NSAID skade i fordøyelseskanalen Hvordan forebygge? Taran Søberg
kvinne, 75 år NSAID (hoftesmerter) + acetylsalisyl + clopidogrel (hjerte) + prednisolon (KOLS) + SSRI (depresjon) + klexane (hofteoperasjon)
Slimhinnen i fordøyelseskanalen (GI tractus) Kontinuerlig oppbyggingsprosess for å opprettholde intakt slimhinne Høy epitel «turnover» Prostaglandin (PGE2) «bygger opp» slimhinnen Cyclooxygenase -1 (cox-1) enzym som øker produksjonen av PGE2 Hemming av cox-1 => produksjon av PGE2 PGE2 => slimhinneskade
NSAID Non selektive hemmer cox-1 og cox-2 Cox-1 hemming => risiko for slimhinne skade erosjoner, ulcus, blødning Selektive cox-2 hemmere hemmer «bare» cox-2... nesten.....
NSAID COX 2 hemming => smerte betennelse drøm:«superselektive cox-2 hemmere» De fleste NSAID Cox-1 + cox-2............ Cox-2 Acetylsalisylsyre hemmer cox-1 + cox-2 non selektiv nsaid
slimhinneskade ulcus Ulcus med blødning erosjon
NSAID kan gi slimhinneskade i HELE fordøyelseskanalen erosjoner ulcus blødning perforasjon strictur forværring av grunnsykdom kanalen
NSAID slimhinneskade Risiko Øvre GI tractus > nedre GI tractus SYRE (og pepsin) øker nedbrytning av vevet Erosjoner -> ulcus -> blødning Blødning som gjør skaden farlig
øsofagus Ulcus med blødning, alendronat + NSAID NSAID + refluxøsofagitt
NSAID gastritt med erosjoner
Ulcus i ventrikkel og duodenum Ulcus med perforasjon Ulcus duodeni med blødning
NSAID tynntarm erosjoner
NSAID colon Divertikkel blødning ulcerasjoner Erosjoner med blødning
NSAID bør ikke gis.... Mb crohn Ulcerøs colitt
NSAID Iskemisk colitt
Blødning gjør NSAID skade farlig De mest alvorlige blødningene kommer fra øvre GI Ulcus ventrikuli Ulcus duodeni mest alvorlig
Blødende ulcus 10 % dør Betydedelig morbiditet Forværrer hjertesykdom Forværrer lunge sykdom
Hvor farlig er NSAID? Øvre GI tractus NSAID ulcus: 2,0 4,5 % pr. år ulcus blødning: 0,2 1,9 % pr. år Acetylsalisyl (ASA) ulcus m/u blødning: 0,5 % pr.år NSAID + ASA Ulcus m/u blødning: 5,6 7,5 % pr. år NSAID/ASA + non ASA platehemmer => risiko for blødning + antikoagulasjon => risiko for blødning + steroider (hemmer PG) økt risiko for ulcus
Hvor farlig er NSAID? Nedre GI tractus Tynntarm NSAID: 50 % erosjoner Placebo: 5 % erosjoner Tykktarm Erosjoner (insidens??) Obs divertikler Obs colitt De fleste NSAID skader i nedre GI gir ingen symptomer forutsatt at pas ikke bruker andre risikomedikamneter Antikoagulasjon og/eller platehemmer øker faren for blødning fra NSAID lesjoner jernmangelanemi (insidens?) occult lavgradig blødning Melena - rectal blødning (0,3 %)
Risikomedikamenter NSAID Acetylsalisyl (ASA) Non ASA platehemmere (eks plavix) Warfarin Andre perorale antikoagulasjons midler (eks pradaxa) Lavmolekylært heparin Steroider SSRI Alendronat Andre Kombinasjonsbruk mangedobler risikoen for blødende ulcus
Reseptregisteret 2013 Befolkningen 60 år i Helse Sør Øst 1 resept på NSAID 28 % 1 resept på Acetylsalisyl 30 %
Blødende ulcus Ulcus ventriculi Ulcus duodneni Mest alvorlig 10 % dør Betydedelig morbiditet Forværrer hjertesykdom Forværrer lunge sykdom Risikoen er størst hos eldre
Blødende ulcus Ullevål 2002 2007 NSAID og/eller ASA 66,4 % 74,1 % Helicobacter pylori (HP) 51,0 % 41,1 % ASA = acetylsalisyl Insidens HP i befolkningen i Norge 25 %
Årstidsvariasjon blødende ulcus 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des 2002 2007
Hvordan forebygge NSAID skade i GI tractus? Unngå risikomedikamenter... Unngå kombinasjon av risikomedikamenter... Mange eldre bruker 1 risikomedikamenter Bruk av risikomedikamenter hos eldre
Hvordan forebygge NSAID skade i GI tractus? Øvre Hemme syre produksjoen Syre forværrer slimhinneskade forårsaket av NSAID Protonpumpehemmer (PPI) Reduserer risikoen for blødende ulcus med 70 80 % H₂ blokker Nedre?
PPI profylakse Når? Norske retningslinjer mangler European heart anbefaler profylakse til risikopasienter Anbefalingene vanskelig tilgjengelig Amerikanske retningslinjer Følges (evt modifiserte) i mange land
USA NSAID/ASA GI risikofaktorer? H.pylori? (behandle) ja Tidligere ulcus m/u blødning Tidligere øvre GI blødning NSAID + ASA Dobbel platehemming (+clopidogrel) Antikoagulasjon (+marevan,heparin) ja nei PPI >1 risikofaktor: >60 år steroider dyspesi, GERD ja PPI
2012 Kommentarartikkel Protonpumpehemmer forebygger medikamentindusert blødende magesår T Søberg Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132:1208 9
Pasienter over 60 år som får NSAID eller platehemmer, bør få profylakse med PPI i følgende tilfeller: -tidligere ulcus ventriculi eller ulcus duodeni (ev. helicobacter pylori-infeksjon bør også behandles) -tidligere blødning fra øvre gastrointestinaltractus -behandles med to platehemmere -behandles med både NSAID og platehemmer -behandles med både NSAID og steroider -behandles med NSAID eller platehemmer og samtidig får et antikoagulasjonsmiddel Ved forskrivning til yngre gjøres individuell vurdering vedrørende risiko. PPI = protonpumpehemmer
Profylakse Protonpumpehemmer (PPI) (risiko 70 80 %) Godkjente på indikasjon profylakse mot ulcus: omeprazol 20 mg x 1 pantoprazol 20 mg lanzoprazol 15-30 mg Flest studier gjort på omeprazol Andre PPI antagelig like bra H₂ blokker ikke like bra (risiko 50 60%)
2012 Bivirkninger gir blødende magesår Syv av ti blødende magesår skyldes bivirkninger av legemidler og kan unngås. Med en lav dosering med protonpumpehemmer, vil antall blødende magesår reduseres med 70-80 prosent, forteller.....
2012 Statens Legemiddelverk..... blør i hjel pga uforsiktige leger....
PPI profylakse Blå resept 2, pkt -61, K25, K26 Omeprazol, pantoprazol, lanzoprasol Vilkår: ulcus indusert av legemiddel omfattet av blåresept forskriften gjelder altså ikke acetylsalisylsyre indusert ulcus Blå resept 2, pkt -71, M 5-6, M 15-17, M45, M 46, M 48 Esomeprazol i kombinasjon med naproxen (vimovo) Blå resept 3a Individuell søknad Hvit resept Eks pantoprazol 20 mg no 100 koster 155 kr...