 2.49 (2.08-2.99) Generalized Estimating Equation (GEE) regression model Danielsen K et al, Br J Dermatol 2013 22
Psoriasis prevalence - recent Scandinavian population-based studies Tromsø 5 (2001) HUBRO, Oslo (2000-01) Tromsø 6 (2007-08) HUNT 3 /validation (2006-08) Copenhagen (2006-08) N= 6,130 18,747 10,320 50,786/544 3,374 Participation 79% 46% 66% 54%/ 64% 44% rate Age range 30-79 30, 40-45, 59-60, 75-76 30-79 20-60+ 18-69 Psoriasis prevalence Selfreported Self-report Doctor`s diagnosis * estimated doctor`s diagnosed prevalence 8,9% - 11,4% 5,8% / 8% - 7,7%* 8,5% 9,9% - 7,1% Bø K et al, Dermatology 2008. Jensen P et al, Int Jour Dermatol 2013. Modalsli EH et al, JID, 2015. 23
Økt forekomst eller alternative forklaringer? 1 av 10 voksne rapporterte livstids psoriasis in 2007-08 2,5 x høyere odds for psoriasis over tidsperiode på 30 år Økning blant alle aldersgrupper, og i alle fødselskohorter Funnet støttes av økte forekomsttall fra USA, Asia og Skandinavia*. Global trend? Alternative forklaringer Økt oppmerksomhet rundt psoriasis i befolkningen og blant leger? Analysen tyder på miljømessig påvirkning. Men hva kan det i så fall være? *Parisi et al, JID 2013. Kurd SK et al, JAAD 2009. Ding X et al, EJD 2012. 24
Påvirkbare risiko faktorer for psoriasis? 25
Characteristics of the Study Population, Tromsø 6, 2007-08, N =10,302. Psoriasis No Psoriasis P-value Women N* 580 4779 Age, years 57.3 55.3 <0.001 College/University education, % 31.5 40.9 <0.001 Present smoker, % 30.9 20.7 <0.001 Alcohol higher, % 19.9 21.2 0.48 Low leisure activity, % 22.7 18.5 0.02 BMI, kg/m2 27.1 26.4 <0.001 Men N* 598 4345 Age, years 57.6 56.2 0.004 College/University education, % 36.2 42.6 0.003 Present smoker, % 21.9 18.8 0.08 Alcohol higher, % 23.7 25.5 0.33 Low leisure activity, % 21.5 20.6 0.59 BMI, kg/m2 27.6 27.2 0.023 Values are age-adjusted means and proportions. Low income: Proportion with approximately lowest income quartile. Low leisure activity: Proportion reporting mostly sedentary leisure time activity. Alcohol higher: Proportion with alcohol intake 2-3 times a week or more. Means assessed by Generalized linear model, binary logistics for dichotomous variables or scale response for linear, adjusted for age. P-values generated through Wald statistics. 26
Trender i overvekt og fedme over 20-30 år blant voksne nordmenn Men Women Men Women The HUNT Study 1984-2008 The Tromsø Study 1974-2008 Midthjell K et al, Clin obes 2013. Grimsgaard S, 2014. Armstrong AW et al, Nutr Diab, 2012. Meta-analyse: Personer med psoriasis har 66% økt risiko for å være sykelig overvektig sammenlignet med øvrig befolkning. 27
Psoriasis og overvekt- Inflamasjon Metabolsk syndrom Davidovici BB et al, JID 2010. 28
Psoriasis og overvekt 18.05.20 17 29
Psoriasis og overvekt Relativ risko for å utvikle psoriasis blant kvinner stiger med økende BMI. Justert relativ risiko (RR) for psoriasis økte fra 0,81 hos undervektige til 2,69 hos de svært overvektige. Ref: AR Setty et al, Arch Internal Medicine, 2007 18.05.20 17 30
