RA og Bekhterevs sykdom -Tidligere diagnostikk gir mulighet for tidligere behandling? Gunnstein Bakland Overlege/Stipendiat Revmatologisk avd UNN Tromsø
Disposisjon Tidlig diagnostikk ved RA Behandlingsprinsipper ved RA Diagnostikk ved Bekhterevs sykdom Behandling ved Bekhterevs sykdom
Rheumatoid artritt (RA) Kronisk progressiv sykdom Affeksjon av (små-)ledd, symmetrisk Synovial inflammasjon Destruksjon av brusk og beinvev Utilstrekkelig reparasjonsprosess Redusert funksjonsnivå Øker også risiko for enkelte andre tilstander, for eksempel hjerte- og karsykdom
Gammel behandlingspyramide
Paradigmeskifte RA Symptom Henvist fra AP Revmatolog DMARD -1986 21 mnd 32 mnd 1987-89 23 mnd 21 mnd 1990-93 7 mnd 8 mnd 1994-97 4 mnd 1 mnd Irvine, Munro & Porter Annals of the Rheumatic Diseases 1999;58:510-513
Tidlig intervensjon- BeSt BeSt-studien 6 års data 83% DAS<2.4 51% DAS<1.6 REMISJON 23% Uten medikamenter 46% relapse, men ca 75% oppnådde ny remisjon Hvilket medikament som ble brukt var ikke viktigst, men tidlig intervenering og aggressiv behandling Klaarenbeek et al. ACR 2009
Tidlig intervensjon- SWEFOT Tidlig RA 6mnd varighet gjennomsnitt Rask opptrapping av Methotrexate til 20 mg/uke Randomisering hvis DAS28> 3.2 MTX + Infliximab MTX + Salazopyrin + Hydroxychloroquine Infliximab best respons ved 12 mnd 30 % remisjon etter 24 mnd, likt i begge Vollenhoven et al. ACR 2009
Tidlig identifisering NOR-VEAC Hvilke pasienter får kronisk artritt? Undersøkte pasienter med artritt 16 uker med minst ett affisert ledd ACPA (anti-ccp) Småleddsartritt (MCP, PIP, MTP) Mjaavatten, M et al. Arthritis Res Ther 2009 Oct 1;11(5):R146.
RA Tidlig intervenering godt dokumentert Endring av behandlingstilnærming blant fagfolk Ny kunnskap i stor grad implementert eller i ferd med å bli det
Ankyloserende Spondylitt (AS)
Spondyloartritter Mb. Bekhterev/Ankyloserende spondylitt Psoriasis artritt Tarmassosiert artritt Reaktiv artritt Udifferensiert spondyloartritt
Spondyloartritter -SpA HLA B27 assosiert Sacroileitt/axial sykdom Perifere artritter Entesopati Ekstra-axiale/artikulære symptomer
Diagnostiske kriterier SpA Modified New York Ankyloserende spondylitt ESSG Amor Spondyloartritter Hovedforskjell: Mindre rigorøse krav til diagnose, spesielt røntgenfunn Har gitt en inndeling blant revmatologer; Lumpers & Splitters I Norge er vi tradisjonelt Splitters
Gjeldende kriterier i norsk praksis -Modified New York Inflammatorisk ryggsmerte >3 måneder Redusert bevegelighet i lumbalcolumna Redusert thorax bevegelighet Radiologisk påvist sacroiliitt Grad II bilateralt Grad III unilateralt Van der Linden et al. Arthritis Rheum. 1984 Apr;27(4):361-8.
Grad II Sacroileitt Mann f.-66
Hvor gode er NY-kriteriene i diagnostikk?
Ikke særlig gode Diagnostic delay betydelig 8-11 år (Rudwaleit, ACR 03) Tromsø 1960-71 11 år Tromsø 1982-93 5.5 år Lav sensitivitet, særlig ved tidlig sykdom Forutsetter permanente skader før diagnostikk Feildiagnostikk Diagnostisk verktøy?
