Samhandlingsprosjekt psykisk helse i Nord-Trøndelag 2010-2014 Helt ikke stykkevis og delt Koordinatorsamling, Sykehuset Levanger 5.11.2015 Olav Bremnes
Bakgrunn for prosjektet. Hvordan ville vi organisert psykiske helsearbeid og psykiatrien hvis vi var en organisasjon? Fokus på de sømløse tjenester - helhetlige forløp Fokus i prosjektet: samhandlingen mellom sykehus og kommune etter hvert intern samhandling NAV og brukerorganisasjoner mennesket Utvikling av helhetlige pasientforløp - Ian Dawson og Olav Bremnes
Datagrunnlag i prosjektet Dokumentgjennomgang Forskningsrapporter Utviklingsarbeid Nasjonale veiledere Dialogkonferanser Brukermøter Kartlegging av målgruppen 338 i kommunene i opptaksområdet 217 v/ DPS Kolvereid, Sykehuset Namsos Kartlegging mht samarbeid Statusrapport fra Kunnskapssenteret Samarbeidsutvalget HNT/KS - Samhandlingsprosjekt Psykisk Helse i Nord-Trøndelag.
Styringsgruppe Ivar Kvalø, Marit Pedersen, Eva Fiskum, Hilde Ranheim, Bernt H. Opdal Ytre Namdal Prosjektansvarlig er Bernt Harald Oppdal Midtre Namdal Indre Namdal Prosjektgruppe Veiledning fra Kunnskapssenteret Sykehuset Namsos DPS Kolvereid NAV Mental Helse Ressursgruppe: DPS Stjørdal, Stjørdal kommune, Sykehuset Levanger, NAPHA, HINT, EINA, Fylkesmannen,
Prosjektprosessen Prosjektet og prosjektprosessen gjenspeiler hverdagen Utfordrer til å ta hverandres perspektiv Alle er viktig for å gi et helhetlig tilbud Alle har sentral men forskjellig kunnskap Alle forsøker å gjøre sitt beste Prosessen i prosjektet kartlegging, dialogmøter, innspill, tiltaksplan,.. og nå fra prosjekt til drift Valg av ståsted, tenkning, ideologi Dialogen viktig, skape gode relasjoner, felles forståelse Samhandlingsreformen kom og vi har nå fått en struktur for samhandling som støtter opp om helhetlige forløp. Forløpstenkning, tidlig i prosjektet som svar på det sømløse Utvikling av helhetlige pasientforløp - Ian Dawson og Olav Bremnes
Utvikling av helhetlige pasientforløp - Ian Dawson og Olav Bremnes
Utfordringer i samhandling Funksjon / Diagnose God Middels Dårlig Lett 1 4 7 Moderat 2 5 8 Alvorlig 3 6 9 Tom Verpe, psykologspesialist, Sykehuset Namsos
Kunnskapsbasert praksis
Hva prioriterer brukerne? 1. Permanent bolig til overkommelig pris 2. Nok penger å leve av 3. Betalt arbeid 4. Meningsfull hverdag 5. Venner og sosialt nettverk 6. God fysiske helse 7. Bedring av symptomer 8. Mulighet til å være en vanlig borger Prof. Geraldine Strathdee, Oxleas NHS Trust, London UK, Oslo 2006
Aktuelle tiltak for implementering Selvhjelpsplan kriseplan Henvisningsvedlegg Koordinatorrollen Pårørendearbeid Hospiteringsordninger Felles introduksjonsprogram Helhetlige pasientforløp / samhandlingsforløp Dialogkonferanser og dialogmøter
Selvhjelpsplan / kriseplan Samarbeidsprosjekt "Helt ikke stykkevis og delt" 11
Koordinatorskole
Hvordan Gjennom et opplæringsprogram bestående av 3 samlinger à 2 dager, der en forutsetter at deltakerne har oppgaver som koordinator mellom samlingene Samarbeidsprosjekt "Helt ikke stykkevis og delt" 13
Koordinatorrollen krever tiltak på individnivå, tjenestenivå og systemnivået i helsetjenesten. Kilde: VIP rapport 2007 s.8 14
Koordinering av kommunale tjenester - systemnivå Brukerorganisasjon, pasientombud, fylkesmannen, NPE Spesialishelsetjenesten Fastlege/ legevakt/ tilsynslege Kommunal akuttplass / avlastning Helsestasjon Opptrening Rehabilitering Skole / arbeid / PPT/ aktivitetstilbud Tilrettelagte tilbud Bruker/ Pasient Koordinerende enhet Fysio- / Ergoterapi Frisklivssentraler Læring og mestring Pårørende Hjemmesykepleie NAV Arbeid, aktivitetstiltak, bolig, øk. støtteordninger Botilbud Brukerstyrt personlig assistent (BPA) Kommunal rus og psykisk helsetjeneste Hjemmehjelp Støttekontakt Apotek (multidose/ e-resept)
Koordinering av kommunale tjenester på individnivå Brukerorganisasjon, pasientombud, fylkesmannen, NPE Frisklivssentral Fastlege/ legevakt/ tilsynslege Kommunal akuttplass / avlastning Helsestasjon Opptrening Rehabilitering Pårørende Skole / arbeid / PPT/ aktivitetstilbud Tilrettelagte tilbud Ansvarsgruppe Fysioterapi Bruker/ Pasient Koordinator (individnivå) Individuell plan Ergoterapi Kriseplan / Selvhjelpsplan Hjemmesykepleie NAV Arbeid, aktivitetstiltak, bolig, øk. støtteordninger Botilbud Brukerstyrt personlig assistent (BPA) Kommunal rus og psykisk helsetjeneste Hjemmehjelp Støttekontakt Apotek (multidose/ e-resept)
Helhetlige pasientforløp / Samhandlingsforløp Samarbeidsprosjekt "Helt ikke stykkevis og delt" 17
Prosesser kan forstås på ulike måter avhengig av ståsted En børste Et tau En slange Myk og varm Et tre Utvikling av helhetlige pasientforløp - Ian Dawson og Olav Bremnes
Pasienter med kroniske lidelse, med behov for koordinerte tjenester Kommunen har hovedansvar Akutt syk forverring av tilstand Sykehus / DPS har hovedansvar Sykehus / DPS (innleggelse, poliklinikk, ambulant) Kommunen har hovedansvar Oppfølging / behandling Støtteprosesser Sykehus / DPS NAV Kommunehelsetjenesten Pasient Ansvarsavklaring, kompetanse, kvalitetssystem, organisering, veiledning, rådgivning, dataverktøy, maler, Ansvarsgruppe, koordinator, møter på ulike nivå (system individ) Samarbeidsprosjekt "Helt ikke stykkevis og delt" 19
Tiltak: Hvem og hva Samarbeidsprosjekt "Helt ikke stykkevis og delt" 20
Samarbeidsprosjekt "Helt ikke stykkevis og delt" 21