Resultater Tromsøundersøkelsen K Danielsen et al, Acta Derm Venerolo, 2017 Fra BMI 27-28 kg/m 2 viste kvinner og menn 32-41% økt risiko for å utvikle psoriasis. Vektøkning som voksen var assosiert med 70-90% økt risiko for å utvikle psoriasis (45-50 år +) uavhengig av vektkategori. Overvektige røykere hadde høyest risiko for å utvikle psoriasis med 2.5 x økt odds, men det var ikke statistisk signifikant synergi-effekt av røyk og overvekt. Støtter tidligere studier* som indikerer at overvekt, vektøkning og røyking er modifiserbare riskofaktorer for psoriasis. Nye studier antyder bedring av psoriasis ved vektreduksjon. Jensen P et al, JAMA Dermatol, 2013 *Huerta C et al, Arch Dermatol 2007. Setty AR et al, Arch Intern Med 2007. Kumar S et al, JEADV 2013. *Jensen P et al, JAMA Derm 2013. *Naldi L et al, BJD 2014. 31
Psoriasis en systemsykdom? Bilde: AbbVie 18.05.20 17 32
Assosierte komorbiditeter: Psoriasis artritt Overvekt/ Fedme Metabolsk Syndrom Vaskulær sykdom: MI, Apoplexi, perifer karsykdom Diabetes type II Atrieflimmer/ arytmi Hypertensjon Kreft Autoimmun sykdom Kronisk nyresykdom Ikke alkohol assosiert fettlever KOLS Søvnapne Parkinsonisme Psykiatriske lidelser: angst, depresjon Alkohol misbruk Migrene Okulære komplikasjoner 18.05.20 17 33
Psoriasis Artritt (PsA) Inflammatorisk seronegativ spondyloartropatie. Estimerer at 7-30% av psoriatikere oppfyller de diagnostiske kriteriene. Symptomer: Stivhet, smerte, hevelse og ømhet i ledd, leddbindevev og tilsluttende sener. Hos de fleste kommer hudforandringene først. Lang diagnostiseringstid.. Variabelt forløp som ikke står i samsvar med grad av hud forandringer. Hyppigere negl forandringer? 18.05.20 17 34 Illus: http://www.arc.org.uk
Metabolsk syndrom Definisjon metabolsk syndrom International Diabetes Federation: Midjemål >/= 94 cm hos menn og 80 cm hos kvinner Og 2 av følgende. Systolisk eller Diastolisk blodtrykk >/= 130/ 85 mmhg Fastende glucose >/= 5,6 mmol/l eller kjent DIA type II Triglycerider > 1,7 mmol/l eller behandling HDL < 1,03 mmol/l hos men og 1,29 mmol/l hos kvinner eller behandling Viktig X 2 økt risiko for CVD og x 5 diabetes II. Data vedrørende assosiasjon mellom metabolsk syndrom og psoriasis har vært noe motstridende. Finnes få populasjonsbaserte studier. 18.05.20 17 35
Metabolsk syndrom Case-control studie fra UK Allm. lege database SM Langan et al, JID, 2011 4,065 psoriatikere og 40,650 kontroller. 53% mild/ 35% moderat/ 12% alvorlig 34% av psoriatikere hadde metabolsk syndrom mot 26% av kontrollene. Det var et klart dose respons forhold mellom grad av psoriasis og diagnose av metabolsk syndrom. 32% av mild, OR 1.22 36% av moderat, OR 1.56 40% av alvorlig, OR 1.98 Sterkeste betydningen av delkomponentene hadde overvekt. Men hvordan er dette i en populasjonsbasert kohorte med høykvalitets kliniske målinger i Norge? 18.05.20 17 36
