Peptisk Ulcus Sykdom PUS. Emnekurs i gastroenterologi Isaac Essilfie

Transkript

1 Peptisk Ulcus Sykdom PUS Emnekurs i gastroenterologi Isaac Essilfie

2 PUS: definisjon Sår i magesekk- el tolvfingertarmslimhinnen med diameter over 5mm og dybde ned til submucosa

3 PUS: epidemiologi (1) Uvanlig før 1800 tallet Patologien av ventrikkelulcus først beskrevet 1835 Ventrikkel ulcussykdom vanligere sent 1800 tallet Duodenal ulcussykdom uvanlig inntil 1900 tallet Duodenal ulcussykdom vanligere første halvdel av 1900 tallet Synkende PUS mortalitet fra 1900 tallet Insidensen av duodenal ulcus avtatt signifikant (HP/leverstandard) Insidensen av ventrikkel ulcus økt lett (NSAIDS)

4 Epedemiologiske trender Gastritt Røyking Diett

5 Etiologi og patogenese HCO3, prostaglandiner, Slim, Blodstrøm Saltsyre, pepsin, galle, Hp, NSAIDS Frisk mucosa PUS

6 Etiologi

7 Etiologi (2)

8 Helicobakter pylori (3) Gram negativ bakterie Mer enn 95% av alle duodenalsår hp pos Ca 75% av alle med ventrikkelsår hp pos Gir økt hvile- og måltidsstimulerte gastrinnivåer, nedsatt slimproduksjon i ventrikkelen og nedsatt HCO3 produksjon i duodenum Stimulerer en immun respons som gir mukosal skade Kun 10-20% av Hp positive vil utvikle PUS Prevalensen av Hp infeksjon synker raskt i utviklete land

9 NSAIDS Vanligst årsak til ulcus hos pasienter uten Hp infeksjon Lokal skade av slimhinnen Hemmer cox 1 og 2, og dermed hindrer dannelse av prostaglandiner og deres beskyttende cox 1 medierte effekter Synergisme ved samtidig Hp infeksjon Økt risiko ved høyere alder NSAIDS mangedobler risikoen for ventrikkelsår. 2 måneder etter seponering er risikoen tilbake til det normale.

10 Andre risikofaktorer Røyking øker insidensen med ca 1,5 Høy syre sekresjon (høy normal eller lett forhøyet) Familiær disposisjon øker risikoen med 2-2,5 Lav sosioøkonomisk status Psykoskosial faktorer (?) Medikamenter SSRI og salicylater

11 Etiologi - uvanlige Crohns CMV Tbc Levercirrhose Kronisk nyresvikt Kritisk sykdom Kirurgi Sarkoidose Myeloproliferative tilstander

12 Symptomer (3) Ingen (43 87%) Epigastriesmerte/ubehag brennende/sug, lindres/forverres av mat/antacida Kvalme og oppkast Fort mett Raping Halsbrann og suroppstøt Hematemese Melena/hematochezi Vekttap Anemi (jernmangel) Visceral sensitivisering og dysmotilitet

13 Prediktiv verdi av sykehistorien (4) Lav ca 25% blant ikke-endoskoperte pasienter Symptomene uspesifikke og forekommer ved andre sykdommer Dette gjelder for både kompliserte og ukompliserte magesår

14 Hp tester Kun dersom du har tenkt å behandle positiv test «Test and treat» kan gjøres for dyspepsi pasienter < 55år uten alarm symptomer

15 Hp test (5) Antigentest i avføring - Enzym immunfarging - Monoclonal test vrs polyclonal test - Hurtigtest vrs innsendt prøve - Avhengig av tarm motilitet og håndtering av prøven (tp og lagringstid) - Falske negative på pasienter med lav bakterietall (PPI og etter eradikasjonskur - Sens 94%, Spes 97% Serologi - ELISA test for IgG antistoffer - Serologi sens %, spes 76-95% - Hurtigserologi lavere sen og spes - Risiko for falske prøvesvar i lav prevalens områder - Uegnet for kontroll etter Hp behandling Pusteprøve - Basert på Hp hydrolyse av urea til CO 2 og NH 4-13C isotope - Sen 90-95%, spes % - Falske negative på pasienter med lav bakterietall (PPI og antibiotika)