Behandling ved Mb. Bekhterevs Trening Egentrening Guppetrening Fysioterapi Kirurgi Injeksjonsbehandling Synovectomi Protesekirurgi Korreksjonskirurgi
Thomasens osteotomy/corpectomy
Før og etter
Behandling ved Mb. Bekhterevs Medikamentell Analgetika NSAIDs DMARDs? Biologisk behandling TNF-hemmere Rituximab? IL-1? IL-6?
Behandling med TNF-hemmere Effektiv-meget effektiv hos 60-70 % av pasientene Effekten er vedvarende over år Inflammasjon vurdert ved MR og blodprøver vesentlig redusert Funksjonsnivå vesentlig bedre Betydelig mindre smerter
Indikasjon for TNF-behandling Sikker diagnose Forsøkt minst 2 ulike NSAIDs i tilstrekkelig dosering Vedvarende høy sykdomsaktivitet
TNF-hemmere -Effekt på ankylose Sammenligning av cohorter fra 80- og 90- tallet Ingen sikker bremsing av forbeining Ankylose ikke direkte koblet til inflammasjon
ANKYLOSE
TNF-hemmere -Effekt på ankylose Betydningen av dette fortsatt usikker Argument for tidligere behandling?
Konsekvenser av forsinket diagnostikk? Tidligere ingen negative konsekvenser for pasientene Behandlingen tidligere den samme for mistenkt og bekreftet sykdom Etter innføringen av TNF-hemmere radikalt endret Behov for bedret diagnostikk
To måter å beskrive en pasient med SpA SpA Sub-group Ankylosing spondylitis Psoriatic arthritis Reactive arthritis IBD related arthritis Undifferentiated SpA Clinical presentation Axial involvement Peripheral articular involvement Enthesiopathy Extra-articular features
Rasjonale for nye klassifikasjonskriterier ved Aksial SpA Kan se aktiv inflammasjon tidligere ved MRI enn røntgen Data viser effekt av anti TNF hos SpA pasienter som ikke oppfyller modifiserte New York kriteriene Classification and diagnostic criteria PRAS Radiographic stage mnyc Back pain Back pain Radiographic sacroiliitis Back pain Syndesmophytes
Dagens situasjon? MR implementert i diagnostikk i økende grad siste 10 år Nå foretrukne radiologiske metode MR diagnostikk ikke kontroversielt Behov for validering og standardisering av diagnostikk
Rudwaleit et al. Ann Rheum Dis. 2009 Jun;68(6):777-83. Epub 2009 Mar 17
Nye kriterier Betydelig kortere tid fra symptomer til diagnose Åpner for diagnostikk av axial SpA uten forandringer på MR Radikal endring av tidligere praksis blant (norske) revmatologer Potensielt stor betydning for mange pasienter som tidligere ikke har fått diagnose
Behandlignskonsekvenser? Dokumentert at preradiografisk AS har betydelig morbiditet Dokumentert effekt av TNF-inhibering ved early AS/non-radiografisk AS Rudwaleit, M A&R mars 2009:The early disease stage in axial spondylarthritis: results from the German Spondyloarthritis Inception Cohort. Haibel, H. A&R 2008:Efficacy of adalimumab in the treatment of axial spondylarthritis without radiographically defined sacroiliitis: results of a twelve-week randomized, double-blind, placebo-controlled trial followed by an open-label extension up to week fifty-two.
Behandlingskonsekvens Behandler pasienter med pos MR Ytterligere dokumentasjon nødvendig RCT med SpA-pasienter med og uten MR forandringer Offisielle retningslinjer for behandling
Hva skiller Bekhterev fra RA? Dokumentasjon på nytte av tidlig intervenering Identifisering av riktig pasientgruppe Større valgmuligheter for behandling ved RA Økonomiske konsekvenser av tidlig behandling
Takk for oppmerksomheten!