Gjennomsnitt (standard deviasjon, SD) av metabolske risikofaktorer hos personer med og uten psoriasis i Tromsø 6, n = 10,521.* Psoriasis No Psoriasis Mean (SD) Mean (SD) P-value Women Waist circumference, cm 92.3 (12.2) 90.4 (12.1) 0.001 Systolic blood pressure, mmhg 133.1 (24.7) 132.0 (23.8) 0.22 Diastolic blood pressure, mmhg 75.8 (10.3) 74.7 (10.1) 0.01 Triglycerides, mmol/l 1.54 (0.9) 1.35 (0.7) <0.001 HDL-cholesterol, mmol/l 1.59 (0.4) 1.66 (0.4) 0.001 HbA1c, % 5.62 (0.6) 5.56 (0.6) 0.006 hs-crp, mg/l 3.07 (6.2) 2.32 (4.3) <0.001 Men Waist circumference, cm 100.3 (11.0) 99.2 (10.4) 0.01 Systolic blood pressure, mmhg 137.5 (19.6) 137.4 (20.2) 0.95 Diastolic blood pressure, mmhg 80.8 (10.4) 81.3 (10.2) 0.24 Triglycerides, mmol/l 1.75 (1.0) 1.67 (1.0) 0.06 HDL-cholesterol, mmol/l 1.34 (0.4) 1.36 (0.4) 0.15 HbA1c, % 5.70 (0.7) 5.68 (0.7) 0.56 hs-crp, mg/l 2.99 (4.9) 2.37 (4.5) 0.002 *Number may vary due to missing information.**test: Means assessed by Generalized linear model, binary logistics for dichotomous variables or scale response for linear, adjusted for age. P-values generated through Wald statistics. K Danielsen et al, Br J Dermatol, 2015 37
Resultater Odds ratio for metabolsk syndrom hos psoriatikere sammenlignet med referanse populasjonen, Tromsø 6. Grønn linje = OR Blå linjer = 95% konfidensintervall Total populasjon: OR = 1.35 (1.17-1.56) Danielsen K et al, Br J Dermatol, 2015 38
Diabetes type II Flere undersøkelser har vist hyppigere forekomst av diabetes hos psoriatikere. Dansk tvillingstudie assosiasjon Ps og Dia II OR 1.53 (CI 1.03-2.27) Lønnberg AS et al, JAMA Dermatol, 2016 Longitudinell kohorte fra USA kvinner med psoriasis er mer disponert for å utvikle diabetes II. RR 1.63 (CI 1.25-2.12) Quereshi AA, Curhan GC, Arch Dermatol, 2009 UK studie viste økt risiko for diabetes II hos psoriatikere med dose respons forhold. Azfar RS, Shin DB, Arch Deramatol, 2012 Mekanismen er uklar.. Overvekt? Overlappende genetikk? 18.05.20 17 39
Hypertensjon Flere studier har vist en økt forekomst av høyt blodtrykk hos psoriatikere. OR 1.58 (CI 1.42-1.76) Armstrong et al, J Hypertens, 2013 Det er også sett at kvinner med psoriasis er mer sannsynlig til å utvikle høyt blodtrykk. RR 1.17 (CI 1.06-1.30) Quereshi AA, Curhan GC, Arch Dermatol, 2009 Mekanismen er uklar.. Overvekt? Metabolsk syndrom? Systemisk inflammasjon? Overlappende genetisk disposisjon? 18.05.20 17 40
Aterosklerose Økt risiko for aterosklerose (åreforkalkning) Xu T et al, Br J Dermatol, 2012 Økt vaskulær sykdom i arterielle kar. Hjerne, hjerte, perifert. Hvorfor? Økt antall risikofaktorer for hjertekarsykdom hos psoriatikere. Systemisk inflammasjon? K Reich, JEADV, 2012 Delte genetiske risikofaktorer? Psoriasis Overvekt/ Metabolsk syndrom Hjertekarsykdom
Hjerteinfarkt Insidens av hjerteinfarkt i stor legedatabase i UK: Gelfand JM et al, JAMA, 2006 3.58 caser per 1000 person år hos kontroller 4.04 caser per 1000 person år hos de med mild psoriasis 5.13 caser per 1000 person år hos de med alvorlig psoriasis Mest tydelig hos de unge Økt risiko x 3 for hjertekar sykdom og økt dødelighet hos yngre psoriatikere med moderat til alvorlig psoriasis. Vedvarte etter justering for tradisjonelle risikofaktorer. Ikke alle er enig: 18.05.20 17 Ny studie UK database: HR CVevent Ps 1.10 (CI 1.04-1.17) ved mild Ps og 1.40 (CI 1.07-1.84) ved alvorlig Ps. Ikke lengre statistisk signifikant etter justering for tradisjonelle risikofaktorer. Nederlands kohorte (Rotterdam) kunne ikke reprodusere økt risiko i en eldre populasjonsbasert kohorte. Wakkee M et al, JID, 2010; Dowlatshahi et al, JID 2013 42