16 Gastroskopi - Indikasjon (?) - Diagnostisk og terapeutisk - Biopsier for hp (lav sens under pågende blødning) og histologi kan tas - Ca 5% av ventrikkel ulcera maligne

17 Diff diagnoser Funksjonell dyspepsi PUS GØRS Parasitt infeksjon Gallesmerte Kronisk abdominalvegg smerte Gastroparese Epigastriesmerte Crohns Cancer i bukhulen Sarkoidose Pankreatitt Karbohydrat malabsorpsjon Medikamenter Leversykdom

18 Diagnosen Sykehistorie - Lav positiv prediktiv verdi (25-50%) Klinisk funn - Lav positiv prediktiv verdi Hp test på kontoret - > 50 år ikke test - < 50 år kan testes Gastroskopi Sykehistorien og klinisk funn avgjørende for å vurdere diff diagnoser og bedømme alvorlighetsgrad av tilstanden

19 Behandling Mål tilheler ulcus, lindrer symptomer og forhindrer residiv og/el komplikasjoner Avhengig av alvorlighetsgrad (fastlege spesialist pol innleggelse) Pasienter med blødende ulcussykdom legges inn øh!!

20 Behandling: gjenopprette balansen Saltsyre, pepsin, galle, Hp, NSAIDS PUS Normal

21 Hp - eradikasjonsregimer Mange studier utført men fortsatt mangler det consensus om regime Lokale forhold for antibiotika resistens må tas i betraktning Trippelkur med kombinasjon proton pumpe hemmer x 2 og 2 antibiotiker dosert minst x 2 for dagen for 7 10 (14) dager Ulike regimer synes ikke å gi systematiske forskjeller i suksessrate Eradikasjon suksessrate oppgitt til > 80% Internasjonalt ser man synkende suksessrater med konvensjonell trippelkur Hyppige bivirkninger men sjelden alvorlige

22 Hp-eradikasjonsregimer Trippelkur PAC - Pantoprazol 40mg x 2 - Amoxicillin 1g x 2 - Clarithromycin 500mg x 2 Trippelkur PMC - Pantoprazol 40mg x 2 - Metronidazol 500mg x 2 - Clarithromycin 500mg x 2 Sekvens kur sekundær terapi - Pantoprazol 40mg x 2 + amoxicillin 1g x 2 i 5 dager - Deretter Pantoprazol 40mg x 2 + Metronidazol 500mg x 2 + Clarithromycin 500mg x 2 i 5 dager Vismut vanskelig å skaffe mtp kvadruppelkur

23 Hp eradikasjon - non-respondere Komplians! Alternativ regime/lengre kur/sekvens kur/flere doser av metronidazol Resistente stammer?? Dyrkning og resistensbestemmelse

24 PUS Hp +, NSAIDS og ASA Eradiker Hp Seponer om mulig NSAID Ved fortsatt behov for NSAIDS, er både misoprostol, H-2 blokkere og PPI effektiv ulcus profylakse ASA kombinert med PPI gir lavere risiko for blødende ulcus enn clopidogrel alene Fortsatt usikker data om COX-2 som alternativ behandling ved NSAID indusert ulcus COX-2 (risiko for trombosesykdom, hjertesvikt)

25 Kontroll endoskopi Ingen kontroll etter behandling for ukomplisert duodenal ulcus Store eller kompliserte ulcus duodeni kontrolleres Ventrikkel ulcus kontrolleres med endoskopi Hp status kontrolleres ved komplisert ulcus sykdom

26 Kirurgi Perforert ulcus Mislykket endoskopisk terapi el ustabil pasient Malignitetsmistanke

27 Take home HCO3, prostaglandiner, Slim, Blodstrøm Saltsyre, pepsin, galle, Hp, NSAIDS Frisk mucosa PUS

28 Referanser 1. Sonneberg A et al. Time trends of ulcer mortality in Europe. Gastroenterology 2007; 132: Medscape 3. Talley NJ et al. Parameters Committee of the American College of Gastroenterology: guidelines for the management of dyspepsia. Am J Gastroenterol 2005;100: Aro P et al. Peptic ulcer disease in a general adult population: the Kalixanda study: a random population-based study. Am. J Epedemiol. 2006;163(11): Gisbert JP et al. Diagnosis of Helicobakter pylori infection by stool antigen determination: A systematic review. Am J Gastroenterol 2001;96: Rostom A et al. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. The Cochrane library, 20 Jan 2010.