Slag og perifer kar sykdom Amerikansk case-control studie fant: Prodanovich S et al, Arch Derm, 2009 Økning av cardio vaskulær sykdom, OR 1.78 Økning av cerebro vaskulær sykdom, OR 1.70 Økning av perifer vaskulær sykdom, OR 1.98 Case-control studie fra allmennlege database i UK fant økning av slag iblant psoriatikere med dose respons forhold. Gelfand JM et al, JID, 2009 HR 1.06 (CI 1.0-1.1) / 1.43 (CI 1.1-1.9) Metanalyse: Risiko slag RR 1.21 (CI 1.04-1.4) Xu T et al, Br J Dermatol, 2012 18.05.20 17 43
Dødelighet Psoriasis er assosiert med økt mortalitet! Amerikansk studie, økt dødelighet generelt OR 1.86 Prodanovich S et al, Arch Derm 2009 UK allmennlege database studie, alvorlig psoriasis, økt dødelighet av aterosklerose (hjerteinfarkt, slag) HR 1.57 Abuabara K et al, Br J Derm, 2010 UK allmennlege database studie, generell mortalitet økt HR 1.21 (CI 1.13-1.3) Springdate DA et al, Br J Dermatol, 2017 18.05.20 17 44
Kan systemisk behandling hjelpe? Så langt lite data.. Studie viste at behandling med Metotrexate reduserer risikoen for hjerteinfarkt og slag. Prodanovich S et al, JAAD, 2005 Studie viste at de som var behandlet med TNF-alfa hemmer hadde mindre risiko for hjerteinfarkt enn de som fikk lokalbehandling. HR 0.50 (CI 0.32-0.79) Dette gjaldt også for andre systemiske medisiner (Acitretin, Metotrexate, Cyclosporin) og lysbehandling. HR 0.54 (0.38-0.77) Wu JJ et al, Arch Derm, 2012 18.05.20 17 45
Kreft UK studie pasientdatabase lett økt risiko for kreft (ekskludert ikke melanom hudkreft) HR 1.06 (CI 1.02-1.09). Ikke melanom hudkreft, lymfom og lungkreft sterkest assosiasjon. Chiesa FZC et al, JAMA Dermatol, 2016 UK studie: Lett økt risiko for kreft hos psoriatikere. Brauchli YB et al, JID, 2009 Insidens Ratio 1.13 (CI 1.02-1.24) Høyest risiko: Pankreas kreft, IRR 2.20 (1.18-4.09) Lymfohematopoetisk kreft, IRR 1.81 (1.35-2.42) Retrospesifikk undersøkelse av stor kohorte i USA, Gelfand JM, JID, 2006 Økt risiko for lymfom; Kutant T-celle lymfom Hodgkin lymfom, ARR 1.34 (1.16-1.54) Studie fra UK av >65 år Gelfand JM et al, Arch Derm, 2003 3x økt risiko for lymfom. ARR 2.94 (1.82-4.74) PUVA behandling -> økt risiko for plateepitel kreft i hud. Kan også være relatert til komorbiditeter eller behandling? Tolkes med varsomhet! 18.05.20 17 46
Autoimmun sykdom Mulig økt risiko: Amerikansk case- control studie Wu JJ et al, JAAD, 2012 Positivt assosiert med 14 av 17 undersøkte sykdommer Overordnet økt risiko for å ha autoimmun sykdom En: OR 1.6 (1.5-1.7), For to: OR 1.9 (1.6-2.4) Reumatoid artritt (OR 3.6) Alopesia areata (OR 2.4) Cøliaki ( OR 2.3) Systemisk sklerose (OR 2.1) Mb Crohn (OR 1.8) Mb Sjøgren (OR 1.7) Vitiligo (OR 1.7) med mer Flere mindre studier støtter assosiasjonen mellom Psoriasis og Mb Crohn/ Ulcerøs kolitt. 18.05.20 17 47
Ikke alkohol betinget fettlever sykdom IABFS innebærer alt ifra benign fettlever til steatohepatitt med fare for cirrhose og evt hepatocellulær kreftfare. Mekanisme: IABFS sees hyppig ved metabolsk syndrom. Knutepunkt? Det er sett økt risiko for ikke alkohol betinget lever sykdom hos psoriatikere. Gisondi P et al, J Hepatol, 2009 47% av psoriasis pasienter mot 28% av kontroller i Italiensk studie. En annen studie fant at psoriatikere er mer disponert for alvorlig lever fibrose. Miele L, J Hepatol, 2009 Dette er viktig å vite med tanke på MtX behandling. Levertox er hyppigere hos psoriatikere enn reumatikere på Mtx behandling. 18.05.20 17 48
KOLS Pasienter med psoriasis har hyppigere KOLS. Flere mindre studier har rapportert assosiasjon. Mekanismen er usikker.. Psoriatikere røyker mer.. Økt inflammasjon i luftveier? 18.05.20 17 49
Kronisk nyresykdom Mulig økt risiko for kronisk nyresykdom hos psoriatikere. UK database studie Wan J et al, BMJ, 2013 Etter justering for tradisjonelle risikofaktorer HR 1.93 (CI 1.79-2.08) ved alvorlig psoriasis, men ikke ved mild HR 0.99 (CI 0.97-1.02). Mekanisme uklar.. Andre komorbiditeter Behandling? 50
Psykososiale effekter Psoriasis har betydelige effekter på livskvalitet hos barn og voksne. Choi J et al, JAAD 2003 og Kimball AB et al, AJCD, 2005 Påvirker livskvalitet på linje med reumatoid artritt, hjertesykdom, diabetes og enkelt typer kreft. Rapp SR, JAAD, 1999 Økt forekomst av: Dårlig selvtillit Seksuell dysfunksjon Angst Depresjon Suicidale tanker Case-control studie 3,147 psoriatikere: Schmitt J, Ford DE, JEADV, 2012 Depresjon økt (OR 1.49) Neurotiske lidelser økt (OR 1.41) Personlighets forstyrrelser økt (OR 1.58) Lavere deltagelse i yrkesliv og høyere utdanning? 18.05.20 17 51
Helhetlig tilnærming; hva bør vi snakke med psoriasis pasientene om? Hvordan har du det? Fysisk og psykisk. Økt risiko for metabolsk syndrom/ CVD risiko? Måle vekt og livvidde Familie anamnese på hjertekar sykdom Kontrollert triglycerider og kolesterol (HDL)? Kontrollert blodtrykk? Mål blodsukker? Tegn på PsA: Smerter og hevelse i ledd, pølsefingre? Ryggsmerter som blir verre når man hviler? Smerter i hælen (Akilles)? Compliance i forhold til behandling? Henvise videre? Vurdere livsstilsråd. Vektreduksjon & Røykeslutt? 18.05.20 17 52
Tusen takk for oppmerksomheten! 53
Okkulære komplikasjoner Ukjent omfang, 20%? Økt forekomst av Blepharitt (øyenlokksbetennelse) Konjuktivitt Xerosis (tørre øyne) Uveitis (Regnbuehinnebetennelse) Cornea lesjoner (Hornhinne lesjoner) uveitit.afv.org 54 18.05.2017
Psoriasis Artritt FC Wilson, J Rheumatology, 2009 18.05.2017 55
Psoriasis og kosthold Mer Omega 3? Tilstrekkelig Vitamin D? Tilskudd av Folsyre? Antioksidanter? Kanskje bare litt mindre kalorier? 18.05.20 17 56
Behandlingsmodaliteter Lokalbehandling: Avskjelling & Fuktighetskrem Lokale medikamenter: Steroider Vitamin D Andre; Protopic,Tjære.. Bucky Lysbehandling Systemisk behandling Sol og sommer/ behandlingsreise Lysbehandling Medikamenter Methotrexate Acitretin (Neotigason ) Ciklosporin (Sandimmun ) Apremilast (Otezla ) Biologisk (TNF-alfa hemmere: Enbrel, Humira, Remicade..; IL-12/23 blokker: Stelara, IL-17 blokker: Cosentyx..) 18.05.20 17 57
Komorbiditet og valg av behandling Hyppige komorbiditeter hos psoriatikere påvirker hvilken behandling som kan gis. Sandimmun (CyA) og Retinoider er ikke egnet ved langtidsbehandling av psoriatikere med hyperlipidemi, diabetes, metabolsk syndrom og aterosklerose. MTX bør gis med forsiktighet til pasienter med diabetes, metabolsk syndrom / overvekt og leversykdom på grunn av risiko for alvorlig leverfibrose. Biologics skal ikke gis til personer med Malign sykdom (ikke BCC) siste 5 år Aktiv el latent kronisk infeksjon; gjennomgått tuberkulose eller andre systemiske infeksjoner med fare for reaktivering MS Tidligere alvorlige reaksjoner Hjertesvikt? Svangerskap?
Avskjelling/ Hudpleie Salicylsyre Hodebunn: olje 5 10 % Kropp: vaselin 5 % (barn kun 2 %) Bør vaskes vekk før lysbehandling Oljebad Fuktighetskrem Tradisjonell avskjelling Unngå uttørrende såpe Neglestell, unngå for mye manipulasjon Utradisjonell avskjelling 59 18.05.2017
Lokale steroider Vanligste behandling! Virkning: Antiinflammatorisk Antiproliferativ Gruppe 2 4: 2: Apolar, Locoid 3: Betnovat, Bettamousse, Elocon, Ibaril,Flutivate, Metosyn, Synalar, Ovixan, Daivobet, Diprosalic 4: Dermovat, Clobex Velg preparat etter lokasjon: Salve, krem, liniment/ oppløsing 2-8 uker x 1-2 avhengig av type, så nedtrapping. Økt effekt ved okklusjon Bivirkninger: Acne Striae Atrofi/ tynn hud Hypopigmentering Infeksjonsrisiko med mer
D-vitamin analoger Calcipotriol (Daivonex, Xamiol ) og calcitriol (Silkis ) Virkningsmekanisme: Indusere det innate immunforsvaret (Cathelicidin) Infiltrasjonen og aktiveringen av nøytrofile granulocytter og lymfocytter i lesjonene hemmes Hemmende effekt på keratinocytt proliferasjonen Stimulerer keratinocytt differensieringen Brukes gjerne som vedlikeholdsbehandling Calcipotriol finnes også som kombinasjonspreparat med korticosteroid (Daivobet )
Bucky behandling Bucky (grensestråler) Myke røntgenstråler med lang bølgelengde som bare trenger en millimeter ned i huden. Demper immunforsvaret blant annet igjennom å ta knekken på betennelses celler. Gis til avgrensede områder i intervaller på en uke inntil x 4-6. Dosering avhenger av lokalisasjon. Bivirkninger: Stråledermatitt Atrofi og endret pigmentering Hudkreft, BCC Bilde: NorskHelsekompetanse.com 18.05.2017 62
Lysbehandling Sol og saltvann Behandlingsreiser Mest mulig avskjellet og ubehandlet hud, men obs ikke solbrent. Syntetisk lys UVB (290-320 nm) 3-5 x uke, totalt >20-25 behandlinger TL 01 (smalspektret UVB 311 nm) 2 x per uke, mer effektiv PUVA (UVA lys 320-400 nm) Bad eller tbl før lys x 2-3 per uke Går dypere, fare for forbrenning og skade på lang sikt.. Måse egg. Bilder: B. Pukstad/ Colourbox.com
Helseeffekter av UVB stråling på immunforsvaret Fremdeles mye uklart.. UVB (og da spesielt smalspektret UVB,312nm) induserer apoptose av T-celler i hud hos pasienter med psoriasis. Langerhans-celler i hud reduseres i antall, og deres evne til antigen presentasjon reduseres, noe som demper inflammasjon. Innate immunitet påvirkes Induksjon av Vitamin D dannelse Økning av antimikrobielle peptider (AMPs) Økning av enzymer som er ansvarlig for epidermal lipid syntese Forbedret hud barriere funksjon, mindre vanntap PH Hart, Nature/reviews/immunology, 2011 18.05.2017 64
Medikamentbehandling av psoriasis Valg tas ut ifra type og utbredelse av psoriasis Ved kronisk moderat til alvorlig psoriasis er det indikasjon for å gi po el inj medikament behandling. Alltid vurder compliance og eventuell bivirkningsprofil før oppstart. Spesialistoppgave. Allmennpraksis må være obs på eventuelle bivirkninger ( og interaksjoner) av behandlingen. Tradisjonelle: Methotrexate Neotigason Sandimmun Andre linje: Biologics 18.05.2017 65
Metotrexate: Folsyre antagonist Immunosuppresiv effekt på aktiverte T-celler Hemmer DNA-syntese Vanligvis lavdose po 7,5-25mg x 1. Langtids behandling. Bivirkninger: Stomatitt Lunge og levertoksisitet Beinmargssuppresjon Teratogent Head to head Mtx- Placebo- Adalimumab Saurat JH et al, BJD, 2008 PASI 75 etter 16 uker: 36% Mtx gruppe, 19% Placebo, 80% Adalimumab (Humira ) 66 18.05.2017
Acitretin (Neotigason ) Ved pustuløse eller svært hyperkeratotiske former av psoriasis. Gis også ved erytroderm og HIV assosiert psoriasis. 12,5-50 mg x 1 dgl. Mekanisme: Binder seg til celle reseptorer som regulerer gene transkripsjon. Induserer keratinocytt differensiering og reduserer epidermal hyperplasi. Bivirkninger: Hypertriglyceridemi Hepatotoksisitet Cheilitt Alopesi Forkalkninger Teratogent, lagres i fettvev.. 67 18.05.2017
«Biologics» Per i dag kun for de med størst sykdomsbyrde: PASI > 10 og BSA > 10 og DLQI > 10 og Minst 6 mnd sykdom..og ikke tilstrekkelig effekt av tidligere behandling (lys, Acitretin og Metotreksat) Individuell vurdering Vanligvis god effekt hos de det virker på, noen bedre enn andre. Ulike doseringsintervall og injeksjonsmåter. Korttidsbivirkninger med infeksjoner, uventede bivirkninger.. Usikkert med tanke på langtidsbivirkninger, kreftrisiko og toleranseutvikling. Kostbart. 18.05.2017 68
Biologics TNF-alfa hemmere: Infliximab (Remicade ) Adalimumab (Humira ) Etanercept (Enbrel ) Selektive Interleukin hemmere: Ustekinumab (Stelara ) Hemmer interleukin 12/ 23 Cosentyx Det kommer stadig nytt.. 18.05.2017 69
Hvordan beregne alvorlighetsgrad? Body Surface Area (BSA) Utbredelse: Håndflate = ca 1% kroppsoverflate Psoriasis Area Severity Index (PASI) Intensitet av rødhet, tykkelse og skjelling graderes fra 0-4. Dette ganges med utbredelse i fire kroppsregioner; Utbredelse fra 0-6 og summeres til en totalscore på 0-72. Over 10 er ansett som alvorlig psoriasis. Dermatology Life Quality Index (DLQI) 10 spørsmål angående hvordan psoriasis har innvirket på daglig livet ditt. 0-3 per spørsmål. Score fra 0-30 totalt. Over 10 er ansett som alvorlig påvirkning på livskvalitet. 18.05.2017 70